Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi thở máy ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC VIÊM PHỔI THỞ MÁY
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Nguyễn Duy Cường*, Hoàng Văn Quang*, Phan Châu Quyền*, Nguyễn Thanh Sơn*,
Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên**

TÓM TẮT
Mở đầu: Thở máy là biện pháp quan trọng trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa hồi sức tích cực, tuy nhiên
thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng, trong đó hàng đầu là viêm phổi thở máy (VPTM). VPTM đang trở thành
vấn đề thời sự do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao. Tỷ lệ, đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ thúc đẩy ở người
cao tuổi (NCT) tại khoa hồi sức tích cực chưa được nghiên cứu rõ.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, đặc điểm và yếu tố nguy cơ mắc VPTM ở người cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực
chống độc bệnh viện Thống Nhất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 145 bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập khoa hồi sức tích cực bệnh viện
Thống Nhất và đặt nộ khí quản (NKQ) ≥ 48 giờ trong thời gian từ 8/2016 đến 5/2017. Thiết kế nghiên cứu là
đoàn hệ tiến cứu.
Kết quả: Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 80,19 ± 9,53 (tuổi). VPTM chiếm tỷ lệ 69,3%. So với
nhóm không VPTM thì nhóm VPTM có thời gian thở máy kéo dài hơn (19,04 ± 15,17 so với 7,98 ± 6,02, với p <
0,001); thời gian điều trị tại HSTC dài hơn (21,32 ± 16,62 so với 8,95 ± 5,51với p < 0,001). Trong đó, VPTM khởi
phát muộn chiếm tỷ lệ cao hơn (64,4% so với 35,6%); VPTM muộn có thời gian thở máy chủ yếu > 21 ngày so
với VPTM sớm (46,2% so với 8,3%, với p < 0,001). Yếu tố nguy cơ độc lập mắc VPTM là thở máy > 7 ngày (OR
3,89, CI:1,73 – 8,72 với p = 0,001), đặt lại NKQ (OR: 4,34, CI:1,17 – 16,14 với p = 0,028) và có từ 9 yếu tố nguy
cơ trở lên (OR: 2,80, CI:1,13 – 6,94 với p = 0,022).
Kết luận: Tỷ lệ VPTM ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa hồi sức tích cực chiếm tỷ lệ 69,3%. Trong đó VPTM
khởi phát sớm chiếm 64,6%. Bệnh nhân VPTM có thời gian thở máy và thời gian nằm HSTC kéo dài có ý nghĩa
thống kê. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ VPTM là đặt lại NKQ, thời gian thở máy trên 7 ngày, có từ 9 yếu tố
nguy cơ trở lên.

Từ khóa: Viêm phổi thở máy, yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi thở máy

ABSTRACT
PREVALENCE AND RISK FACTORS RELATED TO VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN
ELDERLY PATIENTS AT INTENSIVE CARE UNIT, THONG NHAT HOSPITAL
Nguyen Duy Cuong, Hoang Van Quang, Phan Chau Quyen, Nguyen Thanh Son,
Nguyen Ngoc Hoanh My Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 256 - 262
Background:. Mechanical ventilation (MV) is a critical treatment of acute respiratory failure in Intensive
care unit (ICU). Besides, it is accompanied with multiple adverse effects, in which ventilator-associated
pneumonia (VAP) is the most prevalent and constantly rising in number of new cases. However, the prevalence,
characteristics and risk factors of VAP in the elderly in ICU have not been thoroughly studied.
Objectives: To determine the prevalence, characteristics and risk factors for VAP among elderly patients in
* Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Duy Cường

