Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp điện toán trên bệnh nhân không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất

MEDIC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRÊN BỆNH
NHÂN KHÔNG LỖ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KÈM
THÔNG LIÊN THẤT

BS Dương Phi Sơn, TS Nguyễn Tuấn Vũ
PGS.TS.BS Phạm Ngọc Hoa
hinhanhykhoa.com


MỞ ĐẦU (1)
• Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên
thất (APSO) khá hiếm và là một dạng bệnh tim
bẩm sinh phức tạp.
• Phức tạp là do tính đa dạng của tuần hoàn phổi
[9].

• Vẫn còn là một thách thức trong chẩn đoán và
điều trị.


MỞ ĐẦU (2)
• Khám lâm sàng, X-Quang, ECG, Siêu âm tim
và DSA là những kỹ thuật kinh điển trong chẩn
đoán và định hướng điều trị[9].

• X-Quang phổi và ECG gợi ý chẩn đoán nhưng
không đặc hiệu.
• Siêu âm tim ưu thế đánh giá bất thường trong

tim, nhưng hạn chế trong đánh giá bất thường
ngoài tim[3].
hinhanhykhoa.com


MỞ ĐẦU (3)
• DSA giúp mô tả rõ động mạch phổi và nguồn
máu nuôi phổi, đo áp lực động mạch phổi và
điều trị nhưng kỹ thuật mang tính xâm lấn với
mức nhiễm xạ không ít.
• Cộng hưởng từ trong tim mạch, không xâm
lấn, không nhiễm xạ, độ tương phản hình ảnh
tốt nhưng hạn chế nhiều ở khâu thực hiện.


MỞ ĐẦU (4)
* Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá các bất
thường trong tim và tỏ ra ưu thế trong đánh giá
bất thường ngoài tim:
• Đo kích thước động mạch phổi.
• Ống động mạch vị trí bất thường.
• Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi.
• Bất thường động mạch vành.
• Hạn chế do nhiễm xạ.


MỞ ĐẦU (5)
• Xác định tuần hoàn phổi trong bệnh lý APSO
có thể nói là khâu then chốt để đưa ra chiến
lược điều trị.

• Chỉ định chụp MSCT để khảo sát bệnh lý này,
mới và còn nhiều quan điểm khác nhau nên
chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu
sau:


I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng.
2- Mô tả đặc điểm huyết học, ECG, X-Quang.
3- Khảo sát đặc điểm hình ảnh siêu âm tim và
hình ảnh MSCT trên bệnh nhân APSO.
4- Khảo sát sự phù hợp giữa siêu âm tim và hình
ảnh chụp cắt lớp điện toán.


II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
• Nghiên cứu hồi cứu.
• Mẫu thuận tiện, mô tả hàng loạt các ca lâm
sàng.
• Thu thập số liệu: Viện Tim TPHCM, Bệnh
viện Tim Tâm Đức và Phòng Khám Đa Khoa
Medic-Hòa Hảo.
• Từ tháng 01/2007 đến 01/2017.


• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Toàn bộ các bệnh
nhân được chẩn đoán ra viện (sau PT hay
DSA) là không lỗ van động mạch phổi kèm

thông liên thất có kết quả: X-Quang, điện tâm
đồ, siêu âm tim và hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính theo quy trình chuẩn.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không
đầy đủ dữ liệu.


2.2. Phương pháp nghiên cứu:
• Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0
• Các biến số định tính được trình bày theo tần
suất và tỉ lệ %.
• Các biến số định lượng được trình bày theo trị
số trung bình và độ lệch chuẩn.
• Test McNemar, hệ số Kappa...
• Có 102 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu
với kết quả thu được như sau:
hinhanhykhoa.com


III.KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1.Đặc điểm chung của dân số
• Nam chiếm 58.8%; Tuổi trung bình 8,12 ±
6.86; Chiều cao trung bình 106,43 ± 34,23cm;
Cân nặng trung bình 19,62 ± 14,02kg.
• Nam ưu thế nhẹ hơn so nữ, phù hợp với y văn.
• Do chụp MSCT trễ nên tuổi, chiều cao và cân
nặng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn so với các nghiên cứu khác.

3.2. Đặc điểm lâm sàng
• Do lượng máu đến phổi giảm, nên triệu chứng
tím, khó thở và ngón tay dùi trống thường xuất
hiện trên dân số nghiên cứu (90-100%).
• Âm thổi tâm thu chiếm 85% do hẹp phổi, âm
thổi liên tục 15% do tuần hoàn bàng hệ hay
của ống động mạch.
• 6% ngất do tình trạng giảm oxy máu và cô đặc
máu làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch, nguy
hiểm nhất là mạch máu não.


