Kết quả phẫu thuật thì hai trong điều trị lỗ tiểu thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THÌ HAI TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP
Huỳnh Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Thị Trúc Linh**, Huỳnh Cao Nhân*, Lê Thanh Hùng***,
Lê Tấn Sơn**

TÓM TẮT
Mở đầu: Hiện nay, phẫu thuật 1 thì là xu hướng được lựa chọn để điều trị lỗ tiểu thấp. Tuy nhiên, lỗ tiểu
thấp thể sau có hoặc không kèm theo cong dương vật là thử thách đối với phẫu thuật viên, do đó tạo hình niệu đạo
2 thì vẫn được áp dụng rộng rãi.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sau mổ thì hai trong điều trị lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp lâm sàng tạo hình niệu đạo thì hai từ tháng
4/2015 đến tháng 3/2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Bệnh nhân đã được cắt sàn niệu đạo để sửa tật cong, chuyển
da bao quy đầu xuống mặt bụng để tạo sàn niệu đạo trong thì một. Tạo hình niệu đạo thì hai gồm cuộn ống niệu
đạo theo Duplay hoặc Snodgrass. Niệu đạo mới được che phủ với dartos thân dương vật hoặc dartos thân dương
vật kèm theo dartos bìu.
Kết quả: Có 67 trường hợp đã được phẫu thuật thì hai với tuổi trung bình là 69 tháng, khoảng cách giữa 2
thì trung bình là 8,5 tháng. Sau mổ thì hai, rò niệu đạo 17 (25,4%), hẹp lỗ sáo 3 (4,5%), hẹp niệu đạo 2 (3%), túi
thừa niệu đạo 2 (3%), tụt lỗ sáo 4 (6%). Biến chứng chung 22 trường hợp (32,8%), mổ lại 18 trường hợp biến
chứng (81,8%). Tỷ lệ rò niệu đạo của nhóm sử dụng mô dartos thân dương vật và bìu thấp hơn so với nhóm chỉ
sử dụng mô dartos thân dương vật (p = 0,027).
Kết luận: Duplay là một kỹ thuật hiệu quả trong phẫu thuật thì hai để tạo hình niệu đạo. Kỹ thuật này đem
lại kết quả tốt, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, tính thẩm mỹ cao. Che phủ niệu đạo tân tạo gồm cả dartos thân
dương vật và dartos bìu phòng ngừa rò niệu đạo tốt hơn chỉ dùng dartos thân dương vật.
Từ khóa: lỗ tiểu thấp, sàn niệu đạo, tạo hình niệu đạo hai thì.

ABSTRACT
RESULTS OF SENCOND STAGE HYPOSPADIAS REPAIR IN THE TREATMENT
OF HYPOSPADIAS

Huynh Thi Thanh Thao, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cao Nhan, Le Thanh Hung, Le Tan Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 417- 421
Backgrounds: Single stage repair is currently a trend of choice for the treatment of hypospadias. However,
proximal hypospadias with or without chordee is the challenge for surgeons, two stages hypospadias repair is still
used widely.
Objectives: To evaluate the results of second stage repair in management of proximal hypospadias with
chordee.
Methods: This is the prospective clinical interventional study for second stage urethroplasty from April 2015
to March 2016 at Children’s Hospital 1. Chordee was repaired by dividing the urethral plate, removing the
dysplastic spongiosum and the new urethral plate was created by transferring the preputial skin to the ventral side
of the penis in the first stage. The second stage was tubularization of the neo - urethra according to Duplay or
* Bệnh viện Nhi Đồng thành phố, Khoa Ngoại Tổng hợp
*** Bệnh viện Nhi Đồng 1, Khoa Ngoại Tổng hợp
Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Thị Thanh Thảo ĐT: 0932658628

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

** ĐHYD TPHCM, Bộ môn Ngoại Nhi
Email:

417


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Snodgrass. The neo - urethra was covered with the penile dartos or both of penile dartos and scrotum dartos.
Results: 67 cases were operated second stage repair and the median age was 69 months, the average interval
between 2 stages was 8.5 months. Results of surgery: 17 urethrocutaneous fistula (25.4%), 3 meatal stenosis

