Ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
TRONG TÁI TẠO VÚ
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh**

TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo
vú bằng mô tự thân với ưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú. Đối
tượng – Phương pháp: Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 30 bệnh nhân bằng vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu sau đoạn nhũ do ung thư vú.
Kết quả: Trên lâm sàng, 30 vạt đã được sử dụng: 28 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. Tỉ lệ hoại
tử mỡ là 6,7%.
Kết luận: Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là một lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú bằng mô
tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, đem lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân.
Từ khóa: nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú

ABSTRACT
DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: APPLICATION IN BREAST
RECONSTRUCTION
Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh
*Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 284 - 288
Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flap have become the first choice in
autologous breast reconstruction with minimizing donor site morbidity. The purpose of study is to evaluate
results of the application of deep inferior epigastric artery perforator flaps in breast reconstruction.
Method: Thirty patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric
artery perforator flaps after mastectomy.
Results: On clinically, 30 flaps have been used including 28 flaps survival, 2 flaps necrosis. Fat necrosis is 6,7%.

Conclusion: Deep inferior epigastric artery perforator flap is a good choice for autologous breast
reconstruction with minimizing donor site morbidity, affording better patient satisfaction.
Key words: deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction
bệnh nhân ung thư vú, có nhiều phương pháp
MỞ ĐẦU
tái tạo vú đã được nghiên cứu và áp dụng trên
Phẫu thuật tái tạo vú là giai đoạn điều trị tiếp
lâm sàng. Ưu và nhược điểm của mỗi phương
nối để hoàn thiện quá trình điều trị ung thư vú
pháp đã được ghi nhận và so sánh. Trong các
và cũng là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân
phương pháp tái tạo vú, thì việc sử dụng vật liệu
sau cắt bỏ khối u ở vú xoá bỏ được mặc cảm, lấy
tự thân từ các vạt vùng bụng là một trong những
lại sự tự tin hoà nhập vào cuộc sống hàng ngày.
sự lựa chọn lý tưởng cho việc tái tạo vú sau phẫu
Vì mục tiêu nâng cao chất lượng cuộc sống cho
thuật cắt bỏ ung thư vú vì khối lượng, các đặc
*

Giảng viên Bộ môn TH – TM ĐHYD TP. HCM,** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng
ĐT: 0902727138
E-mail:

284

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017
điểm và chất lượng mô mà vạt vùng bụng đem
lại, sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng thời mang lại kết
quả thẩm mỹ cho vùng bụng. Các vạt vùng bụng
dùng trong tái tạo vú bao gồm vạt động mạch
thượng vị dưới nông, vạt da cơ thẳng bụng, vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
(Deep inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt
động mạch thượng vị dưới nông (Superficial
inferior epigastric artery: SIEA) mặc dù ít gây tổn
thương thành bụng nhưng có nguồn cấp máu
không hằng định, diện cấp máu nhỏ hơn so với
DIEP vì vậy chỉ có thể sử dụng trong một ít
trường hợp. Hơn nữa, theo một số báo cáo thì sử
dụng vạt SIEA có tỉ lệ thất bại cao hơn DIEP. Vạt
da - cơ thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn
vàng trong tái tạo vú trong những năm của thập
niên 1980, sau đó vạt da - cơ thẳng bụng tự do
đem lại sự hoàn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự
tưới máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn.
Tuy nhiên việc sử dụng vạt da - cơ thẳng bụng
sẽ làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có
nguy cơ thoát vị thành bụng, phình thành bụng,
mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời của
vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu,
với việc bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối sẽ
giúp khắc phục được các điểm yếu đó và đã dần
dần thay thế cho vạt da cơ thẳng bụng trong tái
tạo vú. Ngoài việc mang lại các lợi thế của vạt da
- cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch

thượng vị dưới sâu còn có ưu điểm là giảm đau
sau mổ và thời gian phục hồi ngắn. Chính nhờ
những ưu điểm đó, từ khi lần đầu tiên được áp
dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã
nhánh chóng được sử dụng ngày càng phổ biến
trong tái tạo vú, trở thành “tiêu chuẩn vàng”
trong tái tạo vú ở nhiều trung tâm trên thế
giới(1,2). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu
đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
30 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học
vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới
sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng
11/2011 đến 7/2016 tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh
viện Đại học Y Dược TP. HCM và Viện Bỏng
Quốc gia. Các bệnh nhân được khảo sát vị trí các
nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler và chụp cắt
lớp vi tính.

Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.
Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng

với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do
xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý. Bóc tách
vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về
phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến
rãnh dưới vú mới. Giới hạn bóc tách được xác
định dựa vào bên vú đối diên. Phần da kém chất
lượng sẽ cắt bỏ. Phẫu tích bộc lộ cuống mạch tiếp
nhận là bó mạch vú trong, bó mạch ngực lưng,
ngực ngoài. Vạt da thiết kế theo hình trám dưới
rốn, rạch đến lớp cân nông, vạt da được nâng từ
ngoài vào trong khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng
thì phải thận trọng để tránh làm tổn thương các
nhánh xuyên chính. Lựa chọn 1 hoặc 2 nhánh
xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh
xuyên và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát
là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột và cắt các
nhánh xuyên khác. Thớ cơ thẳng bụng được mở
dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu dưới.
Sau khi bóc tách và cô lập cuống mạch vạt, tiến
hành tiêm tĩnh mạch Fluoresceine 15mg/kg cân
nặng sau khi thử phản ứng âm tính 0,05 ml
fluoresceine tiêm trong da). Chụp hình ảnh vạt
trước khi tiêm và 20 phút sau khi tiêm
fluorescein có chiếu đèn tia cực tím (đèn wood)
trong điều kiện phòng tối. Ghi nhận vùng vạt
ngấm thuốc và vùng không ngấm thuốc sẽ được
cắt bỏ khi tạo hình vạt tại nơi nhận. Vùng ngấm
thuốc sẽ cho màu vàng xanh, nhạt dần cho đến
vùng ngấm thuốc ít và màu tối ở vùng không
ngấm thuốc. Bó mạch thượng vị sâu dưới được

tách ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Vạt da được
nâng lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhận cố
định tạm thời, cuống mạch của vạt sẽ được khâu
nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận -

285


Nghiên cứu Y học
tận với chỉ nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử.
Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo
vú đối bên. Vạt được khâu cố định sau khi đặt
dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân
cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt
bằng chỉ prolene 1.0. Bóc tách dưới da về phía
mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho
vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017
động mạch thượng vị dưới sâu. Phân bố các
nhánh xuyên trong nữa vòng tròn bán kính 8 cm
như hình 2.

KẾTQUẢ
Gồm 30 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 66 tuổi,
trung bình 49,1 tuổi. BMI trung bình là 23,3
(18,97 - 29,09). Có 29/30 bệnh nhân đoạn nhũ
kinh điển, 1/30 bệnh nhân đoạn nhũ tiết kiệm da
và tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng
kèm túi độn. Có 26/30 (86,7%) bệnh nhân có nạo

hạch nách, 23/30 (76,7%) bệnh nhân có xạ trị sau
mổ. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, có 5/30
(16,7%) trường hợp có sẹo thành bụng dưới rốn.
Thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi tái tạo vú
trung bình là 4,1 năm (1-31 năm).
Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm khảo
sát các nhánh xuyên trước mổ thông thường
phát hiện 2-3 nhánh xuyên/1 động mạch thượng
vị dưới sâu (70-80% các trường hợp) trong nửa
đường tròn bán kính 10 cm có tâm là rốn, trong
đó phần lớn tập trung trong phạm vi bán kính 4
cm (Hình 1).

Hình 1: Phân bố nhánh xuyên của ĐM TVDS qua
siêu âm Doppler
Trong nghiên cứu, có 11 bệnh nhân được
chụp cắt lớp vi tính (Multiple detector computed
topography: MDCT) với số nhánh xuyên có
đường kính  0,5 mm là từ 3-6 nhánh xuyên / 1

286

Hình 2: Phân bố nhánh xuyên của ĐM TVDS qua
MDCT
Các vạt da có chiều dài trung bình 35,1 cm và
chiều rộng trung bình 12,5 cm. Các nhánh xuyên
được phẫu tích dưới cân 19/30 (63,6%) trường
hợp, các trường hợp còn lại phẫu tích trên cân.
Sau khi bộc lộ cuống mạch vạt, vạt dính với cơ
thể qua cuống mạch, chúng tôi tiến hành chụp

mạch huỳnh quang với Fluoresceine để đánh giá
diện tưới máu của vạt và nhận thấy hầu hết các
trường hợp vạt được tưới máu gần như toàn bộ
vạt, 100% các trường hợp vạt tưới máu vùng I, II
và III, 53,3% trường hợp vạt tưới máu vùng I, II,
II và IV. Trong lô nghiên cứu, số lượng nhánh
xuyên sử dụng cho cuống mạch phần lớn là 2
nhánh xuyên (25/30). Đối với cuống mạch tiếp
nhận thì chúng tôi sử dụng bó mạch vú trong
14/30 (46,7%) trường hợp, bó mạch ngực lưng
14/30 (46,7%) trượng hợp, còn lại là sử dụng cả
bó mạch ngực ngoài và ngực lưng 2/30 (6,7%)
trường hợp. Chúng tôi nối 2 tĩnh mạch 11/30
(36,7%) và 1 tĩnh mạch 19/30 (63,6%) trường hợp.
Có 2 trường hợp vạt hoại tử toàn bộ phải
lấy bỏ vạt và đóng lại tổn khuyết 1 trường
hợp, 1 trường hợp còn lại lấy bỏ vạt và tái tạo
vú bằng vạt da cơ lưng rộng. Các biến chứng
gần sau phẫu thuật thể hiện qua bảng 1. Thời
gian nằm viện trung bình sau mổ là 9 ngày.
Đối với biến chứng xa, chúng tôi không gặp
trường hợp nào yếu hoặc thoát vị thành bụng,

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017
giảm cảm giác thành bụng gặp trong 5/30
(16,7%) trường hợp (Bảng 1).
Bảng 1: Biến chứng sớm sau phẫu thuật

Tần số
(n=30)
1
1
2
2
1

Biến chứng sau mổ
Chảy máu
Thuyên tắc tĩnh mạch
Hoại tử toàn bộ vạt
Hoại tử mỡ
Nhiễm trùng

Tỷ lệ %
3,3%
3,3%
6,7%
6,7%
3,3%

Các bệnh nhân được theo dõi từ 3 đến trên
24 tháng, với kết quả gần và kết quả xa đạt được
như bảng 2 và bảng 3.
Bảng 2: Kết quả điều trị gần
Kết quả sớm
Tốt
Trung bình
Kém

Tần số
(n=30)
24
4
2

Tỷ lệ %
80%
13,3%
6,7%

Bảng 3: Kết quả điều trị xa
Kết quả xa
Tốt
Trung bình
Kém

Tần số
(n=24)
24
3
0

Tỷ lệ %
88,9%
11,1%
0%

Sự hài lòng của bệnh nhân về phẫu thuật và

về thẩm mỹ được thể hiện qua bảng 4.
Bảng 4: Kết quả hài lòng của bệnh nhân
Tần số
(n=30)
Sự hài lòng về phẫu thuật
Không hài lòng (5 - 19 điểm)
2
Hài lòng (20 - 25 điểm)
28
Sự hài lòng về thẩm mỹ
Không hài lòng (2 - 7 điểm)
5
Hài lòng (8 - 10 điểm)
25
Đặc điểm

Tỷ lệ %

6,7%
93,3%
16,7%
83,3%

BÀNLUẬN
Việc tái tạo vú là một nghệ thuật đang hoàn
thiện dần với thách thức dành cho phẫu thuật
viên tạo hình là làm sao để kết hợp những
nguyên tắc phẫu thuật tái tạo và nguyên tắc
phẫu thuật thẩm mỹ để đem đến một kết quả tốt
nhất có thể. Tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù

hợp luôn là câu hỏi lớn đặt ra trong thực tế lâm
sàng. Chất liệu tái tạo vú phải thoả mãn được các
tiêu chí sau: đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mật độ
mô tái tạo phải tương đồng với mô vú và nơi

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học
cung cấp mô ít tổn thương nhất. Vạt da nhánh
xuyên động mạch thượng vi dưới sâu (vạt da
ngang bụng) chính là vạt da đáp ứng được các
tiêu chí trên. Koshima và Seoda dùng vạt da
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
đầu tiên năm 1989(4). Sau đó lần đầu tiên được sử
dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt da
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã
được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo
vú với nhiều ưu điểm nổi bật(1,2).
Cũng như nhiều tác giả khác, chúng tôi đã
khảo sát hệ thống cấp máu cho vạt đặc biệt là các
nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay và
chụp căt lớp vi tính đa đầu dò trước mổ. Việc xác
định được các đặc điểm của nhánh xuyên trội
trước mổ sẽ giúp cho quá trình phẫu tích được
dễ dàng và an toàn hơn, giúp tăng kết quả phẫu
thuật. Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính
đa đầu dò trong khảo sát hệ thống mạch máu
của vạt đã được khẳng định. Qua khảo sát trước
mổ với siêu âm dopple cầm tay và chụp cắt lớp
vi tính đa lát cắt, chúng tôi nhận thấy phần lớn

