Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ban đầu tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU BAN ĐẦU
TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Phạm Thế Anh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Ngô Xuân Thái**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử
dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riệng tại phòng khám. Mục tiêu: xác
định các thể lâm sàng, các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
(NKĐTN) tại phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 01/2018 –06/2018 chúng tôi ghi nhận
1181 trường hợp NKĐTN đến khám tại PK BVBD có triệu chứng lâm sàng và cấy nước tiểu giữa dòng, tổng
phân tích nước tiểu (TPTNT), cận lâm sàng khác, ..
Kết quả: Tuổi trung bình 53,40± 16,98. Vi khuẩn cấy (+) 519 trường hợp (TH) NKĐTN đơn thuần 26,5%
trong đó gr(-) 80,3%, gr(+) 19,7% và 3 tác nhân nổi bật gồm E.coli, Klebsiella spp và Staphylococcus coagulase
(-) với tỷ lệ là 59,84%, 5,74% và 14,75 %. NKĐTN phức tạp 73,7% trong đó gr(-) 78,8%, gr(+) 21,2% và 3 tác
nhân nổi bật gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus spp với tỷ lệ là 33,50%, 14,86% và 12,09%.
Có 498/519 TH (95,95%) điều trị KSKN kết quả KSKN phù hợp 47,4% và 52,6% không phù hợp với kết quả
kháng sinh đồ.
Kết luận: NKĐTN đơn thuần KSKN đề xuất tại PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. NKĐTN phức
tạp KSKN đề xuất tại PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+ sulbactam.
Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu
ABSTRACT
INITIAL ASSESSMENT OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS AT
THE CLINIC IN BINH DAN HOSPITAL
Pham The Anh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Ngo Xuan Thai
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 96 – 101

Objective: From the current situation, the rate of antibiotic resistance is increasing due to unreasonable use
of antibiotic in general and antibiotic experience in the clinic. Objectives: To identify clinical specimens, bacterial
isolates and antibiotic resistance in Urinary Tract Infections at Binh Dan Hospital.
Methods: In the period from 01/2018 - 06/2018, we recorded 1181 cases at the clinical Binh Dan Hospital
with symptoms and the mid-stream urine cultures, urinalysis…
Results: Mean age 53.40 ± 16.98. Bacteria (+) 519 cases. Only 26.5% of gr (-). 80.3%, gr (+) 19.7% and
three prominent agents were E. coli, Klebsiella spp and Staphylococcus coagulase (-) with 59.84%, 5.74%, and
14.75%. Complex urinary tract infection (73.7%), 78.8% (gr) and 21.2% (gr), respectively, and three prominent
agents including E. coli, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp were 33.50%, 14.86% and 12.09%.
Experience antibiotic treatment were 498/519 cases (95.95%) which has the suitable result is 47.4% and 52.6%
were not suitable from the antibiogramme.
*Bệnh viện Bình Dân
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCKII. Phạm Thế Anh
ĐT: 0989009737
Email:

96

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Conclusion: The experience antibiotic treatment for simple urinary tract infection at the clinical are
fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. The experience antibiotic treatment for complex urinary tract infection at the
clinical are fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin + sulbactam.
Keywords: urinary tract infections

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối tượng nghiên cứu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN),
một vấn đề sức khỏe hàng đầu đang được
quan tâm tại Việt Nam nói riêng và nhiều
nước trên thế giới nói chung. NKĐTN xảy ra ở
mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng
phức tạp và đa dạng. Nếu không được phát
hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐTN có thể
sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho người
bệnh. Một trong những biến chứng nặng của
NKĐTN là nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm
khuẩn và suy đa cơ quan(7).

Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng
được chẩn đoán NKĐTN có cấy nước tiểu giữa
dòng, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) và các
cận lâm sàng khác (siêu âm, KUB, cắt lớp vi tính
(CLVT), …).

NKĐTN có nhiều thể lâm sàng, có nhiều
cách phân loại. Theo hướng dẫn điều trị của
Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) và Hội Tiết niệu
Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành:
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần
(không phức tạp) và nhiễm khuẩn đường tiết
niệu phức tạp(1,2).

Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc
điều trị NKĐTN cũng chủ yếu dựa vào khuyến
cáo của Hội Tiết niệu Châu Âu và Hoa Kỳ, chưa
có nhiều thống kê dành riêng cho nhóm bệnh
nhân đi khám bệnh tại Việt Nam.
Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề
kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử
dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh
kinh nghiệm (KSKN) nói riệng tại phòng khám.

Thu thập số liệu được soạn sẵn bằng bệnh án
nghiên cứu dựa trên các biến số cần nghiên cứu:
Họ và tên, tuổi, giới, lý do khám bệnh, triệu
chứng kèm theo, tiền căn, khám lâm sàng, phân
tầng nguy cơ, phân loại nhiễm khuẩn (NK), kết
quả CLS, cấy nước tiểu (NT) KSĐ, điều trị
KSKN, điều trị theo KSĐ, đáp ứng sau điều trị,
XN TPTNT và cấy NT giữa dòng sau điều trị.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. Sử
dụng phép kiểm Chi bình phương (x2) và
Fisher’s Exact Test. So sánh trung bình của các
biến giữa các nhóm dùng t - test. Khác biệt được
xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 1/01/2018 đến 30/06/2018
ghi nhận được 1181 trường hợp (TH) NKĐTN
tại phòng khám Bệnh viện Bình Dân thỏa tiêu
chuẩn chọn bệnh (Sơ đồ 1).

Độ tuổi trung bình là 53,40 ± 16,98 (tuổi), tuổi
nhỏ nhất là 6 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi. Số BN
trên 50 tuổi chiếm 59,61% (704/1181 TH).

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Có sự khác biệt giữa NKĐTN đơn thuần và
NKĐTN phức tạp từ nhóm tuổi 30 trở lên, trong
NKĐTN đơn thuần trải đều từ nhóm 20-60 tuổi,
còn NKĐTN phức tạp tăng từ nhóm tuổi 30 và
cao nhất nhóm tuổi 50-69 tuổi. Đều này cho thấy
bệnh nhân (BN) lớn tuổi có nhiều yếu tố phức
tạp kèm theo.

Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường
hợp, được thực hiện từ 01/2018 đến tháng
06/2018, tại PK tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.

Các triệu chứng thường gặp trên lâm sàng:
tiểu gắt (90,7%), đau trên xương mu (58,8%), tiểu
nhiều lần (46,1%), đau hông lưng (45,6%), …

Mục tiêu
Xác định các thể lâm sàng, các chủng vi
khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong
NKĐTN tại phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh
viện Bình Dân (BVBD).

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

97


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

1181 TH thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh
T

NKĐTN đơn
thuần

NKĐTN phức
tạp
868 TH (73,50%)

313 TH (26,50%)
191 TH cấy
(-)
(61,02%)

122 TH cấy (+)
(38,98%)

Viêm bàng
quang cấp
271 TH (87%)

Viêm thận – bể

thận
42 TH (13%)

397 TH cấy
(+)
(45,74%)

Bất thường cấu trúc:
(68,89%)
Bất thường chức năng:
(5,30%)
Suy giảm sức đề kháng:
(1,15%)
Đái tháo đường:
(0,81%)
Phụ nữ có thai:
(0,92%)
Giới nam:
(71,43%)

122 TH cấy (+)

24 TH Gram
(+)
(19,67%)

471 TH cấy
(-)
(54,26%)

598 TH
46 TH
10 TH
7 TH
8 TH
620 TH

397 TH cấy (+)

98 TH Gram
(-)
(80,33%)

81 TH Gram
(+)
(21,16%)

316 TH Gram
(-)
(78,84%)

18 TH khác

7 TH Klebsiella

73 TH E.Coli

133 TH E.Coli

19 TH Klebsiella

164 TH khác

ESBL (+)
2 TH

ESBL (+)
2 TH
(28,75%)

ESBL (+)
17 TH
(23,29%)

ESBL (+)
38 TH
(28,57%)

ESBL (+)
4 TH
(21,05%)

ESBL (+)
9 TH

Sơ đồ 1: Kết quả nghiên cứu NKĐTN

98

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Phân tầng nguy cơ trong NKĐTN: nhóm I
(64,2%), nhóm II (34,3%), nhóm III (1,5%).
Phân loại: NKĐTN đơn thuần 313 TH
(26,5%) trong đó viêm bàng quang cấp đơn
thuần 87%, viêm thận bể thận cấp đơn thuần
87% và NKĐTN phức tạp 868 TH (73,5%) trong
đó bất thường cấu trúc (68,9%), bất thường chức
năng (5,3%), giảm sức đề kháng (1,15%), đái tháo
đường và phụ nữ có thai (1,8%), nam giới chiếm
tỷ lệ cao (71,4%).
TPTNT trong nhóm nghiên cứu chủ yếu có
nhiều BC niệu (+) (83,30%), tuy nhiên nitrite (+)
chỉ gặp 30,63%.
Nitrit (+) cho tỷ lệ cấy nước tiểu giữa dòng
(+) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,027).
Nhóm tuổi  50 gặp vi khuẩn tiết men ESBL
cao hơn nhóm < 50.
Nhóm NKĐTN phức tạp gặp vi khuẩn tiết
ESBL nhiều hơn nhóm NKĐTN đơn thuần (23,3%).
Có 519 TH cấy nước tiểu (+) trong 1181 TH.
Trong đó NKĐTN đơn thuần 122 TH (26,5%)

Nghiên cứu Y học

trong đó gr(-) 80,3%, gr(+) 19,7% và 3 tác nhân
nổi bật gồm E.coli, Klebsiella spp và Staphylococcus
coagulase (-) với tỷ lệ là 59,84%, 5,74% và 14,75 %.

NKĐTN phức tạp 397 TH (73,7%) trong đó gr(-)
78,8%, gr(+) 21,2% và 3 tác nhân nổi bật gồm
E.coli, Pseudomonas aeruginosavà Enterococcus
sppvới tỷ lệ là 33,50%, 14,86% và 12,09%.
Điều trị KSKN ban đầu 1014/1181 TH
(85,86%) tại phòng khám trong đó điều trị 1 loại
KSKN 923/1014 TH (91,03%), phối hợp 2 loại
KSKN 91/1014 TH (8,97%). Trong đó có 498/519
TH (95,95%) điều trị KSKN kết quả: KSKN phù
hợp 47,4% và 52,6% không phù hợp với kết quả
kháng sinh đồ (Biểu đồ 1).
Tại phòng khám KS uống còn nhạy với:
amoxicillin-clavulanic (58% - 71%), ampicillin+
sulbactam (55% - 70%), fosfomycin (53% - 63%),
quinolone (35%-45%), cephalosporine (30%-50%).
Nhóm kháng sinh carbapenem (70% - 90%),
vancomycin
nhạy
trên
97%,
nhóm
aminoglycosid (70% - 90%).

519 TH trong NKĐTN
Vancomycin
Colistin
Meropenem
Amika cin
Imipenem
Pipe + Tobramy cin

T eicolamine
Neltimi cin
E rtapenem
Ticar + Clav
Amoxi + Clav
Ampi + Sulbactam
Cefipime
Fosfom ycin
T obramycin
Oxacillin
Erythromycin
Cefotaxi me
Penicillin
Ceftazidime
Cefoperazone
Ceftriaxone
Clindamycin
Doxycyline
Levofloxacin
Ciprofloxacin
TMP - SMX
Cefuroxim
Nalidixic Acid

83,33
70,51

93,00

73,19

90,83

65,95
70,23

97,14
97,37
97,18

89,16
88,78
83,61
88,24

67,77

82,50
75,36
79,79

62,99
57,82
51,57
52,84
42,90
40,74

78,43

70,97

55,14

69,79
67,31

63,27
63,93

55,00
48,15
54,55
44,69
52,00
52,86
50,00
42,38
50,00
44,55
48,39
40,89
46,00
58,33
45,83
39,03
45,45
38,74
44,53
34,77

37,23
37,25
36,07
30,00
34,04
24,29
21,98

NKĐTN phức tạp

NKĐTN đơn thuần

Biểu đồ 1: Tỷ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

99


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh theo men ESBL
Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) còn nhạy cao
>85% với nhóm Carbapenem (Meropenem,
Imipenem), riêng Ertapenem 59,44%, Amikacin
85,92% và Colistin 100% (Biểu đồ 2).
Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy trên
48% với kết hợp beta lactam A.

Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy 47,83%
với Fosmycin.

Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) không còn
nhạy với nhóm cephalosprine và nhóm
Fluoroquinolone còn (7%).

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 843/1012
TH có bạch cầu trong nước tiểu, chiếm tỷ lệ
83,30% (Bảng 1).

Bảng 1. Bạch cầu, nitrit trong nước tiểu so sánh với các tác giả khác
Tác giả
(3)
N.T Hưng
(5)
P.M Linh
(4)
N.X Chiến
Chúng tôi

Năm
2016
2017
2017
2018

Số TH
522

82
477
1181

BC niệu (+)  25 BC/µl, (%)
77,20
68,30
82,14
83,30

Bạch cầu (BC) niệu (+)  25 BC/µl tương
đương với tác giả Nguyễn Xuân Chiến làm tại
phòng khám, cao hơn tác giả Phạm Mạnh Linh
và Nguyễn Thế Hưng.
Nghiên cứu của chúng tôi giống như y văn
họ Enterobacteriaceae là tác nhân chính gây

100

Nitrit (+) Tỷ lệ (%)
23,20
18,30
11,99
30,63

Cấy (+) N, tỷ lệ (%)
149/384 (38,8)
36/82 (43,9)
451/477 (94,55)
519/1181 (43,95)

NKĐTN đơn thuần (ĐT), trong đó E. coli là vi
khuẩn gây NKĐTNĐT thường gặp nhất chiếm
59,84%, kế đến là Klebsiella sp 5,74%, Proteus
mirabilis 3,28%, nhóm vi khuẩn gram dương
gặp nhiều nhất là Staphylococcus coagulase (-)
với 14,74%. Tuy nhiên tỷ lệ E. coli thấp hơn

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

đáng kể so với một số quốc gia khác, có lẽ do
đặc thù địa lý.

nước tiểu nên được thực hiện 5-9 ngày sau khi
hoàn tất điều trị cũng như 4-6 tuần sau đó(1,2).

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ E. coli gây
bệnh trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức
tạp (PT) chênh lệch nhiều (59,84% so với 35,5%)
và phổ vi khuẩn gây bệnh của 2 nhóm tương đối
khác nhau. Tuy nhiên, theo y văn thì phổ vi
khuẩn trong NKĐTN phức tạp thường rộng hơn
nhiều so với NKĐTN đơn thuần(1,2,6).
Enterobacteriaceae là những tác nhân gây bệnh
chiếm ưu thế, và E. coli là phổ biến nhất. Ngoài

ra, các vi khuẩn không lên men (ví dụ như
Pseudomonas aeruginosa) và các cầu trùng gram
dương (ví dụ như Staphylococcus và Enterococcus)
cũng có thể đóng vai trò quan trọng, tùy thuộc
vào cơ địa(1,2,6).

KẾT LUẬN

Tuy tỷ lệ E. coli tiết ESBL trong NKĐTN đơn
thuần vẫn thấp hơn so với NKĐTN phức tạp
trong nghiên cứu chúng tôi (23,3% so với 28,6%),
tuy nhiên đây vẫn là con số đáng báo động bởi
vì NKĐTN vẫn được xem là nhiễm khuẩn mắc
phải từ cộng đồng, và một khi vi khuẩn tiết
ESBL sẽ tăng khả năng đề kháng với nhiều
kháng sinh trong đó có nhóm cephalosporine thế
hệ 2, 3 và quinolone, vốn là những nhóm kháng
sinh được sử dụng nhiều nhất ở phòng khám,
làm khó khăn và kéo dài điều trị, tốn kém trong
điều trị.
Tỷ lệ nhạy của fosfomycin trên vi khuẩn
chung là 63,3%. Đây là kháng sinh uống có thể
được kê đơn ở phòng khám, mới điều trị vài
năm gần đây, nhưng tỷ lệ đề kháng kháng sinh
bắt đầu xuất hiện.
Tại phòng khám NKĐTN được điều trị
kháng sinh uống còn nhạy với: amoxicillinclavulanic (58% - 71%), ampicillin+sulbactam
(55% - 70%), fosfomycin (53% - 63,3%).
Việc điều trị khỏi thật sự mà không tái phát
không thể đạt được cho đến khi các yếu tố nguy

cơ hoàn toàn bị loại bỏ. Vì vậy, TPTNT và cấy

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Chúng tôi đề xuất KSKN trong NKĐTN đơn
thuần tại các phòng khám tiết niệu nên là các
kháng sinh fosfomycin, amoxicillin-clavulanic.
Chúng tôi cũng đề xuất việc sử dụng
fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+
sulbactam như là KSKN thích hợp cho NKĐTN
phức tạp tại phòng khám.
Với vi khuẩn tiết ESBL hay vi khuẩn đa
kháng kháng sinh trên bệnh nhân NKĐTN đề
nghị nhập viện điều trị KS chích theo KSĐ, các
bác sĩ có thể cân nhắc dùng amoxicillinclavulanic hoặc fosfomycin như là kháng sinh
uống để tiếp tục điều trị ngoại trú cho bệnh
nhân, đặc biệt nếu 2 kháng sinh này có trong
KSĐ và cho kết quả nhạy. Việc sử dụng các
kháng sinh uống khác không đáng tin cậy do tỷ
lệ nhạy thấp với vi khuẩn tiết ESBL.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.

6.
7.

Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyère F, Geerlings SE et al
(2018). "Guidelines on urological infections”. EAU.
Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013). "Hướng dẫn điều trị
nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam". VUNA.
Nguyễn Thế Hưng (2016). "Đánh giá chẩn đoán và điều trị
nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp". Luận án Chuyên khoa II,
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
Nguyễn Xuân Chiến (2017). ''Đánh giá chẩn đoán và điều trị
viêm bàng quang cấp ở phụ nữ đến khám tại phòng khám bệnh
viện đại học Y dược ". Luận văn Cao học, Đại học Y Dược Tp. Hồ
Chí Minh.
Phạm Mạnh Linh (2017). "Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều
trị thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ". Luận văn cao học,
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klumpp DJ (2015). "Infections of
the Urinary Tract". Elsevier, 11th Ed, pp.237-303.
Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012). "Infection of the urinary
tract". Saunders Elsevier, 10th Ed, pp.257-325.

Ngày nhận bài báo:

01/04/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/05/2019

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

101