Khảo sát đặc điểm lồi ống thần kinh thị vào lòng các xoang sau trên phim MSCT vùng mũi xoang

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỒI ỐNG THẦN KINH THỊ
VÀO LÒNG CÁC XOANG SAU TRÊN PHIM MSCT VÙNG MŨI XOANG
Nguyễn Thị Thúy An*, Lê Văn Phước**, Lâm Huyền Trân***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương thần kinh thị (TKT) là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật nội soi
mũi xoang. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phức tạp về mặt giải phẫu của TKT với xoang sàng sau và xoang
bướm (XB).
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của lồi ống TKT vào hệ thống các xoang sau.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên 120 bệnh nhân trên
18 tuổi, được chụp MSCT vùng mũi xoang tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 06/2016 –
06/2017. Hình ảnh được tái tạo MPR với độ dày lát cắt 0,6mm, trên ba bình diện–trán, trục và đứng dọc. Phân
loại mức độ lồi thần kinh thị vào lòng các xoang sau theo Delano dựa trên góc lồi đo đạc được, cũng như kích
thước các thành ống thần kinh thị, từ đó ước tính diện tích lồi.
Kết quả: Trên 240 hệ xoang được phân tích, lồi TKT loại 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,66%, với góc lồi trung
bình là 87,450 ± 14,090. Chiều dài thành trong trung bình là 11 mm (dao động từ 49 mm đến 16,9 mm), với
trung bình ở nam giới là 11,79 mm, và nữ giới là 10,55 mm (p<0,001). Tế bào Onodi hiện diện trong 25,42%
(61/240 hệ xoang). Góc lồi trung bình của ống TKT vào lòng các xoang sau trong trường hợp không có tế bào
Onodi và hiện tượng khí hóa mấu yên trước là 89,630 so với 198,520 khi hiện diện cả hai hiện tượng này. Diện
tích lồi trung bình của ống TKT vào lòng xoang sau là 63mm2, chiếm 30,14 % diện tích xung quanh.
Kết luận: Mức độ lồi của ống TKT vào lòng các xoang sau, khoảng dao động của chiều dài thành trong, diện
tích lồi biến thiên rất lớn. Do đó, cần phải xem xét cẩn thận đặc điểm ống TKT trong phẫu thuật tiếp cận ống thần
kinh này cũng như hệ thống các xoang sau trên MSCT trước mổ.
Từ khóa: Thần kinh thị, xoang sàng sau, xoang bướm, lồi thần kinh thị

ABSTRACT
OBSERVATING THE CHARACTERS OF OPTIC NERVE PROTRUSION INTO THE POSTERIOR

PASINUS BY MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY.
Nguyen Thi Thuy An, Le Van Phuoc, Lam Huyen Tran
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 96 - 101
Background: Damage to the optic nerve (ON) is a serious complication of intranasal sinus surgery. The
most common cause is the anatomical variation of the ON and the posterior paranasal sinuses (PPS).
Objective: To assess the relationship between ON and the posterior paranasal sinuses.
Methods: Cross-sectional study, 120 paranasal sinuses MSCT scan of Vietnamese patient’s older than 18
years old at the University Medical Center Ho Chi Minh City from 06/2016 - 06/2017. Multiplanar
reconstruction images were assessed for ONC relation to posterior ethmoid and sphenoid sinuses, according to the
modification of Delano et al, based on the measurement of degree of exposure into the PPS, and also the size of the

* Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, ĐHYD TPHCM, ** Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM,
*** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Lâm Huyền Trân, ĐT: 0913120599,
Email:

96

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Ons. From those we calculated the surface area of the optic canal protrusion.
Results:All 240 optic nerve canals were analyzed, the most common optic nerve canal was Type 2 (46.66%),
with the average degree of exposure was 87.450 ± 14.090. The average medical canal wall length was 11 mm
(range, 4.9 mm to 16.9 mm), with the average of 11.79 mm for males, and 10.55 mm for females (p<0.001). Onodi
cells were presented in 25.42% (61/240 sinus systems). The average surface area of canal protrusim was 63 mm2,

or 30.14% of the total surface area.
Conclusion:The level of protrusion of ON canals to the posterior paranasal sinuses is highly variable as well
as the variation in the medial canal wall length and exposure of the optic canal. Therefore, it is necessary to
examine carefully the characters of ON canal by a MSCT Scan before sugery.
Keywords: Optic nerve (ON), sphenoid sinus (SS), posterior ethmoide sinus, optic nerve protrusion

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ổ mắt, tổn thương thị thần
kinh trong phẫu thuật nội soi mũi xoang là
thường gặp, do tiền căn đã từng phẫu thuật
mũi xoang trước đó, bệnh tích lan rộng hay do
trình độ chuyên môn, sự đa dạng về mặt giải
phẫu của thần kinh thị, xoang bướm, sự hiện
diện của tế bào sàng bướm(2,4). Nhiều trường
hợp giảm thị lực, mù mắt sau ESS, đặc biệt là
sau mở các xoang sàng sau và xoang bướm đã
được nhiều tác giả ghi nhận(2,3). Do đó, sự hiểu
biết rõ ràng về mối quan hệ giữa các xoang
sau và thần kinh thị giác là rất quan trọng
trong quá trình lập kế hoạch cũng như thực
hiện phẫu thuật. Với sự hỗ trợ của MSCT 124
lát cắt, chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm
lồi thần kinh thị (TKT) nhằm hạn chế biến
chứng cũng như bước đầu cung cấp thêm
thông tin về diện tích lồi của ống này vào lòng
các xoang sau với mục tiêu: “Khảo sát đặc điểm
của lồi ống TKT vào hệ thống các xoang sau”.

Đã phẫu thuật xoang sàng và/ hoặc
xoang bướm.

Có bất thường bẩm sinh khối sọ mặt hoặc
những bệnh lý gây biến dạng các mốc giải phẫu
vùng mũi xoang, tạo xương - hủy xương.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Phương pháp tiến hành
Dùng phần mềm E-film 3.4 để xử lý và phân
tích hình ảnh trên MSCT.
Xác định tần suất tế bào sàng bướm.
Phân loại mức độ lồi TKT vào lòng các xoang
sau theo Delano cải tiến dựa trên số đo góc lồi
của ống TKT vào lòng các xoang sau.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân, tuổi
từ 18 tuổi trở lên, được chụp MSCT mũi xoang
tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ
Chí Minh từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2017.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi.
Tiền sử chấn thương vùng đầu mặt, viêm
mạn tính các xoang sau từ nhỏ.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Hình 1. Hình CT, mặt cắt trán - trục, cách đo góc lồi
TKT.

Lồi thần kinh thị được đánh giá ở 4 mức độ.
Loại 1: góc lồi = 00.
Loại 2: 00Loại 3:góc lồi >= 1800.
Loại 4: TKT đi sát cận XB và xoang sàng sau.

97


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học
Diện tích lồi ống TKT.

Chúng tôi dựng mặt phẳng vuông góc với
mặt đứng dọc và đi qua điểm đỉnh xương mũi
và trung điểm củ yên. Trên mặt phẳng này, ghi
nhận kích thước các thành ống TKT (cm).
Hình 3. Hình vẽ mô phỏng ống TKT dưới dạng hình
nón cụt.

KẾTQUẢ
Sự hiện diện tế bào sàng bướm
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hiện diện
tế bào sang bướm là 25,42%.
Phân loại lồi TKT theo Delano cải tiến

Hình 2. Hình CT, minh họa cách đo chiều dài thành
ống TKT.
Vì ống TKT gần như là một ống hình trụ

với bề rộng tại lỗ sọ luôn lớn hơn tại lỗ thị
giác, nên chúng tôi ước tính ống thần kinh thị
như một hình nón cụt và tính diện tích xung
quanh và diện tích lồi ống thần kinh thị (cm2)
như trong hình 3.

Biểu đồ 1. Phân loại lồi TKT theo Delano cải tiến.
TKT lồi loại 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với
46,66%, góc lồi trung bình là 87,450. Loại 3 trong
nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7 trường hợp,
chiếm 2,92 % với góc lồi trung bình là 304,560.

Diện tích lồi ống TKT
Bảng 2. Kích thước trung bình các thành của ống TKT theo giới tính.
Chiều dài thành trong
Chiều dài thành ngoài
Chiều rộng tại lỗ thị
Chiều rộng tại lỗ sọ
Diện tích xung quanh
Diện tích lồi ống TKT vào lòng
xoang sau

98

Giới tính
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam

Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ

Trung bình ± độ lệch chuẩn
11,79± 2,15
10,55± 2,17
7,98 ± 1,94
7,41 ± 1,64
4,9 ± 0,87
4,86 ± 0,75
7,46 ± 1,32
6,9 ± 1,28
230,62 ± 49,37
196,52 ± 50,44
71,4 ± 54,29
58,02 ± 35,9

Nhỏ nhất
7,11
4,9
4,2
3,05
3,49
3,06
4,15

4,35
125,02
83,95
15,4
4,71

Lớn nhất
16,91
15,82
13,29
12,4
6,87
7,81
11,68
10,05
359,97
381,16
308,13
211,17

p
<0,01
<0,05
>0,05
<0,01
< 0,001
p>0,05

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Kích thước trung bình các thành của ống
TKT ở nữ nhỏ hơn nam một cách có ý nghĩa
thống kê, ngoại trừ kích thước chiều rộng ống thị
tại lỗ thị (phép kiểm T test). Sự chênh lệch này
lần lượt như sau: thành trong -1,3mm; thành
ngoài- 0,5mm; chiều rộng tại lỗ sọ-0,6mm.
Diện tích xung quanh ống TKT, diện tích ống
TKT lồi vào lòng xoang bướm theo giới tính ở nữ
và nam khác nhau có ý nghĩa thống kê.

công cụ đo đạc hỗ trợ. Nghiên cứu của chúng tôi
xác định phân loại lồi TKT dựa trên việc kết hợp
đo mức độ lồi của ống TKT vào lòng xoang
bướm bằng công cụ đo góc. Hơn nữa, phương
tiện nghiên cứu của chúng tôi là máy MSCT,
phân tích số liệu trên từng lát cắt mỏng 0,6mm.
Do đó, kết quả phân loại lồi loại 1 của chúng tôi
chỉ chiếm 19,59%, thấp hơn so với các nghiên
cứu khác.
Diện tích lồi ống TKT

BÀN LUẬN
Sự hiện diện tế bào sàng bướm
Tỷ lệ hiện diện tế bào sàng bướm theo các
nghiên cứu trước đây dao động khá rộng từ 7%
đến 65,3%. Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ
này là 25,42%, khá tương đồng với các nghiên
cứu ở châu Á, và phần lớn là cao hơn các nghiên

cứu ở châu Âu. Nguyên nhân có thể do yếu tố
chủng tộc, thế hệ máy CT cũng như số mặt cắt
phân tích.
Phân loại lồi TKT theo Delano cải tiến
Bảng 1. So sánh tỷ lệ các phân loại lồi TKT theo
Delano và cộng sự.
Tác giả
(4)
Delano
n=300
(13)
Tarik Sapci
n=200
(6)
Heskova
n=68
(11)
Itaqi
n=200
Chúng tôi
n=240

Nghiên cứu Y học

Loại 1

Loại 2

Loại 3

Loại 4

76%

14,67%

6,33%

3%

64%

22%

7%

7%

55,9%

14,7%

23,5%

5,9%

60%

15%

14%

11%

19,59%

46,66%

2,92%

30,83%

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có đến
49,58% các trường hợp TKT lồi loại 2 và loại 3,
nhưng chỉ có 19,59% lồi loại 1 vào lòng xoang
bướm riêng rẽ trên CT. Theo các tác giả Delano,
Tark Sapci, Heskova và Itaqi thì tỷ lệ lồi lần lượt
là 21%, 29%, 38,2% và 29%. Sở dĩ có sự chênh
lệch này là vì việc xác định mức độ lồi TKT trong
các nghiên cứu trước đây(4,6,11,13) đều tùy thuộc
vào cảm tính của từng tác giả. Giữa loại 1 và loại
2 ở những trường hợp với mức độ lồi rất ít thì rất
khó phân biệt bằng mắt thường mà không có

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Tuy trước đây chưa có nhiều các nghiên
cứu khảo sát mức độ lồi TKT cũng như kích
thước ống TKT, nhưng một vài nghiên cứu
thực hiện trên xác phần nào đã cho thấy chiều

dài trung bình thành trong ống TKT là từ 7,6
mm đến 16 mm(1,6,7,9,12).
Đến những năm gần đây, tác giả Hart và
Kalthur đã tiến hành các nghiên cứu trên CT,
ghi nhận chi tiết kích thước các thành ống TKT
cũng như ước lượng diện tích xung quanh và
diện tích lồi của cấu trúc này vào lòng xoang
sau. Kết quả đo đạc kích thước các thành ống
TKT của chúng tôi so với hai tác giả này là nhỏ
hơn đáng kể (p<0,001). Điều này có thể lý giải
do trong cách tiến hành đo đạc, tác giả tiến
hành ghi nhận kích thước các thành ngay trên
các lát cắt cơ bản (coronal, axial). Trong khi đó
chúng tôi tiến hành dựng các mặt phẳng với
trục dọc ống TKT song song với đường thẳng
qua hai điểm đỉnh xương mũi và trung điểm
của củ yên. Điều này khá phù hợp với mô tả
đặc điểm ống TKT theo y văn hơn, là ống TKT
là một ống gồm bốn thành, đi từ trước ra sau,
từ ngoài vào trong và từ dưới lên trên(7,9,10). Với
cách xác định trên, kết quả của chúng tôi lại
tương đồng với tác giả Shuaichen Liu với
chiều dài thành trong là 1,058cm thực hiện
trên người Trung Quốc. Ngoài ra, sự khác biệt
này có thể do yếu tố thể trạng cũng như sai số
đo đạc. Từ sự khác biệt về kích thước các
thành so với nghiên cứu của tác giả Hart, dẫn
đến kết quả về diện tích xung quanh và diện
tích lồi cũng khác nhau.

99


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù

từ 0,05cm2 đến 3,08 cm2, hoặc từ 3,4% đến 100%

chiều dài thành trong là tương đối hằng định,

tổng diện tích xung quanh. Hiện chưa có các

nhưng độ lồi lại dao động lớn từ 11,47 đến 360 .

bằng chứng cụ thể chứng minh cần phải giải áp

Thật vậy, các tính toán cho thấy diện tích lồi của

bao nhiêu phần trăm diện tích ống TKT giác cho

ống TKT vào lòng xoang sau để giải áp là 0,63

thành công lâm sàng.

0

0

cm hay 30,14% diện tích xung quanh, dao động
2

Bảng 3. So sánh kích thước và mức độ lồi của ống TKT giữa các nghiên cứu.
(5)

Chiều dài thành trong
Chiều dài thành ngoài
Chiều rộng tại lỗ thị
Chiều rộng tại lỗ sọ
Diện tích xung quanh
Góc lồi
Diện tích lồi

Sự khác biệt đáng kể về chiều dài thành
trong ống TKT giữa nam và nữ, trung bình nam
giới có chiều dài thành trong dài hơn (1,179cm)
so với nữ giới (1,055cm). Trên cơ sở sự khác biệt
này, cùng với đặc điểm lồi tương đồng của ống
TKT ở cả hai giới cho phép chúng tôi có thể dự
đoán rằng, phụ nữ sẽ có tỷ lệ giải áp thần kinh
thị giác thành công thấp hơn. Mặc dù về mặt
toán học, từ sự khác biệt giữa chiều dài thành
trong cùng mức độ lồi tương đồng ở nam và nữ,
sẽ dẫn đến diện tích lồi trung bình ở nam giới
cao hơn nữ giới (0,71cm2 so với 0,58 cm2), tuy
nhiên, tỷ lệ lồi trung bình là 29,45% so với
28,77% (p=0,055). Điều này cho thấy không có sự
khác biệt giới tính. Vì vậy, nếu mức độ giải

phóng dây thần kinh là quan trọng cho sự thành
công, thì không có sự khác biệt trong kết quả
giữa nam giới và nữ giới.
Ngoài ra giữa nam và nữ cũng có sự khác
biệt có ý nghĩa về diện tích lồi. Tuy nhiên, liệu
rằng sự khác biệt này có ảnh hưởng đến tỷ lệ
phần trăm giải áp thành công của dây thần kinh
thị giác qua ngã nội soi mũi xoang trên cả hai
giới hay không? Các nghiên cứu sâu hơn về mối
quan hệ giữa giải phẫu học X quang và giải phẫu
trong lúc phẫu thuật tương ứng với kết cục lâm
sàng sẽ rất hữu ích trong việc mô tả chi tiết hơn,
liệu có tương quan lâm sàng giữa khả năng

100

(8)

Hart (2009)
14,8
10,5
4,5
6,7
235
0
101,3
66

Kalthur (2013)
16,3

9,2
29,8
45,9
149

Chúng tôi (2017)
11
7,59
4,88
7,1
209
0
104,74
63

thành công của giải áp thần kinh thị qua nội soi
với diện tích lồi hay không.

KẾT LUẬN
Bằng phân tích hình ảnh CT scan, chúng tôi
đã khảo sát và cung cấp những thông tin về mối
liên quan giữa ống TKT và hệ thống các xoang
sau. Nắm vững những đặc điểm này góp phần
giảm tỷ lệ tổn thương TKT trong quá trình phẫu
thuật. Ngoài ra đặt ra câu hỏi: liệu diện tích lồi
TKT có góp phần dự đoán được khả năng thành
công của phẫu thuật giải áp TKT qua nội soi mũi
xoang hay không?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

Akdemir G, Tekdemir I, Altin L (2004). Transethmoidal
approach to the optic canal: surgical and radiological
microanatomy. Surg Neurol, 62(3):268-74.
Bhatti MT, Stankiewicz JA (2003). Ophthalmic complications
of endoscopic sinus surgery. Sur of ophthalmol, 48(4):389-402.
Buus DR et al (1990). Ophthalmic complications of sinus
surgery. Ophthalmology, 97(5):612-9.
DeLano MC, Fun FY et al (1996). Relationship of the optic
nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study.
AJNR Am J Neuroradiol, 17(4): 669-75.
Hart CK, Theodosopoulos PV et al (2009). Anatomy of the
optic canal: a computed tomography study of endoscopic
nerve decompression. Ann Otol Rhinol Laryngol, 118(12):83944.
Heskova G, Mellova Y et al (2009). Assessment of the relation
of the optic nerve to the posterior ethmoid and sphenoid
sinuses by computed tomography. Biomed Pap Med Fac Univ
Palacky Olomouc Czech Repub, 153(2):149-152.
Hoàng Lương (2000). Một vài nhận xét về phẫu thuật giải áp thần

kinh thị giác để điều trị mù sau chấn thương khối xương vùng sọ

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

8.

9.

10.
11.

mặt. Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP, Hồ Chí
Minh.
Kalthur S, et al (2015). A morphometric evaluation of the optic
canal:
Comparative
study
between
computerized
tomographic study and direct anatomic study. Saudi Journal of
Medicine and Medical Sciences, 3(3):204-8.
Lang J (1989). Anatomy of optic nerve decompression and
anatomy of the orbit and adjacent skull base in surgical
anatomy of the skull base. Surgery of the skull base-An
Interdisciplinary Approach, Springer.
Maniscalco JE, Habal MB (1978). Microanatomy of the optic
canal. J Neurosurg, 48(3):402-6.

Itaqi RM et al (2017). Optic Nerve Canal Relation to Posterior
Paranasal Sinuses in Indian Ethnics: Review and Objective
Classification. J Clin Diagn Res, 11(4):01-03.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

12.
13.

Nghiên cứu Y học

Slavin KV, Dujovny M et al (1994). Optic canal:
Microanatomic study. Skull Base Surg, 4(3):136-144.
Sapci T, Derin E (2004). The relationship between the
sphenoid and the posterior ethmoid sinuses and the optic
nerves in Turkish patients. Rhinology, 42(1):30-4.

Ngày nhận bài báo:

11/09/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

02/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

28/02/2018

101