Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy do các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY
DO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH VÙNG QUANH NHÚ VATER
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Lê Hữu Phước*, Lê Văn Cường*, Nguyễn Cao Cương*, Võ Văn Hùng**, Ngô Viết Thi*,
Võ Thiện Lai*, Võ Ngọc Bích*, Nguyễn Hải Đăng***, Hồ Trung Dũng**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng
quanh nhú Vater. Dò tụy là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối
tá tụy và các phương pháp nối tụy - ống tiêu hóa nhằm làm giảm tỉ lệ rò tụy.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy và các kỹ thuật khâu nối tụy - ống
tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kết theo phương pháp hồi cứu, hàng loạt
trường hợp (TH), từ tháng 01/2014 đến 06/2017, tại khoa gan – mật – tụy Bệnh viện Bình Dân. Mẫu nghiên cứu
bao gồm 88 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị bệnh lý ác tính quanh nhú Vater, chia
làm 2 nhóm: nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày và nhóm nối tuỵ – hổng tràng.
Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 55,2 ± 11,2. Thời gian phẫu thuật trung bình là 263 phút,
lượng máu mất trung bình là 284 ml, tỉ lệ biến chứng chung là 31,8%, tỉ lệ rò tụy là 10,2%, tỉ lệ mổ lại là 5,7%,
tỉ lệ tử vong 4,5%. Đặc điểm nhu mô tụy có ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy. Nhóm nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở
mặt trước dạ dày có kết qua tốt hơn nhóm nối tuỵ – hổng tràng về tỉ lệ biến chứng chung. Các yếu tố khác tương
tự nhau giữa 2 nhóm.
Kết luận: Phẫu thuật cắt tá tụy được chỉ định trong các bệnh lý ác tính quanh nhú Vater là một phẫu thuật
lớn với tỉ lệ biến chứng và tử vong còn tương đối cao, cần được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm tại
các bệnh viện chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị và nhân lực cần thiết.
Từ khoá: phẫu thuật Whipple, phẫu thuật cắt khối tá tụy, nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày, nối tụy
– hỗng tràng.

ABSTRACT
A STUDY ON OUTCOME OF PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY
MALIGNANCIES AT BINH DAN HOSPITAL
Le Huu Phuoc, Le Van Cuong, Nguyen Cao Cuong, Vo Van Hung,
Ngo Viet Thi, Vo Thien Lai, Vo Ngoc Bich, Nguyen Hai Dang, Ho Trung Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 474 - 482
Background: Pancreatic surgery is the only treatment for malignant cancers of the area around ampulla of
Vater. Pancreatic fistula is the most dangerous and usual complication. Study results of pancreaticoduodenectomy
and methods of pancreaticogastric anastomosis to reduce the rate of pancreatic leakage.
Aims: To evaluate the results of pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastric anastomos technique in
pancreaticoduodenectomy.
* Bệnh viện Bình Dân
** Đại Học Y Dược TP.HCM
*** Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS.CKII.Lê Hữu Phước ĐT: 0903830052 Email:

474

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Subjects and Methods: This is a retrospective study, case series, from 01/2014 to 06/2017, at hepato –
cholangio – pancreato department Binh Dan Hos. The sample consisted of 88 patients that are indicated the
pancreaticoduodenectomy to treat malignant cancers of the area around ampulla of Vater. They are divided into 2
groups: a transgastric pancreaticogastric anastomosis group and a pancretico-jejunal anastomosis group.
Results: Mean age of these patients is 55,2 ± 11,2. Mean operative times is 263 minutes, mean lost blood

quatity is 284 ml. Overall complication rate is 31.8%, pancreatic fistula rate is 10.2%, reoperation rate is 5.7%
and mortality is 4.5%. Pancreatic parenchymal characteristics have an influence on pancreatic fistula rate. The
transgastric pancreaticogastric anastomosis group has better results than pancretico-jejunal anastomosis group of
overall complications. Other factors are similar between the two groups.
Conclusions: pancreaticoduodenectomy indicated to treat malignant cancers of the area around ampulla of
Vater is a complex operation with high complication and mortality rate needed to be done by highly experienced
surgeons at centers that have necessary equipment and human resources.
Keywords: Whipple surgery, pancreaticoduodenectomy, transgastric pancreaticogastric anastomosis,
pancretico-jejunal anastomosis.
hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy tại Bệnh viện
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bình Dân.
Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị
Xác định các tai biến, biến chứng của phẫu
triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng
thuật cắt tá tụy và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ
quanh nhú Vater. Phẫu thuật (PT) này có nhiều
tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
tai biến và biến chứng (35 – 65%) như: chảy máu
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
do rách tĩnh mạch (TM) cửa, xì rò miệng nối tụy
– ống tiêu hóa, chảy máu sau mổ, chậm thoát lưu
Chúng tôi thu thập được 88 BN đã được
dạ dày, áp xe ổ bụng,... trong đó đáng ngại nhất
thực hiện phẫu thuật cắt tá tụy do các bệnh lý
là xì rò miệng nối tụy - ống tiêu hóa (chiếm trung
ác tính vùng quanh nhú Vater tại Bệnh viện
bình 10-15%), chiếm khoảng 50% các ca tử
Bình Dân trong thời gian nghiên cứu từ tháng
vong(10) và được gọi là gân gót Achille của PT