256

ĐT: 0918541222

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

ICU of Thong Nhat Hospital.
Methods: 145 patients ≥ 60 years old admitted to the ICU at Thong Nhat hospital from 8/2016 to 5/2017

and intubated ≥ 48 hours were recruited. Study design was a prospective cohort.
Results: The average age among study population was 80.19 ± 9.53. VAP’s prevalence was 69.3%.
Comparing with the group with no VAP, the group with VAP had longer treatment with MV (19.04 ± 15.17 and
7.98 ± 6.02, p < 0.001), increased ICU length of stay (21.32 ± 16.62 and 8.95 ± 5.51, p < 0.001). Among those
with VAP, the group with late VAP onset was higher with 64.4% (compare with 35.6%). Duration of MV in
patients with late onset VAP extended 21 days more than early VAP onset (46.2% and 8.3%, p < 0.001).
Independent risk factor for VAP was duration of MV more than 7 (OR: 3.89, CI 95% (1.73 – 8.72), p = 0.001), reintubation (OR: 4.34, CI 95% (1.17 – 16.14), p = 0.028) and having more than 9 risk factors (OR: 2.80, CI 95%
(1.13 – 6.94), p = 0.022).
Conclusions: Prevalence of VAP in the elderly in ICU was 69.3%. Among that 64% was VAP with early
onset. Duration of MV and length of stay in ICU were significantly longer in patients with VAP. Risk factors for
increased rate of VAP were re-intubation, duration of MV more than 7and having more than 9 risk factors.
Keywords: Ventilator associated pneumonia, risk factors for ventilator associated pneumonia
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ
ĐẶT VẤN ĐỀ
VPTM ở người cao tuổi và các yếu tố nguy cơ
Thở máy là biện pháp quan trọng trong điều
liên quan với VPTM.
trị suy hô hấp cấp tại khoa hồi sức tích cực, tuy
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
nhiên thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng,
trong đó hàng đầu là viêm phổi thở máy
Đối tượng nghiên cứu
(VPTM). Hiện nay, VPTM đang trở thành vấn đề
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, điều trị tại khoa
thời sự do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao. Đối với
Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Thống
bệnh nhân đặt nội khí quản thì tỷ lệ mắc bệnh từ
Nhất từ tháng 8/2016 đến 5/2017.
9-27%. Đây là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến
Đặt NKQ thở máy ≥ 48 giờ.

thứ hai tại khoa HSTC sau nhiễm khuẩn tiết
Mẫu nghiên cứu được phân chia thành hai
niệu(3).Tỷ lệ VPTM năm 2014 tại HSTC ở Mỹ
nhóm là VPTM và không VPTM
(13,5%), Châu Âu (19,4%), Châu Mỹ Latin
Thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu.
(13,8%) và Châu Á Thái Bình Dương (16,0%)(6).
Tại Việt Nam, tỷ lệ VPTM còn nhiều khác biệt
Những bệnh nhân < 60 tuổi, viêm phổi từ
giữa các cơ sở điều trị, tuy nhiên dao động từ
trước khi đặt NKQ, bệnh nhân thở máy
21,1 – 47,7% cao hơn so với thế giới và tăng dần
chuyển đến từ nơi khác và không đồng ý tham
(12,
13,
14)
theo từng năm
.
gia nghiên cứu được loại trừ ra khỏi nghiên
cứu này.
Bệnh nhân tại bệnh viện Thống Nhất đa số là
người cao tuổi. Do đó, đối tượng thở máy điều
trị tại khoa HSTC đều là những người cao tuổi
suy dinh dưỡng, thời gian điều trị thở máy kéo
dài, người bệnh dễ mắc vi khuẩn đa kháng
thuốc. Hiện nay, các nghiên cứu về VPTM nói
chung đều đánh giá trên tất cả bệnh nhân vào
viện, bao gồm nhiều đối tượng trẻ tuổi, ít có
bệnh kèm theo, ít suy dinh dưỡng. Nghiên cứu
chuyên biệt ở người cao tuổi còn ít, vì vậy chúng

Chuyên Đề Nội Khoa

Phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp được đặt
NKQ thở máy sau 48 giờ, xét nghiệm mẫu đàm
và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng để xác
định có VPTM hay không, bệnh đi kèm được ghi
nhận và các yếu tố liên quan. Chúng tôi chỉ ghi
nhận các bệnh đi kèm mà đã được chẩn đoán
hoặc đang được điều trị. Các số liệu được ghi
nhận theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

