Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ở trẻ em - GV. Trần Thị Hồng Vân

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM

GVC: TRẦN THỊ HỒNG VÂN


1. Đặt vấn đề
• Sốt kéo dài là tình trạng bệnh khá thường gặp
• Hằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung
ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đốn
sốt kéo dài chưa rõ ngun nhân.
• Chẩn đốn căn ngun cịn gặp nhiều khó khăn.Thời
gian chẩn đốn kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
• Theo các nghiên cứu, căn nguyên chủ yếu của sốt kéo
dài gồm: bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (2030%); bệnh tự miễn (10-20%); các bệnh khác (15-20%)
và vẫn còn khoảng 5-10% các trường hợp khơng tìm
thấy căn ngun.


2. Định nghĩa sốt kéo dài
2.1. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân:
- Từ 1961 bởi Petersdorf and Beeson:
Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít
nhất 3 tuần với thân nhiệt > 38,3oC trong hầu hết
các ngày, và vẫn chưa có chẩn đốn chắc chắn
sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm
thăm dị tích cực
- Hiện nay: thời gian sốt > 2 tuần, sau khi đã làm
các XN chẩn đốn ban đầu.
•

(AAP Textbook of Pediatric Care-Chapter 182: Fever of Unknown Originttps://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/AAP-Textbook-of-PediatricCare/394182/all/chapter_182:_fever_of_unknown_origin )


3. Căn ngun sốt kéo dài
5 nhóm bệnh chính:
1. Bệnh nhiễm trùng.
2. Bệnh tự miễn.
3. Bệnh ác tính.
4. Các bệnh di truyền
5. Các bệnh khác


3.1. CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG GÂY SỐT KÉO DÀI :
Vi khuẩn

Rickettsia

Virus

KST

Bacterial endocarditis
Bartonellosis
Brucellosis
Chlamydia

Rickettsia
Ehrlichia canis
Q fever
Rocky Mountain

spotted fever
Tick-borne typhus

-Cytomegalovirus
-Hepatitis viruses
-Infectious
mononucleosis
(EBV)
-HIV

-KST:
Amebiasis, Babesiosis
Giardiasis
Malaria
Toxoplasmosis
Trichinosis
Trypanosomiasis
Visceral larva migrans
(Toxocara)
-Nấm
Blastomycosis
(extrapulmonary)
Coccidiodomycosis
(disseminated)
Histoplasmosis
(disseminated)

Lymphogranuloma
venereum
Leptospirosis

Liver abscess
Osteomyelitis
Pelvic abscess
Perinephric abscess
Pyelonephritis
Salmonellosis
Sinusitis
Subdiaphragmatic abscess
Tuberculosis
…


3. Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)
Bệnh tự miễn:

Bệnh ác tính

Các bệnh DT

Polyarteritis nodosa
Systemic idiopathic
juvenile arthritis
Systemic lupus
erythematosus

Hodgkin disease
Leukemia
Lymphoma

Anhidrotic ectodermal

dysplasia
Familial dysautonomia
Familial Mediterranean
fever
Hypertriglyceridemia
Ichthyosis (bệnh vảy
cá)
…

…

Neuroblastoma

…


3. Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)
3.5.Các bệnh khác:
• Central diabetes insipidus
• Drug fever
• Ectodermal dysplasia
• Granulomatous colitis
• Nephrogenic diabetes insipidus
• Pancreatitis
• Pseudo-fever
• Sarcoidosis
• Serum sickness
• Thyrotoxicosis
• Ulcerative colitis

Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em
Brewis
(1965)

Dechovi
z&
Moffet
(1968)

Mc Clung
(1972)

Pizzo et al
(1975)

Feigin &
Shearer
(1976)

Lohr &
Hendley
(1977)

Jacobs &
Schutz
(1998)

To hàng ngày> 38,0oC
Đánh giá nội trú

Tổng số case

5-7 ngày
Không
165

2 tuần
Không
8

3 tuần
1 tuần
99

2 tuần
Không
100

2 tuần
1 tuần
20

5 tuần
1 tuần
54

2 tuần
Khơng
148

Chẩn đốn:
Nhiễm trùng:
Hơ hấp
Khác
Bệnh Collagen
Viêm đường ruột
Bệnh ác tính
Bệnh khác
Khơng có chẩn đốn

63(38%)
54
9
9 (5%)
0
3 (2%)
8 (11%)
9 (5%)

2 (25%)
0
2
6 (75%)
0
0
0
0

29 (28%)
14

15
11 (11%)
3 (3%)
8 (8%)
16 (16%)
11 (11%)

