Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015

NGHIÊN CỨU GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG
HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN VÀ MORPHIN CHO
PHẪU THUẬT VÙNG DƢỚI RỐN Ở TRẺ EM
Trịnh Xuân Cường*; Nguyễn Ngọc Thạch**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn
của gây tê khoang cùng (GTKC) bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật
vùng dưới rốn ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhi (BN) từ 1 - 5 tuổi phẫu thuật
vùng dưới rốn trở xuống và vô cảm bằng GTKC, chia 2 nhóm: nhóm I (nhóm nghiên cứu):
GTKC bằng levobupivacain 2 mg/kg; morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain
có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg; nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng levobupivacain
2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg.
Kết quả: nhóm I có thời gian khởi tê ở mức T10 là 11,6 ± 1,6 phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%;
thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm II (p < 0,05). Nhóm I có tỷ lệ
nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao hơn nhóm II (p < 0,05), nhưng tỷ lệ run 5% và bí tiểu
2,5%, khác biệt so với nhóm II không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết luận: GTKC cho BN
bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các phẫu thuật vùng dưới rốn có mức độ vô cảm
tốt hơn, giảm đau sau mổ kéo dài hơn và các tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa cao hơn nhóm chứng.
* Từ khóa: Gây tê khoang cùng; Levobupivacain; Morphin; Phẫu thuật vùng dưới rốn; Trẻ em.

Studying Caudal Anesthesia by Combination of Levobupivacaine
and Morphine for Below Umbilical Sugery in Pediatric Patients
Summary
Objectives: To evaluate anesthesia efficacy, analgesia, and unwanted effects of caudal anesthesia
by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgery in children.
Subject and methods: 80 pediatric patients, ages of 1 - 5 years old had caudal anesthesia for
under umbilical surgery. These patients were divided into two groups. Group I (study group) had
caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, morphine 30 µg/kg, and normal
saline for levobupivacaine 2%. Volume of caudal anesthesia in the group I was 1 ml/kg. Group II

(control group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, and normal
saline for levobupivacaine 2%. Volume of caudal anesthesia in the group II was 1 ml/kg.
Results: Onset time at T10 in the group I was 11.6 ± 1.6 min, excellent anesthesia level in the
group I was 97.5%; analgesia duration after caudal anesthesia in the group I was 8.9 ± 1.5 hours,
longer than the group II (p < 0.05). Rates of nausea, vomitting and pruritus in the group I were
12.5% and 5%, respectively higher than in the group II (p < 0.05). Rates of shivering (5%) and
urinary retention (2.5%) in the group I didn’t make significantly different from the group II (p > 0.05).
* Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hóa
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch ()
Ngày nhận bài: 16/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 28/01/2015

146


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Conclusions: Caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under
umbilical surgeries in children had the higher excellent anesthesia level, the longer postoperative
analgesia and the higher rates of nausea, vomiting, and pruritus than the control group.
* Key words: Caudal anesthesia; levobupivacaine; Morphine; Below umbilical sugery;
Pediatric patient.

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Thể trạng BN xếp loại ASA I, II.

Gây tê khoang cùng là lựa chọn ưu
thế cho vô cảm mổ vùng bụng dưới trở
xuống ở trẻ em. Thuốc tê thường dùng

trong GTKC có nhiều loại như lidocain,
bupivacain… Gần đây, levobupivacain
được giới thiệu trên thị trường Việt Nam
với những ưu điểm nổi trội như ổn định
về mặt huyết động, ít gây độc trên thần
kinh. Tại Việt Nam, levobupivacain đã
được sử dụng từ năm 2010 để GTKC,
gây tê tủy sống (GTTS) để mổ chi dưới,
mổ bụng dưới… Tuy nhiên, việc sử dụng
levobupivacain phối hợp với morphin
trong GTKC ở trẻ em để vô cảm cho phẫu
thuật vùng dưới rốn chưa có nghiên cứu
nào được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá
hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các
tác dụng không mong muốn của GTKC
bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin
trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.

