Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật tạo hình bàng quang trực vị theo phương pháp Padua não ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH BÀNG QUANG TRỰC VỊ THEO PHƯƠNG PHÁP PADUA
Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn, khả thi của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp
Padua sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Đánh giá kết quả sớm về mặt chức năng của bàng quang tân tạo.
Tư liệu & Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Áp dụng phương pháp Padua cho
bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện
Bình Dân. Chúng tôi theo dõi và đánh giá biến chứng chu phẫu, chức năng của bàng quang tân tạo.
Kết quả: Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2014 chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột
theo phương pháp Padua cho 32 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn
hoặc nạo hạch chậu rộng. Tuổi trung bình là 61 ± 9,2; Thời gian tạo hình trung bình là 126 ± 15 phút; Không ghi
nhận tai biến trong lúc mổ; Thời gian nằm viện trung bình 15 ± 3,8 ngày. Tỷ lệ biến chứng sớm và muộn sau mổ
liên quan đến việc tạo hình là 15,3% và 6,2%. Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng niệu động
học cho kết quả ban đầu khá tốt: dung tích bàng quang tân tạo trung bình là 350 ± 54,8ml; Áp lực bàng quang
cuối giai đoạn chứa đựng 31,5 ± 10,9 cmH2O; Lưu lượng dòng tiểu tối đa 12,98 ± 4,8 ml/giây; Dung tích nước
tiểu tồn lưu 60,16± 44,3 ml. Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban ngày và ban đêm lần lượt là 90,6% và 81,3%.
Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua an
toàn , khả thi cho hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng kiểm soát đi tiểu.
Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột, phương pháp Padua.

ABSTRACT
EARLY ASSESSMENT OF PADUA ORTHOTOPIC ILEAL NEOBLADDER
Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 65 - 70
Objective: We reviewed our results with orthotopic neobladder reconstruction by the Padua ileal bladder

after radical cystectomy. The purposes of this paper are to assess the safety, the efficacy as well as to evaluate the
early functional results using urodynamic studies of the orthotopic neobladder.
Methods: This is a case series study. Between April 2012 and March 2014, 32 patients underwent
orthotopic ileal neobladder by the Padua procedure after radical cystectomy. We evaluated perioperative
complications, functional outcome of the neobladder.
Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 126 ± 15 minutes.
There was no intraoperative complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15 ± 3.8 days.
Neobladder related early and late complication occurred in 15.3% and 6.2%. At 6 months after operation,
according to urodynamic assessment, neobladder capacity was 350 ± 54.8ml, end-filling pressure was 31.5± 10.9
cmH2O, and max flow rate was 12.98± 4.8 ml /s, post void residual 60.16 ± 44.3 ml. The daytime and nighttime
continence rate was 90.6% and 81.3%.

* Khoa Niệu A, Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Châu

ĐT: 0903858423

Email:

65


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Conclusions: Our results show that the Padua procedure is a safe and satisfactory surgical technique for
patients after radical cystectomy, giving good results in early urodynamic assessment. Long follow up is needed.
Key words: Enterocystoplasty; Padua’s procedure.

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cắt bàng quang tận gốc là phương pháp điều
trị ung thư bàng quang xâm lấn hiệu quả nhất.
Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc ơ hình
bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp cho
bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn dễ
hòa nhập với cộng đồng hơn(4,5).

Thiết kế nghiên cứu

Có rất nhiều phương pháp tạo hình bàng
quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang toàn
phần, trong đó thông dụng là: Camey, Studer,
Hautmann, Mainz, T pouch… Khi cắm lại niệu
quản vào bàng quang tân tạo, cũng có nhiều
phương pháp khác nhau, trong đó phổ biến là
phương pháp Le Duc – Camey và phương pháp
Studer.Nhưng chưa có phương pháp nào chứng
tỏ vượt trội hoàn toàn(1,3,8,15).

Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng.