257


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn ATS/IDSA
năm 2016:

mềm SPSS 22.0. Các biến liên tục được trình bày

Chẩn đoán bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và
vi sinh. Các dấu hiệu xuất hiện sau 48 giờ thở
máy:

loại được trình bày dưới dạng tỷ lệ %; phép kiểm

Tiêu chuẩn lâm sàng: Tổn thương mới hay
tiến triển trên X quang ngực ≥ 48 giờ thở máy và
ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :
Sốt > 380C hay < 35,50C.
Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều
hơn.
Bạch cầu máu ≥ 12,000/ml hay ≤ 4,000/ml
Giảm PaO2.

Tiêu chuẩn vi sinh
Cấy dịch hút phế quản ≥105 CFU/ml, hoặc

dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến phân
chi bình phương được dùng để so sánh giữa các
biến phân loại. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý
nghĩa thống kê.
Đây là nghiên cứu quan sát, không can
thiệp vào quá trình điều trị nên không vi
phạm về mặt y đức.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 8/2016 đến 5/2017, nghiên
cứu của chúng tôi thu thập 145 bệnh nhân đặt
nội khí quản, thở máy ≥ 48 giờ. Tuổi trung bình
trong dân số nghiên cứu 80,19±9,53 (tuổi).
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Cấy dịch rửa phế quản phế nang (BAL) ≥ 104
CFU/ml, hoặc

Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo
vệ (PSB) ≥ 103 CFU/ml.
Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch
màng phổi.

Biến số
Tuổi

60 - 69
70 – 79
≥ 80
Tuổi trung bình
Giới
Nam
Nữ

Tổng (n = 145) VPTM (n = 101)
n (%)
n (%)
26 (17,9)
14 (13,9)
35 (24,1)
28 (27,7)
84 (58,0)
59 (58,4)
80,19 ± 9,53
80,22 ± 8,93
95 (65,5)
67 (66,3)
50 (34,5)

34 (33,7)

Phân tích thống kê
Các dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần
Bảng 2: Đặc điểm bệnh nền của đối tượng nghiên cứu
Biến số
Bệnh phổi mạn
THA
Suy tim mạn
Bệnh mạch máu não
ĐTĐ 2
Suy thận mạn
Bệnh gan
Suy giảm miễn dịch
Ung thư
Rối loạn thần kinh cơ
Phẩu thuật ngực, bụng
≥ 2 bệnh nền
< 2 bệnh nền

Tổng (n=145), n (%)
40 (27,6)
79 (54,5)
42 (29,0)
62 (42,8)
44 (30,3)
50 (34,5)
16 (11)
12 (8,3)
12 (8,3)

11 (7,6)
5 (3,4)
114(78,6)
31 (21,4)

VPTM (n=101), n (%) Không VPTM (n=44), n (%)
30 (75)
10 (25)
58 (73,4)
21 (26,6)
30 (71,4)
12 (28,6)
46 (74,2)
16 (25,8)
29 (65,9)
15 (34,1)
38 (76)
12 (25)
10 (62,5)
6 (37,5)
7 (58,3)
5 (41,7)
7 (58,3)
5 (41,7)
6 (54,5)
5 (45,5)
1 (20)
4 (80)
80 (79,2)
34 (77,3)

21 (20,8)
10 (22,7)

p*
0,388
0,281
0,767
0,304
0,517
0,228
0,509
0,373
0,373
0,257
0,07**
0,794

*: χ2, p < 0,05, **: Fisher
Bảng 3: Đặc điểm về thời gian thở máy, thời gian nằm HSTC, APACHE
Biến số
APACHE II
Thời gian nằm HSTC
Thời gian thở máy

Tổng (n=145), n (%) VPTM (n=101), n (%) Không VPTM (n=44), n (%)
22,06 ± 6,50
22,29 ± 6,36
21,52 ± 6,88
17,57 ± 15,28
21,32 ± 16,62

