Đánh giá kết quả ngắn hạn phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot tuổi nhũ nhi

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TRIỆT ĐỂ
TỨ CHỨNG FALLOT TUỔI NHŨ NHI
Nguyễn Kinh Bang*, Nguyễn Hải Âu*, Nguyễn Quang Thiện*, Đinh Quang Lê Thanh*, Vũ Minh Phúc**,
Nguyễn Hoàng Định**.

TÓM TẮT
Mở đầu: Tứ chứng Fallot là tật tim bẩm sinh tím thường gặp, tỉ lệ tử vong cao nếu không được phẫu thuật
sớm. Ngày nay phẫu thuật một thì sớm cho bệnh nhân tứ chứng Fallot đã được tiến hành ở nhiều nơi trên thế
giới và ghi nhận kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với phẫu thuật hai thì. Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về
phẫu thuật triệt để cho bệnh nhân tứ chứng Fallot dưới 12 tháng tuổi. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá
kết quả ngắn hạn phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot tuổi nhũ nhi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng thực hiện tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 từ tháng 03/2016 đến tháng 06/2017 trên 54 bệnh nhân TOF dưới 12 tháng tuổi.
Kết quả: Có 24 trường hợp (44,4%) có SpO2 < 80%, cơn tím 29,6%. Vòng van động mạch phổi Z ≥ -2
31,5%, Z < -2 68,5%, không có sự khác biệt về kích thước vòng van giữa hai nhóm trên và dưới 6 tháng tuổi. Bảo
tồn van động mạch phổi 64,8%, TAP dưới 10mm 25,9%, và TAP trên 10mm 9,3%. Các biến chứng sau mổ gồm
hội chứng cung lượng tim thấp 29,6%, tổn thương thận cấp 7,4%, phù phổi cấp 1,85%, nhịp nhanh bộ nối lạc
chỗ 24,1%, liệt cơ hoành 3,7%, viêm phổi 50%. Tử vong 1,85%. Kết quả theo dõi 30 ngày sau mổ không có
trường hợp nào suy tim, hở van động mạch phổi nặng, cũng như hẹp tồn lưu đường thoát thất phải nặng.
Kết luận: Phẫu thuật tiếp cận qua đường nhĩ phải và động mạch phổi với chiến lược bảo tồn van động mạch
phổi và mở rộng xuyên vòng van tối thiểu được thực hiện một cách dễ dàng và thuận lợi cho tất cả bệnh nhân
trong nghiên cứu với tỉ lệ bảo tồn vòng van động mạch phổi khá cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng trong giai đoạn
hồi sức và theo dõi ngắn hạn sau mổ thấp.
Từ khóa: Tứ chứng Fallot, nhũ nhi, tim bẩm sinh.

ABSTRACT
EARLY OUTCOME OF PRIMARY REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT IN INFANTS

Nguyen Kinh Bang, Nguyen Hai Au, Nguyen Quang Thien, Dinh Quang Le Thanh, Vu Minh Phuc,
Nguyen Hoang Dinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 360 - 366
Background: Tetralogy of Fallot is a common cyanotic congenital heart disease with high mortality if
untreated early. Primary repair has been favored in many centers for years now and results seem to be compared
with two stage approach. The aim of this study was to evaluate the early outcome of primary repair of tetralogy of
Fallot in infants.
Method: Between March, 2016 and June, 2017, 54 patients underwent primary repair by transatrial
transpulmonary approach at Nhi Đong 1 hospital.
Results: There were 44.4% of patients with severe cyanosis, 29.6% blue spell. Pulmonary annulus had Z ≥ 2 in 31.5%, Z < -2 in 68.5%. Pulmonary valve preservation were occurred in 64.8%, TAP < in 25.9%, and TAP
> 10mm in 9.3%. LCOS 29.6%, acute renal injury 7.4%, pulmonary edema 1.85%, JET 24.1%, diaphragmatic
* Bệnh viện Nhi Đồng 1, Khoa Ngoại Tổng hợp ** ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: Nguyễn Kinh Bang
ĐT: 0937575850

360

Email:

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

palsy 3.7%, and pneumonia in 50%. Mortality was 1.85%. There were no significant RVOT obstruction,
pulmonary insufficiency, and tricuspid regurgitation in 30 days follow up.
Conclusion: Early primary repair of TOF in the 1st year of life can be recommended, there seem no
significant mortality and morbidity in short term follow up.
Keywords: tetralogy of Fallot, infant, congenital heart disease.