01/2014 đến 06/2017, địa điểm nghiên cứu tại
Whipple(6). Có nhiều nghiên cứu khoa học đã
khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân
được thực hiện nhằm mục đích hạn chế tối thiểu
thành phố Hồ Chí Minh.
biến chứng này và tập trung vào các nhóm sau:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
dụng cụ cắt tụy (dao thường, dao điện, dao siêu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý ác
âm,...), thay đổi vật liệu khâu nối (chỉ khâu
tính vùng quanh nhú Vater qua nội soi đoạn D2
không sang chấn), hạn chế bài tiết tụy sau mổ
tá tràng, chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng
(dùng thuốc Octreotide, tắc ống tụy tạm thời, đặt
từ mật tụy. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu
stent ống tụy), dùng keo sinh học dán lại miệng
thuật chẩn đoán xác định. Đã được điều trị bệnh
nối tụy ruột, thay đổi kỹ thuật khâu nối tụy với
lý ác tính vùng đầu tụy và quanh nhú Vater
đường tiêu hóa, …. (1,4,7,12,17,19,26).
bằng phẫu thuật cắt tá tụy tại khoa Ngoại Gan
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phẫu
Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân
thuật cắt tá tụy tại Bệnh viện Bình Dân với câu
Thiết kế nghiên cứu
hỏi nghiên cứu: có bao nhiêu kỹ thuật khâu nối
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu, mô
tụy - ống tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy
tả hàng loạt ca, từ tháng 01/2014 đến 06/2017.
được áp dụng và kết quả điều trị ra sao.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ các phương pháp nối tụy – tiêu

Phân tích và xử lý số liệu
Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

475


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

dựa vào phần mềm SPSS 16.0 for Windows.
Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số
lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch
chuẩn. Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình
phương, Kendall's tau và Fisher. Khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p< 0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu 42 tháng (từ
01/2014 – 06/2017), chúng tôi đã thực hiện 88
trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ung thư
quanh nhú Vater.
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,2 ± 11,2.

Lớn nhất là 77 tuổi, nhỏ nhất là 26 tuổi.
Tỉ lệ nam và nữ là 0,76 (38/50).
Vàng da là triệu chứng phổ biến nhất chiếm
84,1% (74 BN), kế đến là đau bụng vùng hạ sườn
phải chiếm 44,3% (39 BN), sốt 19,3% (17 BN).
Đa số các trường hợp đến khám và nhập
viện vì vàng da và đau bụng. Chỉ có 15 TH nhập
viện cấp cứu vì viêm đường mật và 9 TH viêm
tụy cấp. Các trường hợp viêm đường mật bệnh
nhân có kèm đau hạ sườn phải và sốt, đôi khi
lầm với viêm đường mật do sỏi.
Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng)
trung bình là 24,1 ± 43,3 ngày (1 – 360 ngày)
Đặc điểm cận lâm sàng
Bilirubin toàn phần: 3,7 – 519,8 mmol/L
(174,2 ± 141,9), tỉ lệ bệnh nhân có tắc mật
(bilirubin > 17,1 mmol/L) chiếm 85,2% (75 TH).
SGOT: 14 – 491 U/L (113,2 ± 93,9), tỉ lệ BN có
tăng SGOT (> 40 UI/L) chiếm 83,0% (73 TH).

Rối loạn đông máu (TQ > 14s hoặc TCK >
40s): 12/88 BN chiếm tỉ lệ 13,6%.
Thiếu máu (Hb < 12 g/dL): 36/88 BN chiếm tỉ
lệ 40,1%.
Đặc điểm tụy, đường mật
Kích thước OMC 5 – 30 mm (17,1 ± 4,6 mm),
chỉ có 7 TH không có dãn OMC, còn lại 81 TH
dãn OMC (> 10 mm) chiếm tỉ lệ 92,0%.
Kích thước ống tụy 1 – 10 mm (3,7 ± 2,1 mm),
có 44,3% (39 TH) dãn > 2mm.

Mô tụy: mềm 58 TH (65,9%), chắc 16 TH
(18,2%), cứng 9 TH (10,2%), bở 5 TH (5,7%).
Phân loại ung thư
Bảng 1: Tỷ lệ ung thư trong nghiên cứu
Vị trí ung thư
Vater
Tụy
Tá tràng
OMC
TC

Số TH
58
15
7
8
88

Tỉ lệ (%)
65,9
17,0
8,0
9,1
100

Phẫu thuật
Bảng 2: Phương pháp nối tụy – tiêu hóa
Nối tụy – hỗng tràng
Nối tụy – dạ dày
Tổng cộng

Số TH
20
68
88

Tỉ lệ (%)
22,7
77,3
100

Thời gian phẫu thuật 180 – 505 phút (263,4 ±
50,1 phút), số lượng máu mất 50 – 2200 ml (284,3
± 319,3 ml).
Trường hợp mất máu 2200 ml trong khi mổ
cần phải truyền máu, trường hợp này có tiếp tục
chảy máu trong thời gian hậu phẫu được điều trị
bảo tồn, ổn định xuất viện sau 12 ngày.

CA 19-9: 0 – 1200 U/mL (306,2 ± 440,2), với
62,5% BN (55 TH) có tăng CA 19-9 (> 37 U/mL).

Có 1 TH mô tụy rất bở không thể khâu nối
tụy và đường tiêu hóa, chúng tôi buộc phải cắt
bỏ gần hết tụy, hậu phẫu bệnh nhân không có
biến chúng và được theo dõi điều trị đái tháo
đường.

CEA: 0,56 – 620,8 ng/mL (12,9 ± 68,6), có 13
BN có tăng CEA (14,8%).

Thời gian nằm viện sau mổ 8 – 59 ngày (21,1
± 9,8 ngày).

Albumin máu: 20 – 44 g/dL (31,6 ± 4,4). Tỉ lệ
BN bị suy dinh dưỡng (Albumin máu < 35 g/dL)
là 81,8% (72/88 BN).

Biến chứng

SGPT: 11 – 536 U/L (131,5 ± 123,1), tỉ lệ BN có
tăng SGPT (> 40 UI/L) chiếm 78,4% (69 TH).

476

Tỉ lệ biến chứng chung là 31,8% (28 TH).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Bảng 3: Tỷ lệ biến chứng
Biến chứng
Rò tụy
Rò mật
Chảy máu ổ bụng
Nhiễm trùng vết mổ

Số TH
9

4
7
15

Tỉ lệ (%)
10,2
4,5
8,0
17,0

Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng
chung và biến chứng rò tụy
Đặc điểm

Biến chứng chung Rò tụy
(p)
(p)
Đặc điểm nhu mô tụy
0,526
0,001
Ống tụy dãn
0,497
1
Kỹ thuật nối tụy - đường tiêu hóa
0,59
0,2
Phân loại ung thư
0,407
0,488
Tăng đường huyết

0,89
0,382
Giảm Albumin máu
0,569
1
Tình trạng dinh dưỡng
0,375
0,836
Thiếu máu
1
1
Tắc mật
0,212
1
Rối loạn đông máu
0,509
0,604

Điều trị biến chứng và tỉ lệ tử vong
Mổ lại 5 TH đều do rò tụy và chảy máu trong
ổ bụng, tỉ lệ mổ lại là 5,7%.
Trong 5 TH chảy máu, có 1 TH mô tụy rất bở
buộc phải cắt bỏ toàn bộ tụy cầm máu, trường
hợp này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, 4 TH
còn lại tử vong do sốc mất máu không hồi phục,
tỉ lệ tử vong 4,5%.
So sánh 2 nhóm bệnh nhân nối tụy – dạ dày và
nối tụy – hỗng tràng
Bảng 5: đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Đặc điểm

Nối dạ dày

Tổng số (n)
68
Nam / nữ
28 / 40
Tuổi (năm)
54,9 ± 11,4
2
BMI (kg/m )
21,0 ± 3,3
Thời gian khởi bệnh
23,0 ± 44,0
(ngày)
Triệu chứng lâm sàng
Vàng da
56
Đau bụng
30
Nhiễm trùng đường mật
13
Cận lâm sàng
Tăng Bilirubin
56
Tăng SGOT
56
Tăng SGPT
54
Tăng CA 19-9

41

Nối hỗng
tràng
20
10 / 10
56,5 ± 10,7
21,1 ± 3,1
27,6 ± 41,7

p

0,484
0,581
0,943
0,679

18
9
2

0,509
1
0,601

19
17
15
14

0,282
1
0,759
0,431

Nghiên cứu Y học

Đặc điểm

Nối dạ dày

Tăng CEA
Tăng đường huyết
Giảm Albumin máu
Thiếu máu
Rối loạn đông máu
Đặc điểm nhu mô tụy
Mềm
Chắc
Cứng
Bở
Ống tụy dãn
Phân loại
Vater
Tụy
Tá tràng
OMC
Đặc điểm phẫu thuật
Thời gian (phút)
Lượng máu mất (mL)

10
12
53
29
12

Nối hỗng
tràng
3
6
19
7
0

42
14
9
3
37

16
2
0
2
12

44
12
7

5

14
3
0
3

Thời gian nằm viện
(ngày)
Biến chứng chung
Biến chứng rò tụy
Mổ lại
Tử vong

p
1
0,343
0,106
0,541
0,061
0,156

0,658
0,364

263,0 ± 52,2 264,5 ± 43,1 0,908
303,5 ±
219,0 ± 131,2 0,301
354,8
20,8 ± 9,1

21,8 ± 12,3 0,703
18
5
3
2

10
4
2
2

0,047
0,2
0,318
0,221

BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Tuổi và Giới
Bảng 6: So sánh độ tuổi trung bình với các tác giả
khác
Tác giả
(23)
Văn Tần
(10)
LaFemina
(22)
T. V. Phơi
(19)

Oussoultzoglou
(16)
N.T.Cường
(21)
Seiler

Tuôi trung bình (năm)
55,2 (26-77), n=88
44,38, n=120
55, n=23
58,43 (35-78), n=35
59,17, n=250
60,3 (30-89), n=107
65,0 (26-86), n=130

So sánh với các tác giả khác trong bảng,
chúng ta thấy rằng tuổi trung bình được
chúng tôi ghi nhận lớn hơn kết quả của Văn
Tần(23) và nhỏ hơn các tác giả khác, trong đó
Seiler(21) là lớn nhất.
Lý giải cho điều này chính là do sự hiểu biết
và ý thức của bệnh nhân ngày càng cao trong
khám sức khỏe tầm soát sớm bệnh lý ung thư,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