Phương pháp mổ
Sau khi cắt bàng quang tận gốc, chúng tôi
chọn một đoạn hồi tràng dài 40-45cm, có mạch
máu nuôi tốt và cách van hồi manh tràng
khoảng 20-25cm. Cắt hai đầu đoạn ruột đã

chọn. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để
không căng khi nối bàng quang mới vào niệu
đạo. Khâu phục hồi ruột tận - tận, khâu lại
mạc treo ruột. Phần đoạn ruột đã cô lập được
xẻ dọc theo bờ tự do, sau đó được khâu gấp lại
2 lần theo hình 1a . Tiếp theo tạo hình phần cổ
bàng quang (hình 1b).

Khi nghiên cứu y văn chúng tôi thấy
phương pháp Padua: có cách xếp ruột non tạo
hình bàng quang độc đáo kết hợp cách cắm lại
niệu quản với đường hầm dưới thanh mạc để
chống ngược dòng gần giống với bàng quang
nguyên thủy(2,10,11).
Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả,
tính an toàn, mức độ khả thi của phương pháp
Padua, đánh giá khả năng kiểm soát đi tiểu,
đánh giá kết quả sớm về mặt chức năng của
bàng quang tân tạo bằng phép đo niệu động học.

TƯLIỆU -PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Tư liệu nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ung thư
bàng quang xâm lấn còn chỉ định cắt bàng
quang tận gốc. Bệnh nhân có thể trạng trung
bình hoặc tốt.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng
ý phẫu thuật, không theo dõi định kỳ. Bệnh
nhân có các bệnh lý nội khoa không đủ điều kiện
phẫu thuật.

66

a

b

Hình 1: Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới bàng
quang(11).
Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý rằng
phương pháp cắm lại 2 niệu quản vào bàng
quang tân tạo của phương pháp Padua là phỏng
theo nguyên tắc của phương pháp Abol Enein –
Ghoneim, cho phép tạo đường hầm khá dài gần
giống như cơ chế chống trào ngược bang quang
– niệu quản tự nhiên. Mô tả như sau (hình 2):
Hai bờ tự do của đường hầm bên phải được
khâu dính thanh mạc với nhau bằng 3-4 mũi
vicryl 3.0 để tạo thành nền cho cho phần cắm
niệu quản.Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do
ngay nền niệu quản được khâu với nhau để
niêm mạc che phủ toàn bộ niệu quản. Lưu ý


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
rằng niệu quản trái đi xuyên mạc treo trước khi
vào BQ tân tạo.

Nghiên cứu Y học
Thời gian phẫu thuật tạo hình trung bình là

126 ± 15 phút. Thời gian tạo hình bàng quang
thường không chênh lệch nhiều.
Không ghi nhận biến chứng trong lúc mổ;
thời gian nằm viện trung bình 15 ± 3,8 ngày.
Trường hợp bệnh nhân phải nằm viện lâu là do
bị nhiễm trùng vết mổ.

Hình 2: Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu
quản(11).
Sau cùng là khâu nối cổ bàng quang tân tạo
với niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu 6 hoặc 8
mũi rời.
Chúng tôi theo dõi và ghi nhận các biến số
trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng
quang, lượng máu mất trung bình, các tai biến
phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời
gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo,
biến chứng hậu phẫu).
Kế hoạch theo dõi sau mổ: bệnh nhân đến tái
khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng , 1 năm.
Chúng tôi ghi nhận các biến chứng sau mổ, đánh
giá chức năng bàng quang tân tạo bằng Xquang
cản quang hệ niệu sau và bằng xét nghiệm niệu
động học sau 6 tháng.

KẾT QUẢ
Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2014 chúng tôi
tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng
ruột theo phương pháp Padua cho 32 bệnh nhân
sau khi cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch

chậu bịt tiêu chuẩn hoặc nạo hạch chậu rộng.

Các trường hợp có biến chứng sau mổ liên
quan đến việc tạo hình bao gồm: 9 trường hợp
chậm trung tiện sau mổ chiếm tỷ lệ 28,1% các
trường hợp này không diễn tiến tắc ruột, 1
trường hợp theo dõi bán tắc ruột (3,1%), 2 trường
hợp nhiễm trùng vết mổ (6,25%), 2 trường hợp
rò nước tiểu kéo dài (6,25%).
Các trường hợp biến chứng muộn bao gồm:
1 trường hợp viêm đài bể thận cấp do nhiễm
trùng ngược dòng, 1 trường hợp rò ruột non ra
da điều trị nội khoa ổn.
Có 4 trường hợp bí tiểu do dịch nhầy chiếm
tỷ lệ 12,5%.
Chức năng của bàng quang tân tạo được
đánh giá bằng xét nghiệm niệu động học và hình
ảnh học Những kết quả ban đầu được ghi nhận
là khá tốt.

BÀN LUẬN
Các biến chứng sớm liên quan đến bàng
quang tân tạo (trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật)
Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, trong
loạt bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 9
trường hợp chậm trung tiện, có 1 trường hợp
theo dõi liệt ruột, không có trường hợp tắc ruột,
2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp
rò nước tiểu kéo dài.

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 61 ± 9,2
tuổi.
Bảng 1: Biến chứng sớm liên quan đến tạo hình bàng quang bằng ruột.
Tác giả
(3)
Đ. Q. Oánh
(15)
T. C. Thanh
(14)
T. M. Sâm
(5)
Hautmann

Chậm trung tiện
10,62%
7,1%

Liệt ruột
5,7%
3,5%

Nhiễm trùng vết mổ
2,4%
0%
2,4%
-

Rò nước tiểu kéo dài
7,1%

4%
7,7%

67


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học
Tác giả
(13)
Studer
(7)
Martinez
(1)
Abol-Enein
Chúng tôi

Chậm trung tiện
35%
1,3%
28,1%

Liệt ruột
2,7%
3,1%

Trong nghiên cứu, bệnh nhân với các biến
chứng trên được theo dõi sát, điều trị nội
khoa, không có bệnh nhân cần can thiệp phẫu

thuật lại.

Các biến chứng muộn (sau phẫu thuật hơn
30 ngày)
Biến chứng liên quan mật
hợp, chiếm tỷ lệ 3,1%. Các trường hợp này
chúng tôi đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh
nhân, tồn lưu nước tiểu, đánh giá mức độ ứ
nước thận, mức độ trào ngược bàng quang niệu
quản, tiến hành cấy máu, cấy nước tiểu làm
kháng sinh đồ, điều trị nhiễm khuẩn niệu theo
kháng sinh đồ.
Bệnh nhân nêu trên được đặt thông tiểu lưu,
điều trị nhiễm khuẩn niệu theo kết quả kháng
sinh đồ. Bệnh nhân xuất viện sau 9 ngày điều trị
kháng sinh chích.
Bảng 2: So sánh tỷ lệ biến chứng muộn thiết
nhất với bàng quang tân tạo là biến chứng rò
nước tiểu kéo dài, trong loạt nghiên cứu của
chúng tôi có 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,25%.
Bệnh nhân bị biến chứng này sẽ phải bị kéo dài
thời gian đặt ống dẫn lưu vùng hố chậu, khiến
cho tăng nguy cơ tắc ruột. Một bệnh nhân rút

Nhiễm trùng vết mổ
2%
6,25%

Rò nước tiểu kéo dài
2,1%

16,6%
6,25%

ống dẫn lưu hố chậu vào ngày hậu phẫu thứ 8
và bệnh nhân rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu
thứ 10. Có hai vị trí có thể gây rò nước tiểu kéo
dài: chỗ nối bàng quang- niệu quản, rò nước tiểu
từ bàng quang.
Nên bơm vào bàng quang với khoảng 150200ml nước muối sinh lý ở cuối giai đoạn tạo
hình bàng quang để phát hiện chỗ xì nước tiểu
và khâu tăng cường.
Trong nghiên cứu có 4 trường hợp bí tiểu do
dịch nhầy ruột chiếm tỷ lệ 12,5%, theo ghi nhận
của chúng tôi cũng như của nhiều tác giả khác,
trong thời gian đầu lượng dịch nhầy tiết rất
nhiều, lúc này bệnh nhân phải được bơm rửa và
theo dõi sát để tránh nghẹt các ống thông. Đến
khi bệnh nhân xuất viện sẽ được chúng tôi
hướng dẫn tiếp tục bơm rửa bàng quang tại nhà,
tần suất bơm rửa sẽ giảm dần và theo thời gian
lượng dịch nhầy cũng ngày càng giảm đi(3,4,5).
Nên bơm rửa bàng quang hằng ngày trong
thời gian hậu phẫu để tránh dịch nhầy ruột làm
tắc các ống thông dẫn lưu bàng quang tân tạo.
Biến chứng viêm đài bể thận cấp: có 1
trường với các phương pháp tạo hình bàng
quang bằng hồi tràng.

Bảng 2: So sánh tỷ lệ biến chứng muộn với bàng quang tân tạo
Tác giả

Viêm đài bể thận cấp
(3)

Đ. Q.Oánh
(14)
T.M. Sâm
(5)
Hautmann
(13)
Studer
(7)
Martinez
Chúng tôi

0%
7,4%
3,9%
21%
3,1%

Bí tiểu
do dịch nhầy
0%
3%
4,5%
9,5%
12,5%

Dung tích bàng quang

Trong loạt bệnh của chúng tôi, dung tích
trung bình của bàng quang tân tạo ~ 350 ± 54,8
ml ở thời điểm 6 tháng sau mổ. Như vậy là đa

68

Hẹp chỗ nối niệu quản
bàng quang
0%
9,3%
2,5%
7%
0%

Phẫu thuật lại Tử vong
3,6%
21,3%
23,8%
0%

1,2%
1,6%
0%

số các trường hợp có dung tích trong giới hạn
bình thường.
Có 3 trường hợp bệnh nhân dung tích dưới
300ml. Tuy nhiên, theo dõi y văn cho thấy hầu
hết các bàng quang tân tạo bằng ruột sẽ gia tăng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
dung tích theo thời gian. Báo cáo của tác giả
Nguyễn Văn Ân (2013) cho thấy thể tích trung
bình của bàng quang tại thời điểm 6 tháng và 12
tháng sau phẫu thuật gia tăng từ 334,3ml lên
413,2 ml (tăng 23,7%)(9).
Nếu thời gian theo dõi lâu hơn (12 tháng trở
lên), chúng tôi nghĩ rằng dung tích của bàng
quang tân tạo sẽ lớn hơn.

Độ ổn định của bàng quang tân tạo
Trong nghiên cứu này, khi đo áp lực bàng
quang ở thời điểm 6 tháng sau mổ, tỷ lệ bất ổn
định trong giai đoạn chứa đựng còn cao: 14/32
trường hợp (43,8%).
Tuy nhiên, theo dõi y văn, nhiều nghiên cứu
đánh giá áp lực đồ bàng quang tại thời điểm 1224 tháng cho thấy càng về sau dung tích bàng
quang lớn lên, áp lực bàng quang tân tạo ngày
càng ổn định dần(4,6).
Tác giả Đào Quang Oánh với 83 trường
hợp bàng quang trực vị bằng hồi tràng có
nhận định: “Trong những tháng đầu bàng
quang chưa có những thay đổi đáng kể, từ
tháng thứ 3 trở đi, có sự xuất hiện những đợt
co thắt kéo dài trong giai đoạn đổ đầy của
bàng quang. Những cơn co thắt thường bắt
đầu khi thể tích bàng quang khoảng 25% và
đạt đỉnh cao khi thể tích đến 65% dung tích tối
đa. Những cơn co tự phát này sẽ giảm đi, bàng

quang sẽ ổn định dần từ tháng thứ 6 trở đi”(3).
Tác giả Hoàng Văn Tùng và cộng sự
nghiên cứu niệu động học trên bàng quang
trực vị bằng ruột báo cáo 8/32 trường hợp
bàng quang bất ổn định vào tháng thứ 6 sau
mổ và giảm dần còn 4/32 trường hợp sau mổ
12 tháng. Tác giả cũng cho rằng chính những
cơn co thắt này làm tăng áp lực trong lòng
bàng quang gây nên hiện tượng TKKS vào ban
ngày và ban đêm cho bệnh nhân(6).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một số
trường hợp đo lại áp lực đồ bàng quang sau hơn
12 tháng cho kết quả rất tốt.

