Lâm sàng và cận lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TẮC RUỘT
DO DÍNH SAU MỔ Ở TRẺ EM
Vương Minh Chiều*, Trương Nguyễn Uy Linh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Đối tượng là tất cả những bệnh nhi dưới 15 tuổi được
chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ và được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh.
Kết quả: Trong 5 năm từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010 có 177 trường hợp tắc ruột do dính
được phẫu thuật. Tuổi trung bình là 1,3 ± 0,3 tuổi (1  180 tháng). Tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. Viêm phúc mạc ruột
thừa, viêm ruột thừa, lồng ruột, tắc ruột do dính là các nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột do dính sau mổ.
Khoảng 75% tắc ruột do dính xảy ra trong năm đầu sau mổ. Khả năng hoại tử ruột cao hơn ở nhóm có đề kháng
thành bụng, thân nhiệt >38oC hoặc bạch cầu >15000/mm3.
Kết luận: Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em tương đối khó. Một năm đầu sau mổ là khoảng thời
gian xảy ra tắc ruột nhiều nhất. Đề kháng thành bụng, sốt, tăng bạch cầu máu là những dấu hiệu báo động khả
năng hoại tử ruột.
Từ khóa: Hậu phẫu, tắc ruột, dính.

ABSTRACT
CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF POSTOPERATIVE ADHESIVE BOWEL
OBSTRUCTION IN CHILDREN
Vuong Minh Chieu, Truong Nguyen Uy Linh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 136 - 140
Objectives: The purpose of this study is to present clinical and paraclinical characteristics of postoperative
adhesive bowel obstruction in children.
Methods: Case series. All cases of postoperative adhesive bowel obstruction under 15 years old are operated
in Children’s hospital 1.

Results: From January 2006 to December 2010, 177 cases postoperative adhesive bowel obstruction are
operated. The average age is 1.3 ± 0.3 years old (1  180 months). Male:female is 1.5/1. Surgical intervention of
perforated appendicitis, nonperforated appendicitis, intussusception and adhesive bowel obstruction are the most
common causes. Approximately 75% of cases occur in the first year after initial operation. Ability of intestinal
necrosis is higher in group with abdominal wall resistance, temperature >38oC or number of blood leukocytes >
15000/mm3.
Conclusions: Postoperative adhesive bowel obstruction is relatively difficult to diagnose. Majority of cases
occur in the first year after initial operation. Abdominal wall resistance, fever, increased blood leukocytes were
alarming signs of necrotizing intestinal ability.
Key words: Postoperative, bowel obstruction, adhesive.

*Bệnh viện Nhi Đồng II
Tác giả liên lạc: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579

136

Email:

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột do dính sau mổ là nguyên nhân
hàng đầu gây tắc ruột ở trẻ em chỉ xếp sau
những dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa.
Tắc ruột do dính sau mổ đặc trưng bởi sự
tắc nghẽn lưu thông ruột, gây ứ trệ dịch tiêu
hóa phía trên chỗ tắc dẫn đến rối loạn nước điện giải, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, hoại tử
ruột nếu không điều trị kịp thời. Hiện nay vấn

đề chẩn đoán, điều trị cũng như dự phòng tắc
ruột do dính sau mổ vẫn còn nhiều vấn đề
chưa thống nhất.
Theo những nghiên cứu gần đây(3,5,11) cho
thấy tỷ lệ tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em khá
cao, khoảng 2  4% sau phẫu thuật bụng.
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau phẫu
thuật viêm ruột thừa chiếm gấn ¼ các trường
hợp(12). Hơn 80% tắc ruột do dính xảy ra trong
vòng 3 tháng đầu sau mổ và tỷ lệ tử vong là
6%(9).

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả những bệnh nhi dưới 15 tuổi được
chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ và được
phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ
Chí Minh trong 5 năm từ tháng 01 năm 2006
đến tháng 12 năm 2010.

Loại trừ
Những trường hợp được phẫu thuật tại
bệnh viện khác rồi chuyển lên Nhi đồng 1.
Dính ruột được phát hiện khi mổ vì
nguyên nhân khác.

Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo hàng loạt ca.

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm
2010.

Thu thập số liệu
Hồ sơ bệnh nhân đạt được yêu cầu đề ra
được ghi tóm tắt lại bằng một bệnh án riêng
gồm đầy đủ các biến số cần thu thập.

Ngọai Nhi

Nghiên cứu Y học

Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 16.0.

KẾT QUẢ
Từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm
2010 có 177 trường hợp được đưa vào nghiên
cứu.

Tuổi
Bảng 1: Phân bố tuổi
Tuổi
<2
2<4
4<6

Số trường hợp
45
35

23

Tỷ lệ %
25,42%
19,77%
12,99%

6<8
8<10

25
17
11

14,12%
9,60%
6,21%

12
9
177

6,78%
5,08%
100%

10<12
12<14
14<15
Tổng cộng

Giới
Nghiên cứu ghi nhận số lượng bệnh nhi
nam nhiều hơn bệnh nhi nử: 105 (59,32%) nam
và 72 (40,68%).

Chẩn đoán của lần mổ trước:
Bảng 2: Chẩn đoán của lần mổ trước
Chẩn đoán lần mổ trước
Viêm phúc mạc ruột thừa
Lồng ruột
Viêm ruột thừa cấp
Tắc ruột do dính
Đóng hậu môn tạm
Xoắn ruột
Teo tá tràng
Teo hỗng tràng
Teo hồi tràng
Thoát vị hoành
Thủng dạ dày-tá tràng
Bệnh Hirschsprung
Viêm phúc mạc bào thai
Tạo hình hậu môn
Khác
Tổng cộng

Số trường hợp
63
18
17

15
7
6
5
3
3
3
3
3
3
3
25
177

Tỷ lệ %
35,59%
10,17%
9,60%
8,47%
3,95%
3,39%
2,82%
1,69%
1,69%
1,69%
1,69%
1,69%
1,69%
1,69%
14,12%

100%

Thời gian mổ lại
Bảng 3: Thời gian mổ lại
Thời gian mổ lại Số trường hợp

Tỷ lệ (%)

137


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học
Thời gian mổ lại Số trường hợp
<1 năm
132
15
1  < 2 năm
2  < 3 năm
3  < 4 năm
4  < 5 năm
5  < 6 năm
6  < 7 năm
7  < 8 năm
8  < 9 năm
11  < 12 năm
12  < 13 năm
14  < 15 năm
Tổng cộng

Tỷ lệ (%)
74,58%
8,47%

5
5

2,82%
2,82%

6
3

3,39%
1,69%

1
5
2

0,56%
2,82%
1,13%

1
1

0,56%
0,56%

1
177

0,56%
100

LÂM SÀNG
Bảng 4: Triệu chứng cơ năng
Số trường hợp
(n=177)
135
150
156
124

Tỷ lệ %
76,27%
84,75%
88,14%
70,06%

Tính chất đau bụng:
Bảng 5: Tính chất đau bụng
Đau bụng
Từng cơn
Không
Từng cơn/Liên tục
Liên tục
Tổng cộng

Số trường hợp
101
42
28
6
177

Tỷ lệ %
57,06%
23,73%
15,82%
3,39%
100

Có liên quan giữa có đau bụng liên tục và
khả năng hoại tử ruột ( 12  6,56, p=0,01<0,05).
Những trường hợp có đau bụng liên tục thì
khả năng hoại tử ruột cao hơn.

Triệu chứng thực thể
Bảng 6: Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực
thể
Trướng bụng
Quai ruột nổi
Dấu rắn bò
Đề kháng thành bụng

Số trường hợp

(n=177)
177
96
5
138

Tỷ lệ %
100%
54,24%
2,82%
77,97%

Có liên quan giữa đề kháng thành bụng và
khả năng hoại tử ruột (p = 0,004 < 0,01). Khả

138

Bảng 7: Liên quan giữa đề kháng thành bụng và khả
năng hoại tử ruột

Có đề kháng
Không đề kháng
Tổng cộng

Có hoại tử Không hoại
ruột
tử ruột
7
32
39

6
132
138
13
164
177

Độ nhạy của đề kháng thành bụng trong
chẩn đoán có hoại tử ruột hay không là
53,85% và độ đặc hiệu là 80,49%.

Sốt
Bảng 8: Thân nhiệt

Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ
năng
Đau bụng
Ói vàng xanh
Bí trung tiện
Bí đại tiện

năng hoại tử ruột cao ở những bệnh nhân có
đề kháng thành bụng.