8,95 ± 5,51
15,68 ± 14,02
19,04 ± 15,17
7,98
± 6,02

p*
0,438
< 0,0001
< 0,0001

: χ2, p < 0,05

*

258

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Bảng 6: Yếu tố nguy cơ liên quan người bệnh ở 2
nhóm VPTM và không VPTM
Biến số
APACHE
II
Suy đa

tạng
Albumin

Biểu đồ 1: Tần suất các bệnh nền
ARDS
Lọc máu
trong 30
ngày
COPD
Glasgow
Hít sặc

Biểu đồ 2: Tỷ lệ VPTM

>18
≤ 18
Có
Không
< 22g/L
≥ 22g/L
Có
Không
Có
Không
Có
Không
< 9 điểm
≥ 9 điểm
Có
Không

VPTM
Không VPTM
n=101, n (%) n=44, n (%)
67 (72,8)
25 (27,2)
34 (64,2)
19 (35,8)
23 (69,7)
10 (30,3)
78 (69,6)
34 (30,4)
25 (73,5)
9 (26,5)
75 (68,2)
35(31,8)
1 (100)
0 (0)
100 (69,4)
44 (30,6)
27 (75)
9 (25)
74 (67,9)
35 (32,1)
30 (75)
71 (67,6)
38 (61,3)
63 (75,9)
4 (80)
97 (69,3)

10 (25)
34 (32,4)
24 (38,7)
20 (24,1)
1 (20)
43 (30,7)

p*
0,274
0,995
0,554

0,421

0,338
0,058
0,609

*: χ 2, p < 0,05
Bảng 7: Yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị ở 2
nhóm VPTM và không VPTM
Biến số

Thời gian
thở máy

Biểu đồ 3: Tỷ lệ VPTM khởi phát sớm và muộn.
Bảng 4: Thời gian thở máy theo thời gian khởi phát
VPTM

Biến số VPTM muộn, n (%) VPTM sớm, n (%)
≤ 7 ngày

4 (6,2)

17 (47,2)

8 – 14 ngày

20 (30,8)

12 (33,3)

15 -21 ngày

11 (16,9)

4 (11,1)

≥ 21 ngày

30 (46,2)

3 (8,3)

p*

0,000

χ = 29,511, p = 0,000

2

Bảng 5: Điểm APACHE II, thời gian thở máy, thời
gian nằm HSTC SOFA theo khởi phát VPTM
Biến số

VPTM muộn VPTM sớm

p*

APHACHE II

22,83 ± 6.82 21,31 ± 5,36

0,218

Thời gian nằm HSTC 26,46 ± 17,82 12,03 ± 8,41

0,000

Thời gian thở máy

24 ± 5,79

10.08 ± 8,57

0,000

SOFA

8,31 ± 3,89

7,92 ± 4,31

0,653

*: t - test, p < 0,05

Chuyên Đề Nội Khoa

>7
ngày
≤7
ngày
Đặt lại NKQ Có
không
Dùng thuốc Có
an thần Không
PPI
Có
Không
Truyền > 4 Có
đơn vị máu Không
Sử dụng
Có
kháng sinh Không
trước đó
Đặt sond
Có
dạ dày

Chung VPTM
(n=145) (n=101)
n (%)
n (%)

Không
VPTM
(n= 44),
n (%)
99 (68,3) 80 (80,8) 19 (19,2)

p*

<
0,0001

47 (31,7) 21 (45,7) 25 (54,3)
33 (22,8) 30 (90,9)
112 (77,2) 71 (63,4)
36 (24,8) 28 (77,1)
109 (75,2) 73 (67,3)
136 (93,8) 95 (69,9)
8 (6,2) 5 (62,5)
37 (25,5) 28 (75,7)
108 74,5) 73(67,6)
132 (91) 97 (73,5)
13 (9) 4 (30,8)

3 (9,1)

0,03
41 (36,6)
8 (22,9) 0,269
36 (24,8)
41 (28,5) 0,699**
3 (37,5)
9 (24,3) 0,356
35 (32,4)
35 (26,5) 0,003**
9 (69,2)

145 (100)

44 (30,3)

101
(69,7)