52 (52%)
31
21
20 (20%)
0
6 (6%)
10 (10%)
12 (12%)

7 (35%)
1
6
3 (15%)
1 (5%)
1 (5%)
2 (10%)
6 (30%)

18 (33%)
2
16
8 (15%)
3 (6%)

7 (13%)
8 (15%)
10 (19%)

64 (44%)
0
64
9 (6%)
2 (1%)
4 (3%)
5 (3%)
62 (42%)

Kết quả điều trị:
Khỏi trong tg nghiên cứu
Chết

35 (21%)
1

0
1

21 (20%)
1

9

2

9

62 (42%)
0


Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em
From Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of
100 cases. Pediatrics. 1975;55(4):468-473.
Diagnosis

Age <6 Years

Age > 6 Years

Total

Infection :

Viral

14 (27%)

7 (15%)

21

Nonviral

20 (38%)

11 (23%)

31

Collagen

4 (8%)

16 (33%)

20

Malignancy

4 (8%)

2 (4%)

6

Miscellaneous

7 (13%)

3 (6%)

10

No diagnosis

3 (6%)

9 (19%)

12

Total

52

49

100

Other :


T.T. Vân & P.N. An
4/2010 -3/2011, ID Dept.

Nguyễn Văn Lâm & cs 2002-2003, ID
Dept.

74 bn SKD > 14 ngày:

112 bn SKD

Bệnh nhiễm trùng

53
Bệnh nhiễm trùng
(71,6%)

55,36%

Neuroblastome

1
Bệnh tổ chức tân
(1,4%)

6,25%

Bệnh mô liên kết

5
Bệnh mô liên kết
(6,8%)

15,18%

H/c HLH
Không rõ NN

1
14
Không rõ NN
(18,9%)

21,43%


T.T. Vân & P.N. An, 4/2010 -3/2011, ID Dept.

Trong 53 bn nhiễm trùng:
NK tiết niệu

18 (34%)

Viêm phổi, NKHH

12 (22,6%)

Lao (lao phổi, lao màng não)

4 (7,5%)

Viêm hạch

4 ( 7,5%)

Nhiễm khuẩn huyết

1 (1,9%)

Tiêu chảy nghi do NK

1 (1,9%)

Virus

10 (18,9%)

Rickettsia

1 ( 1,9%)

HIV/AIDS

2 ( 3,8%)


4. Triệu chứng sốt kéo dài
•
•
•
•
•

Sốt: tính chất
Rối loạn nước điện giải:
Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bón…
Sụt cân, suy dinh dưỡng:
Các triệu chứng của bệnh chính:
h/c nhiễm trùng, nhiễm độc, phát ban, vàng da,
đau khớp, ổ nhiễm khuẩn, thiếu máu, gan lách
hạch to…

5. Tiếp cận chẩn đốn sốt kéo dài
5.1. Bệnh sử:

•
•
•
•
•
•
•

Tuổi của trẻ.
Khởi phát bệnh:
Thời gian sốt, tính chất sốt:
Các triệu chứng kèm theo sốt:
Thể trạng của trẻ: sút cân…
Các yếu tố môi trường, gia đinh, xã hội, hành vi…
Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người
mắc bệnh, động vật, vào vùng dịch bệnh…
• Tiền sử mắc bệnh của trẻ:
• Tiền sử gia đình: bệnh mạn tính, bệnh tự miễn…
• Tiền sử dùng thuốc và các điều trị khác.


5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.2. Thăm khám lâm sàng có hệ thống:
• Ghi lại biểu đồ sốt và các triệu chứng kèm theo
• Đánh giá các biểu hiện nặng của bệnh: suy hô hấp,
suy tim, rối loạn nước điện giải, tri giác, …
• Tìm các triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán

5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)

Các biểu hiện hướng tới căn nguyên:
• Các ổ nhiễm trùng tại chỗ: áp xe, tiếng thổi ở tim, răng…
• Các dấu hiệu riêng của căn nguyên VSV: lao, CMV,
EBV…
-

Phát ban: bệnh virus hoặc tự miễn…
Hạch to : tăng BC đơn nhân NK, CMV, toxoplasmosis, HIV…
HIV: SKD > 2 tháng kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
mệt mỏi, sụt cân > 10%
Gan to
Lách to
Hạch to > 0,5 cm ở > 2 vị trí khác nhau
Viêm tuyến mang tai
Tiêu chảy kéo dài hoặc tái diễn.


5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)

5.4.Chỉ định xét nghiệm ban đầu:
• Cơng thức máu, tốc độ lắng máu, cấy
máu, chụp X quang…
• Các xét nghiệm giúp đánh giá các biến
chứng, rối loạn do bệnh kéo dài gây ra:
Điện giải đồ, chức năng gan, thận, hơ hấp,
tuần hồn…

5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.5. XN định hướng căn nguyên: tùy theo định hướng
ban đầu
• Vi sinh: VK, VR, KST
cấy, phân lập, PCR, ELISA
các dịch cơ thể
• Huyết tủy đồ
• Chẩn đốn hình ảnh
• Gen, nội tiết, sàng lọc bệnh CH…
 Liên kết với các phòng XN ở các trung tâm XN khác
nhau
 Một XN có thể phải làm nhiều lần mới cho kết quả (+)


SỐT
KÉO DÀI

Bệnh sử
Khám LS

CTM, máu lắng,
CRP, nước tiểu,
CĐHA…

Đánh giá
biểu hiện
nhiễm khuẩn

Khơng
NK

Có NK
Cấy VK
ELISA, PCR
CĐHA…
NK tồn thân
(Lao, th. hàn,
NKH…)

NK khu trú
(áp xe,,
NKTN…)

KTKN
Tế bào Hargaves
RF, KLMs…

Nội tiết tố
Nhiễm sắc thể
Đột biến gen…

VĐKDT th.niên
SLE, Viêm da-cơ
V. gan tự miễn…

Bệnh nội tiết
Bệnh di truyền
RL chuyển hóa

Huyết tủy đồ
GPB
CĐ HA…

Bệnh ác tính

Các XN
khơng biến đổi

Ttuyến mồ hôi
Thân nhiệt cao
Sốt do thuốc…



6. Điều trị
• Ngun tắc:
- Điều trị và dự phịng các triệu chứng, biến chứng nặng của
bệnh.
- Tránh lạm dụng thuốc: Kháng sinh, corticosteroid.
- Chỉ điều trị kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn.
- Corticosteroid:
+ có thể làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đốn,
+ ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch, nội tiết chuyển hóa của cơ thể, làm
bệnh rối loạn nặng nề hơn.
+ Chỉ dùng trong trường hợp nguy kịch.

- Điều trị căn ngun:
Nếu bệnh nặng, đe dọa tính mạng và có dấu hiệu chỉ điểm căn

nguyên, có thể điều trị đặc hiệu ngay ( lao toàn thể, NTH…)


6. Điều trị (tiếp)

6.1. Điều trị cấp cứu, ĐT tăng cường những
trường hợp nặng:
•
•
•
•

Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và các
rối loạn nội môi khác ( Na+, K+, giảm albumin
máu…)
Phịng chống suy hơ hấp, suy tim…
Truyền máu khi thiếu máu nặng, ĐT rối loạn đông
máu
…


6. Điều trị (tiếp)

6.2. Điều trị sốt:
•
•
•

Cần cho thuốc hạ sốt khi trẻ sốt cao nguy hiểm:
Paracetamol: 10-15 mg/kg/lần cách mỗi 4-6 giờ, liều

tối đa 60 mg/kg/24 giờ.
Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg/lần cách mỗi 8 giờ.
Có thể sử dụng xen kẽ Ibuprofen và Paracetamol
nếu trẻ sốt cao liên tục.
Tránh lạm dụng thuốc hạ sốt:
dùng thuốc hạ sốt kéo dài hoặc liều cao  tổn thương
gan, che dấu các biểu hiện của bệnh.
Sử dụng các biện pháp hạ sốt không dùng thuốc.
Cho trẻ uống nhiều nước nếu trẻ uống được
Truyền dịch bổ sung nếu trẻ trong tình trạng nặng,
khơng uống được.
Tránh truyền dịch quá nhiều và nhanh gây quá tải dịch


6. Điều trị (tiếp)

6.3.Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc:
• Cho trẻ chế độ dinh dưỡng hợp lý theo
lứa tuổi, ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa.
• Chăm sóc vệ sinh tốt để tránh nhiễm
trùng bội nhiễm.
• Chăm sóc tâm lý cho trẻ và cha mẹ trẻ.


6. Điều trị (tiếp)

6.4. Điều trị đặc hiệu: khi có chẩn đoán
xác định.
Nhiều trường hợp việc điều trị dựa trên
chẩn đốn lâm sàng vì khơng có xét

nghiệm giúp chẩn đốn xác định hoặc
thời gian chờ đợi xét nghiệm quá lâu, có
thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh