So sánh mô hình PESI kinh điển và mô hình PESI giản lược để tiên lượng tử vong trong tháng đầu tiên do tắc động mạch phổi cấp

TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014

SO SÁNH MÔ HÌNH PESI KINH ĐIỂN VÀ MÔ HÌNH PESI GIẢN LƯỢC
ĐỂ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG THÁNG ĐẦU TIÊN
DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
Hoàng Bùi Hải, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Đạt Anh
Trư ng
h YH N
T

ng
h h
t nh
thư ng t
ng
nh ng ng
h nh P
h nh
t n ư
ngh
t n ư ng ng
ơt
ng
t
ng
h h
T nh n hư
ngh n
n
ư
nh nh n

tN
nh g
tr
h nh n
tư ng g
nh
nh n ư
h n
n
nh t
ng
h h
t th ng 12 n
200
n th ng n
2014 t
nh
n
h
nh
n
h Y H N Ngh n
nh
nh
tr
h nh P
nh
n
P
t n tr ng t n ư ng ng 1 th ng

t n
nh nh n t
ng
h h
Ngh n
th th
ư
4 trư ng h t
ng
h h
t
tr ng nh 55
1
(t 20 t
n 95 t ) Nh
nh nh n
P
t
t
ng 2
tr ng h t
t
ng
P
5
t
t
ng tr ng th ng
nh
P

9 tr ng h
nh
P
11 1 T
t
ng tr ng th ng
nh nh n t
ng
h h
P
11
h ng
nh nh n n
t
ng tr ng nh
P
th
h nh
P
t n( P
) ơn g n hơn
nh g t n ư ng t
ng tr ng th ng
t
ng
h h
r hơn
h nh P
nh
n

P

Từ khoá: Tắc động mạch phổi cấp, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, PESI, sPESI

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

hoàn cảnh cấp cứu ở người bệnh Việt Nam.

Tắc động mạch phổi cấp là một cấp cứu có tỷ lệ tử
vong cao 30%, nếu không được chẩn đoán, tiên lượng,
điều trị kịp thời, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị
kịp thời tỷ lệ này giảm xuống còn 2 - 8% [1].
Việc tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp
giúp người thầy thuốc đưa ra quyết định điều trị phù
hợp. Kinh nghiệm lâm sàng, tụt huyết áp hoặc sốc là
tình trạng thường được xem là tiên lượng xấu của tắc
động mạch phổi cấp, nhưng chưa lượng hoá được [1].
Để tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, các
nhà lâm sàng trên thế giới đã cố gắng đưa ra nhiều mô
hình khác nhau. Trong đó mô hình PESI và PESI giản
lược đang được áp dụng rộng rãi ở các nước có nền y
học tiên tiến như Mỹ [2]. Đặc biệt gần đây nhất, hội tim
mạch châu Âu đã chính thức sử dụng mô hình PESI
vào tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp trong
hướng dẫn [3]. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào
về vai trò của mô hình PESI, đặc biệt mô hình PESI
giản lược ngắn gọn, đơn giản có thể áp dụng cho các
h
trư ng
Ng

Ng

42

n h
h
h ng
nh n 22
h th

H ng
H
YH N
h
g
2014
n 1 11 2014

n H

Các mô hình đều sử dụng các thông số lâm sàng
lúc vào viện của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp
để tiên lượng tình trạng tử vong sau 1 tháng. Mô hình
PESI được cho điểm như sau: nam giới (+ 10 điểm),
tiền sử ung thư (+ 30 điểm), suy tim (+ 10 điểm), bệnh
phổi mạn tính (+ 10 điểm), mạch ≥ 110 lần/phút (+ 20
điểm), huyết áp tối đa < 100 mmHg (+ 30 điểm), tần số
thở ≥ 30 lần/phút (+ 20 điểm), nhiệt độ < 36 độ C (+ 20
điểm), rối loạn ý thức (+ 60 điểm), bão hoà oxy < 90%
(+ 20 điểm). Tổng điểm được phân loại theo mức độ từ

nhẹ đến nặng theo nguy cơ tử vong: độ I (< 66 điểm),
độ II (66 - 85 điểm), độ III (86 - 105 điểm), độ IV (106 125 điểm), và độ V (> 125 điểm). Cách phân loại thành
2 mức, nguy cơ tử vong thấp nếu PESI ≤ 85 điểm (gồm
độ I + độ II), nguy cơ tử vong cao nếu PESI > 85 điểm
(gồm độ III, độ IV và độ V). Điểm hạn chế lớn nhất của
mô hình PESI kinh điển này là khó áp dụng cho bác sĩ
lâm sàng khi có quá nhiều thông số [2].
Trong đó mô hình sPESI cho thấy giá trị tiên lượng
chính xác tương đương với mô hình PESI kinh điển, tuy
nhiên mô hình sPESI đơn giản hơn, dễ sử dụng hơn.
Mô hình sPESI được đánh giá cụ thể như sau: > 80
tuổi, tiền sử ung thư, bệnh tim phổi mạn tính, nhịp tim >
110 lần/phút, huyết áp tối đa < 110 mmHg, và bão hoà
oxy < 90%, mỗi thông số phù hợp sẽ được cho 1 điểm,
tổng điểm = 0 điểm có nghĩa nguy cơ tử vong của tắc


TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014
động mạch phổi cấp thấp, nếu tổng điểm ≥ 1 thì nguy
cơ tử vong cao.
Một nghiên cứu thuần tập trên 995 bệnh nhân tắc
động mạch phổi cấp, tỷ lệ tử vong sau 1 tháng ở bệnh
nhân được đánh giá nguy cơ thấp trước đó là 1%, và
10,9% ở bệnh nhân được đánh giá nguy cơ tử vong
cao. So sánh với mô hình PESI, tỷ lệ tử vong sau 1
tháng ở nhóm nguy cơ thấp là 2,5%; trong khi tỷ lệ này
ở nhóm nguy cơ cao là 10,9% [4]. Một phân tích gộp
từ 21 nghiên cứu trên khắp thế giới, thang điểm sPESI
được chứng minh có khả năng tiên lượng tử vong hoặc
biến chứng trong giai đoạn đầu có độ chính xác giống

với giá trị của mô hình PESI kinh điển, trong khi đó mô
hình sPESI dễ sử dụng hơn [4].
Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tiên
lượng tắc động mạch phổi cấp. Nghiên cứu nhằm so
sánh vai trò của mô hình PESI kinh điển và PESI giản
lược trong tiên lượng sống 1 tháng đầu tiên của bệnh
nhân tắc động mạch phổi cấp.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được chẩn
đoán và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại
học Y Hà Nội từ năm 2006 đến năm 2014.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp:
Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và có
huyết khối trong động mạch phổi.
Các bệnh nhân đều được áp dụng chung một phác đồ
chẩn đoán và điều trị chuẩn của bệnh viện.
Các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp thiếu thông tin
cần thiết trong bệnh án, hoặc không được áp dụng theo
phác đồ chuẩn của bệnh viện được loại khỏi nghiên
cứu.
2. Phương pháp
Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
Số liệu được thu thập từ các hồ sơ bệnh án.
Tính điểm theo mô hình PESI và PESI giản lược:
Điểm được tính một cách độc lập từ 2 bác sĩ có kinh
nghiệm, nếu kết quả khác nhau thì kết quả này được
thẩm định lại và có sự thống nhất của 2 bác sĩ.
Tình trạng tử vong trong 01 tháng đầu của bệnh nhân

được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.

3. Xử lý số liệu
Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với các biến định
tính, dạng trung bình hoặc trung vị với các biến định
lượng. Để tìm giá trị tiên lượng của thang điểm, chúng
tôi sử dụng test 2 nếu giá trị mong đợi trong các ô ≥ 5;
fisher’s exact test nếu giá trị mong đợi trong các ô < 5,
xác định OR bằng test Mantel Haezentel. Vai trò tiên
lượng của thang điểm được đánh giá thông qua bảng 2
x 2. Thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
4. Đạo đức nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu hồi cứu. Số liệu được thu thập từ
bệnh án, không làm ảnh hưởng đến qui trình điều trị.
Thông tin thu thập từ bệnh nhân được bảo đảm bí mật.
Kết quả của nghiên cứu được phục vụ cho mục đích
khoa học và ứng dụng lâm sàng.

III. KẾT QUẢ
Từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 7 năm 2014, có
74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được đưa vào
nghiên cứu. Trong đó tỷ lệ nam là 34/74 (45,9%), tỷ lệ
nữ là 40/74 (54,1%). Tuổi trung bình của bệnh nhân
nghiên cứu: 55,8 ± 17,8 (Cao nhất: 95 tuổi; Thấp nhất:
20 tuổi). Có 10/74 (13,5%) bệnh nhân được dùng thuốc
heparin kết hợp tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh
mạch; 02/74 (2,7%) bệnh nhân được dùng heparin kết
hợp phẫu thuật lấy huyết khối; có 15/74 (20,3%) được
dùng thuốc heparin chuẩn; có 59/74 (79,7%) bệnh nhân
được dùng enoxaparin, có 10/74 (13,5%) bệnh nhân

được dùng thuốc chống đông mới đường uống rivaroxapan và 58/74 (78,4%) được dùng thuốc kháng vitamin K khi ra viện. Tỷ lệ tử vong sau 1 tháng điều trị bằng
các biện pháp khác nhau là 07/74 (9,4%).
1. Tiên lượng tử vong trong tháng đầu theo dõi
của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo thang
điểm PESI kinh điển

Bệnh nhân được ra viện còn sống trước 01 tháng
đầu được gọi điện để lấy thông tin, nếu bệnh nhân tử
vong thì ngày tử vong sẽ được ghi nhận lại. Các trường
hợp tử vong trong vòng tháng đầu tiên sẽ được ghi
nhận là tử vong, các trường hợp còn lại được ghi nhận
là không tử vong trong tháng đầu tiên.

Biểu đồ 1. Tỷ lệ tử vong tháng đầu
theo PESI kinh điển 5 mức

43


TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014
Có 7/74 (9,4%) bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp tử vong trong tháng đầu tiên, trong số đó có 5/74 (6,8%) bệnh
nhân được đánh giá PESI mức V. Xét trên các bệnh nhân PESI độ V, có 5/19 (26,3%) bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên
trong nhóm bệnh nhân PESI độ III và IV không có bệnh nhân nào tử vong.

OR: 1,7 (CI 95%: 0,3 - 9,3)
Biểu đồ 2. Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI kinh điển 2 mức
Gộp bệnh nhân PESI độ I và II thành một nhóm, các nhóm còn lại từ PESI độ III đến độ V thành một nhóm, mặc
dù tỷ lệ tử vong tháng đầu tiên của nhóm PESI cao có cao hơn có với nhóm PESI thấp, tuy nhiên sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
2. Tiên lượng tử vong trong tháng đầu theo dõi của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo mô hình PESI

giản lược (sPESI)

Biểu đồ 3. Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu theo PESI giản lược
Không có trường hợp nào PESI cải tiếp thấp tử vong trong tháng đầu tiên trong tổng số 14/74 (18,9%) bệnh nhân,
trong khi đó toàn bộ bệnh nhân tử vong sau 1 tháng điều trị của nghiên cứu nằm trong nhóm sPESI cao 7/60 (11,7%).
3. So sánh giá trị tiên lượng của hai mô hình
Bảng 1. So sánh giá trị chẩn đoán của mô hình PESI và sPESI
trong tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp
Tử vong
Mô hình PESI

Tổng

Mức

Có

Không

Cao

5

40

45

Thấp

2

27

29

Cao

7

53

60

Thấp

0

14

14

7

67

74

PESI

sPESI

Tổng

Giá trị

p

Giá trị chẩn đoán dương tính:
11,1 (CI 95%: 4,8 - 23,5); Giá
trị chẩn đoán âm tính: 93,1 (CI
95%: 78 - 98,1)

> 0,05

Giá trị chẩn đoán dương tính:
11,7 (CI 95%: 5,8 - 22,2); Giá trị
chẩn đoán âm tính: 100 (CI 95%:
78,5 - 100)

> 0,05

Giá trị chẩn đoán âm tính của mô hình PESI giản lược cao hơn giá trị chẩn đoán âm tính của mô hình PESI kinh điển.
44


TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014

IV. BÀN LUẬN
Bên cạnh những nghiên cứu tiên lượng sử dụng dấu
hiệu lâm sàng như huyết áp, nhịp tim, oxy máu kết hợp

với dấu hiệu siêu âm tim, xét nghiệm troponin, pro BNP thì mô hình PESI chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng ngay từ lúc bệnh nhân tắc động mạch phổi được
chẩn đoán.
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh
giá trị của mô hình PESI kinh điển trong tiên lượng tử
vong sớm 30 ngày, nhưng một nghiên cứu của Dentali
và cộng sự được đăng tải năm 2013 cho thấy mô hình
này còn có giá trị cao trong tiên lượng tử vong ở tháng
thứ 6 và tháng 12 của bệnh nhân tắc động mạch phổi
cấp [6]. Trong khuôn khổ bài báo, chúng tôi chỉ dừng lại
ở tìm hiểu vai trò tiên lượng tử vong của mô hình PESI
ở thời điểm 30 ngày của tắc động mạch phổi cấp để
tiện so sánh.
Một số nghiên cứu khác về so sánh giá trị của mô
hình PESI giản lược và mô hình PESI kinh điển cho
thấy mô hình PESI giản lược ngắn gọn, dễ sử dụng
hơn mà có giá trị chính xác như mô hình PESI kinh điển
[1; 5].
Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, các thông tin
được thu thập từ bệnh án chi tiết và đầy đủ. Để thuận
lợi cho việc thu thập số liệu, tiện so sánh với kết quả
nghiên cứu của nhiều nghiên cứu lâm sàng trên thế giới
chúng tôi sử dụng tử vong trong tháng đầu tiên là biến
chính của nghiên cứu. Trong số các bệnh nhân tử vong
trong tháng đầu, hầu hết biến cố xảy ra trong tuần đầu
tiên. Trừ các bệnh nhân tử vong được xác nhận trong
hồ sơ bệnh án, các bệnh nhân còn lại đều được đánh
giá về tình trạng sống còn thông qua việc gọi điện thoại
cho bản thân bệnh nhân, hoặc cho gia đình họ.
Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 9,4%,

nghiên cứu của Choi và cộng sự tỷ lệ này là 11,1% [7].
Tìm hiểu mô hình PESI kinh điển 5 mức độ từ I đến V,
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được phân bố đồng
đều ở các nhóm. Tỷ lệ tử vong theo từng mức PESI độ
I là 5,6%, độ II là 9,1%, độ III là 0%, độ IV là 0%, độ V là
26,3%. Nghiên cứu của Choi và cộng sự, tỷ lệ tử vong
sau 30 ngày ở nhóm PESI độ I là 0%, độ II 10,3%; độ III
9,1%; độ IV 0% và độ V 50% [7]. Theo nghiên cứu của
Chan và cs tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu ở nhóm PESI độ
V là 9,2%, không có bệnh nhân nào tử vong trong tháng
đầu tiên ở nhóm PESI độ I đến độ III [8].
Nghiên cứu cho thấy ở nhóm PESI độ III và độ IV
thì không có bệnh nhân nào tử vong trong vòng 1 tháng
đầu, tương tự như nghiên cứu của Choi và cs, PESI
độ IV không có bệnh nhân nào tử vong, điều này cho
thấy sự tương quan không cao của mô hình PESI kinh

điển với tỷ lệ tử vong trong tháng đầu tiên, cụ thể hơn
là không có sự tăng tỷ lệ tử vong liên tục từ PESI độ I
đến độ V [7].
Chia bệnh nhân thành hai nhóm, tỷ lệ tử vong của
nhóm PESI thấp (PESI độ I đến độ II) là 2/29 (6,9%)
thấp hơn so với tỷ lệ tử vong của nhóm PESI cao (PESI
độ III đến độ V) 5/45 (11,1%), các phân chia này thống
kê bảng 2x2 cho thấy tuy tỷ lệ tử vong ở nhóm PESI
thấp là thấp hơn tỷ lệ này ở nhóm PESI cao, sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Mô hình PESI giản lược được bỏ đi một số tiêu chí
như “Nam giới”, “Nhịp thở”, “Nhiệt độ”, “Rối loạn ý thức”
và chỉ cho điểm 1 cho mỗi dấu hiệu phù hợp, sau đó

được phân thành 2 nhóm sPESI thấp và sPESI cao.
Theo biểu đồ 3.3, 18,9% bệnh nhân có sPESI thấp trong
quần thể bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, không có
bệnh nhân nào bị tử vong trong tháng đầu tiên. Ngược
lại toàn bộ số bệnh nhân tử vong trong tháng đầu tiên
đều thuộc về nhóm có sPESI cao, như vậy sPESI cao
thì nguy cơ tử vong của tắc động mạch phổi cấp trong
tháng đầu tiên là 11,7%.
Tuy số lượng cỡ mẫu chưa đủ lớn để có thể phân
tích lượng hoá về sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa
nhóm sPESI cao và sPESI thấp, nhưng không có bệnh
nhân nào tử vong trong nhóm sPESI thấp trong 30 ngày
đầu tiên, cũng là dấu hiệu gợi ý mô hình PESI cải tiến
có sự phân biệt rõ rệt hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, giá trị chẩn đoán
dương tính tử vong trong tháng đầu tiên của 2 mô hình
đều thấp, giá trị chẩn đoán âm tính cao hơn, đặc biệt
của mô hình PESI giản lược có giá trị chẩn đoán âm
tính là 100%.

V. KẾT LUẬN
Mô hình PESI giản lược phân biệt tỷ lệ tử vong giữa
2 nhóm thấp – cao có xu hướng rõ ràng hơn và mô hình
này đơn giản, dễ sử dụng hơn mô hình PESI kinh điển
để tiên lượng tử vong sớm trong tháng đầu tiên của các
bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp. Tuy nhiên cần có
nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác
sự khác biệt về giá trị của hai mô hình.

Lời cảm ơn

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân và gia
đình họ đã tham gia nghiên cứu.
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn cán bộ, nhân viên
khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, viện Tim mạch
Quốc gia, bệnh viện Bạch Mai; khoa Cấp cứu và hồi
sức tích cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ
45


TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism, r h nt rn
, 170(15): 1383.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al
(2008). Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism.
r
n H rt
rn
29, 2276–2315. doi: 10.1093/eurheartj/ehn310. Epub
2008 Aug 30.
2. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al (2005).
Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism, Am J Respir Crit Care Med, 172(8):
1041.
3. Stavros Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli et al (2014), ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283
4. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al (2010). Simplification of the pulmonary embolism severity index for

5. Xiao-Yu Zhou, Su-Qin Ben, Hong-Lin Chen and
Song-Shi Ni (2012). The prognostic value of pulmonary
embolism severity index in acute pulmonary embolism:
a meta-analysis,
r t r
r h, 13: 111
6. Dentali F1, Riva N, Turato S et al (2013). Pulmonary embolism severity index accurately predicts longterm mortality rate in patients hospitalized for acute
pulmonary embolism. Thr
H
t, 11(12): 2103
- 2110. doi: 10.1111/jth.12420.
7. Won-Ho Choi, Sung Uk Kwon, Yoon Jung Jwa et
al (2009). The Pulmonary Embolism Severity Index in
Predicting the Prognosis of Patients With Pulmonary
Embolism,
r n nt rn
, 24(2): 123 – 127.
8. Chan CM1, Woods C, Shorr AF (2010). The validation and reproducibility of the pulmonary embolism
severity index. Thr
H
t, 8(7): 1509 - 1514

Summary
PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI) AND SIMPLIFIED PESI
(SPESI) FOR PREDICTING THE ONE-MONTH MORTALITY PROGNOSTIC
FOR ACUTE PULMONARY EMBOLISM
The PE Severity Index (PESI) and the simplified PE severity index (sPESI) are simple tools for the prediction of
the one month-term mortality of acute pulmonary embolism? All acute PE patients at Bach Mai Hospital and Hanoi
Medical University hospital were enrolled in this study. The purpose of this study was to compare the one-month

mortality prognostic of PESI and that of sPESI tool for acute pulmonary embolism. Seventy four acute PE were
included, with average age of 55,8 ± 17,8 ( 20 to 95 years old). The 30 days mortality rate of PESI class V was
26.3%, class I was 5.6% , class I+II was 6.9% and class III to V was 11.1%. Whereas, with sPESI tool, the 30day mortality rates was 11.7% in the “high sPESI” class and there was no death reported in the “low sPESI” class.
When the PESI score was divided into 2 groups (high-low), the PPV was low but NPV was high, the NPV of sPESI
was higher than that of PESI. In conclusion, the sPESI was more differential in assessing the one-month mortality
prognostic of acute pulmonary embolism in comparison with the classic PESI in vietnamese patients.
Keywords: acute pulmonary embolism, PESI, sPESI

46