Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm siêu âm đường thông động tĩnh mạch bên tận ở cẳng tay trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ - Nguyễn Thị Phương Uyên

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM
ĐƯỜNG THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
BÊN TẬN Ở CẲNG TAY TRÊN BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
Nguyễn Thị Phương Uyên

www.trungtamtinhoc.edu.vn


ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận
mạn là hậu
quả của
các bệnh
thận mạn
tính

Ghép thận
Thận nhân
tạo
Thẩm phân
phúc mạc

Thận nhân
tạo

Thông
động tĩnh
mạch tự
thân

* Võ Tam (2012), "Suy thận mạn", Giáo trình nội khoa sau đại học Bệnh Thận - Tiết niệu, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 298 - 317.
* NKF-KDQI (2006), "Clinical Practice Guidelines For Vascular Access", Clinical Practice Guidelines and Recommendations, pp. 249.
* Tordoir JHM, Bode AS,van Loon MM (2015), "Preferred Strategy for Hemodialysis Access Creation in Elderly Patients", European Journal of Vascular and
Endovascular Surgery. 49(6), pp. 738-743


ĐẶT VẤN ĐỀ
Siêu âm là kỹ
thuật không xâm
nhập, rẻ tiền,
khảo sát hình thái
và huyết động

Biến đổi về hình thái
và huyết động

Phụ thuộc vào
nhiều yếu tố
Chụp mạch là tiêu
chuẩn vàng, đắt tiền,
xâm nhập, nhiễm xạ

20-50% đường thông
Đ-TM không sử dụng
được

* Albayrak R, Yuksel S, Colbay M, Degirmenci B, Acarturk G, Haktanir A,Karaman O (2007), "Hemodynamic changes in the cephalic vein of patients with hemodialysis
arteriovenous fistula", Journal of Clinical Ultrasound. 35(3), pp. 133-137.
* Allon M (2007), "Current Management of Vascular Access", Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2(4), pp. 786-800.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hình 1. Các kiểu nối giữa ĐM và TM: A) Kiểu nối bên - bên, B) kiểu nối
tận - tận, C+D) kiểu nối tận - bên
Bode A.S., Tordoir J.H.M. (2013), Vascular access for hemodialysis therapy, Modelling and Control of Dialysis
Systems.


Nghiên cứu đặc điểm siêu âm đường thông động tĩnh
mạch bên tận ở cẳng tay trên bệnh nhân suy thận mạn
lọc máu chu kỳ

1

Mô tả đặc điểm siêu âm đường thông động tĩnh mạch ở bệnh
nhân suy thận mạn sau mổ 2 tuần và 3 tuần

2

Mối liên quan giữa đường kính, lưu lượng dịng chảy qua
đường thơng động tĩnh mạch


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
BN bị suy thận mạn có chỉ định lọc máu chu kỳ,
được mổ tạo đường thông ĐM quay - TM đầu
với kiểu nối bên (ĐM) - tận (TM), được siêu âm
đường thông nối sau mổ 2 tuần, 3 tuần.

- BN được mổ tạo đường thông Đ-TM với kiểu
nối khác.
- BN có đường thơng cùng kỹ thuật nhưng siêu
âm ở các thời điểm khác.
- BN từ chối tham gia nghiên cứu

Từ 04/2016 – 07/2017, chọn được 34 bệnh nhân tại BV
Trung Ương Huế đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hình 2. Cấu trúc giải phẫu đường thông động mạch quay - tĩnh mạch đầu
Swinnen J (2011), "Duplex ultrasound scanning of the autogenous arterio venous hemodialysis fistula: a vascular surgeon's perspective",
Aust. J. Ultrasound Med. 14(1), pp. 17 - 23.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hình 3. Hình ảnh phổ Doppler động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu trong
thông nối Đ-TM
*Teodorescu V, Gustavson S,Schanzer H (2012), "Duplex ultrasound evaluation of hemodialysis access: a detailed protocol", Int J
Nephrol. 2012.
.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hình 4. Cách đo lưu lượng dịng chảy: TAMn được xác định trên 3 - 4 chu
chuyển tim khi vẽ tự động trên phổ, đo lưu lượng trong 3 - 5 lần và lấy

trung bình cộng các kết quả
Kerr S.F et al (2010), Duplex sonography in the planning and evaluation of arteriovenous fistulae for heamodialysis, Clinical Radiology, 65.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Lưu lượng qua thông nối
Đ-TM khoảng 600 ml/p
Đường kính tĩnh mạch
dẫn lưu tối thiểu là 4 - 6 mm.
Khoảng cách từ tĩnh mạch
đến da không quá 6 mm.