(4.5%), 2 urethral stenosis (3%), 2 urethrocele (3%), 4 glans dehiscence (6%). Complications were in 22 patients
(32.8%); reoperation was performed in 18 patients of complication (81.8%). Rate of fistula of the urethra covered
by both of penile dartos and scrotal dartos flaps is lower than that of only penile dartos (p = 0.027).
Conclusion: The Duplay repair is an effective technique for the second stage procedure. Two stages
hypospadias repair gives excellent cosmetic results, acceptable complication rates. Covering neourethra with both
of penile dartos and scrotal dartos flaps prevents fistulas better than only penile dartos flaps.
Key words: hypospadias, urethral plate, two – stage repair.
sàn niệu đạo hẹp. Tuổi bệnh nhân từ 22 - 188
ĐẶT VẤN ĐỀ
tháng, trung bình 69 tháng. Các dị tật kèm theo
Phẫu thuật 1 thì là xu hướng được chọn lựa
gồm có 19 trường hợp (28,4%), trong đó chuyển
hiện nay, được cải thiện không ngừng, nhằm
vị dương vật – bìu chiếm tỷ lệ cao nhất 16,4%
thỏa mãn về mặt chức năng, thẩm mỹ, cũng như
(11/67 trường hợp), sau đó lần lượt là thoát vị
giảm chi phí và gánh nặng tâm lý của bệnh
bẹn 3 ca, tinh hoàn ẩn 2 ca.
nhân. Mặc dù vậy, trong những trường hợp LTT
Đường kính qui đầu trung bình là 16,1mm,
thể sau có hoặc không kèm theo cong dương vật
nhỏ nhất 8mm và lớn nhất 25mm. Chiều dài
nặng phẫu thuật 2 thì vẫn còn được chọn lựa(2,17).
niệu đạo tân tạo trung bình là 4,45cm, ngắn nhất
Chúng tôi báo cáo kết quả số trường hợp
2cm, dài nhất 8cm.Thời gian theo dõi tái khám
đã được phẫu thuật thì hai cho những trường
sau mổ thì hai trung bình là 8,7 ± 3,1 tháng, ngắn
hợp lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật
nhất 3 tháng, dài nhất 14 tháng.

nặng đã được tạo sàn niệu đạo và sửa tật cong
Biến chứng sau mổ và các các trường hợp mổ
trong thì một.
lại

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Tiền cứu can thiệp lâm sàng tại BV Nhi Đồng
1 từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2016. Bệnh nhân bị
dị tật lỗ tiểu thấp thể sau đã được phẫu thuật tạo
hình niệu đạo thì một để sửa tật cong và tạo sàn
niệu đạo chuẩn bị cho thì hai trước đó ít nhất 6
tháng. Các dị tật đi kèm được ghi nhận. Các yếu
tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng được
ghi nhận. Phẫu thuật thì hai tạo hình niệu đạo
được cuộn ống theo kỹ thuật Duplay hoặc
Snodgrass. Để chống rò, niệu đạo tân tạo được
phủ bằng dartos thân dương vật hoặc khi mô tại
chỗ là dartos thân dương vật bị thiếu sẽ dùng
kèm thêm dartos bìu để che phủ.

KẾT QUẢ
Có 67 trường hợp được nhập viện để được
phẫu thuật thì hai trong đó Duplay chiếm 66
trường hợp và Snodgrass chỉ 1 trường hợp do

418

Số trường hợp có biến chứng (22 trường
hợp) nhỏ hơn tổng số các biến chứng (29 biến

chứng) do có các trường hợp có 2 biến chứng
trên cùng 1 bệnh nhân (Bảng 1).
Bảng 1. Các biến chứng sau mổ thì hai và các trường
hợp được mổ lại
Biến chứng

Số trường hợp Số trường hợp mổ
biến chứng (%)
lại (%)
Tổng
22 (32,8%)
18 (81,8%)
Không lành vết mổ
1 (1,5%)
1 (100%)
Rò
17 (25,4%)
15 (88%)
Hẹp lỗ sáo
3 (4,5)
1 (33%)
Hẹp niệu đạo
2 (3%)
1 (50%)
Túi thừa niệu đạo
2 (3%)
2 (100%)
Tụt lỗ sáo
4 (6%)
1 (25%)

Tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo so sánh với các
nghiên cứu tương tự khác
Tỷ lệ rò niệu đạo trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn các tác giả Ferro, Castagnetti,
gần bằng tác giả Lê Tấn Sơn và thấp hơn của

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Samir, Namara (Bảng 2).
Bảng 2. Tỷ lệ rò niệu đạo của các nghiên cứu
Nghiên cứu
Kỹ thuật
(7)
Ferro (2002)
2 thì (mảnh ghép bì)
(8)
Jabaiti (2005)
2 thì
(9)
Lê Tấn Sơn (2009)
2 thì (Snodgrass)
(4)
Castagnetti (2010)
2 thì
(11)
Namara (2015)
2 thì

Chúng tôi
2 thì

Tỷ lệ
2/34 (5,9%)
5/14 (35,7%)
5/21 (24%)
7/69 (10,4%)
39/134 (29,1%)
17/67 (25,4%)

Biến chứng trong từng nhóm có chiều dài niệu
đạo tân tạo ≥ 4cm và < 4cm
Tỷ lệ có biến chứng trong nhóm chiều dài
niệu đạo tân tạo ≥ 4cm nhiều hơn nhóm chiều
dài < 4cm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,707)
(Bảng 3).
Bảng 3. Biến chứng trong từng nhóm có chiều dài
niệu đạo tân tạo ≥ 4cm và < 4cm
Biến Không biến
chứng
chứng
Chiều dài niệu đạo tân 20
38 (65,5%)
tạo ≥ 4cm
(34,5%)
Chiều dài niệu đạo tân
2
7 (77,8%)
tạo < 4cm

(22,2%)

p
0,707
(phép kiểm
Fisher)

* phép kiểm Fisher
Rò niệu đạo trong từng nhóm đường kính qui
đầu < 14mm và ≥ 14mm
Tỷ lệ rò niệu đạo của nhóm đường kính qui
đầu nhỏ (< 14mm) cao hơn nhóm có đường kính
qui đầu ≥ 14mm không có ý nghĩa thống kê (p =
0,684) (Bảng 4).
Bảng 4. Rò niệu đạo trong từng nhóm đường kính
qui đầu < 14mm và ≥ 14mm
Rò
Không rò
P*
(n = 17)
(n = 40)
Đường kính qui đầu < 14mm 6 (28,6%) 15 (71,4%) 0,684
Đường kính qui đầu ≥ 14mm 11(23,9%) 35 (76,1%)

* phép kiểm χ2
Rò niệu đạo trong từng nhóm phủ niệu đạo
mới bằng dartos dương vật và dartos dương vật
+ bìu
Trong 19 trường hợp dùng dartos dương
vật và bìu, có 4 trường hợp lỗ tiểu ở gốc DV –

bìu, 12 trường hợp lỗ tiểu ở bìu, 3 trường hợp
lỗ tiểu ở tầng sinh môn mà mô dartos dương
vật che phủ bị thiếu (Bảng 5). Tỷ lệ rò niệu
đạo của nhóm sử dụng mô dartos dương vật

Nghiên cứu Y học

và bìu thấp hơn so với nhóm chỉ sử dụng mô
dartos dương vật, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p = 0,027). Ngoài các biến chứng,
dương vật sau mổ không cong, có hình dáng
đẹp, lỗ sáo dạng khe.
Bảng 5. Rò niệu đạo trong từng nhóm phủ niệu đạo
mới bằng dartos dương vật và nhóm dartos dương vật
+ bìu

Dartos dương vật
(n = 48)
Dartos dương vật + bìu
(n = 19)

Rò
Không rò
(n = 17)
(n = 50)
16 (33,3%) 32 (66,7%)
1 (5,3%)

P*
0,027

18 (94,7%)

* phép kiểm Fisher

BÀN LUẬN
Một khảo sát trên toàn thế giới (2011), các
phẫu thuật viên Niệu nhi chọn phẫu thuật hai
thì cho 43,3% thể gốc DV – bìu, 47,7% thể bìu và
76,6% thể TSM. Đối với LTT thể sau, có nhiều
phương pháp sửa chữa có hoặc không bảo tồn
sàn niệu đạo: hai thì, TIP, Onlay tube có kết quả
về thẩm mỹ và chức năng không có sự khác
biệt về thống kê, tỉ lệ biến chứng tương đồng
theo nghiên cứu của Moursy (2009) (14). Tuy
nhiên, phẫu thuật hai thì được sử dụng nhiều
nhất vì nó là giải pháp đáng tin cậy khi, đặc biệt
với thể cong DV nặng và chất lượng sàn niệu
đạo kém(15).
Theo Wallis (2008), vai trò của phẫu thuật hai
thì bị giảm xuống bởi việc dùng phương pháp
cuộn ống sàn niệu đạo (TIP: Tubularised Incised
Plate) cho LTT thể sau. Nếu chất lượng sàn niệu
đạo chấp nhận được, cong DV làm thẳng được
mà không cần cắt sàn niệu đạo hay khâu gấp bao
trắng mặt lưng làm ngắn thân DV thì TIP là một
chọn lựa tốt. Với LTT thể nặng, nhiều phẫu thuật
viên vẫn thích tạo sàn niệu đạo mới bằng vạt da
mặt trong bao qui đầu trong thì một. Cách này
đơn giản, an toàn, được chứng minh là cần thiết,

vượt ra ngoài phạm vi để chỉnh sửa sàn niệu đạo
mới hay còn cong DV cả trước và trong khi mổ
thì hai. Thậm chí ở các trung tâm Nhi khoa
chuyên sâu đã thực hiện các phương pháp mổ