3.3. Đặc điểm huyết học và sinh hiệu
Nhóm Hct

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

< 40%

10

9.8

40-50%

25

24.5

50-60%

25

24.5

> 60%

42

41.2

Nhóm SpO2
> 97%

Số bệnh nhân
14

Tỷ lệ %
13.7

90-96%

18

17.7

< 90%

70

68.6

Nhóm dung tích hồng
cầu trên 60% chiếm tỷ lệ
cao nhất, cho thấy nguy
cơ thuyên tắc mạch của
bệnh lý này cao.

Đây là dạng tim bẩm
sinh tím phức tạp với độ
bão hòa oxy trong máu
ngoại biên thấp.


3.4. Đặc điểm X-Quang
Đặc điểm phân bố tuần hoàn phổi trên X
quang
Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Bình thường

47

46,1

Tuần hoàn phổi giảm

52

51,0

Tuần hoàn phổi tăng

3

2,9

Trẻ càng lớn tuần hoàn phổi sẽ giảm do
xuất hiện những vùng hẹp ở động mạch bàng hệ
và ống động mạch đóng tự nhiên.


3.5. Đặc điểm điện tâm đồ
Đặc điểm phân bố trục tim đánh giá trên ECG
1.0
30.4

67.6
Trung gian

Trục lệch phải

Trục lệch trái

Đặc điểm phân bố dày thất phải trên ECG

Không
Có

Số bệnh nhân
4
98

Tỷ lệ %
3,9
96,1

ECG trục lệch
phải (67.6%) và dày
thất phải (96.1%)
chiếm đa số các
trường hợp, điều
này phù hợp với y
văn cũng như đa số
các tác giả khác.


3.6. Đặc điểm trên siêu âm tim, MSCT và
so sánh đặc điểm của hai phương pháp
3.6.1. Thân động mạch phổi
Hiện diện thân động mạch
phổi trên siêu âm

Hiện diện thân động mạch
phổi trên chụp cắt lớp điện
toán CT

SA (-)

CT (-)

27,5

SA (+)

CT (-)

2,9

SA (-)

CT (+)

11,8

SA (+)

CT (+)

57,8

Kích thước thân động mạch
phổi trên siêu âm tim (Z)

Bình thường
Giảm sản nhẹ

Giảm nặng
Rất nặng

Tỷ lệ phân bố

Kích thước thân động mạch
phổi trên CTscan(Z)

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

10
3
10
79

9.8
2.9
9.8
77.5

15
6
3
78

14.7
5.9
2.9
76.5

Kích thước thân động mạch phổi qua trị số Z

Tỷ lệ không có
thân động mạch phổi
của chúng tôi (30%)
gần giống với tác giả
Đỗ Tâm Thanh (26%)
nhưng lại nhiều hơn
so với Kirklin (5%) có
thể do đặc điểm mẫu
khác nhau.
Trường hợp giảm
sản rất nặng chiếm tỉ
lệ nhiều nhất 77%.


Tỷ lệ phân bố

SA (-) CT (-)

SA (+) CT (-)

SA (-) CT (+)

SA (+) CT (+)

Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hiện diện thân động mạch phổi

Nhận thấy siêu âm tim và chụp cắt lớp điện toán là
tương đương nhau (Kappa=0,672) trong chẩn đoán hiện
diện thân động mạch phổi, nhưng lệch nhẹ theo hướng
CTscan thấy mà Siêu âm không thấy.


3.6.2.Hợp lưu hai nhánh động mạch phổi
Hợp lưu thân động
mạch phổi trên siêu âm
SA (-)
SA (+)
SA (-)
SA (+)

Hợp lưu thân động mạch
phổi trên chụp cắt lớp
điện toán CT
CT (-)
CT (-)
CT (+)
CT (+)

Tỷ lệ phân bố
5,9
5,9
4,9

83,3

Hợp lưu động mạch

Không có hợp lưu

phổi

động mạch phổi

70-80%

20-30%

Myung K. Park [51]

85%

15%

Đỗ Tâm Thanh [4]

80%

20%

Chúng tôi

88%

12%

Tác giả
Kirklin [43]

Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi
về tỉ lệ hợp lưu và
không hợp lưu hai
nhánh động mạch
phổi gần giống với
các tác giả nêu trên
và phù hợp với y
văn.


Tỷ lệ phân bố

SA (-) CT (-)

SA (+) CT (-)

SA (-) CT (+)

SA (+) CT (+)

Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hợp lưu hai nhánh động mạch phổi

Kết quả test McNemar cho kết luận không có sự khác
nhau có ý nghĩa thống kê về 2 phương pháp chẩn đoán.

Vậy 2 phương pháp này là tương đương nhau trong
chẩn đoán hợp lưu hai nhánh động mạch phổi (Kappa=0,672).