03/2016 đến tháng 06/2017.
MỞ ĐẦU
Tứ chứng Fallot là dị tật thường gặp nhất
trong nhóm bệnh tim bẩm sinh tím, chiếm từ
5% - 10% các dị tật tim bẩm sinh(16). Bệnh
thường có biểu hiện tím ngay từ những tháng
đầu sau sinh với diễn tiến nặng dần theo tuổi,
gây ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thể
chất, tinh thần và hoạt động của trẻ. Nếu
không được can thiệp phẫu thuật, 25% trẻ bị
tứ chứng Fallot sẽ tử vong trong vòng một
năm đầu sau sinh do nhiều biến chứng nặng
gây nên bởi tình trạng thiếu dưỡng khí(3)..
Ngày nay phẫu thuật một thì sớm cho bệnh
nhân tứ chứng Fallot đã được tiến hành ở nhiều
nơi trên thế giới và ghi nhận kết quả tương
đương hoặc tốt hơn so với phẫu thuật hai thì.
Tuy nhiên, thời điểm nào là tối ưu để tiến hành
phẫu thuật triệt để và kết quả phẫu thuật vẫn
chưa được thống nhất(2,25). Tại Việt Nam, theo các
báo cáo trước đây thì phẫu thuật triệt để được
chỉ định cho bệnh nhân có cân nặng và tuổi lớn,
đối với bệnh nhân nhũ nhi có triệu chứng sẽ
được phẫu thuật tạm thời và chờ đợi cho bệnh
nhân đến giai đoạn được cho là an toàn mới
phẫu thuật triệt để(9,18,20,21,22). Chúng tôi nhận thấy
chưa có báo cáo nào về phẫu thuật triệt để cho
bệnh nhân tứ chứng Fallot dưới 12 tháng tuổi. Vì
vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu nàytại
bệnh viện Nhi Đồng 1 với mục tiêu đánh giá kết

quả ngắn hạnphẫu thuật sửa chữa triệt để tứ
chứng Fallot tuổi nhũ nhi.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân tứ chứng Fallot dưới 12
tháng tuổi được chẩn đoán và phẫu thuật sửa
chữa triệt để tại Khoa Tim Mạch Bệnh Viện Nhi
Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân tứ chứng Fallotcó tuổi dưới 12
tháng vào thời điểm phẫu thuật.
Được phẫu thuật sửa chữa triệt để bởi cùng
một ê kíp.
Không phân biệt tuổi, giới tính, nơi cư trú, và
kết quả phẫu thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tứ chứng Fallot thể không van động mạch
phổi.
Tứ chứng Fallot có kèm các tổn thương tim
bẩm sinh phức tạp khác: Ebstein, kênh nhĩ thất.
Bệnh nhân có dị tật ngoài tim khác phối hợp
có thể đe doạ tính mạng.
Bệnh nhân đã có can thiệp phẫu thuật tạm
thời trước đó.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng
Quy trình phẫu thuật
Quy trình điều trị phẫu thuật được thực hiện

theo cùng một phác đồ về chẩn đoán, gây mê,
phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể, hồi sức và
theo dõi hậu phẫu đã được thông qua hội đồng
khoa học công nghệ của bệnh viện Nhi Đồng 1.
Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot qua
đường mở nhĩ phải và động mạch phổi
Mở xương ức đường giữa, thiết lập tuần
hoàn ngoài cơ thể với cannula động mạch chủ và
tĩnh mạch chủ trên và dưới. Qua đường mở nhĩ
phải và lỗ van ba lá, cắt cơ thành trước phễu thất
phải và bè cơ hướng thành. Qua đường mở dọc
thân động mạch phổi thám sát van và vòng van
động mạch phổi. Giải phóng mép van ra khỏi
thành động mạch, xẻ dọc mép van xuống sát
vòng van. Phẫu tích cắt bỏ tất cả các mô xơ dưới

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

361


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

vòng van. Đóng thông liên thất bằng màng ngoài
tim qua đường mở nhĩ phải và kết hợp qua
đường mở động mạch phổi nếu cần.

