Điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt với khung định vị phía trước cải biên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT VỚI KHUNG
ĐỊNH VỊ PHÍA TRƯỚC CẢI BIÊN
Trương Văn Linh*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm Quang Vinh**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày khác nhau. Hiện nay nhiều tác giả trong
nước đang sử dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ cẳng chân (ĐNT CC) với khung ngắm có cây định vị phía
trước, nhưng tùy theo kinh nghiệm, trang thiết bị mà tỉ lệ trật vít chốt xa và kết quả điều trị rất khác nhau.
Khung ngắm với cây định vị cải biên nhằm khắc phục nhược điểm của cây định vị thông thường, giảm tỉ lệ trật
vít chốt xa, hạn chế sử dụng C - Arm giảm thiểu nhiễm tia X cho bệnh nhân và nhân viên y tế.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của cây định vị phía trước cải biên trong xác định lỗ chốt đinh đầu xa trên
thực nghiệm. Đánh giá kết quả lâm sàng của điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày bằng ĐNT CC với khung
ngắm cải biên.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 30 mẫu cẳng chân của xác ướp formol tại Bộ môn giải phẫu
Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tiến hành đóng đinh nội tủy xương chày bằng 2 loại khung định vị (thông
thường và cải biên). Ghi nhận tỉ lệ trật vít chốt xa, nhận xét di lệch của đinh nội tủy. Nghiên cứu trên 58 bệnh
nhân gãy kín mới điều trị bảo tồn thất bại và gãy hở độ I, độ II, IIIA thân xương chày đã được điều trị bằng
phương pháp đóng ĐNT CC với khung ngắm cải biên tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận từ 9/2015 đến 9/2017.
Đánh giá kết quả bắt vít chốt xa, sự phục hồi giải phẫu, liền xương, sự phục hồi chức năng và các biến chứng.
Kết quả: Với khung định vị cải biên không có trường hợp nào trật vít đầu xa trên thực nghiệm và lâm sàng.
Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 06 tháng sau phẫu thuật và được đánh giá theo thang điểm Ekeland. Kết quả đạt
được trên 58 ca: tốt và rất tốt 53 (91,4%), trung bình 04 (6,9%), kém 01 (1,7%).
Kết luận: Sử dụng khung định vị cải tiến trong đóng đinh nội tủy xương chày giúp bắt vít chốt xa
chính xác.
Từ khóa: khung định vị cải biên, gãy thân xương chày

ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT FOR TIBIAL FRACTURES WITH INTERLOCKING NAILS USING
MODIFICATED ANTERIOR DISTALLY-BASED TARGETING DEVICE
Truong Van Linh, Do Phuoc Hung, Pham Quang Vinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 196-200
Background: Interlocking nail is commonly used in treatment of tibial fracture. Incorrect distal interlocking
screws is still a problem with various ratio. Several distally-based targeting devices are introduced to increase the
accuracy of distal screw position and limit the exposure of radiation.
Objectives: Evaluate the accuracy of distal screw hole in the experiment and clinical application, using the
modificated anterior distally-based targeting device.
Methods and Materials: From 9/2015 to 9/2017, 30 cadaveric legs and 58 patients, including new closed
fractures, and opened fracture (type I, II, and IIIA), were involved in the study. We assessed the accuracy of distal
* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận
** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trương Văn Linh
ĐT: 0918212022
Email:

196

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

screw position, anatomical restoration, bone healing, functional recovery, and complications. The final results
were evaluated by Ekeland Scores.
Results: All screws were in good position both in the experiment and clinical presentation. The patients were