477


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

giúp phát hiện sớm bệnh lý ung thư. Ngoài ra
còn phải kể đến sự phát triển của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt
lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, nội soi tá
tràng sinh thiết, siêu âm qua nội soi, … cũng như
các xét nghiệm tumor marker đóng vai trò rất vai
trọng trong việc tầm soát và chẩn đoán sớm
bệnh lý ung thư vùng quanh bóng Vater, giúp
tăng tỉ lệ phẫu thuật được trên những bệnh nhân
này và tuổi của bệnh nhân phẫu thuật được
trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn trong
các nghiên cứu trước đây của các tác giả khác.
Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam, có thể do đa số bệnh
nhân là ung thư nhú Vater, và là những BN có
thể phẫu thuật được. Trong khi đó, tỷ lệ này
được Nguyễn Tấn Cường(16), Văn Tần(23),
Oussoultzoglou(19) và Trần Văn Phơi(22) ghi nhận
lần lượt là: 0,66; 0,81; 1,6 và 1,91. Tỷ lệ này có độ
dao động khá rộng từ 0,66 đến 1,91.
Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh
Lý do nhập viện của bệnh nhân chủ yếu là
đau bụng và vàng da, với đặc điểm vàng da tăng
dần và đau thượng vị hoặc hạ sườn phải với
mức độ nhẹ – vừa và âm ỉ. Đặc điểm khởi phát
này phù hợp với sinh lý bệnh các bệnh lý u vùng
quanh nhú Vater: khối u diễn tiến to dần, làm
hẹp dần ống mật chủ, gây tắc mật tiến triển ngày

càng nặng. Theo Seiler (21), tỷ lệ vàng da là 34,6%,
Trần Văn Phơi(22) là 54,3%, Oussoultzoglou(19) là
54%, của chúng tôi là 86,4%.
Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng)
trung bình là 24,1 ngày, khá lâu, đặc biệt có
trường hợp đến điều trị sau gần 12 tháng khởi
phát. Điều này cho thấy hoặc bệnh nhân chưa
quan tâm đúng mức tình trạng sức khoẻ của bản
thân hoặc khả năng phát hiện bệnh chưa tốt của
một số nơi khám bệnh tuyến ban đầu.
Ung thư nhú Vater, đoạn cuối OMC và tá
tràng có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
tương tự ung thư tụy. Tỉ lệ các ung thư này
thấp hơn ung thư tụy nhưng khả năng thực
hiện phẫu thuật triệt để cao hơn ung thư tụy,
vì vậy hơn một nửa các phẫu thuật cắt tụy là

478

do các ung thư quanh bóng Vater trên, nghiên
cứu của chúng tôi tỉ lệ cắt tá tụy trên bệnh
nhân ung thư nhú Vater 65,9%.
CA 19-9 có thể được sử dụng ở những bệnh
nhân có triệu chứng, giúp phân biệt giữa các
khối u lành tính và ác tính. Tuy nhiên, do sự giới
hạn của độ nhạy nên cần được sử dụng cùng với
các kỹ thuật chẩn đoán khác. CA 19-9 thường
tăng trong ung thư mật tụy, nồng độ cao hơn
100U/mL có giá trị chẩn đoán ác tính, nồng độ từ
37-100 U/mL ít đặc hiệu. Nói chung, nồng độ

trong huyết thanh phản ánh kích thước u, u nhỏ
< 1cm hiếm khi nồng độ > 100 U/mL, trong khi
đó với nồng độ > 1000 U/mL thường là biểu hiện
của di căn xa. Tăng CA 19-9 cũng có thể liên
quan đến viêm đường mật. Đối với ung thư
đoạn cuối OMC, độ nhạy và độ đặc hiệu của CA
19-9 là 53-89% và 80-91% (giá trị ngưỡng là
100U/mL). CEA ít giá trị hơn CA 19-9 trong chẩn
đoán ung thư đường mật, độ nhạy và độ đặc
hiệu của CEA là 33-68% và 82-95% (24).
Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng CA 19-9
gặp ở 62,5% bệnh nhân (55 TH), trong khi đó chỉ
có 13 TH tăng CEA (14,8%).
Phẫu thuật cắt tá tụy
Rò tụy được định nghĩa theo nhóm nghiên
cứu quốc tế về rò tụy (ISGPF: International
Study Group of Pancreatic Fistula) như sau: Rò
tụy là sự thông nối bất thường giữa niêm mạc
ống tụy với bề mặt niêm mạc khác chứa dịch từ
tụy có nồng độ enzyme cao. Rò tụy là dịch đo
lường được từ ngày hậu phẫu thứ 3 và có lượng
amylase cao gấp 3 lần nồng độ ở huyết thanh.
Rò tụy được chia là 3 mức độ như sau:
Độ A: rò tụy nhẹ, không có triệu chứng, dịch
ra dẫn lưu. Không cần điều trị đặc hiệu
Độ B: rò tụy có triệu chứng, BN có thể than
đau bụng, sốt, buồn nôn…cần được đánh giá và
điều trị nâng đỡ, dịch truyền, kháng sinh.
Độ C: rò tụy nặng cần điều trị tích cực. BN
thường trong tình trạng nặng, dễ nhiễm trùng,