*: χ 2, p < 0,05, **: Fisher test
Bảng 8: Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ VPTM
qua phân tích đa biến
Yếu tố nguy cơ
OR, Cl 95%
p
Thời gian thở máy > 7 ngày 3,89 (1,73 – 8,72) 0,001
Đặt lại NKQ
4,34 (1,17 – 16,14) 0,028
Sử dụng kháng sinh trước đó 3,32 (0,91 - 12,16) 0,07

259

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Bảng 9: Số yếu tố nguy cơ phối hợp giữa 2 nhóm
VPTM và không VPTM
Số yếu tố

VPTM
Không
VPTM n (%)
n (%)
≥ 9 yếu tố 35 (83,3)
7 (16,7)
< 9 yếu tố 66 (64,1)
37 (15,9)

OR, Cl 95%

p

2,80 (1,13 –
6,94)

0,022

BÀN LUẬN
Trong 145 trường hợp VPTM, nam có 95

(65,5%), nữ là 50 (34,5%). Kết quả này tương tự
như tác giả Trần Minh Giang, tỷ lệ nam và nữ
(52,9%, 47,1%)(13), tác giả Võ Hữu Ngoan (59,3%,
40,7%)(14), tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang
(66,9%, 33,1%)(9). Theo tác giả Maarten Bekaert,
nam chiếm tỷ lệ 63,9%(8) và Alok Gupta tại Ấn
Độ thì tỷ lệ nam là 63,5%(1).
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi 80,19 tuổi trong đó nhỏ nhất 60 tuổi, lớn nhất
99 tuổi và nhóm trên 80 tuổi nhiều nhất chiếm
58,4% Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác
giả Lê Bảo Huy (75,7 tuổi)(7), tác giả Trần Minh
Giang (71,8 tuổi), tác giả Nguyễn Ngọc Đài
Trang (55,5 tuổi), tác giả Võ Hữu Ngoan (55,5
tuổi). Lý giải điều này có 2 là do, thứ nhất là
bệnh viện Thống Nhất điều trị chủ yếu là đối
tượng hưu trí, cao tuổi. Thứ hai là do điều kiện
chăm sóc y tế ngày càng tốt nên tuổi ở nhóm
người cao tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh đang
ngày càng tăng. Đặc biệt, chúng tôi nhận thấy
nhóm trên 80 tuổi có tỷ lệ VPTM cao nhất chiếm
tỷ lệ 58,4%, kết quả cao hơn tác giả Trần Minh
Giang nhóm trên 80 tuổi có tỷ lệ VPTM cao nhất
36,8%, tác giả Lê Bảo Huy 46,2%. Nguyên nhân
là tuổi tuổi trung bình trong nghiê cứu của
chúng tôi cao hơn. 98,6% bệnh nhân của chúng
tôi đều có ít nhất 1 bệnh nền, chủ yếu 2 và 3
bệnh nền cùng chiếm tỷ lệ 28,3%, ngoài ra có
6,2% bệnh nhân có từ 5 – 6 bệnh lý nền đều này
cũng thể hiện đúng đặc điểm nhóm đối tượng

nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi
thường có đa bệnh lý kèm theo và thực trạng
bệnh nhân nằm HSTC rất nặng. THA, bệnh
mạch máu não là 2 bệnh thường gặp nhất chiếm
tỷ lệ 54,5% và 42,8%, kế đến suy thận mạn
34,5%, ĐTĐ là 30,3%, suy tim mạn 29% và bệnh

260

phổi mạn là 27,6% và không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê ở bệnh nền và VPTM. Kết quả
này tương tự tác giả Lê Bảo Huy(7), cao hơn số
liệu của Võ Hữu Ngoan(14), Stijn Blot(11) Tuổi càng
cao thì bệnh lý đi kèm càng tăng đúng sinh lý
của người cao tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 101/ 145
bệnh nhân được chẩn đoán VPTM theo tiêu
chuẩn IDSA/ATS 2016 chiếm tỷ lệ 69,3%. Kết
quả này cao hơn các tác giả khác tại các bệnh
viện lớn trong nước và thế giới. Tuy vậy, tỷ lệ
mắc này thường khó so sánh với các tác giả do
nhiều lí do: Trước hết đây là những nghiên cứu
được thực hiện từ nhiều năm về trước với mức
độ bệnh không nặng, thứ hai là đối tượng
nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân kể cả
trẻ tuổi. Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi quá
cao (80,19 tuổi) so với các nghiên cứu khác. Bệnh
nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh đi kèm, khi
suy hô hấp sẽ kéo dài thời gian thở máy, do đó
tỷ lệ mắc VPTM có thể sẽ tăng cao.