Nghiên cứu Y học
KẾT LUẬN
Tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng
quang tận gốc do ung thư luôn luôn là yêu cầu
cấp thiết của bệnh nhân. Qua nghiên cứu 32
trường hợp tạo hình bàng quang trực vị theo
phương pháp Padua cho thấy tính khả thi và an
toàn của phương pháp này. Kết quả khảo sát
niệu động học để đánh giá chức năng của bàng
quang tân tạo tại thời điểm 6 tháng cho kết quả
rất khả quan. Chúng tôi hy vọng đóng góp thêm
được một phương pháp tạo hình bàng quang
bằng ruột cho các phẫu thuật viên niệu khoa
trong nước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Abol – Enein H, Ghoneim MA (1994). A novel uretero – Ileal
reimplantation technique, the serous lined extramural tunnel,
a preliminary report. J Urol, 151, pp. 1193 – 1203.
2. Bassi E, Valerio S, Antoniazzi G, Fornasiero GF, Petterle V
(1996). Comparison between results of ileal conduit and
continent ileal bladder (VIP), after radical cystectomy. Arch
Esp Urol, 49(9), pp. 1003-6.
3. Đào Quang Oánh (2009). Khảo sát kết quả tạo hình bàng
quang thay thế bằng ruột. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh.
4. Ferriero M, Simone G, Rocchegiani A, Buscarini M, Papalia R,
Alcini A, Flamia GP, Galluci M (2009). Early and Late
Urodynamic Assessment of Padua Ileal Bladder. Eur Urol,73,
pp.1357 – 1362.
5. Hautmann RE et al (1999). The ileal neobladder, complications
and functional results in 363 patients in 11 years of follow up. J
Urol, 161, pp. 422 – 428.
6. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh và cộng sự (2012). Điều
trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật cắt bàng quang
để lại một phần tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang từ
đoạn hồi tràng: kết quả sớm về mặt ung thư và chức năng
bàng quang. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề thận
niệu, 16 (3), tr. 387 – 393.
7. Lorenzo Romero JG, et al (2001). Urodynamic behavior of
intestinal neobladder: our experience. Arch Esp Urol, 54(2), pp.
139-44.
8. Nguyễn Văn Ân (2002). Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu tự
chủ trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh. Luận Án Tiến

Sĩ Y Học, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh.
9. Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty (2008). Khảo
sát niệu động học trên các trường hợp thay thế bàng quang
bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân. Hội nghị khoa học kỹ thuật
Bệnh Viện Bình Dân, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr.
236 - 239.
10. Novar G, Ficarra V, Minja A, De Marco V, Artibani W (2010).
Functional Results Following Vescica Ileale Padovana (VIP)
Neobladder: Midterm Follow – up Analysis with Validated
Questionnaires. Eur Urol, pp. 1045 – 1051.
11. Pagano F, Bassi P (2004). The Padua ileal bladder. Glenn’s
Urologic Surgery, 6th edition, 83, pp. 648 – 651.

69


Nghiên cứu Y học
12. Skinner DG, Lieskovsky G, Bennet C, Hopwood B (1991).
Lower urinary tract reconstruction following cystectomy:
Experience and results in 126 patients using the Kock ileal
reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy. J Urol, 146,
pp. 756 – 760
13. Studer UE et al (2006). Twenty years experience with an ileal
orthotopic low pressure bladder subtitute- Lesson to be
learned. The Journal of Urology, pp. 161 – 166.
14. Thái Minh Sâm và cộng sự (2013). Phẫu thuật cắt bàng quang
tận gốc, tạo hình bàng quang bằng hồi tràng tại bệnh viện
Chợ Rẫy. Tạp chí Y Dược Học, tr. 176- 180.

70

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
15. Trần Chí Thanh (2014). Đánh giá kết quả kỹ thuật tạo van
chống trào ngược bàng quang niệu quản kiểu thành ngoài
thanh cơ trong phương pháp tạo hình bàng quang AbolEnein. Tạp chí Y Dược Học, tr. 324 – 327.

Ngày nhận bài báo:

24/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015