* AIUM (2014), "Practice guideline for the performance of a vascular ultrasound examination for postoperative assessment of dialysis
access", Journal of Ultrasound in Medicine. 33(7), pp. 1321 - 1332.
NKF-KDQI (2006), "Clinical Practice Guidelines For Vascular Access", Clinical Practice Guidelines and Recommendations,


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp
Động
mạch đến

PSVB / PSVA > 2

Miệng nối

PSVB / PSVA > 3

Tĩnh mạch
dẫn lưu

PSVB / PSVA > 2

•
•
•

AIUM (2014), "Practice guideline for the performance of a vascular ultrasound examination for postoperative assessment of dialysis
access", Journal of Ultrasound in Medicine. 33(7), pp. 1321 – 1332
Robbin M.L. và cộng sự (2006), Ultrasound Clin, 1
Vardza Raju A, Kyin May K, Htet Zaw M,Capistrano Canlas C (2013), "Reliability of Ultrasound Duplex for Detection of
Hemodynamically Significant Stenosis in Hemodialysis Access", Annals of Vascular Diseases. 6(1), pp. 57-61


1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• Tuổi: Đa số bệnh nhân có tuổi từ 30 - 50 tuổi. Độ tuổi trung bình
là 45,79 ± 14,59 tuổi, trẻ nhất là 19 và lớn nhất là 68.
• Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý bệnh đái tháo đường chiếm 5,88%.
• Tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1,1 (16 : 18).


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM
Bảng 1. Đường kính mạch máu sau mổ 2 tuần, 3 tuần
Đường kính (mm)
Vị trí

p
Sau mổ 2 tuần

Sau mổ 3 tuần

TM dẫn lưu

4,96 ± 0,88

5,41 ± 0,98

< 0,05

ĐM đến

4,35 ± 0,50

4,54 ± 0,49

> 0,05

Miệng nối

3,53 ± 0,74

3,69 ± 0,67

> 0,05

ĐM đi

3,46 ± 0,59

3,50 ± 0,55

> 0,05


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM
Bảng 2. Lưu lượng dòng chảy sau mổ 2 tuần, 3 tuần
Lưu lượng (ml/p)
Vị trí

TM dẫn lưu

ĐM đến

p

Sau mổ 2 tuần

Sau mổ 3 tuần

531,33 ± 162,4

666,56 ± 260

452,03 ± 141,24 506,31 ± 185,86

< 0,05

> 0,05

2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THƠNG Đ-TM
100%

17.65

90%
80%
70%

52.94

60%
50%

82.35

40%
30%
20%

47.06

10%

0%
2 tuần

Nhóm trưởng thành

3 tuần

Nhóm chưa trưởng thành

Biểu đồ 1. Tỷ lệ đường thông động tĩnh mạch trưởng
thành và chưa trưởng thành


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THƠNG Đ-TM

Hình 6. Bệnh nhân Nguyễn Văn P 53 tuổi, siêu âm lần 2:
đường thông Đ-TM trưởng thành


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM

Nguy cơ suy đường thông

2.5

2

1.5

1

0.5

0

0-14

15-28
29-42
53-84
Thời gian bắt đầu sử dụng đường thông (ngày)

> 84

Biểu đồ 2. Mối liên quan giữa nguy cơ suy đường thông động tĩnh mạch với thời gian bắt
đầu sử dụng để chạy thận nhân tạo
*Fistulafirst National vascular access improvement initiative (2003), "A Practitioner’s Resource guide to Hemodialysis
arteriovenous fistulas", ESRD Network of Texas(14).