Mặt khác tỷ lệ VPTM vẫn tăng, do xuất hiện
các chủng vi khuẩn kháng thuốc tại Việt Nam
và trên thế giới dù cho ý thức phòng chống
nhiễm khuẩn bệnh viện được nâng cao trong
nhân viên y tế nói chung và trong khoa HSTC
nói riêng(10). Tại Châu Âu, tác giả Stijin Blot cho
thấy tỷ lệ VPTM chung 16,1% và nhóm trên 65
tuổi là 16,6% thấp hơn so với chúng tôi, điều
này có liên quan đến kinh tế xã hội, vệ sinh
khoa phòng, môi trường không khí sạch, trang
thiết bị đồng bộ, hiện đại cũng như tuân thủ các
qui định chống nhiễm khuẩn(11).
Thời gian thở máy và thời gian điều trị tại
khoa HSTC
Bệnh nhân có thời gian thở máy trung bình
15,69 ngày và thời gian nằm HSTC trung bình
17,57 ngày. Một số tác giả cho kết quả tương tự.
Tác giả Lê Bảo Huy thời gian thở máy (13,86
ngày), thời gian điều trị tại HSTC (25,59 ngày)(7).
Maarten Bekaert nhận thấy thời gian thở máy
(19 ngày), nằm HSTC (21 ngày)(8).
So với nhóm không VPTM thì nhóm VPTM

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
có số ngày thở máy trung bình và số ngày điều
trị tại khoa HSTC cũng dài hơn, chứng tỏ chi phí
điều trị cho bệnh nhân này là rất lớn. Marin H.

Kollef có chung nhận định, nhóm VPTM có
ngày thở máy nhiều hơn so với nhóm không
VPTM (21,8 so với 10,3 ngày) và thời gian nằm
HSTC trung bình 2 nhóm (20,5 so với 11,6 ngày)
p < 0,0001. Thời gian thở máy 17 ngày và nằm
HSTC 24 ngày cũng được ghi nhận trong
nghiên cứu của Stijn Blot(11).
Thang điểm APACHE II: Điểm APACHE II
đánh giá mức độ nặng của bệnh vào ngày đầu
nhập viện. Điểm APACHE II tại thời điểm nhập
khoa trung bình 22,06 tương tự như Lê Bảo Huy
(21,6), Trần Minh Giang (20-24), Alok Gupta, cao
hơn của tác giả Võ Hữu Ngoan (19,19). Điều này
có thể giải thích do tuổi nghiên cứu cao hơn,
bệnh nặng hơn nên điểm này cao hơn.
APACHE II lúc đầu ở 2 nhóm không khác
biệt, cho thấy khởi đầu những bệnh nhân này
mức độ nặng như nhau. Xuất hiện VPTM hay
không tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác. Nghiên
cứu cho thấy APACHE II > 23 điểm là yếu tố
tiên lượng nặng ở bệnh nhân VPTM.
Đặc điểm VPTM sớm và VPTM muộn
Xác định VPTM sớm hay muộn rất quan
trọng vì cần thiết để lựa chọn kháng sinh kinh
nghiệm và tiên lượng kết quả điều trị. Trong
nghiên cứu, tỷ lệ VPTM muộn chiếm 64,4% cao
hơn VPTM sớm 35,6%, kết quả ngược lại với
nghiên cứu của Lê Bảo Huy (35,6% và 64,4%)(7)
và Võ Hữu Ngoan (47,5%, 53,5%)(14).
Điều này chứng tỏ khoa đã áp dụng hiệu

quả các biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh
viện từ đó làm giảm tỷ lệ VPTM sớm. Do bệnh
nhân thở máy kéo dài nên xuất hiện VPTM
muộn là điều khó tránh khỏi. Trần Hữu Thông
đã chứng minh rằng nếu áp dụng phương pháp
hút liên tục dịch hạ thanh môn thì sẽ làm giảm
tỷ lệ VPTM trong 5 ngày đầu.
Đặc điểm các yếu tố nguy cơ VPTM