followed up at least 6 months. 53 cases (91.4%) were excellent and good, 4 (6.9%) medium and 1 (1.7%) bad.
Conclusion: Using the modificated anterior distally-based targeting device could improve the accuracy of
the distal screw position and resulted in satisfactory outcome
Keywords: modificated anterior distally-based targeting device, tibial fracture
quả liền xương, đánh giá kết quả phục hồi chức
ĐẶT VẤN ĐỀ
năng và các biến chứng.
Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt với
KẾT QUẢ
việc đặt các vít chốt ngang ở 2 đầu gần và xa làm
cho ổ gãy vững chắc nên được chỉ định điều trị
Nghiên cứu thực nghiệm
cho các gãy không vững ở thân xương chày. Mặc
Vị trí vít chốt đầu xa
dù có nhiều cải tiến về mẫu và vật liệu chế tạo
Đặt 60 vít đầu xa cho 30 mẫu nghiên cứu. Tỉ
đinh nhằm mục đích giúp kỹ thuật đóng đinh dễ
lệ sai lỗ ở khung định vị thẳng là 16,6%, ở khung
dàng hơn và giảm tỉ lệ biến chứng, nhưng việc
định vị chữ L là 0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa
đặt vít chốt xa vẫn gặp nhiều khó khăn và cần có
thống kê (p= 0,024< 0,05). Chúng tôi nhận thấy
hỗ trợ của máy C - Arm.
đinh nội tuỷ lệch sang bên và ra trước so với
Chúng tôi đã cải biên cây định vị đầu xa
khung định vị khộng quá 8mm. Không có
(hình L) nhằm khắc phục nhược điểm của cây
trường hợp nào lệch ra sau.
định vị thông thường, giảm tỉ lệ trật vít chốt xa,
Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

hạn chế sử dụng C - Arm giảm thiểu nhiễm tia X
Có 58 BN bao gồm 21 trường hợp gãy kín và
cho bệnh nhân và nhân viên y tế.
37 trường hợp gãy hở trong đó có 11 độ I, 22 độ
ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
II và 04 độ III A thân xương chày (theo phân loại
Nghiên cứu thực nghiệm
Gustilo). Vít chốt đặt 2 vít mỗi đầu xa và gần. Số
vít chốt xa đúng đạt tỉ lệ 100%.
Thực hiện đóng đinh nội tuỷ trên 30 cẳng
chân của xác ướp formol, với 15 mẫu với bộ
Kết quả phục hồi giải phẫu sau mổ KHX chày
dụng cụ đóng đinh nội tủy (ĐNT) có cây định vị
Bảng 1. Phân bố kết quả nắn chỉnh chung lô nghiên cứu
thông thường, 15 mẫu còn lại với bộ dụng cụ
Di lệch
≤ 2,5 độ > 2,5-5 độ > 5-10 độ >10 -15 độ
đóng ĐNT có cây định vị cải biên. Chụp X
Gập góc vào trong ngoài 2
4
11
1
Gập góc ra trước sau
6
3
21
1
quang kiểm tra vị trí đinh và vít chốt xa.
Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
BN gãy kín mới điều trị bảo tồn thất bại và

gãy hở độ I, độ II, III A thân xương chày đã được
điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT cẳng
chân (CC) với khung ngắm cải biên tại Bệnh viện
Ninh Thuận.
Đánh giá kết quả bắt vít chốt xa: Thống kê số
lượng vít chốt xa đúng hay sai lỗ liên quan tới vị
trí, tính chất gãy, loại gãy. Đánh giá kết quả nắn
chỉnh di lệch của xương gãy: Kết quả nắn chỉnh
ổ gãy được đánh giá theo tiêu chuẩn của
Ekeland(9). Ngoài ra chúng tôi còn đánh giá kết

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Xoay trong
Xoay ngoài
Tổng cộng

0
2
10

0
1
08

1
3
36

1

1
04

Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẩu xương
gãy (theo tiêu chuẩn Ekeland)
Tốt và rất tốt: 53 xương gãy (91,4%),
Trung bình: 04 xương gãy (6,9%),
Kém: 01 xương gãy (1,7%).
Kết quả phục hồi chức năng.

Phục hồi chức năng của khớp gối
Gối gấp trên 120 độ chiếm tỉ lệ 94,8% Gập
gối hạn chế gặp ở nhóm IIIA có 3 BN chiếm

197


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

5,2%. Có 03 trường hợp hạn chế duỗi gối (5–100).

Phục hồi chức năng khớp cổ chân
Có 4 trường hợp (6,9%) hạn chế duỗi chân,
trong đó 01 BN có gãy mắt cá, 1 BN do sẹo
dính gân cơ chày trước tại chỗ khoan xương để
đặt cây định vị,1 trường hợp (1,7%) hạn chế
gấp cổ chân (có kèm gãy mắt cá).
Kết quả chung về phục hồi chức năng (theo

tiêu chuẩn Eckland)
Tốt và rất tốt: 54 chân gãy (93%),
Trung bình: 3 chân gãy (5,2%),
Kém: 01 chân gãy (1,7%).