suy cơ quan và có thể bị đe dọa tính mạng. Một

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

số TH cần can thiệp phẫu thuật (PT) như cắt bỏ
gần hết tụy, dẫn lưu rộng quanh tụy

chọn phương pháp phẫu thuật. Phương pháp

Rò tụy là biến chứng nguy hiểm nhất trong
phẫu thuật cắt tá tụy. Một trong những cải tiến
so với phương pháp chuẩn để hạn chế biến
chứng này là nối tuỵ với mặt sau dạ dày, kỹ
thuật này đã được thực hiện tại Bệnh viện Bình
Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy khá lâu(15,23), trên thế
giới thực hiện đầu tiên vào năm 1946 bởi Waugh
và Clagett(10). Kỹ thuật này dựa trên nền tảng lý
thuyết là cơ dạ dày dầy, chắc, mạch máu nuôi
dồi dào và dịch toan dạ dày trung hoà tốt dịch
tuỵ bài tiết.

phẫu thuật chính, do bác sĩ phẫu thuật chính

phẫu thuật tùy theo kinh nghiệm của bác sĩ
quyết định.

hơn(11). Tuy nhiên theo Nguyễn Cao Cương, tỉ lệ

Sự khác biệt về phương pháp phẫu thuật
của 2 nhóm là ở thì khâu nối mật – tuỵ – dạ
dày – hỗng tràng. Ở nhóm tụy – dạ dày, chúng
tôi mở mặt trước dạ dày theo đường song
song trục dạ dày, thuộc 1/3 dưới dạ dày, dài 4
– 6 cm, cầm máu kỹ; tiếp tục xẻ mặt sau dạ
dày, cầm máu kỹ, đưa đầu tuỵ đã cắt vào lòng
dạ dày; tiến hành khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày
2 lớp: lớp ngoài khâu cơ và thanh mạc dạ dày
với bao tuỵ, bằng chỉ không tan, mũi rời hoặc
liên tục; lớp trong khâu niêm mạc dạ dày với
chu vi mặt cắt tuỵ, bằng chỉ không tan, mũi
liên tục và đóng lại mặt trước dạ dày. Kỹ thuật
khâu tương đối dễ thực hiện, các đường khâu
chắc chắn, an toàn và có thể khâu qua nội soi –
nhất là dùng dụng cụ Endo – Stitch (dụng cụ
mang kim tự động chuyển kim qua lại).
Trường hợp không bảo tồn môn vị, có thể
khâu nối qua mặt cắt của dạ dày mà không
cần xẻ mặt trước dạ dày và trường hợp như
thế này sẽ được xếp vào nhóm chứng. Thực
hiện các miệng nối ống mật chủ – hỗng tràng,
dạ dày – hỗng tràng hoặc theo kiểu Billroth I;
hỗng tràng đi sau đại tràng ngang. Ở nhóm
tụy – hỗng tràng, thực hiện phẫu thuật
Whipple cổ điển, nối tuỵ – hỗng tràng tận bên,
kiểu đơn giản, hay kiểu Roux – en – Y; có thể

nối tận tận nếu thân tuỵ nhỏ (kiểu Child).

rò tụy của 2 phương pháp này là như nhau. Tác

Thời gian phẫu thuật trung bình 263,4 phút,

giả còn khuyến cáo nếu phẫu thuật viên đã

ngắn hơn so với các nghiên cứu khác như Trần

thành thạo phương pháp nối nào thì nên tiếp tục

Văn Phơi 284 phút

thực hiện hoàn thiện phương pháp đó để làm

phút .

Trong mổ hở, khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày
tương đối dễ dàng, nhưng càng dễ dàng,
thuận lợi, và an toàn hơn khi tiếp cận xuyên
qua dạ dày (mở mặt trước dạ dày). Theo ý
kiến chủ quan của chúng tôi, với ưu điểm trên
còn được nâng lên nhiều lần trong phẫu thuật
khâu nối qua nội soi, nhất là khi dùng dụng cụ
mang kim tự động (Endo-Stitch). Phương
pháp khâu tụy với dạ dày qua mở mặt trước
dạ dày đã được LaFemina mô tả vào năm
2010(10).
Một báo cáo trong nước cũng đã đề cập đến

kỹ thuật này với kết quả ban đầu cho thấy nhóm
bệnh nhân phẫu thuật cắt tá tụy nối tuỵ dạ dày
qua mở mặt trước dạ dày có kết qua tốt hơn
nhóm nối tuỵ hổng tràng về lượng dịch dẫn lưu,
số ngày nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng ít

giảm tỉ lệ rò tụy(13).
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt tá tụy
bảo tồn môn vị, khi khâu nối tụy với đường
tiêu hóa chúng tôi chọn lựa giữa 2 kỹ thuật nối
tụy – hỗng tràng và nối tụy – dạ dày qua xẻ
mặt trước dạ dày. Không có tiêu chuẩn lựa

, Nguyễn Tấn Cường 324

(22)

(16)

Lượng máu mất trung bình của chúng tôi là
284,3 ml, ít hơn ghi nhận của Văn Tần(23)
(1000ml), Seiler(21) (1230 ml).
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự
khác nhau giữa 2 kỹ thuật khâu nối tụy - ống