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

419


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

một thì một cách thành thạo thì phẫu thuật hai
thì ngày nay vẫn được sử dụng rộng rãi (2).
Chiều dài của niệu đạo tân tạo là một yếu tố
tiên lượng khả năng xảy ra biến chứng nhưng do
mẫu nghiên cứu còn hạn chế về số lượng nên kết
quả nghiên cứu chiều dài niệu đạo mới không
ảnh hưởng đến kết quả sau mổ có biến chứng
hay không biến chứng.
Theo Bush và Snodgrass (2015), kích thước
qui đầu là một yếu tố nguy cơ độc lập của biến
chứng sau tạo hình niệu đạo. Theo nghiên cứu
trên, qui đầu nhỏ với đường kính < 14mm có
biến chứng 20/61 trường hợp (32,8%) (3). Bệnh
nhân LTT kèm qui đầu nhỏ đường kính < 14mm
có nguy cơ biến chứng sau mổ cao hơn 2,7 lần, có
ý nghĩa so với trẻ LTT có đường kính qui đầu ≥

14mm và mỗi millimet đường kính giảm sẽ giảm
nguy cơ biến chứng (10). Vì kích thước quy đầu là
điều dự báo cho biến chứng có liên quan đến
niệu đạo mới, do đó chúng ta nên đo kích thước
qui đầu trong phẫu thuật lỗ tiểu thấp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến
chứng trong nhóm quy đầu nhỏ là 28,6% và quy
đầu lớn 23,9%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê do số liệu còn nhỏ. Điều dễ nhận thấy
được là khi thực hiện phẫu thuật cuộn ống niệu
đạo theo Duplay hoặc Snodgrass phải dành bề
rộng của sàn niệu đạo (quy đầu) nhiều hơn. Do
đó phần cánh quy đầu còn lại sẽ thiếu đi, niệu
đạo mới khó được bao phủ tốt. Cố gắng áp sát 2
cánh quy đầu tại vị trí này dễ đưa đến tụt lỗ tiểu
hoặc hẹp niệu đạo quy đầu và đây là nguồn gốc
của rò niệu đạo hoặc hẹp niệu đạo quy đầu,
miệng sáo.
Rò niệu đạo là biến chứng thường gặp nhất
trong điều trị LTT và thường được dùng để
đánh giá kết quả của một phương pháp mổ (13).
Lỗ rò nhỏ (< 2mm) có thể vá rò đơn giản, lỗ rò
đường kính lớn hơn (≥ 2mm) với tưới máu mô
xung quanh tốt thì vá rò bằng vạt da tại chỗ và
tránh đường khâu bị chồng lấp (16).
Trong điều trị LTT, rò niệu đạo sau mổ gặp
nhiều nhất nên cần quan tâm đặc biệt đến các

420

biện pháp để ngăn ngừa biến chứng này. Có
nhiều biện pháp che phủ niệu đạo mới như:
dùng cân dartos thân DV hay cân dartos bìu,
dùng màng bao tinh mạc và thể xốp (ít sử dụng
hơn) (1,5,12). Sử dụng cân dartos che phủ niệu đạo
tân tạo là biện pháp chống rò thường được sử
dụng. Màng bao tinh mạc hay thể xốp ít được
dùng, chỉ áp dụng đối với các trường hợp mà
không còn hay thiếu cân dartos để phủ niệu đạo.
Ngoài ra, trong một nghiên cứu so sánh sử dụng
1 lớp hay 2 lớp dartos tại chỗ để chống biến
chứng rò sau phẫu thuật cuộn ống niệu đạo, kết
quả cho thấy phủ 2 lớp dartos có tác dụng chống
rò niệu đạo tốt hơn so với dùng 1 lớp dartos (6).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2
biện pháp chống rò niệu đạo là cân dartos DV
kèm dartos bìu và chỉ dùng dartos thân DV. Kết
quả cho thấy nhóm dùng cả mô dartos thân DV
và dartos bìu có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với
nhóm chỉ dùng mô dartos thân DV.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật 2 thì do sửa tật cong và chuẩn bị
sàn niệu đạo tốt ở thì 1 nên thì 2 cuộn ống niệu
đạo được thực hiện dễ dàng hơn. Phẫu thuật 2
thì đem lại kết quả phẫu thuật tốt, tỉ lệ biến
chứng chấp nhận được, tính thẩm mỹ cao,
phương pháp tương đối đơn giản. Các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả sau cùng là đường kính
quy đầu, chiều dài niệu đạo. Ngoài ra, việc sử

dụng hai lớp dartos thân dương vật và dartos
bìu cũng góp phần hạn chế rò niệu đạo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Bhat A, Sabharwal K, Bhat M, Saran R, Singla M, Kumar V
(2014). "Outcome of tubularized incised plate urethroplasty with
spongioplasty alone as additional tissue cover: A prospective
study". Indian J Urol, 30(4):pp.392-397.
Bracka A (2008). "The role of two-stage repair in modern
hypospadiology". Indian J Urol, 24(2):pp.210-218.
Bush NC, Villanueva C, Snodgrass W (2015). "Glans size is an
independent risk factor for urethroplasty complications after
hypospadias repair". J Pediatr Urol, 11(6):pp.355.
Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010). "Surgical Management of
Primary Severe Hypospadias in Children: Systematic 20-Year
Review". J Urol, 184(4):pp.1469-1475.
Churchill BM, van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA (1996).
"The dartos flap as an adjunct in preventing urethrocutaneous

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

fistulas in repeat hypospadias surgery". J Urol, 156(6):pp.20472049.
Erol A, Kayikci A, Memik O, Cam K, Akman Y. (2009). "Single
vs. double dartos interposition flaps in preventing
urethrocutaneous fistula after tubularized incised plate
urethroplasty in primary distal hypospadias: a prospective
randomized study". Urol Int, 83(3):pp.354-358.
Ferro F, Zaccara A, Spagnoli A, Lucchetti MC, Capitanucci ML,
Villa M. (2002). "Skin graft for 2-stage treatment of severe
hypospadias: back to the future?", J Urol, 168(4Pt2):pp.1730-3;
discussion 1733.
Jabaiti SK, Awwad ZM (2005). "Repair of Penoscrotal and
Complicated Hypospadias by a Two-Stage Technique". Jordan
Medical, 39(1):pp.14-18.

Lê Tấn Sơn (2009). "Điều trị Lỗ tiểu thấp những trường hợp mổ
lại và mổ thì hai theo kỹ thuật Snodgrass". Y Học Thành phố Hồ
Chí Minh,13:pp.218-221.
Lê Tấn Sơn, Le Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Nguyễn Trúc Linh
(2015). "The use of dermal graft in severe chordee hypospadias
repair: experience from Vietnam". Pediatric Surgery International,
31(3):pp.291-295.
McNamara ER, Schaeffer AJ, Logvinenko T, et al (2015).
"Management of Proximal Hypospadias with 2-Stage Repair: 20Year Experience". J Urol, 194(4):pp.1080-1085.
Moursy EE (2010). "Outcome of proximal hypospadias repair
using three different techniques". J Pediatr Urol, 6(1):pp.45-53.

13.

14.

15.

16.

17.

Nghiên cứu Y học

Retik AB, Bauer SB, Mandell J, et al (1994). "Management of
severe hypospadias with a 2-stage repair". J Urol,
152(2Pt2):pp.749-51.
Snodgrass W, Bush N (2014). "Recent advances in
understanding/management of hypospadias". F1000Prime Rep,
6:pp.101.

Springer A, Krois W, Horcher E (2011). "Trends in hypospadias
surgery: results of a worldwide survey". Eur Urol, 60(6);pp.11841189.
Srivastava RK, Tandale MS, Panse N, (2011). "Management of
urethrocutaneous fistula after hypospadias surgery – An
experience of thirty-five cases". Indian J Plast Surg, 44(1):pp.98103.
Zheng DC, Yao HJ, Cai ZK, et al (2015). "Two-stage
urethroplasty is a better choice for proximal hypospadias with
severe chordee after urethral plate transection: a single-center
experience". Asian J Androl, 17(1):pp.94-97.

Ngày nhận bài báo:

17/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/12/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

421