3.6.3. Động mạch phổi phải
Hiện diện động mạch
phổi phải trên siêu
âm
SA (-)
SA (+)
SA (-)
SA (+)
Tác giả

Hiện diện động mạch
phổi phải trên chụp cắt Tỷ lệ
lớp điện toán CT
phân bố
CT (-)
2,9
CT (-)
3,9
CT (+)
0,1
CT (+)
93,1
Có động mạch

Không có động

phổi phải

mạch phổi phải

Anuja Gupta [15]

78.8%

21.2%

Brian W.Ducan [21]

85%

15%

Huỳnh Tuấn Khanh [3]

61%

39%

Lê Thị Phương Huyền [1]

72.7%

27.3%

Đỗ Tâm Thanh [4]

94%

6%

Chúng tôi

93%

7%

2 phương pháp này
là tương đương nhau
trong chẩn đoán hiện
diện động mạch phổi
phải (Kappa=0,583)

Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi về tỉ lệ
hiện diện và không
hiện diện động mạch
phổi phải gần giống
với các tác giả nêu
trên và phù hợp với
y văn.
hinhanhykhoa.com


Kích thước động mạch phổi phải qua trị số Z

Bình thường

Giảm sản nhẹ
Giảm nặng
Rất nặng

Kích thước động mạch phổi
phải trên siêu âm tim

Kích thước động mạch phổi
phải trên CTscan

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

38
14
20
30

37.3
13.7
19.6
29.4

50
14

8
30

49.0
13.7
7.8
29.4

49% kích thước động mạch phổi phải bình
thường, 51% giảm sản và số trường hợp giảm sản
rất nặng nhiều nhất 29.4%.


3.6.4. Động mạch phổi trái
Hiện diện động mạch
phổi trái trên siêu âm
SA (-)
SA (+)
SA (-)
SA (+)

Hiện diện động mạch
phổi trái trên chụp cắt
lớp điện toán CT
CT (-)
CT (-)
CT (+)
CT (+)

Tác giả

Có động mạch phổi

Không có động

trái

mạch phổi trái

Lê Thị Phương Huyền [1]

72.4%

27.6%

Đỗ Tâm Thanh [4]

91%

9%

Chúng tôi

96%

4%

Tỷ lệ phân
bố
2,0

2,0
3,9
92,1

Tỷ lệ phân bố

SA (-) CT (-)

SA (+) CT (-)

SA (-) CT (+)

SA (+) CT (+)

Tỉ lệ hiện diện động
mạch phổi trái gần giống
với các tác giả nêu trên
và phù hợp với y văn.
Theo hình trên thì
lệch theo hướng CT thấy
mà SA không thấy.
(Kappa=0,370)


Kích thước động mạch phổi trái qua trị số Z

Bình thường
Giảm sản nhẹ
Giảm nặng
Rất nặng

Kích thước động mạch Kích thước động mạch
phổi trái trên siêu âm phổi trái trên CTscan
tim
Số bệnh
Tỷ lệ % Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
nhân
41
40.2
59
57.8
14
13.7
14
13.7
15
14.7
9
8.8
32
31.4
20
19.6

58% kích thước động mạch phổi trái bình
thường, 42% giảm sản và số trường hợp giảm sản
rất nặng chiếm tỷ lệ cao 19.6%.

3.6.5. Đặc điểm thông liên thất
Trung bình

độ lệch chuẩn

Kích thước thông liên thất trên CT

12,55

8,45

Kích thước thông liên thất trên SA tim

11,19

7,07

Phần lớn thông liên thất phần màng với kích thước
lớn [39]. Nghiên cứu của chúng tôi kích thước lỗ thông
liên thất lớn nhất là 34mm và đa phần là thông liên
thất phần màng, điều này gần giống với các tác giả nêu
ở các phần trên và cũng phù hợp với y văn.


3.6.6. Ống động mạch
Hiện diện ống động
mạch trên siêu âm
SA (-)
SA (+)

SA (-)
SA (+)

Hiện diện ống động mạch
trên chụp cắt lớp điện
toán CT
CT (-)
CT (-)
CT (+)
CT (+)

Tỷ lệ phân
bố
29,4
32,4
6,9
31,4

Tỷ lệ phân bố

SA (-) CT (-)

SA (+) CT (-)

SA (-) CT (+)

SA (+) CT (+)

Biểu đồ : Tương hợp siêu âm và CT scan về hiện diện ống động mạch

Kết quả nghiên
cứu cho thấy sự hiện
diện ống động mạch
của 2 phương pháp
không tương đương
nhau. (Kappa=0,263)
Lệch theo hướng
tăng cao trên siêu âm
là do hiện tượng
dương tính giả.