- Có chỉ định vô cảm bằng phương
pháp GTKC levobupivacain và morphin
bao gồm các phẫu thuật vùng dưới rốn
như phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu môn,
sinh dục, trực tràng, bàng quang.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối
chứng.

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
80 BN từ 1 - 5 tuổi có chỉ định phẫu
thuật vùng dưới rốn trở xuống, được vô
cảm bằng phương pháp GTKC, tại Khoa
Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh
Hoá từ tháng 02 - 2014 đến 06 - 2014.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- Gia đình BN đồng ý với phương pháp
GTKC.

147

- Không có nhiễm khuẩn vùng cùng
cụt, không có rối loạn đông máu, không
có suy tim nặng mất bù, không có hẹp
van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá
khít, không có sốc, không có dị ứng với
levobupivacain, morphin.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN mắc thiểu năng trí tuệ, có bất
thường về đường hô hấp, bệnh tim mạch
bẩm sinh, béo phì, liệt chân, chống chỉ
định GTKC với levobupivacain và morphin.
- BN tai biến, biến chứng phẫu thuật,
không thu thập đủ số liệu nghiên cứu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

- Nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC
bằng hỗn hợp levobupivacain 2 mg/kg;

morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để
hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%;
thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg.
- Nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng
levobupivacain 2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa
đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ
0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg.


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
3. Thuốc, phƣơng tiện vật liệu
nghiên cứu.
Levobupivacain 0,5% ống 10 ml và
sevofluran chai 250 ml (Hãng Abbott,
Hoa Kỳ), morphin ống 10 mg/ml (Hãng
Vidipha, Việt Nam), máy gây mê Datex
Ohmeda S/5 và kim luồn 22G.
4. Tiến hành.
BN nhịn ăn uống trước phẫu thuật
8 giờ, tại bàn mổ đặt đường truyền tĩnh
mạch dung dịch ringer lactat. Tiền mê
bằng tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg,
BN được úp mask và khởi mê với
sevofluran 8%, FiO2 100%, lưu lượng khí
sạch 3 lít/phút; khi trẻ mất phản xạ mi
mắt, giảm sevofluran xuống 2 - 3%, FiO2
40% và GTKC với tư thế nằm nghiêng
“cong lưng tôm”. Sát khuẩn vùng chọc
kim bằng betadin, cồn 70º, xác định khe
cùng, chọc kim luồn số 22G vào khe

cùng, khi kim luồn nằm trong khoang
cùng, lắp bơm tiêm 5 ml vào kim luồn hút
thử không có máu và dịch não tủy chảy
ra, bơm liều test 2 ml hỗn hợp thuốc tê
(theo từng nhóm) thấy nhẹ và bóng khí
trong bơm tiêm không biến dạng, tiến
hành tiêm nốt toàn bộ hỗn hợp thuốc tê

còn lại (theo từng nhóm). Sau khi tiêm
thuốc tê, rút kim, dán opsite, đặt BN về
tư thế phẫu thuật, duy trì mê bằng
sevofluran 2%, FiO2 40%. Trong mổ, nếu
nhịp tim và huyết áp tăng > 20% thì tăng
sevofluran lên 3 - 5% và tiêm fentanyl
1 - 3 µg/kg. Khi phẫu thuật kết thúc,
chuyển về buồng bệnh khi BN tỉnh táo
hoàn toàn, hô hấp và tuần hoàn ổn định.
5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
* Đặc điểm chung của BN:
Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật.
* Chất lượng vô cảm:
- Thời gian khởi tê: tính từ khi tiêm hỗn
hợp thuốc tê đến khi thuốc tê bắt đầu có
tác dụng mất cảm giác đau bằng nghiệm
pháp châm kim sử dụng kim đầu tù ở các
vị trí nếp bẹn và ngang rốn (mốc T10, T12).
- Mức tê cao nhất sau 20 phút gây tê:
bằng nghiệm pháp châm kim vùng trên
rốn và dưới rốn đến khi tìm được vùng

giới hạn đau và không đau cao nhất.
- Chất lượng tê: đánh giá dựa vào bảng
điểm của Gunter.

Bảng 1: Bảng điểm Gunter [4].
ĐIỂM

DẤU HIỆU XÁC ĐỊNH

0

Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất cứ thời điểm nào của cuộc phẫu thuật

1

Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đã hạ lúc chọc tê

2

Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng nhịp tim, huyết áp (HA) tăng > 20% so với trước mổ

3

Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng nhịp tim, HA tăng < 20% so với trước mổ

(0 - 1 điểm: kém, 2 điểm: trung bình, 3 điểm: tốt)
* Điểm FLACC và thời gian giảm đau sau GTKC:
Thời gian giảm đau sau GTKC tính từ khi tê ở mức T10 đến khi phải dùng thuốc
giảm đau. Đánh giá đau sau mổ dựa vào thang điểm FLACC.

148


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Bảng 2: Thang điểm FLACC [5].
ĐÁNH GIÁ

ĐIỂM

Khuôn mặt (Face)
Trẻ cười hoặc không có biểu hiện gì
đặc biệt
Đôi khi nhăn nhó hay tỏ vẻ khó chịu, từ
chối kém hứng thú

0
1
2

Thường run run hay nghiến răng
Chân (Legs)
Tư thế bình thường hay thư giãn

0

Không được thoải mái, căng thẳng hay
phải thay đổi tư thế

1
2

Đạp chân hay giơ chân
Hoạt động (Activity)
Nằm yên trong tư thế bình thường, cử
động dễ dàng
Tư thế oằn mình, căng thẳng hay phải
thay đổi tư thế

0
1
2

Cong vẹo, cứng đờ hay giật mình
Khóc (Crying)
Không khóc (Trẻ ngủ hoặc thức)

0

Kêu rền rĩ hoặc khóc thút thít, thỉnh
thoảng kêu to, kêu đau

1
2

Khóc liên tục, hét lên, thổn thức
Khả năng tự nguôi ngoai (Consolabylity)
Bằng lòng thư giãn

0

Trấn an được bằng cách thi thoảng vỗ
về hay ôm hoặc nói chuyện cùng làm
phân tán chú ý

1
2

Khó có thể nguôi ngoai hay thoải mái
Tổng điểm

(0 điểm: thoải mái, 1 - 3 điểm: khó chịu
nhẹ, 4 - 6 điểm: đau vừa, 7 - 10 điểm: đau
nhiều. Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ
khi FLACC ≥ 4, nhịp tim nhanh, HA tăng,
thở nhanh nông > 20% so với trước mổ.
Nếu FLACC 4 - 6, đặt hậu môn paracetamol
10 - 15 mg/kg. Nếu FLACC 7 - 10, tiêm
tĩnh mạch chậm morphin 0,1 mg/kg).

149

* Tác dụng không mong muốn trong và
sau mổ:
- Co giật: BN giật tay, chân, giật toàn
thân, trụy tim mạch. Xử trí: tiêm tĩnh mạch
midazolam 0,1 mg/kg, tăng sevofluran lên
3 - 5%, đặt ống nội khí quản.
- Nôn, buồn nôn: trẻ có cảm giác khó
chịu buồn nôn và nôn ra nước, dịch tiêu
hóa. Xử trí: nếu trẻ nôn > 3 lần, tiêm tĩnh

mạch atropin 0,125 - 0,25 mg, primperan
1 - 2 mg/kg, truyền dịch.
- Bí tiểu: được chia thành 2 mức độ:
không phải đặt sonde, chỉ cần chườm ấm
hoặc ngồi dậy; BN tự đi tiểu được hoặc
phải đặt sonde bàng quang niệu đạo.
- Ngứa: trẻ khó chịu tăng động với trẻ
nhỏ có các mẩn đỏ, hoặc trẻ lớn gãi và kêu
ngứa. Xử trí: tiêm tĩnh mạch solumedron
1 - 2 mg/kg.
- Run: trẻ run thành từng cơn hoặc liên
tục. Xử trí: ủ ấm, truyền dịch ấm.
* Thời điểm theo dõi: ngay trước lúc
gây tê, sau khi gây tê đến kết thúc phẫu
thuật: 5 phút/lần, khi ở phòng hồi tỉnh: 30
phút/lần; khi về buồng bệnh: 2 giờ/lần đến
24 giờ sau mổ.
* Xử lý kết quả nghiên cứu: bằng phần
mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Bảng 1: Thời gian khởi tê (phút).
NHÓM

NHÓM I
(n = 40)

NHÓM II
(n = 40)

p

T12

9,7 ± 1,5

11,4 ± 1,5

> 0,05

T10

11,6 ± 1,6

13,5 ± 1,5

> 0,05

MỨC TÊ


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Khác biệt về thời gian khởi tê giữa 2 nhóm ở T12 và T10 không có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05). Thời gian khởi tê ở mức T10 của nhóm I là 11,6 ± 1,6 phút, phù hợp với thời
gian khởi tê ở mức T10 của Nguyễn Thị Thu Hằng (2013) khi GTKC bằng
levobupivacain 0,2% kết hợp 30 μg/kg morphin là 12,4 ± 2,9 phút [1] và Breschan C
(2005) khi GTKC bằng levobupivacain 0,2% là 11,4 ± 3,3 phút [3].
Bảng 2: Mức tê cao nhất.
NHÓM

NHÓM I (n = 40)
n

%

n

%

T10

29

72,5

28

70

T9

8

20

10

25

T8-6

3

7,5

2

5

MỨC TÊ

p

NHÓM II (n = 40)

> 0,05

Mức tê cao nhất thay đổi từ T6 - T10, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu
Hằng (2013): mức tê cao nhất thay đổi từ T6 - T11 [1].
Bảng 3: Chất lượng tê.
NHÓM

NHÓM I (n = 40)

NHÓM II (n = 40)

CHẤT LƯỢNG

n

%

n

%

Kém

0

0

0

0

Trung bình

1

2,5

2

5

Tốt

39

97,5

38

95

p

> 0,05

Chất lượng tê tốt đạt 97,5% ở nhóm I và 95% ở nhóm II, khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05), phù hợp với nghiên cứu của Beyaz (2012) khi GTKC bằng
levobupivacain 0,25% kết hợp morphin 50 μg/kg cho mổ mở viêm ruột thừa cấp ở trẻ
em đạt chất lượng tê tốt 95% [2].
Bảng 4: Điểm FLACC sau mổ.
NHÓM I (n = 40)

NHÓM

NHÓM II (n = 40)
p

THỜI GIAN

0

1-3

4-6

7 - 10

0

1-3

4-6

7 - 10

20 phút

100

0

0

0

100

0

0

0

1 giờ

100

0

0

0

100

0

0

0

3 giờ

70

30

0

0

0

60

40

0

5 giờ

55

45

0

0

0

42,5

57,5

0

7 giờ

47,5

37,5

15

0

0

0

100

0

> 0,05
< 0,05
< 0,05

150


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Thang điểm FLACC được dùng để đánh

0,65 giờ [3], của Beyaz SG (2012) là 37,3

giá đau sau mổ cho trẻ từ 1 - 6 tuổi [5]. Ưu

± 10,7 phút [2] và Nguyễn Thị Thu Hằng là 9,9

điểm của thang điểm này chỉ bằng cách quan

± 2,3 giờ [1].

sát các biểu hiện trên khuôn mặt, hoạt động
của chân, hoạt động toàn thân, khóc và người

Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn
trong và sau mổ.

thân dỗ dành đối với trẻ, mà không tác động
bất kỳ một kích thích gì trên người trẻ. Chính

NHÓM
CHỈ TIÊU

NHÓM I
(n = 40)

NHÓM II
(n = 40)

n

%

n

%

vì thế, sẽ lượng giá được chính xác hơn mức

Nôn, buồn nôn

5

12,5

1

2,5

độ đau thực sự của trẻ. Ngoài ra, trẻ sau mổ

Ngứa

2

5

0

0

nếu đau thực sự thường không thể ngủ được

Run

2

5

3

7,5

mà sẽ biểu hiện theo các dấu hiệu như thang

Bí tiểu

1

2,5

0

0

điểm FLACC đã đánh giá [5]. Sau khi trẻ tỉnh
lại, bắt đầu đánh giá điểm FLACC và theo dõi
cho đến 24 giờ sau mổ. Kết quả: ở giờ đầu
sau mổ, khác biệt không có ý nghĩa thống kê
về điểm FLACC giữa 2 nhóm (p > 0,05). Tuy
nhiên, ở các giờ thứ 3, 5, 7 sau mổ, khác biệt
điểm đau FLACC giữa 2 nhóm có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).

p

< 0,05

> 0,05

Tỷ lệ nôn, buồn nôn (2,5%) và ngứa (0%)
ở nhóm II thấp hơn nhóm I (12,5% và 5%),
khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p <
0,05). Nghiên cứu của Beyaz SG (2012) cho
thấy ở nhóm GTKC bằng levobupivacain kết
hợp morphin có tỷ lệ nôn, buồn nôn 20,8% và
tỷ lệ ngứa 4,2% [2]. Tỷ lệ run và bí tiểu giữa 2
nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05).

Bảng 5: Thời gian giảm đau sau GTKC
KẾT LUẬN

(giờ).
NHÓM

NHÓM I

NHÓM II

(n = 40)

(n = 40)

± SD

8,9 ± 1,5

5,1 ± 0,8

Min - max

6 - 13

3-7

THỜI GIAN
X

p

< 0,05

Qua nghiên cứu GTKC cho 40 BN bằng
hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các
phẫu thuật vùng dưới rốn, chúng tôi rút ra kết
luận:

Thời gian giảm đau sau GTKC ở nhóm I (8,9

Thời gian khởi tê ở mức T10 là 11,6 ± 1,6

± 1,5 giờ) dài hơn nhóm II (5,1 ± 0,8 giờ), khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thuốc tê

phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%, thời gian
giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so

có tác dụng kết hợp với morphin làm tăng

với nhóm chứng (p < 0,05).

lượng morphin gắn vào các receptor và tăng
khả năng ức chế dẫn truyền cảm giác đau nội
tạng, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so
với dùng thuốc tê đơn thuần [1, 2]. Kết quả
của chúng tôi phù hợp với Breschan (2005) là
5,75 ±

151

Tỷ lệ nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao
hơn nhóm chứng (p < 0,05). Tỷ lệ run 5% và
bí tiểu 2,5%, khác biệt so với nhóm chứng
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Thu Hằng. Nghiên cứu phối hợp
GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin
với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên
ở trẻ em. Luận án Tiến sỹ
Y học. Trường
Đại học Y Hà Nội. 2013.
2. Beyaz SG, Eman A. Comparison of caudal
levobupivacaine versus levobupivacaine plus

morphine
mixture
for
postoperative
pain
management in children. J Anesthe Clinic Res.
2012, 4, pp.1-4.

152

3. Breschan C, Jost R et al. A prospective study
comparing
the
analgesic
efficacy
of
levobupivacaine, ropivacaine, and bupivacaine in
pediatric patients undergoing caudal blockade.
Pediatric Anesthesia. 2005, 15 (4), pp.301-306.
4. Gunter JB. Optimum concentration of
bupivacaine for combined caudal general
anesthesia in children. Anesthesiology. 1991, 75,
pp.57-61.
5. Merkel SI et al. Practice applications of
research. The FLACC: a behavioral scale for
scoring postoperative pain in young children.
Pediatric Nursing. 1997, 23 (3), pp.293-297.