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

479

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

tiêu hóa về thời gian mổ và lượng máu mất.
Tỉ lệ biến chứng và tử vong
Bảng 7: Tên bảng
Rò tụy Biến chứng chung Tử vong
(16)
N T Cường (2004)
12,2
40,8
12,2
(22)
T V Phơi (2005)
20
2,9
(15)
N M Hải (2005)
7,9
26,7
3,9
(14)
N C Cương(2008)
8,2
34
4,1
(10)
LaFemina
26,0

91,3
0,0
(2)
DeOliveira
9,0
33,5
(5)
Gouma
8,6
62,6
6,9
Chúng tôi
10,2
31,8
4,5

Tỉ lệ biến chứng sau mổ còn khá cao, khoảng
30 - 50% (3). Chúng tôi có 28 TH có biến chứng
sau mổ, chiếm tỉ lệ 31,8%.
Trong đó tỉ lệ rò tụy là 10,2%, đây cũng là
biến chứng nguy hiểm nhất, dẫn đến phải mổ lại
trên 5 bệnh nhân. Có tổng cộng 9 trường hợp rò
tụy, 4 trường hợp được điều trị nội khoa bảo tồn
thành công. 5 trường hợp nặng, dịch tụy rò làm
tổn thương mô gây chảy máu trong ổ bụng và
đường tiêu hóa, dẫn đến phải phẫu thuật lại.
Trong 5 TH này, có 1 TH mô tụy rất bở buộc
phải cắt bỏ toàn bộ tụy cầm máu, trường hợp
này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, 4 TH còn
lại tử vong do sốc mất máu không hồi phục, tỉ lệ

tử vong 4,5%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các
tác giả khác cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử
vong của phẫu thuật còn tương đối cao, chứng
tỏ phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật
lớn, có nhiều nguy cơ tai biến biến chứng và
tử vong, cần được thực hiện tại các bệnh viện
chuyên khoa lớn với các bác sĩ phẫu thuật có
nhiều kinh nghiệm.
Biến chứng nhiễm trùng 17,0% chủ yếu là
nhiễm trùng vết mổ, không có trường hợp nào
nhiễm trùng trong ổ bụng. Biến chứng nhiễm
trùng vết mổ được điều trị bảo tồn bằng kháng
sinh, cắt chỉ hở vết thương, thay băng, cấy dịch
mủ và kháng sinh đồ. Tất cả các trường hợp đều
cho kết quả tốt, không có trường hợp nào diễn
tiến nặng làm bung vết mổ thành bụng.

480

Có 4 trường hợp rò mật (4,5%) trong tuần
đầu sau mổ, dịch mật ra dẫn lưu dưới gan vùng
hạ sườn phải, chủ yếu cho rò từ miệng nối mật
ruột. điều trị chủ yếu là nội khoa bảo tồn và chọc
hút. Không có TH nào mổ lại, dịch mật rò giảm
dần và hết sau 1 tuần.
Có 7 trường hợp chảy máu trong ổ bụng sau
mổ (8,0%), trong đó 5 trường hợp là chảy máu
do rò tụy. Cả 5 trường hợp này đều phải mổ lại.
Còn 2 trường hợp chảy máu không do rò tụy thì

được điều trị nội khoa bảo tồn thành công bằng
truyền máu và chích thuốc cầm máu.
Có các bằng chứng rõ ràng là tỉ lệ tử vong
của phẫu thuật thấp dưới một con số nếu phẫu
thuật được thực hiện tại các trung tâm chuyên
khoa. Tại West Mislands trong 2 thập kỷ đến
1986, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chỉ 2,6% và tỉ lệ
tử vong của phẫu thuật là 45% và 28% trong 2
thời kỳ. Một nghiên cứu tại New York cho
rằng phẫu thuật viên thực hiện ít hơn 9 TH
phẫu thuật cắt tá tụy trong 1 năm có tỉ lệ tử
vong là 16% so với phẫu thuật viên thực hiện
trên 40 TH có tỉ lệ tử vong là 5%. Hiện nay, tỷ
lệ tử vong trong PT cắt tá tụy đã giảm đáng
kể, khoảng 2% tại các bệnh viện lớn(3) và qua
báo cáo của các tác giả như sau: Nguyễn Tấn
Cường(16) – 12,2%, Gouma (5) – 6,9%, Văn Tần(23)
– 5,0%, Nguyễn Minh Hải(15) – 3,9%, Seiler(21) –
2,3%, LaFemina(10) – 0%, tỉ lệ tử vong của
chúng tôi là 4,5% (4 TH).
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng rò
tụy
Các yếu tố có liên quan, ảnh hưởng đến
biến chứng rò tụy cũng được các tác giả quan
tâm. Theo Okabayashi(18) xác định được 02 yếu
tố nguy cơ gây rò tụy là mô tụy và
Amylase/máu (có ý nghĩa thống kê): mô tụy
cứng và Amylase/máu > 195 U/L ở ngày hậu
phẫu thứ nhất. Nuôi ăn qua đường miệng sớm
sẽ giảm rò tụy. Theo Schmidt(20) nghiên cứu

510 TH, rò tụy 46 TH (9%), xác định các yếu tố
có liên quan đến rò tụy như sau: loại nối tụy –
đường tiêu hóa, thời gian nằm viện, nhiễm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
trùng vết mổ, áp xe trong bụng, mổ lại, chuẩn
bị ruột trước mổ,... Theo House(8) thì lớp mỡ
sau thận dầy (đo qua CT - Scanner, MRI) là
yếu tố nguy cơ rò tụy. Theo Kazanjian(9) các
yếu tố liên quan đến rò tụy là số lượng biến
chứng khác, rò mật, hẹp đường mật, nhiễm
trùng huyết và mổ lại. Đặc biệt, Yamamoto(25)
nghiên cứu 387 TH và thành lập bảng điểm
tiên lượng khả năng rò tụy có các yếu tố liên
quan như: chỉ số ống tụy (tỉ lệ của đường kính
ống tụy chính với trục ngắn của thân tụy), liên
quan tĩnh mạch cửa – dính vào u, bề dầy mỡ
trong bụng.
Kỹ thuật nối tụy – đường tiêu hóa
Về mặt lý thuyết, nối tụy – dạ dày có các
thuận lợi sau:
Men tụy không được hoạt hóa trong môi
trường acid dạ dày vì dạ dày không có men
enterokinase. Trypsin và các men hủy protein
khác không được hoạt hóa do đó không làm tổn
thương miệng nối.
Cung cấp máu nuôi dạ dày rất dồi dào,

thành dạ dày dày hơn hỗng tràng giúp dễ khâu
nối và miệng nối dễ lành.
Mặt sau dạ dày và tụy gần nhau nên chỗ nối
không bị căng.
Hút sonde dạ dày sau mổ giảm thể tích và áp
lực dạ dày.
Giảm bớt miệng nối cho quai hỗng tràng,
giảm lưu lượng dịch và áp lực quai
hỗng tràng(20).
Tuy nhiên trong một số nghiên cứu ngẫu
nhiên khác cho thấy không có sự khác biệt giữa 2
kỹ thuật nối tụy này và nhiều phẫu thuật viên
vẫn ưa thích nối tụy – hỗng tràng. Nghiên cứu ở
Bệnh viện Johns Hopkins cho thấy tỉ lệ rò tụy
tươg đương giữa 2 nhóm nối tụy – hỗng tràng và
tụy – dạ dày là 11% và 12%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu (nối
tụy – hỗng tràng và nối tụy – dạ dày) về dặc
điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm

Nghiên cứu Y học

nhu mô tụy, ống tụy, phân loại ung thư, đặc
điểm phẫu thuật, thời gian nằm viện cũng như,
tỉ lệ rò tụy, tỉ lệ mổ lại và tử vong. Nhưng
phương pháp nối tụy – mặt sau dạ dày có tỉ lệ
biến chứng chung thấp hơn nối tụy – hỗng tràng.
Mô tụy
Về tiêu chuẩn đánh giá nhu mô tụy, vì chưa

có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá nhu mô
tụy, chúng tôi chỉ ghi nhận lại theo đánh giá chủ
quan của bác sĩ phẫu thuật.
Chúng tôi có 5 TH mô tụy bở thì cả 5 TH đều
có biến chứng rò tụy sau mổ. Trong 5 trường
hợp phẫu thuật lại, có 1 TH mô tụy rất bở buộc
phải cắt bỏ toàn bộ tụy, trường hợp này bệnh
nhân có hậu phẫu ổn định.
Nói chung, mô tụy bở là một yếu tố nguy cơ
ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân
đặc biệt là biến chứng rò tụy.
Các yếu tố khác
Vị trí ung thư, tình trạng dinh dưỡng, giảm
Albumin máu, đái tháo đường, kích thước ống
tụy, tình trạng thiếu máu, tắc mật và rối loạn
đông máu không có ảnh hưởng đến biến chứng
phẫu thuật theo kết quả nghiên cứu của chúng
tôi. Lý giải cho điều này có thể do cỡ mẫu của
chúng tôi tương đối nhỏ, nên chưa thấy được
mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt tá tụy được chỉ định trong
các bệnh lý ác tính quanh nhú Vater là một
phẫu thuật lớn với tỉ lệ biến chứng và tử vong
còn tương đối cao, cần được tiến hành bởi các
bác sĩ có nhiều kinh nghiệm tại các bệnh viện
chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị và nhân
lực cần thiết.
Tỉ lệ biến chứng sau mổ của phẫu thuật cắt tá

tụy còn tương đối cao là 31,8% (28 TH).Trong đó
nguy hiểm nhất là rò tụy 10,2% (9 trường hợp).
Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt tá tụy là 4,5% (4
TH). Yếu tố như mô tụy bở có ảnh hưởng đến tỉ
lệ biến chứng của phẫu thuật. Các yếu tố khác
như kỹ thuật nối tụy với đường tiêu hóa, vị trí

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

481


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

ung thư, tình trạng dinh dưỡng, đái tháo đường,
kích thước ống tụy không ảnh hưởng đến tỉ lệ
biến chứng của phẫu thuật. Trong trường hợp
nhu mô tụy bở, cắt toàn bộ tụy có thể làm giảm tỉ
lệ biến chứng và tử vong.
Nhóm BN phẫu thuật cắt khối tá tụy nối tụy
– mặt sau dạ dày qua mở mặt trước dạ dày cho
kết quả tốt hơn về tỉ lệ biến chung chung – có ý
nghĩa thống kê. Các yếu tố khác tương tự nhau
giữa 2 nhóm.