Cân nặng: trung bình 6,8± 1,6 kg, nhỏ nhất 4

kg, lớn nhất 11kg.

Khi vòng van động mạch phổi nhỏ với chỉ số
Z <– 2, chỉ định mở rộng xuống qua vòng van và
xẻ vào phễu thất phải hạn chế đến mức tối thiểu.
Miếng vá màng ngoài tim xuyên vòng van được
sử dụng để mở rộng đường thoát thất phải.
Miếng vá nhân tạo Goretex 0,1mm được sử
dụng để tạo hình van động mạch phổi tránh hở
van động mạch phổi sau phẫu thuật trong
trường hợp đường xẻ vào phễu thất phải >
10mm hoặc lá van động mạch phổi thiểu sản
nặng, đặc biệt trên những bệnh nhân có các
nhánh động mạch phổi kích thước nhỏ. Khi
nhánh động mạch phổi có kích thước nhỏ,
miếng vá màng ngoài tim được sử dụng để mở
rộng lên đến các động mạch phổi.

Độ bảo hoà oxy máu ngoại biên (SpO2): 51%
- 98%, trung bình 80,6 ± 10,8%. Trong đó 24
trường hợp (44,4%) có SpO2 < 80%.

Phương pháp thống kê

Thông liên thất quanh màng 52 trường
hợp (96,3%), dưới hai đại động mạch 2 trường
hợp (3,7%).

Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm
SPSS 21.0.

Các biến số liên tục trước phẫu thuật và sau
phẫu thuật được mô tả bằng số trung bình ± độ
lệch chuẩn. Các biến số liên tục không tuân theo
phân phối chuẩn được mô tả bằng số trung vị và
khoảng tứ phân vị [tứ phân vị thứ nhất; tứ phân
vị thứ ba]. Các biến số phân loại trước phẫu
thuật và sau phẫu thuật được mô tả bằng tần
suất và tỉ lệ phần trăm.

Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng

Bảng 1. Liên quan giữa cơn tím và nhóm tuổi*

Cơn tím

Có
Không

Tổng

Nhóm tuổi
≤ 6 tháng đến > 6
Tổng
tháng
10 (52,6%) 6 (17,1%) 16 (29,6%)
9 (47,4%) 29 (82,9%) 38 (70,4%)
19 (100%) 35 (100%) 54 (100%)

2

*  = 7,439, p = 0,006.

Hct trung bình 40,7± 7,4%, thấp nhất 25,2%,
cao nhất 61,6%.Hb trung bình 13,5 ± 2,4g/dl, thấp
nhất 7,9g/dl, cao nhất 19,6g/dl.
Đặc điểm hình thái tứ chứng Fallot

Phễu thất phải
Đường kính của phễu thất phải (đo chỗ hẹp
nhất) trung bình 4,9± 1,6mm, nhỏ nhất 2mm, lớn
nhất 10mm.

Vòng van động mạch phổi
Chỉ số Z trung bình là -2,77± 0,29, nhỏ nhất là
-8,07, lớn nhất là 2,28. Trong đó 17 trường hợp Z

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

≥ -2 (31,5%), và 37 trường hợp Z < -2 (68,5%)

Từ tháng 03 năm 2016 đến tháng 06 năm
2017, chúng tôi ghi nhận có 54 trường hợp
bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật
sửa chữa triệt để có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Kết quả sau thu thập dữ liệu từ nhóm bệnh
nhân này như sau.

Van động mạch phổi (Bảng 2)
Bảng 2. Hình thái cấu trúc van động mạch phổi

Đặc điểm dịch tễ

Thân và nhánh động mạch phổi (Bảng 3)
Bảng 3. Kích thước thân và nhánh động mạch phổi

Tuổi: 2- 12 tháng, trung bình 7,4± 2,7 tháng
tuổi. Trong đó 19 trường hợp ≤ 6 tháng (35,2%)
và 35 trường hợp > 6 tháng (64,8%).
Giới tính: 32 nam và 22 nữ (tỉ lệ nam:nữ là
1,45:1).

362

Van ĐMP
Ba lá
Hai lá
Hình vòm

ĐMP
Thân
Nhánh phải
Nhánh trái

Tần suất
19
33
2

Z score
-7,88 – 1,9

-3,85 – 1,67
-3,70 – 3,47

Tỉ lệ
35,2%
61,1%
3,7%

Trung bình
-2,52 ± 2,06
-0,39 ± 1,17
-0,41 ± 1,41

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Có 5 trường hợp (9,3%), trong đó 4 trường
hợp (7,4%) hẹp đoạn đầu nhánh động mạch phổi
trái và một trường hợp (1,9%) thiểu sản cả hai
nhánh động mạch phổi phải và trái.
Đặc điểm phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (Bảng 4)
Bảng 4: Thời gian phẫu thuật (phút)
Phẫu thuật
THNCT
Kẹp ĐMC

Thời gian

125 – 400
60 – 292
24 – 118

Trung vị
190
101
55,5

Khoảng tứ phân vị
172; 240
82,75; 128,75
49; 67,25

Mở rộng đường thoát thất phải (Bảng 5)
16 trường hợp (29,6%) đường thoát thất phải
được mở rộng qua đường mở nhĩ phải đơn
thuần, 38 trường hợp (70,4%) kết hợp đường mở
nhĩ phải và động mạch phổi. Chỉ số Z của vòng
van động mạch phổi sau khi xẻ mép van động
mạch phổi 45 trường hợp Z ≥ -2 (83,3%), 9
trường hợp Z < -2 (16,7%).
Bảng 5. Phân bố các kiểu mở rộng vòng van ĐMP
Vòng van
ĐMP
Bảo tồn
TAP≤10mm
TAP>10mm
Tổng

Nhóm tuổi
≤ 6 tháng đến > 6 tháng
16 (84,2%)
19 (54,3%)
63 (15,8%)
11 (31,4%)
0 (0,0%)
5 (14,3%)
19 (100%)
35 (100%)

Tổng
35 (64,8%)
14 (25,9%)
5 (9,3%)
54 (100%)

Đặc điểm hậu phẫu
Thời gian thở máy ngắn nhất là 16 giờ, dài
nhất là 310 giờ, trung vị là 40 giờ, khoảng tứ
phân vị (20,75; 75,75). Trong đó có 22 trường hợp
được rút nội khí quản sớm trước 24 giờ (40,7%).
Thời gian hồi sức ngắn nhất là 2 ngày, dài
nhất là 13 ngày, với trung vị là 4 ngày, khoảng tứ
phân vị (3; 6).

Các biến chứng sau mổ (Bảng 6)
Bảng 6. Các biến chứng sau mổ

Chênh áp thất phải thất trái

Tỉ lệ áp lực tâm thu thất phải/thất trái
trung bình sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ
thể là 0,45 ± 0,13, trong đó thấp nhất 0,24 và
cao nhất 0,83. Có 3 trường hợp (5,56%) tỉ lệ
ALTT TP/TT > 0,7.
Có 8 trường hợp (14,8%) phải chạy lại tuần
hoàn ngoài cơ thể để mở rộng thêm đường thoát
thất phải.

Biến chứng

Tấn suất

Tỉ lệ

HCCLTT
Tổn thương thận cấp
Chảy máu
Phù phổi cấp
Bloc nhĩ thất độ III
JET
Liệt cơ hoành
Viêm phổi

16
4
8
1
0
13

2
27

29,6%
7,4%
14,8%
1,85%
0%
24,1%
3,7%
50%

Tử vong sau mổ: Có 1 trường hợp tử vong
sau mổ 13 ngày, chiếm tỉ lệ 1,85%.

Kết quả sau xuất viện 30 ngày
Không có trường hợp nào có biểu hiện suy
tim khi tái khám 30 ngày sau mổ (Bảng 7)
Bảng 7. Hở van động mạch phổi
Hở van ĐMP
Không có
Hở nhẹ
Hở trung bình
Hở nặng
Tổng

* Fisher = 5,111, P = 0,057.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về các kiểu mở rộng vòng van giữa các nhóm

tuổi. Tất cả 5 trường hợp xẻ mở rộng phễu thất
phải trên 10mm đều được tạo van động mạch
phổi một lá, nhưng 1 trường hợp còn chênh áp
cao qua van động mạch phổi (>50mmHg) nên
được gỡ bỏ.

Nghiên cứu Y học

Tấn suất
27
23
3
0
53

Tỉ lệ
50,9%
43,4%
5,7%
0,0%
100%

Bảng 8. Hẹp tồn lưu đường thoát thất phải
Hẹp tồn lưu đường thoát thất
phải
Không hẹp

Tần suất

Tỉ lệ

10

18,9%

Hẹp nhẹ
Hẹp trung bình
Hẹp nặng
Tổng

37
6
0
53

69,8%
11,3%
0%
100%

BÀN LUẬN
Thời điểm phẫu thuật nào được cho là tối ưu
đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot cho đến nay
vẫn còn tranh cãi, hiện nay trên thế giớikhuynh
hướng phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot được
chỉ định trong độ tuổi từ 6 đến 12 tháng

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

363

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

tuổi(13,16,26). Một số trung tâmchỉ định phẫu thuật
triệt để ở giai đoạn sơ sinh và từ 3 đến 6 tháng
tuổi cho kết quả khả quan(2,15). Trong nghiên cứu
của chúng tôi, độ tuổi phẫu thuật đã tiếp cận với
độ tuổi được báo cáotrên thế giới và thấp hơn rất
nhiều so với các báo cáo trong nước hiện
nay(12,17,21,22,23).
Cân nặng thấp cũng là một yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật, đặc biệt được
quan tâm ở các báo cáo trong nước. Cân nặng
trên 10 kg thường được cho là lựa chọnan toàn
cho phẫu thuật tim bẩm sinh nói chung trong đó
có tứ chứng Fallot. Điều này có lẽ không còn phù
hợp trong giai đoạn hiện nay khi mà phẫu thuật
timbẩm sinh đã có những bước tiến đáng kể.
Phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh
đã được thực hiện tại nhiều trung tâm trong
nước cho kết quả khả quan thì không lí do gì tứ
chứng Fallot phải chờ đợi cho bệnh nhân trên
10kg mới tiến hành phẫu thuật. Nghiên cứu của
chúng tôi cân nặng trung bình là 6,8 ± 1,6 kg, đây
là cân nặng thấp nhất so với các báo cáo trong
nước(12,17,19,21).

phải để đóng thông liên thất có thể bảo tồn hình
dạng thất phải tốt hơn bởi việc tránh phải xẻ
rộng thất phải ngay cả khi phải xẻ xuyên vòng
van. Chúng tôi lựa chọn phương pháp tiếp cận
qua đường nhĩ phải và động mạch phổi cho tất
cả các trường hợp ngay cả khi có thiểu sản lan
toả đường thoát thất phải và không gặp khó
khăn khi mở rộng đường thoát thất phải cũng
như đóng thông liên thất ngay cả trên bệnh nhân
nhỏ tuổi và nhẹ cân.

Cơn tím là tình trạng thiếu oxy nặng cấp tính
có thể đe doạ tính mạng hoặc để lại di chứng cho
bệnh nhân tứ chứng Fallot nếu không được xử
trí kịp thời. Cơn tím thường xảy ra ở những
bệnh nhân có hẹp nặng vùng phễu thất phải
chưa được phẫu thuật(26). Nghiên cứu của chúng
tôi tỉ lệ bệnh nhân có cơn tím xảy ra là 29,6%, tỉ lệ
khá cao so với các nghiên cứu khác(12,17,21). Ở bệnh
nhân trên 12 tháng tần suất xảy ra cơn tím sẽ
giảm dần do hiện tượng mô xơ lớp nội mạc
trong lòng đường thoát thất phải ngày càng
nhiều làm cho đường thoát thất phải hẹp cố định
không bị co thắt nữa.

Vòng van động mạch phổi trong các trường
hợp chạy lại tuần hoàn ngoài cơ thể đều có Z > 2, thậm chí gần đến mức 0 nhưng chênh áp thất
phải/thất trái sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ
thể lần đầu lớn hơn 0,7. Như vậy việc nhận định
vị trí hẹp tồn lưu đường thoát thất phải tại vòng

van động mạch phổi có thể không chính xác mà
vị trí hẹp thật sự nằm ở vùng phễu thất phải.
Theo Osami và Van Arsdell van động mạch phổi
có thể được bảo tồn nếu kích thước vòng van lớn
hơn 70-80% giá trị bình thường, tác giả đã đưa ra
chiến lược mở rộng đường thoát thất phải từng
bước nhằm tối đa hoá khả năng bảo tồn vòng
van động mạch phổi(26). Xẻ van và mép van động
mạch phổi qua đường mở thân động mạch phổi,
mở rộng thân động mạch phổi bằng mảnh vá.
Đánh giá hẹp tồn lưu đường thoát thất phải
bằng siêu âm thực quản và đo áp lực trực tiếp
sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể. Nếu áp
lực tâm thu thất phải trên 75% áp lực hệ thống
và có hẹp phễu thất phải thì mở rộng phễu thất
phải bằng mảnh vá. Nếu tắc nghẽn vẫn còn tại
vòng van động mạch phổi thì mảnh vá xuyên
vòng van kích thước vừa phải được thực hiện.
Với chiến lược nàytỉ lệ bảo tồn vòng van động
mạch phổi có thể lên đến 80%.

Phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot
qua đường nhĩ phải đã được báo cáo bởi
Hudspeth vào năm 1963(11). Sau đó phương pháp
tiếp cận này được phổ biến rộng rãi bởi
Edmunds(7) và Kawashima(14) với các báo cáo cho
kết quả khả quan về tỉ lệ sống còn, mức độ hở
van động mạch phổi, và chức năng thất phải trên
số lượng lớn bệnh nhân. Tiếp cận qua đường nhĩ

Những trường hợp vòng van động mạch
phổi được xác định trong lúc mổ có chỉ số Z < -2,
vòng van động mạch phổi sẽ được chủ động mở
rộng ngay từ đầu.Tùy vào đánh giá về kích
thước và cấu trúc của vùng phễu, vòng van, và lá
van, chiều dài đoạn mở rộng từ vòng van động
mạch phổi xuống phễu thất phải sẽ khác nhau,
từ 5 – 10mm hay trên 10mm. Giannopoulos đã

364

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

báo cáo kĩ thuật này nhằm mục đích hạn chế việc
xẻ phễu thất phải, bảo tồn chức năng thất phải
và van động mạch phổi(8).

đối với bệnh nhân này nên cân nhắc khi chỉ định
mổ sửa chữa triệt để một thì, B-T shunt sau đó
sửa chữa triệt để có thể là lựa chọn tốt hơn.

Hội chứng cung lượng tim thấp hầu hết xuất
hiện trong ngày đầu sau mổ, và đáp ứng tốt với
điều trị bảo tồn với vận mạch, bù dịch, và chế độ
thở máy thích hợp. Một trường hợp giảm cung

lượng timnặng kéo dài cần phải mổ lại để mở
rộng hai nhánh động mạch phổi và mở lại thông
liên thất, sau mổ hội chứng cung lượng tim thấp
có cải thiện nhưng bệnh nhân tử vong trong
bệnh cảnh viêm phổi nặng, suy hô hấp, và
nhiễm trùng huyết.

Trong vòng 30 ngày sau xuất viện, tất cả
bệnh nhân đều không có biểu hiện suy tim,
không có tử vong cũng như biến cố nào phải
nhập viện lại trong thời gian này. Đặc điểm này
cho thấy nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
thích ứng tốt với phẫu thuật triệt để trong giai
đoạn sớm. Khi tái khám tất cả bệnh nhân đều
được siêu âm tim qua thành ngực và cho kết quả
khả quan. Chúng tôi ghi nhận hở van động

Tần suất nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ sau mổ
tứ chứng Fallot được ghi nhận từ 14% -22%(5,10).
Rối loạn nhịp này thường thoáng qua nhưng để
lại hậu quả nghiêm trọng do giảm cung lượng
tim do đó việc điều trị tích cực cũng như phòng
ngừa xảy ra nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ là hết sức
quan trọng. Các yếu tố nguy cơ của nhịp nhanh
bộ nối lạc chỗ bao gồm: tuổi nhỏ, thời gian tuần
hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch
chủ kéo dài, thuốc vận mạch liều cao, sốt và rối
loạn điện giải(4).Tỉ lệ nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ
của chúng tôi khá cao so với các nghiên cứu
khác(6,12,19,24) nhưng tất cả các trường hợp đều

thoáng qua và không ảnh hưởng đến huyết
động học nghiêm trọng.

mạch phổi đa số là hở van động mạch phổi mức

Nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp
tử vongtrong bệnh viện chiếm tỉ lệ 1,85%.
Nguyên nhân tử vong là viêm phổi và nhiễm
trùng huyết.Bệnh nhân này có hẹp nặng phễu
thất phải, vòng van kích thước nhỏ với van động
mạch phổi hình vòm, thân và nhánh động mạch
phổi nhỏ, đặc biệt chúng tôi nghĩ rằng các nhánh
xa động mạch phổi kém phát triển do áp lực thất
phải rất cao dù đường thoát thất phải thân và hai
nhánh động mạch phổi đã được mở rộng.Bệnh
nhân phải phẫu thuật lại để mở rộng hai nhánh
động mạch phổi và mở lại thông liên thất, rối
loạn chức năng thất phải, tình trạng hội chứng
cung lượng tim thấp, thở máy kéo dài là những
yếu tố dẫn đến viêm phổi nhiễm trùng huyết
không đáp ứng với điều trị. Chúng tôi nghĩ rằng

phổi một lá nếu đường mở xuống phễu thất phải

độ nhẹ (42,6%), chỉ 5,6% hở van động mạch phổi
mức độ trung bình, và không có trường hợp nào
hở phổi mức độ nặng.Mở rộng đường thoát thất
phải trên 10mm chúng tôi đều thực hiện tạo hình
van động mạch phổi một lá và ghi nhận cả 4
trường hợp đều có hở van động mạch phổi mức

độ nhẹ. Như vậy việc mở rộng đường thoát thất
phải xuyên vòng van tối thiểu có kết quả hở van
động mạch phổi có thể chấp nhận được đáp ứng
yêu cầu mở rộng đường thoát thất phải mà
không gây hở van động mạch phổi nghiêm
trọng cũng như phải tạo hình van động mạch
dưới 10mm.

KẾT LUẬN
Bệnh nhân TOF tuổi nhũ nhi thường có biểu
hiện lâm sàng tím nặng. Tỉ lệ cơn tím thiếu oxy
khá cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân dưới 6
tháng tuổi. Kích thước vòng van động mạch
phổi đo được trên siêu âm phần lớn có có Z < -2.
Phẫu thuật tiếp cận qua đường nhĩ phải và động
mạch phổi với chiến lược bảo tồn van động
mạch phổi và mở rộng xuyên vòng van tối thiểu
được thực hiện một cách dễ dàng và thuận lợi
cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu với tỉ lệ

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em

365


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

bảo tồn vòng van động mạch phổi khá cao, tỉ lệ

15.

tử vong và biến chứng trong giai đoạn hồi sức và
theo dõi ngắn hạn sau mổ thấp.

16.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, et al (2007). "Modified
RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury".
Kidney Int, 71(10):pp.1028-35.
Al Habib HF, Jacobs JP, Mavroudis C, et al (2010).
"Contemporary patterns of management of tetralogy of Fallot:
data from the Society of Thoracic Surgeons Database". Ann
Thorac Surg, 90(3):pp.813-9; discussion pp.819-20.
Bertranou EG, Blackstone EH, Hazelrig JB, et al (1978). "Life
expectancy without surgery in tetralogy of Fallot". Am J Cardiol,
42(3):pp.458-66.
Cools E, Missant C (2014). "Junctional ectopic tachycardia after
congenital heart surgery". Acta Anaesthesiol Belg, 65(1):pp.1-8.
Dodge-Khatami A, Miller OI, Anderson RH, et al (2002).
"Surgical substrates of postoperative junctional ectopic
tachycardia in congenital heart defects". J Thorac Cardiovasc Surg,
123(4):pp.624-30.
Dyamenahalli U, McCrindle BW, Barker GA, et al (2000).
"Influence of perioperative factors on outcomes in children
younger than 18 months after repair of tetralogy of Fallot". Ann
Thorac Surg, 69(4):pp.1236-42.
Edmunds LH, Saxena NC, Friedman S, et al (1976). "Transatrial
resection of the obstructed right ventricular infundibulum".
Circulation, 54(1):pp.117-22.
Giannopoulos NM, Chatzis AK, Karros P, et al (2002). "Early

results after transatrial/transpulmonary repair of tetralogy of
Fallot". Eur J Cardiothorac Surg, 22(4):pp.582-6.
Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Minh Trí
Viên (2006). “Kết quả phẫu thuật triệt để Tứ chứng Fallot tại
Viện Tim 1992-2004”. Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 45:pp.4152.
Hoffman TM, Bush DM, Wernovsky G, et al (2002).
"Postoperative junctional ectopic tachycardia in children:
incidence, risk factors, and treatment". Ann Thorac Surg,
74(5):pp.1607-11.
Hudspeth AS, Cordell AR, Johnston FR (1963). "Transatrial
approach to total correction of tetralogy of Fallot". Circulation,
27(4):pp.796-800.
Huỳnh Thị Minh Thuỳ, Nguyễn Hoàng Định, (2016). “Xác định
các yếu tố ảnh hưởng kết quả sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng
Fallot ở trẻ nhỏ”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 20(1):pp.202-210.
Jonas RA (2014). “Tetralogy of Fallot with pulmonary stenosis”.
In: Jonas RA (ed), Comprehensive surgical management of
congenital heart disease, 2nd ed, pp. 347-370. CRC Press, Boca
Raton.
Kawashima Y, Kitamura S, Nakano S, et al (1981). "Corrective
surgery for tetralogy of Fallot without or with minimal right
ventriculotomy and with repair of the pulmonary valve".
Circulation, 64(2Pt2):pp.147-53.

366

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Kirsch RE, Glatz AC, Gaynor JW, et al (2014). "Results of elective
repair at 6 months or younger in 277 patients with tetralogy of
Fallot: a 14-year experience at a single center". J Thorac Cardiovasc
Surg, 147(2):pp.713-7.
Kouchoukos NT, et al (2013). “Ventricular septal defect with
pulmonary stenosis or atresia”. In: Kouchoukot N (eds),
Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th ed, pp.1362-1467.
Elsevier Saunder, Philadelphia, PA.
Lê Quang Thứu, Lê Bá Minh Du, Bùi Đức Phú (2010). “Đánh giá
kết quả phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh Tứ chứng Fallot ở
trẻ dưới 18 tháng tuổi”. Tạp chí Y học Việt Nam, 375:pp.25-29.
Lê Thành Khánh Vân, Phạm Thọ Tuấn Anh (2009). “Ứng dụng
chỉ số Mac Goon trong định hướng điều trị tứ chứng Fallot”. Y
Học TP. Hồ Chí Minh, 13(1):pp.125-133.

Ngô Bảo Khoa (2012). “Đánh giá kết quả trung hạn phẫu thuật
sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot qua đường mở nhĩ phải và
động mạch phổi. Luận văn Thạc Sĩ Y Học. Đại Học Y Dược Thành
Phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh.
Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Anh Dũng, Vũ Trí Thanh, Phạm
Thế Việt, Cao Đằng Khang, Nguyễn Minh Trí Viên (2008). "Kết
quả sớm phẫu thuật sửa chữa triệt để qua đường mở nhĩ phải
và động mạch phổi điều trị tứ chứng Fallot". Y Học Thực Hành,
2:pp.70-76.
Nguyễn Sinh Hiền, Đặng Ngọc Hùng (2008). “Kết quả điều trị
phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội”.
Ngoại Khoa, 58:pp.31-33.
Nguyễn Thị Tuyết Lan, Vũ Minh Phúc (2009). “Đặc điểm tiền
phẫu lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp tứ chứng fallot
dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y Học TP.
Hồ Chí Minh, 13(1):pp.106-113.
Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2002). “Khảo sát các
yếu tố nguy cơ của giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật
sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot”. Y học TP. Hồ Chí Minh,
6(1):pp.25-29.
Phan Thị Phương Thảo, Phạm Thế Việt, Nguyễn Hoàng Định,
Trương Quang Bình (2011). "Loạn nhịp tim trong giai đoạn sớm
sau phẫu thuật tứ chứng Fallot". Y Học TP. Hồ Chí Minh,
15(1):pp.253-257.
Van Arsdell GS, Maharaj GS, Tom J, et al (2000). "What is the
optimal age for repair of tetralogy of Fallot?". Circulation, 102(19
Suppl 3):pp.III123-9.
Yuh DD, et al (2014). “Tetralogy of Fallot”. In: Yuh DD (eds),
Johns Hopkins textbook of cardiothoracic surgery, 2nd ed,
pp.1069-1083. McGraw-Hill Education, New York, NY.

Ngày nhận bài báo:

17/11/2017

Ngày nhận phản biện:

20/12/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em