các nhánh xuyên nói chung cũng như nhánh
xuyên trội đều tập trung chủ yếu trong nữa vòng
tròn bán kính 4 cm với tâm là rốn.
Một vấn đề luôn đặt ra khi sử dụng vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là
làm sao hạn chế được tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử 1
phần vạt trong khi vạt có khối lượng khá lớn và
được cấp máu bởi 1-2 nhánh xuyên. Tỉ lệ hoại tử
mở trong vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị
dưới sâu theo các báo cáo của Kroll, Nahabian,
Hamdi từ 6 - 18 %(3,5,7). Trong nghiên cứu của
chúng tôi tỉ lệ này là 6,7%. Các tác giả đều nhận
thấy rằng để giảm tỉ lệ hoại tử mỡ thì cần thiết
phải đánh giá tưới máu vạt trong mổ dựa trên
nguồn cấp máu chính. Theo truyền thống, đánh
giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định
tốc độ làm đầy mao mạch ở vùng trung tâm và
ngoại vi của vạt. Hoặc là quan sát máu chảy ở
mép vạt, gồm cả động mạch và tĩnh mạch, thông

287


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

mạch ngang nhau. Nếu chảy máu tĩnh mạch

giãn yêú thành bụng. Kết quả gần và xa với tỉ lệ

tốt khá cao lần lượt là 80%, 88,9%.

nhiều, động mạch ít hoặc không chảy máu là

KẾTLUẬN

dấu hiệu của tưới máu kém. Hạn chế của các

vạt. Vì vậy việc sử dụng các phương tiện cận lâm

Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới
sâu là một lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú bằng
mô tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt,
đem lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân.

sàng để đánh giá tưới máu của vạt được các

TÀILIỆUTHAMKHẢO

phẫu thuật viên sử dụng với các phương pháp

1.

như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein,

2.

thường thì mức độ chảy tĩnh mạch và động

phương pháp phân tích này là không thể định

lượng tương đối tưới máu toàn bộ bề mặt của

chụp

mạch

máu

với

xanh

indocyanine

(Indocyanine Green Angiography), nhiệt động
học

hồng

ngoại

(Dynamic

3.

Infred

Thermography), đo lưu lượng dòng chảy bằng
laser sử dụng hiệu ứng Doppler (Laser Doppler
flowmetry, Laser Doppler imaging)(6). Trong

4.
5.

nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chụp mạch
huỳnh quang với fluoresceine. Chúng tôi nhận

6.

thấy đây là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng
và phù hợp trong điều kiện nước ta.
Trong 30 trường hợp, có 2 (6,7%) trường hợp
vạt hoại tử do tắc nghẽn tĩnh mạch phải lấy bỏ
vạt, 1 trường hợp chảy máu mép vết mổ (3,3%)
cần phẫu thuật lại để khâu cầm máu, 1 trường
hợp nhiễm trùng vết mổ (3,3%). Chúng tôi
không ghi nhận trường hợp nào thoát vị hoặc

288

7.

Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator
flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32-38.
Blondeel PN (1999). One hundred free DIEP flap breast
reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104111.
Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, Webster MH (1999). “Deep
inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction:
experience with the first 50 flaps”, Plast Reconstr Surg, 103(1),
pp. 86-95.

Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps
without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42:645-648.
Kroll SS (2000). “Deep Inferior Epigastric Perforator Flap”,
Breast Reconstruction with Autologous Tissue Air and Artistry,
Springer, pp. 133-142.
Muntean MV, Muntean V, Ardelean F, Georgescu A. (2015):
“Dynamic perfusion assessment during perforator flap
surgery: An Up-To_date”, Clujul Medical, Vol. 88, No. 3, pp. 15.
Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN (2002),
“Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap:
patient selection, choice of flap, and outcome.”, Plast Reconstr
Surg, 110(2), pp. 466-75.

Ngày nhận bài báo:

21/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2017

Chuyên Đề Ngoại Khoa