13.
14.
15.

16.

17.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.
11.

12.

482

Curtis J, et al (2005). Surgery for pancreatic cancer: recent

controversies and current practice. Gastroenterology, 128: 162641.
DeOliveira ML, et al (2006). Assessment of Complications
After Pancreatic Surgery A Novel Grading System Applied to
633 Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy, Ann
Surg. 244: 931–939.
Eric HJ, et al (2012). Chapter 56. Exocrine Pancreas, Sabiston
Textbook of Surgery, 19. Saunders, Elsevier.
Fisher WE, et al (2008). Effect of BioGlue® on the Incidence of
Pancreatic Fistula Following Pancreas Resection, J. Gastrointest.
Surg.;12:882–890.
Gouma DJ, et al. (2000). Rates of Complications and Death
After Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Impact
of Hospital Volume, Annals of Surgery, 232(6): 786–795.
Gulbinas A, et al. (2004). Pancreaticojejunal anastomosis: the
Achilles heel of pancreaticoduodenectomy, Medicina Kaunas
Lithuani,. 40(10): 927-934.
Hilal
MA,
et
al
(2009).
Modified
Cattell's
pancreaticojejunostomy, buttressing for soft pancreases and an
isolated biliopancreatic loop are safety measurements that
improve outcome after pancreaticoduodenectomy: a pilot
study. International Hepato-Pancreato-Biliary Association. 11:
154-160.
House MG, et al. (2008). Preoperative Predictors for
Complications after Pancreaticoduodenectomy: Impact of BMI

and Body Fat Distribution, J. Gastrointest. Surg., 12: 270–278.
Kazanjian KK, et al. (2005). Management of Pancreatic Fistulas
After Pancreaticoduodenectomy, Arch Surg., 140: 849-855.
La-Femina J, et al. (2010). Transgastric pancreaticogastric
anastomosis, Arch. Surg,. 145: 476-81.
Lê Văn Cường, Phan văn Sử và cs (2012). Bước đầu đánh giá
kết quả PT Whipple cải tiến: nối dạ dày qua mở mặt trước dạ
dày, Tạp chí Y học, chuyên đề: Hội nghị khoa học Bệnh viện
Bình Dân, 6(6):156-167.
Murakami H, et al (2002). Pancreatic Fibrosis Correlates With
Delayed Gastric Emptying After Pylorus-Preserving

18.

19.

20.

21.

22.
23.

24.
25.

26.

Pancreaticoduodenectomy With Pancreaticogastrostomy.
Annals of Surgery. 235(2): 240–245.

Nguyễn Cao Cương (2008). Rò tụy sau phẫu thuật bệnh lý tụy
tạng, Y học TPHCM, 12(3): 75 – 80.
Nguyễn Cao Cương và Văn Tần (2008). Biến chứng PT
Whipple, Y học TPHCM, 12(1): 83-88.
Nguyễn Minh Hải và cs (2004). PT khối tá tụy cho bệnh lý đầu
tụy và quanh nhú vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm
(1997-2003): 101 TH, Y học TPHCM, 8(3): 113-17.
Nguyễn Tấn Cường và cs (2004). Ung thư nhú vater: kết quả
điều trị PT tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TPHCM, 8, (3): 12533.
Ohwada S, et al (2002). In Situ vs Ex Situ Pancreatic Duct
Stents of Duct-to-Mucosa Pancreaticojejunostomy After
Pancreaticoduodenectomy
With
Billroth
I–Type
Reconstruction. Arch Surg. 137:1289-1293.
Okabayashi T, et al (2007). Risk factors, predictors and
prevention of pancreatic fi stula formation after
pancreatoduodenectomy, J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 14:
557–563.
Oussoultzoglou E, Bachellie P, Bigourdan JM (2004).
Pancreaticogastrostomy Decreased Relaparotomy Caused by
Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy Compared
With Pancreaticojejunostomy, Arch Surg, 139: 327-335.
Schmidt CM, et al. (2009). Pancreatic Fistula Following
Pancreaticoduodenectomy: Clinical Predictors and Patient
Outcomes, Hindawi Publishing Corporation Surgery: 1251-59.
Seiler CA, et al. (2005). Randomized clinical trial of pyloruspreserving duodeopancreatectomy versus classical Whipple
resection – long trem results, Bristish Journal of surgery, 92: 547556.
Trần Văn Phơi và cs. (2005). PT Whipple trong đđiều trị các

bệnh quanh bóng vater, Y học TPHCM, 9, (1): 43-48.
Văn Tần và cs (2004). Chỉ định và lợi ích PT Whipple cải tiến
điều trị bệnh lý vùng mật – tụy – tá tràng, Y học TPHCM,8(3):
165-71.
Veillette G, Castillo CF, (2008). Distal Biliary Malignancy,
Surgical Clinics of North America, 88 : 1429–1447.
Yamamoto Y, et al (2011). A Preoperative Predictive Scoring
System for Postoperative Pancreatic Fistula after
Pancreaticoduodenectomy, World J. Surg, 35: 2747–2755.
Yang YL, et al. (2008). Prevention of pancreatic leakage after
pancreaticoduodenectomy
by
modified
Child
pancreaticojejunostomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 7: 426429.

Ngày nhận bài báo:

20/12/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

03/01/2018

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018