Thân nhiệt
≤ 38
≤ 39
≤ 40
Tổng cộng

Số trường hợp
157
19
1
177

Tỷ lệ (%)
88,70%
10,73%
0,56%
100

Có liên quan giữa thân nhiệt và khả năng
hoại tử ruột, thân nhiệt trung bình ở nhóm có
hoại tử ruột cao hơn nhóm không hoại tử ruột
(T13=3,12, p=0,008<0,01).
Bảng 9: Liên quan giữa thân nhiệt và khả năng hoại
tử ruột
Có hoại tử ruột Không hoại tử ruột
>38 C
6
14
20
≤38oC
7
150
157
Tổng cộng
13

164
177
o

Khi chia bệnh nhân làm hai nhóm, ≤38oC
và >38oC thì khả năng hoại tử ruột ở bệnh
nhân có thân nhiệt >38oC cao hơn nhóm
≤38oC, khác biệt có ý nghĩa thống kê (  2  17 ,

1

p=0,001<0,01). Thân nhiệt >38 C có độ nhạy là
46,15% và độ đặc hiệu là 91,46% trong chẩn
đoán khả năng hoại tử ruột.
o

Cận lâm sàng
X quang
Độ nhạy của các dấu hiệu trên phim X
quang:
Bảng 10: Độ nhạy của các dấu hiệu trên phim X
quang
Dấu hiệu

Độ nhạy %

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Dấu hiệu
Mực nước-hơi
Vắng hơi khung đại tràng
Quai ruột cố định trên nhiều phim
Mất các nếp van ruột
Quai ruột trướng hơi hình vòng
Dấu chuỗi hạt
Dấu hiệu giả u

Độ nhạy %
79,41%
75,88%
44,79%
38,23%
14,12%
3,53%
2,35%

Bạch cầu máu
Bảng 11: Liên quan giữa số lượng bạch cầu và hoại
tử ruột
>15000
≤15000
Tổng cộng

Có hoại tử ruột Không hoại tử ruột
8
43
51
5

112
117
13
155
168

Khả năng hoại tử ruột ở bệnh nhân có
bạch cầu >15000/mm3 cao hơn nhóm
≤15000/mm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(  2  6,48 , p=0,01<0,05 ). Bạch cầu máu

1

>15000/mm3 có độ nhạy là 61,54% và độ đặc
hiệu là 72,26% trong chẩn đoán khả năng hoại
tử ruột.

BÀN LUẬN
Ở nghiên cứu của chúng tôi, trẻ trai bị tắc
ruột do dính sau mổ nhiều hơn trẻ gái với tỷ
lệ nam/nữ là 1,5/1, tương tự như vậy, Gareth(7)
ghi nhận có 69% là trẻ trai, Agkur(Error! Reference
source not found.) và Janik(10) là 56% và 67%.
Chúng tôi ghi nhận tuổi tắc ruột do dính
sau mổ tập trung nhiều nhất ở những nhóm
tuổi nhỏ, chủ yếu dưới 4 tuổi và giảm dần khi
tuổi càng cao. Theo Janet(9), tỷ lệ bị tắc ruột do
dính sau mổ ở trẻ em dưới 1 tuổi là 4,7% và
giảm dần khi trên 1 tuổi là 2,1%. Theo
Wilkins(14). 8,3% phẫu thuật bụng ở trẻ nhũ

nhi gây tắc ruột do dính. Ngược lại, Festen(5)
cho rằng không có sự khác nhau về nguy cơ
tắc ruột do dính sau mổ giữa các nhóm tuổi.
Chúng tôi nhận thấy bốn phẫu thuật có số
lượng bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ
nhiều nhất là viêm phúc mạc ruột thừa, lồng
ruột, viêm ruột thừa chưa có biến chứng và
tắc ruột do dính. Kết quả của chúng tôi cũng
tương đối phù hợp với Gareth(7) và Janik(9) các

Ngọai Nhi

Nghiên cứu Y học

tác giả này cho thấy nguyên nhân gây tắc ruột
do dính nhiều nhất là viêm phúc mạc ruột
thừa chiếm đến gần 1/4 các trường hợp, còn
theo Chie-Song(2) thì nguyên nhân hàng đầu là
tắc ruột do dính tái phát với 19,7%, tiếp theo
là lồng ruột và viêm phúc mạc ruột thừa.
Khoảng thời gian giữa lần mổ trước và lần
mổ tắc ruột do dính 74,58% là dưới 1 năm.
Các nghiên cứu khác trong y văn cũng cho kết
quả tương tự như theo Floortje(6) tắc ruột do
dính xảy ra trong vòng 1 năm đầu sau mổ là
85% hoặc 70% theo ghi nhận của các tác giả
khác(5,9,10,14).
Chúng tôi ghi nhận có gần ¼ các trường
hợp có đề kháng thành bụng. Và khả năng
hoại tử ruột ở bệnh nhân có đề kháng thành

bụng cao hơn bệnh nhân không đề kháng
thành bụng. Nhiều tác giả trước đây cũng
khẳng định rằng đề kháng thành bụng là một
trong các dấu hiệu của thiếu máu nuôi ruột và
nguy cơ có hoại tử ruột trong lúc mổ(Error!
Reference source not found.,2,5,8). Trong nghiên cứu này,
độ nhạy của đề kháng thành bụng trong dự
đoán có hoại tử ruột hay không là 53,85% và
độ đặc hiệu là 80,49%.
Tăng thân nhiệt là một dấu hiệu báo động
về khả năng hoại tử ruột. Chúng tôi dựa vào
thân nhiệt chia bệnh nhân làm hai nhóm,
nhóm 1 có thân nhiệt ≤38oC và nhóm 2 có thân
nhiệt >38oC thì khả năng hoại tử ruột ở bệnh
nhân có thân nhiệt >38oC cao hơn nhóm ≤38oC
có ý nghĩa thống kê. Những trường hợp có
thân nhiệt >38oC có khả năng hoại tử ruột với
độ nhạy là 46,15% và độ đặc hiệu là 91,46%.
Điều này phù hợp với Janik(10) ghi nhận khi có
tăng thân nhiệt thì khả năng có thiếu máu
nuôi ruột là 3%, nếu có kèm tăng bạch cầu thì
khả năng này lên đến 18% và tác giả này
khuyên rằng nên phẫu thuật ngay khi bệnh
nhân nghi ngờ tắc ruột có tăng thân nhiệt.
Theo Deutsch(4) thì ở người lớn, 4,2% các
trường hợp hoại tử ruột có thân nhiệt >38oC
trong khi chỉ 2% trong trường hợp không hoại
tử ruột.

139

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

Theo Stewardson(13), bạch cầu tăng là một
trong các dấu hiệu tiên lượng hoại tử ruột
trong tắc ruột, tác giả khuyến cáo đứng trước
một bệnh nhân tắc ruột phải phẫu thuật ngay
khi có bất kỳ một trong các triệu chứng sau:
sốt, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng và đề
kháng thành bụng. Janik(10) cho rằng nếu bạch
cầu tăng thì khả năng hoại tử ruột là 3%, khi
phối hợp tăng thân nhiệt thì khả năng hoại tử
ruột tăng lên 18%, vì vậy phải phẫu thuật
ngay khi có tăng bạch cầu ở những bệnh nhân
nghi ngờ tắc ruột do dính.
Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm có
hoại tử ruột cao hơn nhóm không hoại tử ruột
có ý nghĩa thống kê.
Dựa vào số lượng bạch cầu khi chia bệnh
nhân làm hai nhóm, ≤15000/mm3 và
>15000/mm3 thì khả năng hoại tử ruột ở bệnh
nhân có bạch cầu >15000/mm3 cao hơn nhóm
≤15000/mm3 có ý nghĩa thống kê, với độ nhạy
là 61,54% và độ đặc hiệu là 72,26%.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 177 trường hợp tắc ruột
do dính sau mổ ở trẻ em trong 5 năm (20062010) chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

12.

Gặp nhiều nhất trong một năm đầu sau
mổ.

13.

Khả năng hoại tử ruột cao khi có đề kháng

thành bụng, sốt hoặc bạch cầu tăng.

14.

predictors of success for conservative treatment”. J Pediatr
Surg 26 (1), pp. 37  41.
Chie-SS, Jiin-Haur C, