Kết quả điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng tp.Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN NẶNG Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP.HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân* Lê Vũ Phượng Thy*, Nguyễn Thị Gia Hạnh*,
Nguyễn Ngọc Yến Nhi*, Nguyễn Thị Hoàng Thu*, Phan Thanh Hồng*, Lưu Ngọc Hương*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa
cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018.
Phương pháp: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca.
Kết quả: Có 172 trẻ suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố trong thời gian
từ tháng 01/2017 – 30/04/2018, tuổi trung bình 3,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ: 1,1/1. Có 147 trường hợp đáp ứng sau
điều trị ban đầu 85,5%. Trẻ suyễn nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu được xử trí thêm magnesium sulfate
truyền tĩnh mạch, khí dung, aminophylline, salbutamol truyền tĩnh mạch, hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên
tục, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn. Không trường hợp tử vong được ghi nhận.
Kết luận: Để điều trị thành công cơn suyễn nặng, cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị. Ngoài ra vấn đề
giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ cao cũng như giảm tần
suất cơn suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày.
Từ khóa: suyễn cơn nặng.

ABSTRACT
TREATMENT OF ACUTE SEVERE ASTHMA ATTACK IN CHILDREN
Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan, Le Vu Phuong Thy, Nguyen Thi Gia Hanh,
Nguyen Ngoc Yen Nhi, Nguyen Thi Hoang Thu, Phan Thanh Hong, Luu Ngoc Huong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 201 – 205
Objectives: Explore features of demographic profile, symptoms and signs, paraclinical findings, treatment of
asthmatic patients with severe exacerbation, admitted at Emergency Department of City Children’s Hospital from
January 2017 till April 2018.

Methods: Retrospective descriptive study
Results: There were 172 children with acute severe asthma attack admitted at Emergency Department of
City Children’s Hospital from January 2017 till April 2018. The average age was 3.4 year old, male/female: 1.1/1.
Satisfactory rate of initial treatment of severe asthma exacerbation was 85.5%. Patients with acute severe asthma
attack unresponsive to initial treatment were added with intravenous or nebulizer magnesium sulfate,
intravenous aminophylline, intravenous salbutamol and given NCPAP or non-invasive ventilation or
conventional mechanical ventilation. No death was documented.
Conclusion: It is necessary to up-to-date therapeutic guidelines for acute asthma attack Besides, it is
essential to improve more effective education and management of asthmatic patients, helping them integrating
daily life.
Key words: acute severe asthma attack.
* Bệnh viện Nhi Đồng TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Minh Tiến,

Chuyên Đề Nhi Khoa

ĐT: 0903391798,

Email:

201


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suyễn là một trong những bệnh hô hấp mạn
tính thường gặp nhất ở trẻ em. Tần suất suyễn có

chiều hướng gia tăng và đã trở thành một trong
những thách thức lớn đối với nền y tế toàn cầu.
Trẻ bị suyễn có thể lên cơn khó thở, gây ảnh
hưởng đáng kể đến đời sống, sinh hoạt, học tập
của trẻ, nặng hơn cơn suyễn trở nên nguy kịch
với co thắt gần như toàn bộ đường thở, gây suy
hô hấp nặng đưa đến tử vong nếu không điều trị
cắt cơn kịp thời. Vì thế, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Điều trị trẻ bị suyễn cơn
nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng
Thành phố trong thời gian từ 01/2017 đến
04/2018” nhằm rút ra một số nhận xét thực tiễn
giúp cho các bác sĩ lâm sàng xử trí hiệu quả cơn
suyễn ở trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn nhập khoa cấp
cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời
gian từ 01/2017 đến 04/2018.
Mục tiêu chuyên biêt
Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới
tính, địa phương, tiền sử,...

và tại phổi),
Bệnh lý thần kinh cơ hoặc bệnh lý mạn tính
khác đi kèm: bại não, loạn sản phế quản-phổi,
suy giảm miễn dịch.
Thu thập dữ liệu

Yếu tố dịch tễ
Đặc điểm lâm sàng (thời gian cơn suyễn,
độ nặng cơn suyễn, bậc suyễn, triệu chứng
lâm sàng).
Cận lâm sàng (công thức máu, X-Quang
phổi, điện giải đồ, đường máu, khí máu động
mạch).
Điều trị ban đầu (thở oxy, khí dung
salbutamol + ipratropium mỗi 20 phút trong 1
giờ + corticoid toàn thân, khí dung budesonide.
Điều trị tiếp theo khí dung salbutamol ±
ipratropium hoặc MgSO4 TTM ± khí dung
MgSO4 hoặc diaphyllin TTM hoặc salbutamol
TTM).
Đáp ứng với điều trị khi chỉ còn duy trì khí
dung salbutamol mỗi 4 - 6 giờ.
Dữ liệu được nhập vào máy tính và được xử
lý bằng phần mềm thống kê SPSS for windows
18.0 với số trung bình, độ lệch chuẩn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Xác định tỉ lệ các can thiệp điều trị, tỉ lệ
thành công điều trị cắt cơn suyễn ban đầu, tiếp
theo, tác dụng phụ và biến chứng.

Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có
172 trẻ cơn suyễn nặng được đưa vào nghiên
cứu với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

và điều trị như sau:

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Đặc điểm dịch tễ

Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu mô tả trường hợp bệnh
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân suyễn cơn nặng dựa vào
phân loại độ nặng cơn suyễn GINA 2017(9)
nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành
Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018.

Tiêu chuẩn loại trừ
Có dị tật bẩm sinh kèm theo: tim mạch (tim
bẩm sinh), hô hấp (dị tật bẩm sinh đường hô hấp

202

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ
Đặc điểm
Kết quả
Tuổi (năm)
3.4 ± 2,6 (6 tháng – 15 tuổi)
25 (14,5%)
 1 tuổi:
Giới: Nam/nữ

91 (52,9%)/81 (47,1%)
Địa phương: tỉnh/thành phố
82 (47,7%)/90 (52,3%)
Tiền sử dị ứng cá nhân/gia
14 (8,1%) / 22 (12,8%)
đình
Tiền sử suyễn cá nhân/gia đình 71 (41,3%)/68 (39,5%)
Quản lý suyễn
64 (37,2%)
Có tái khám/Không tái khám
44 (68,7%)/20(31,3%)
Thời gian bắt đầu khó thở đến
39,4  4,5 / 15 (8,7%)
khi nhập viện (giờ)/ trước 24
giờ

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Nhịp tim nhanh
Nhịp thở nhanh
Co lõm ngực nặng
Phải ngồi thở
Tím tái
Rối loạn tri giác
Co kéo cơ ức đòn chũm

Phập phồng cánh mũi
Phế âm giảm
SaO2  91%
Độ nặng cơn suyễn:
nặng/nguy kịch

Tần số (%)
156 (90,7)
168 (97,7)
154 (89,5)
104 (60,5)
9 (5,2)
84 (48,8)
32 (18,6)
21 (12,2)
34 (19,8)
121 (70,3)
167 (94,8%) / 5 (5,2%)

Nghiên cứu Y học

Đặc điểm
Sử dụng salbutamol TTM
Sử dụng kháng sinh
Tỉ lệ tử vong
Tác dụng phụ:
nhịp tim nhanh
đỏ mặt
run chi
nôn ói

khô đàm
hạ kali máu
Thở NCPAP áp lực P = 5cm H2O /
thành công
Thở máy không xâm lấn với IP/PEEP
12/5 cmH2O / thành công
Thở máy máy xâm lấn với IP/PEEP
16-18/4-6 cmH2O / thành công

Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu
3
(/mm )

Thời gian cắt cơn khó thở (giờ)
16730,4  2840,5 (11300-22500);
> 15000: 106 (61,6%)

Xquang phổi
Ứ khí phế nang
Kèm viêm phổi
Tràn khí màng phổi
Điện giải đồ (mmol/L)
+
Na
+
K
++

Ca
Khí máu động mạch
pH
PCO2 (mmHg)
PO2 (mmHg)
HCO3 (mmol/L)

157 (91,3%)
34 (19,8%)
0 (0%)

Thời gian sử dụng diaphyllin TTM
(giờ)
Thời gian sử dụng salbutamol TTM
(giờ)

n (%)
3/3
106 (61,3%)
0 (0%)
Số ca
11
2
1
5
3
19
17 / 5
12 / 9

3/3
TBĐLC (GTNNGTLN)
35,8  7,3
(14-72)
21,6  5,3
(16-31)
21,3  3,5
(14-28)

KD: khí dung, TTM: truyền tĩnh tiêm, TDD: tiêm dưới da

BÀN LUẬN
132,6  3,4 (128-141)
3,7 3,7  0,5 (2,4 – 4,6);
< 3,5: 26 (15,1%)
1,09  0,07 (0,91-1,22)
7,37  0,05 (7,33-7,43)
33,8  3,2 (27-47);
 45: 13 (7,6%)
71,4  4,3 (54-97);
< 60: 36 (20,9%)
19,6  4,6 (18,3-26)

Đặc điểm điều trị
Bảng 4: Đặc điểm điều trị
Đặc điểm
Tỉ lệ đáp ứng với điều trị ban đầu với
thở oxy, KD salbutamol + ipratropium,
methyl prednisolone TM, KD
budesonide

Điều trị adrenaline TDD trong cơn
suyễn nguy kịch
Tỉ lệ đáp ứng điều trị tiếp theo (n=25)
Sử dụng MgSO4 TTM + KD
salbutamol + ipratropium
KD MgSO4 + KD salbutamol +
ipratropium
Sử dụng diaphyllin TTM

Chuyên Đề Nhi Khoa

n (%)
147 (85,5%)

9 (5,2%)

8/25 (32%)
5/17 (29,4%)
9/12 (75%)

Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có
172 trẻ cơn suyễn nặng, tuổi trung bình 3,4 tuổi,
nhỏ nhất 6 tháng, lớn nhất 15 tuổi, trẻ nhũ nhi
chiếm tỉ lệ 14,5%, nam gặp nhiều hơn nữ, hơn
một nửa số trẻ sống ở tỉnh, 41,3% và 39,5% số
trường hợp có tiền sử suyễn cá nhân và gia đình
tương ứng, tuy nhiên có đến 31,3% trẻ không tái
khám quản lý suyễn. Vì vậy trẻ thường nhập
viện trong cơn suyễn nặng – nguy kịch và nhập
viện thường trễ với thời gian trung bình từ lúc

khó thở đến khi nhập viện là 39,4  4,5 giờ, trong
khi nhập viện trước 24 giờ chỉ chiếm tỉ lệ 8,7%.
Về biểu hiện lâm sàng, triệu chứng thường
gặp như tim nhanh (90,7%), thở nhanh (97,7%),
co lõm ngực (89,5%), trong khi các triệu chứng
rối loạn tri giác (48,8%), tím tái (5,2%), phải ngồi
cúi đầu ra trước (60,5%), co kéo cơ ức đòn chũm
(18,6%), phập phồng cánh mũi (12,2%) ít gặp
hơn, nhưng cho thấy trẻ biểu hiện thiếu oxy máu
nặng, cần can thiệp cắt cơn hiệu quả, kịp thời
(bảng 2).

203


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Về biểu hiện cận lâm sàng, đa số trẻ có trẻ có
tình trạng ứ khí phế nang (91,3%), kèm viêm
phổi bội nhiễm (19,8%) với biểu hiện số lượng
bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 (61,6%). Có 15,1%
trẻ có biểu hiện hạ kali máu, biểu hiện bất
thường trên khí máu động mạch gồm 7,6% trẻ có
biểu hiện toan hô hấp, 20,9% trẻ có biểu hiện
thiếu oxy máu (bảng 3).
Về điều trị, đa số các trường hợp đáp ứng tốt
với điều trị ban đầu bao gồm thở oxy, khí dung
salbutamol phối hợp khí dung ipratropium(2) mỗi

20 phút trong một giờ, corticoid đường toàn thân
và khí dung budesonide (85,5%). Trong một tổng
quan hệ thống đánh giá sử dụng corticoid dạng
hít sớm(1) cắt cơn hen phế quản cấp trên nền điều
trị 2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít, cho thấy
tỉ lệ nhập viện bệnh nhân điều trị phối hợp ICS
thấp hơn so với nhóm không phối hợp ICS (OR
0,44, KTC 95% 0,31 đến 0,62), cải thiện đáng kể
về lưu lượng thở đỉnh (PEF: Mean Difference
7%, KTC 95% 3% đến 11%) và thể tích thở ra tối
đa trong giây đầu (FEV1: Mean Difference 6%,
KTC 95% 2% đến 10%) ở thời 3 đến 4 giờ sau
điều trị.
Có 5 trường hợp suyễn nguy kịch phải sử
dụng adrenaline tiêm dưới da ngay lúc nhập
khoa cấp cứu. Đây một động tác cấp cứu nhanh,
giúp dãn phế quản cấp thời trước khi phun khí
dung 2 giao cảm. Trong 25 trường hợp nặng
không đáp ứng với điều trị ban đầu, được sử
dụng MgSO4 TTM trên nền sử dụng khí dung
salbutamol + ipratropium, corticoid toàn thân,
khí dung, có 8 trường hợp đáp ứng tốt (32%), 17
trường hợp còn lại được phối hợp thêm khí
dung MgSO4 đẵng trương, có 5 trường hợp đáp
ứng (29,4%).
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống(3,8) đánh
giá hiệu quả của MgSO4 TTM thêm vào điều trị
ban đầu hen phế quản, cho thấy ở nhóm bệnh
nhân nặng điều trị MgSO4 TTM cải thiện lưu
lượng thở ra đỉnh được cải thiện 52,3 L/phút

(Khoảng tin cậy 95%: 27 đến 77,5). Thể tích thở ra
tối đa trong một giây FEV1 cũng được cải thiện

204

9,8% trị số ước lượng (KTC 95%: 3,8 đến 15,8), tỉ
lệ nhập viện giảm ở những bệnh nhân điều trị
magnesium sulfate TTM (tỉ số chênh OR: 0.10,
KTC 95%: 0.04 đến 0,27). Một nghiên cứu tổng
quan hệ thống xác định hiệu quả của MgSO4 khí
dung trong điều trị hen cấp tính(7) cho thấy chức
năng phổi kém hơn ở nhóm điều trị MgSO4 khí
dung. Sulfate magnesium khí dung kèm với β2
giao cảm tác dụng ngắn dạng hít và ipratropium
hít cho thấy cải thiện chức năng hô hấp khi phối
hợp thêm MgSO4 khí dung. Như vậy, hiện nay
không có bằng chứng nào chứng tỏ rằng MgSO4
khí dung có thể được sử dụng như một thuốc
thay thế cho β2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít.
Vì thế MgSO4 khí dung được khuyến sử dụng
trong điều trị cắt con hen phế quản nặng tiếp
theo sau thất bại với điều trị ban đầu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường
hợp không đáp ứng với các biện pháp trên, được
phối hợp thêm diaphyllin TTM(6) với thời gian
trung bình 21,6 giờ, đáp ứng ra cơn được 9
trường hợp. Ba trường hợp còn lại phải phối hợp
thêm salbutamol TTM(10) với thời gian trung bình
21,3 giờ, kèm đặt nội khí quản thở máy.
Các trường hợp suyễn cơn nặng diễn tiến

xấu, suy hô hấp nặng dần, thất bại với thở oxy
qua cannula, mask, được hỗ trợ hô hấp với thở
áp lực dương liên tục, thở máy không xâm lấn
PEEP thấp 5 cmH2O(5), thở máy xâm lấn PEEP
4 - 6 cmH2O(4) cho kết quả đáng khích lệ.
Các trường hợp suyễn cơn nặng bội
nhiễm, được dùng thêm kháng sinh, chiếm tỉ
lệ 61,3%.
Tác dụng phụ ghi nhận như nhịp tim
nhanh, run cơ, nôn ói khi sử dụng salbutamol
hay diaphyllin TTM, đỏ mặt khi truyền
magnesium sulfate, hoặc khô đàm khi phun
khí dung ipratropium ít gặp (bảng 2). Cần lưu
ý hạ kali máu do sử dụng thuốc hoặc giảm
cung cấp do bệnh nhân ăn uống kém, được bù
qua dịch truyền.
Kết quả điều trị cho thấy thời gian cắt cơn
khó thở trung bình 35,8 giờ, không có tử vong.

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 172 trường hợp trẻ suyễn
cơn nặng cho thấy bức tranh tương đối đầy đủ
về đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị cơn suyễn cấp. Điều trị ban đầu với khí
dung β2 giao cảm, phối hợp khí dung
ipratropium, corticoid toàn thân và khí dung

giúp cải thiện phần lớn cơn suyễn nặng, điều trị
tiếp theo có nhiều chọn lựa phối hợp trong đó
MgSO4 TTM và khí dung hiện được chọn lựa
đầu tiên trước salbutamol và diaphyllin TTM.
Tuy nhiên suyễn là bệnh lý mạn tính, về lâu dài,
vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng
rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ
cao cũng như giảm tần suất cơn suyễn nặng giúp
trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Edmonds ML, Milan SJ, Camargo Jr CA, Pollack CV, Rowe BH
(2012). Early use of inhaled corticosteroids in the emergency
department treatment of acute asthma. Cochrane Database of
Systematic
Reviews,
Issue
12.
Art
No:
CD002308.DOI:10.1002/14651858.CD002308.pub2
Griffiths B, Ducharme FM (2013). Combined inhaled
anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial
treatment of acute asthma in children. Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 8. Art No: CD000060. DOI:
10.1002/14651858.CD000060.pub2.
Griffiths B, Kew KM (2016). Intravenous magnesium sulfate for
treating children with acute asthma in the emergency
department. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art
No: CD011050. DOI: 10.1002/14651858.CD011050.pub2.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

4.

Howell JD (2017), Acute severe asthma exacerbations in
children: Endotracheal intubation and mechanical ventilation.
/>5. Korang SK, Feinberg J, Wetterslev J, Jakobsen JC (2016). Noninvasive positive pressure ventilation for acute asthma in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 9. Art No:
CD012067. DOI: 10.1002/14651858.CD012067.pub2
6. Mitra AAD, Bassler D, Watts K, Lasserson TJ, Ducharme FM
(2009). Intravenous aminophylline for acute severe asthma in
children over two years receiving inhaled bronchodilators.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art No:
CD001276. DOI: 10.1002/14651858.CD001276.pub2.
7. Powell C, Dwan K, Milan SJ, Beasley R, Hughes R, KnoppSihota JA, Rowe BH (2012). Inhaled magnesium sulfate in the
treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic
Reviews,
Issue
12.
Art
No:

CD003898.
DOI:
10.1002/14651858.CD003898.pub5.
8. Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S, Camargo Jr CA
(2000). Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute
asthma in the emergency department (2000). Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 1. Art No: CD001490. DOI:
10.1002/14651858.CD001490.
9. Soren EP (2017). Management of asthma exacerbations in the
emmergency department, Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, />10. Travers AA, Jones AP, Kelly KD, CamargoCAJ, Barker SJ, Rowe
BH (2001). Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the
emergency department. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 1. Art No: CD002988. DOI: 10.1002/14651858.CD002988.

Ngày nhận bài báo:

14/06/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

14/07/2018

Ngày bài báo được đăng:

30/08/2018

205