Hình 1. Thiết đồ cắt ngang qua đầu dưới xương chày
khi cây định vị chạm đinh và trượt đinh.

Biến chứng
Có 1 BN có biến chứng chèn ép khoang, đây
là bệnh nhân gãy kín có mảnh rời.
Có 2 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng
vết mổ, đây đều là những bệnh nhân gãy hở,
trong đó có 1 BN gãy hở độ I và 1 BN gãy hở độ
III. Gãy vít chốt: 02 vít/ 02 trường hợp (3,4% của
58 chi gãy) và có 02/232 vít chốt bị gãy (01vít
chốt xa, 01 vít chốt gần) chiếm 0,9% tổng số vít
chốt đã đặt. Không liền xương: 01 gãy hở độ II
1/3 D, đường gãy chéo vát chiếm 1,7%.
Đánh giá kết quả điều trị chung theo tiêu
chuẩn Ekeland Kết quả tốt và rất tốt: 53
(91,4%). Kết quả trung bình: 04 (6,9%). Kết quả
kém: 01 (1,7%).

BÀN LUẬN
Cơ sở để cải biên cây định vị
Xương chày là xương dài nhưng thực sự
không thẳng. Ở trên cong ra ngoài, ở dưới
cong vào trong nên có hình chữ S. Ở người
Việt Nam bị cong nhiều ra sau ở đầu trên (góc

xiên 11 độ, góc mở ra sau 16 độ)(1,3,4,5,6,10), do đó
nhiều trường hợp sau khi đóng đinh vào lòng
tủy, đinh di lệch sang bên, do đó cây định vị
không tiếp xúc được với đinh, mất tác dụng
định vị dẫn đến bắt vít chốt xa sai lỗ.
Do đinh chủ yếu di lệch ra trước và sang bên
(trong hoặc ngoài) nên nếu chỉnh hết di lệch ra
trước thì di lệch sang bên ảnh hưởng không
đáng kể đến định vị bên của vít.

198

Hình 2. Minh họa vai trò cây định vị trong điều
chỉnh di lệch đinh ra trước
Tuy nhiên để chỉnh hết di lệch ra trước cây
định vị cần phải tiếp xúc với đinh. Vì thế gia
tăng khả năng tiếp xúc đinh của cây định vị với
đinh là gia tăng độ chính xác khi bắt vít chốt xa.
Vì vậy cần cải biên khung ngắm. Thực chất là cải
biên thanh định vị để tăng khả năng tiếp xúc với
đinh. Cây định vị hình L đáp ứng được điều này.
Ưu điểm của cây định vị hình L là vẫn có thể đặt
cây định vị tiếp xúc được với đinh khi đầu đinh
di lệch sang bên trong hay ngoài, đinh lệch về
phía nào thì đặt phần ngang của cây định vị
quay về phía đó.
Kết quả khảo sát áp dụng vào thực nghiêm trên xác
Trên 30 mẫu thực nghiệm, khi dùng khung
có cây định vị thẳng chúng tôi ghi nhận có 05
trường hợp trật vít đầu xa (10 vít) mà chủ yếu do

di lệch ra trước. Không ghi nhận được trường
hợp nào di lệch ra sau. Di lệch sang bên của đầu
đinh trong thực nghiệm trên xác không quá 8
mm. Với nhận xét đó chúng tôi vẫn sử dụng

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

định vị cải biên tác động lực từ phía trước (để
điều chỉnh di lệch ra trước của đầu đinh). Ngành
ngang của cây định vị hình L có chiều dài 8mm
(đủ để đầu cây định vị tiếp xúc đinh).

xương thẳng trục có 10,2%, lành xương di lệch
chấp nhận là 84,1%, di lệch nhiều là 5,7%(9).
Wittle(2) điều trị 50 trường hợp gãy hở thân 2
XCC nhận thấy tỉ lệ lệch trục nhiều là 3%, lệch
trục ít là 62%. Kết quả này tốt hơn chúng tôi.
Keating(8) điều trị 40 trường hợp kết quả lệch
trục nhiều là 2,5%, lệch trục ít là 68%. Kết quả
lệch trục cao hơn chúng tôi.
Karachalos T và Babis G(7) báo cáo kết quả
điều trị 60 BN gãy mới 2XCC bằng ĐNT CC
Orthofix, tỉ lệ liền xương là 100%, tỉ lệ chậm liền
xương là 3 BN (5%) và không có trường hợp bị
khớp giả.

Hình 3. Minh họa ưu điểm cây định vị hình L so với
cây định vị thẳng.
Ứng dụng trên lâm sàng

Kết quả đặt vít chốt xa
Sử dụng khung ngắm cải biên cho 58 đinh
với 116 vít chốt xa không thấy có vít chốt xa trật
lỗ. Ưu điểm của khung ngắm cải biên khi đầu
đinh bị di lệch nhiều sang bên vẫn có thể đặt cây
định vị trúng vào đinh. Kết quả không thấy có
vít chốt xa trật lỗ. Một số tác giả như Phạm Đăng
Ninh (2003–2005, đinh Sannatmetal) trong 57
trường hợp có tỉ lệ vít chốt xa trượt lỗ 5,3%,
George C. Babis (2), 2007, (đinh Orthofix) là 5,2%
trong 115 trường hợp. Tác giả Karachalios và
George C. Babis (đinh Orthofix) là 4,2% trong 60
BN, Văn Quang Sung (2011, đinh XR BEST) là
2,5% trong 160 trường hợp.
Trong 58 BN/ 58 chi gãy chúng tôi đã theo
dõi và đánh giá kết quả liền xương như sau:
Kết quả chỉnh trục xương chày:
Kết quả theo dõi 58 trường hợp, chúng tôi
thấy có 53 trường hợp (91,4%) liền xương thẳng
trục hay di lệch ít trong giới hạn cho phép, có
đến 4 trường hợp (6,9%) còn di lệch trung bình,
có 1 trường hợp (1,7 %) có di lệch nhiều.
Lương Xuân Bính điều trị cho 88 trường hợp
gãy hở độ I, II và IIIA kết quả cho thấy tỉ lệ lành

Chuyên Đề Ngoại Khoa

G. Babis(2) điều trị 115 BN gãy mới xương
chày (gồm cả gãy kín và gãy hở độ I, II, IIIA)
bằng đóng ĐNT CC của Orthofix (trong đó có 30
BN do Karachalos T phẫu thuật), thấy tỉ lệ liền
xương là 100%, có 6 BN bị chậm liền xương
(gồm 2 BN bị gãy nát nặng và 4 BN gãy nhiều
tầng), không có BN không liền xương.

Kết quả phục hồi chức năng
Về phục hồi biên độ vận động khớp gối:
Kiểm tra trên 58 BN chúng tôi thấy 55 BN
(94,8%) đạt mức độ vận động khớp gối bình
thường gồm: 20 gãy kín, 11 gãy hở độ I, 21 gãy
hở độ II và 03 gãy hở độ IIIA. Có 03 BN (5,2%)
hạn chế vận động khớp gối ít do bị đau tại
khớp gối gồm: 01 BN gãy kín 1/3 T và 2 BN
gãy hở IIIA, trong đó có 01 BN do đầu đinh
nhô cao chọc vào gân bánh chè gây đau, BN
này sau rút đinh biên độ vận động khớp gối
trở lại bình thường, có 1 BN do có gãy xương ở
1/3 D xương đùi cùng bên gây hạn chế vận
động khớp gối. Không có BN bị cứng khớp gối.
Về phục hồi biên độ vận động khớp cổ chân:
Chúng tôi không có BN nào bị cứng khớp cổ
chân và teo cơ nặng, bàn chân thuổng. Có 2 BN
(3,45%) duỗi cổ chân 0 - 10 độ trong đó có 1 BN
có gãy xương 2 mắt cá cùng bên, cho tập vật lý
trị liệu và không cần can thiệp thêm và 1 BN bị

sẹo dính gân cơ chày trước tại vết sẹo đã khoan
để đặt cây định vị và phải mổ lại gở dính gân,
sau mổ kết quả tốt. Kết quả phục hồi chức năng

199


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
tốt là do tất cả các BN đều được tập vận động
chủ động tích cực và sớm.
Theo Weil, Vaisto, Toivanen, Keating(13,11,8)
khi thực hiện ĐNT xương chày với đường rạch
bổ dọc gân bánh chè đã ghi nhận kết quả đau
khớp gối với tỉ lệ rất khác nhau, tỉ lệ từ 19 – 70%,
theo Karachalos với 60 BN ĐNT CC của Orthofix
tỉ lệ đau nhẹ trước gối là 10%, tỉ lệ này rất khác
với ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi.
Một nghiên cứu của Bonnevialle P. và cộng
sự đã điều trị cho 38 BN gãy hở vùng đầu xa
xương chày bằng ĐNTCC có 6% hạn chế gấp gối
và 9% hạn chế duỗi gối, 12% hạn chế gấp mu
chân và 15% hạn chế gấp lòng bàn chân. Kết quả
có 11 (28,9% ) BN đau vùng trước gối và 5 BN
(13,1% ) đau vùng cổ chân. Kết quả hạn chế chức
năng cao hơn chúng tôi.
Nghiên cứu của Keating JF 8 và cộng sự đã
điều trị cho 40 BN gãy hở thân xương chày bằng
ĐNTCC có 4% hạn chế gấp gối và 10% hạn chế
duỗi gối, 7% hạn chế gấp mu chân và 11% hạn
chế gấp lòng bàn chân, 6% BN đau vùng trước

gối và 8% đau vùng cổ chân. Chúng tôi không
thấy trường hợp nào hạn chế gấp cổ chân

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.
9.

( )

10.

11.

KẾT LUẬN

12.

Đinh nội tuỷ với khung ngắm vít đầu xa cải
biên đã cải thiện đáng kể tỉ lệ bắt đúng vị trí của
vít đầu xa, có thể ứng dụng kỹ thuật này ở các

tuyến cơ sở nơi không có màn tăng sáng.

13.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Antao NA (2006), Use of Sign nail in distal tibia, Sign 5th
annual conference, Richland, Washington State, USA.

200

Nghiên cứu Y học

Babis GC, Benetos Ioanis S, Karachalios Theophilos, Soucacos
Panayotis N (2007), Eight years clinical experience with the
Orthofix tibial nailing system in the treatment of tibial shaft
fractures, Injury, 38, pp. 227 -234.
Darder – Prats A, Gomar – Sancho F (1998), Nonreamed
flexible locked intramedullary nailing in tibial open fractures,
Clin Orthop Relat Res. 350: 97 – 104.
Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên và
chi dưới. tr. 250, tr. 342 - 358. NXB Y học, Hà Nội.
Ekeland A, Thorensen BO, Alho A, Strosoe K, Folleras G,
Haukebo A (1998), Interlocking intramedullary nailing in the
treatment of tibial fractures: Report 45 cases, Clin Ortho, 231,
pp. 205 – 215.
Gugala Z, Nana A, Lindsey RW (2001), Tibial intramedullary
nail distal interlocking screw placement: comparison of the
free-hand versus distally-based targeting device techniques,

Injury, (32 Suppl 4), pp. 21- 25.
Karachalios T, Babis G, Tsarouchas J, Sapkas G,
Pantazopoulos T (2000), The clinical performance of a small
diameter tibial nailing system with a mechanical distal aiming
device, Injury, 31: 451- 459.
Keating JF, Orflay R, O'Brien PJ (1997). Knee pain after tibial
nailing, J Orthop Trauma, 11, pp. 10 – 14.
Lương Xuân Bính (2009), Điều trị gãy hở thân hai xương cẳng
chân trong cấp cứu bằng đinh chốt SIGN, Luận văn chuyên khoa
cấp II CTCH, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Nguyễn Anh Tuấn (2000), Nhận xét bước đầu trong sử dụng
đinh nội tủy có chốt (mẫu của SIGN) Điều trị gãy xương cẳng
chân, Tạp chí y học TP.HCM, Chuyên đề chấn thương chỉnh
hình, tập 4 (4), tr. 208 - 212.
Vaisto O, Toivanen J, Kannus P, Jarvinen M (2004), “Anterior
knee pain and thigh muscle strength after intramedullary
nailing of tibial shaft fractures: a report of 40 consecutive
cases”, J Orthop Trauma, (18):18-23.
Wittle AP (1998), Open tibial shaft fracture. Fracture of lower
extremity, Cambell’s operative orthropaedics, 3, pp. 2072-2094.
Weil YA, Gardner M.J, Boraiah S, Helfet DL., Lorich DG
(2009), “Anterior knee pain following the lateral parapatellar
approach for tibial nailing”, Arch Orthop Trauma Surg,
(129):773-7.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Ngoại Khoa