Các yếu tố nguy cơ do người bệnh
Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

VPTM là rất quan trọng vì giúp bác sĩ lâm sàng
điều trị và tiên lượng bệnh. Chúng tôi nhận thấy
các yếu tố nguy cơ liên quan người bệnh như
APACHE II > 18 điểm, suy đa tạng, suy dinh
dưỡng, ARDS, COPD, hôn mê, hít sặc thức ăn
và lọc máu cao hơn nhóm không VPTM nhưng
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05). Một số nghiên cứu khác cũng có kết quả
tương tự như các tác giả Lê Bảo Huy(7),Võ Hữu
Ngoan(14). Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng
tôi chưa đủ lớn nên chưa thấy có sự khác biệt.
Trong nghiên cứu, bệnh nhân COPD thì tỷ lệ
VPTM cao hơn các yếu tố khác (75%), có thể do
đa số bệnh nhân đều có bệnh phổi mạn hoặc

COPD nên khi suy hô hấp phải thở máy thì mắc
VPTM cao hơn.

Các yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị
Khi phân tích các yếu tố nguy cơ do can
thiệp, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về yếu tố giữa 2 nhóm VPTM
và không VPTM: thở máy trên 7 ngày
(80,8%/19,2%, p = 0,000), đặt lại NKQ
(90,9%/9,1%, p = 0,03). Kết quả tương tự các
tác giả Trần Minh Giang, Lê Bảo Huy và Võ
Hữu Ngoan(7,13,14).
Thở máy trên 7 ngày là yếu tố nguy cơ độc
lập của VPTM qua phân tích đa biến với OR:
3,54 (1,54 – 8,14), p = 0,003, kết quả này tương tự
nghiên cứu đa trung tâm của các tác giả nước
ngoài OR: 11,56 (3,14 – 42,56), p = 0,000. Vì vậy
tập cai máy sớm và rút NKQ giúp phòng ngừa
VPTM, nhưng nếu rút sớm hoặc bệnh nhân tự
rút NKQ thì nguy cơ suy hô hấp phải đặt lại nội
khí quản cao.
Đặt lại NKQ cũng là yếu tố nguy cơ độc lập
của VPTM OR: 3,78 (1,02 – 14,07), p = 0,047,
tương tự tác giả Chastre và cộng sự(4). Nguyên
nhân do xung quanh cuff của nội khí quản có
tổn thương viêm loét, dịch tiết có vi khuẩn dễ
dàng đi qua vị trí này và xâm nhập sâu vào
đường hô hấp dưới gây viêm phổi. Đặt lại nội
khí quản sẽ làm nắp thanh môn luôn luôn mở
do đó dễ gây trào ngược, đồng thời có thể đưa

261


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

chất tiết hầu họng vào phổi do thủ thuật này
thực hiện trong bối cảnh cấp cứu. Tỷ lệ sử dụng
kháng sinh từ trước trong bệnh nhân thở máy
của nghiên cứu chúng tôi 132/145 (91%) bệnh
nhân trong đó tỷ lệ VPTM là 73,5%, tương tự tác
giả Trần Minh Giang (93,1%)(13). Chastre và
Fagon cho thấy sử dụng kháng sinh trong vòng
15 ngày trước viêm phổi có 65% bệnh nhân
viêm phổi do A.baumannii và P.aeruginosa(5).
Tuy nhiên kết quả của chúng tôi qua phân tích
đa biến tương tự tác giả Trần Minh Giang nhận
thấy yếu tố sử dụng kháng sinh trước đó không
phải là yếu tố nguy cơ gây VPTM. Tại khoa
HSTC, 100% các bệnh nhân thở máy được nuôi
ăn qua sonde dạ dày và được phòng ngừa xuất
huyết tiêu hóa do stress bằng PPI nên không thể
đánh giá. Dùng thuốc an thần, giãn cơ và truyền
máu trên 4 đơn vị máu không có sự khác biệt
giữa VPTM và không VPTM. Ngoài các yếu tố
nguy cơ độc lập gây VPTM nói trên, bệnh nhân
cao tuổi có trên 9 yếu tố nguy cơ trở lên thì tỷ lệ
VPTM (34,7%) cao hơn nhóm không VPTM

(14,9%) có ý nghĩa thống kê OR: 2,80 (1,13 – 6,94)
p = 0,022.

KẾT LUẬN
Tỷ lệ VPTM ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa
hồi sức tích cực chiếm tỷ lệ 69,3%. Trong đó
VPTM khởi phát sớm chiếm 64,6%. Bệnh nhân
VPTM có thời gian thở máy và thời gian nằm
HSTC kéo dài có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố
nguy cơ làm tăng tỷ lệ VPTM là đặt lại nội khí
quản, thời gian thở máy trên 7 ngày, có từ 9 yếu
tố nguy cơ trở lên.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases
Society of America and the American Thoracic Society",
Clinical Infectious Diseases, 63 (5), tr. 61 – 111.
Atul AK, Marek M, Wendy Z (2014), "Ventilator-associated
pneumonia in the ICU", Critical Care, 18, tr. 208.
Chastre J, et al (2006), Pneumonia in the ventilator dependent patient, principles and practice mechanical
ventilation. Tobin martin. Principles and practice of mechanical
ventilation. Ấn bản thứ 3, tr. 991 - 1018. NXB McGraw-Hill
Chastre J, Jean-Yves F (2005), Ventilator-associated
Pneumonia, American journal of respiratory and critical care
medicine. 168 Tr. 867 - 903.
Kollef M, et al. (2014), "Global prospective epidemiologic and
surveillance study of ventilator-associated pneumonia due to
Pseudomonas aeruginosa", Crit Care Med, 42 (10), tr. 2178 –
2187.
Lê Bảo Huy (2008), "Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng viêm
phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện
Thống Nhất", Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại Học Y dược
Tp.HCM.
Maarten B, et al. (2011), "Attributable Mortality of VentilatorAssociated Pneumonia. A Reappraisal Using Causal
Analysis", Am J Respir Crit Care Med, 184, tr. 1133 – 1139.
Nguyễn Ngọc Đài Trang (2014), "Khảo sát các đặc điểm đề
kháng kháng sinh của viêm phổi kết hợp thở máy tại bệnh
viện Chợ Rẫy năm 2013 ", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y

dược TPHCM.
Safdar N, Dezfulian C, Collard H et al. (2005), "Clinical and
economic consequences of ventilator-associated pneumonia:
a systematic review", Crit Care Med, 33, tr. 2184-93.
Stijn B, Despoina K (2014), "Prevalence, Risk Factors, and
Mortality for Ventilator-Associated Pneumonia in MiddleAged, Old, and Very Old Critically Ill Patients", Critical Care
Medicine, 42, tr. 601 - 609.
Trần Hữu Thông (2014), "Nghiên cứu căn nguyên gây viêm
phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng
này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn",
Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
Trần Minh Giang (2012), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi
sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc
biệt bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Luận văn Thạc sĩ y học,
Đại học Y dược TPHCM.
Võ Hữu Ngoan (2010), "Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên
quan đến thử máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ
Rẫy", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược TPHCM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngày nhận bài báo:

22/11/2017

1.

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

24/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

2.

262

Alok G, et al. (2011), "Incidence, risk stratification,
antibiogram of pathogens isolated and clinical outcome of
ventilator associated pneumonia", Indian J Crit Care Med, 15
(2), tr. 96-101.
Andre CK, et al. (2016), "Management of Adults With
Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:

Chuyên Đề Nội Khoa