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM
Bảng 3. Lưu lượng dịng chảy trung bình ở hai nhóm
Thời
điểm

Sau mổ 2
tuần

Lưu lượng (ml/p)
Vị trí

TM dẫn
lưu
ĐM đến

Nhóm trưởng

thành

Sau mổ 3
tuần

ĐM đến

p

656,23 ± 136,4 420,32 ± 83,98 < 0,05
518,75

±

157,11
TM dẫn
lưu

Nhóm chưa
trưởng thành

731,32

392,72 ± 95,04 < 0,05

±

364,34 ±
207,95

< 0,05

±

414,11 ±
156,56

> 0,05

223,53
526,07
188,11

Berman SS, Saucy F và cs (2010), Tordoir JH và cs (2003)


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM

Bảng 4. Đường kính mạch máu ở hai nhóm
Đường kính (mm)
Thời điểm

Vị trí

Sau mổ 2

Nhóm trưởng
thành

Nhóm chưa

trưởng thành

p

TM dẫn lưu

5,17 ± 0,8

4,78 ± 0,92

> 0,05

ĐM đến

4,44 ± 0,38

4,28 ± 0,59

> 0,05

Sau mổ 3

TM dẫn lưu

5,67 ± 0,74

4,22 ± 1,1

< 0,05

tuần

ĐM đến

4,55 ± 0,5

4,48 ± 0,48

> 0,05

tuần


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM

Bảng 5. Độ sâu trung bình từ bề mặt da đến thành tĩnh mạch dẫn lưu

Thời điểm (tuần)

2 tuần

3 tuần

Độ sâu (mm)

2,36 ± 1,13

2,25 ± 1,11

2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM

TM dẫn lưu nằm
sâu
9,10%

Hẹp miệng nối
18,18%

Máu tụ bên ngoài
27,27%

Hẹp TM dẫn lưu
27,27%

TM phụ 18,18%

Biểu đồ 3. Các bất thường của đường thông động tĩnh mạch


2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐƯỜNG THƠNG Đ-TM

Hình 7. Huyết khối gây hẹp
lòng TM dẫn lưu > 50%,
TM phụ đường kính 2,5 mm.

Hình 8. Tĩnh mạch dẫn lưu nằm sâu > 6 mm


3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG KÍNH, LƯU

LƯỢNG CỦA ĐƯỜNG THƠNG Đ-TM
Bảng 6. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm trưởng thành và chưa trưởng thành
phân bố theo giới và tuổi
Đặc điểm

Giới

Tuổi

Nam

Nhóm trưởng
thành

Nhóm chưa
trưởng thành

13 (38,2%)

3 (8,8%)

p

> 0,05
Nữ

15 (44,1%)

3 (8,8%)

< 50

16 (47,1%)

4 (11,8%)

≥ 50

> 0,05
12 (35,3%)

2 (5,9%)

- Lee và cs (2011) tuổi, giới, chủng tộc, ĐTĐ, bệnh lý mạch máu ngoại biên khơng có ảnh hưởng đến sự tồn tại của
đường thơng Đ-TM.
- Nguyễn Đăng Quốc, Lok CE và Allon M: giới, tuổi liên quan đến thất bại trưởng thành của thông Đ-TM.
- Salmela B. và cs (2013): giới nữ, chứng tăng đông máu và ĐTĐ.


3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG KÍNH, LƯU
LƯỢNG CỦA ĐƯỜNG THÔNG Đ-TM
Bảng 8. Mối liên quan giữa lưu lượng tĩnh mạch dẫn lưu với các yếu tố
huyết động khác của đường thông động tĩnh mạch
Mối liên quan

Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với
đường kính TM dẫn lưu
Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với
đường kính ĐM đến
Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với

đường kính miệng nối
Giữa lưu lượng TM dẫn lưu với
lưu lượng qua ĐM đến

Sau mổ 2 tuần

Sau mổ 3 tuần

r

p

r

p

0,48

0,03

0,51

0,02

0,35

0,04

0,31

0,07

0,16

0,37

0,37

0,03

0,46

< 0,01

0,59

< 0,01


KẾT LUẬN
1. Đặc điểm siêu âm đường thông động mạch quay tĩnh mạch đầu
• Một số đặc điểm chung: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân 45,79 ±
14,59 tuổi; tỷ lệ nam : nữ là 1 : 1,1. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường
là 5,88%.
• Tỷ lệ đường thơng động tĩnh mạch trưởng thành sau mổ 3 tuần là
82,35%.

• Lưu lượng và đường kính của tĩnh mạch dẫn lưu ở nhóm đường
thơng động tĩnh mạch trưởng thành lớn hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm chưa trưởng thành (p < 0,05).

• Bất thường đường thơng động tĩnh mạch gặp nhiều nhất trong 3
tuần đầu sau mổ là hẹp ở tĩnh mạch dẫn lưu và miệng nối.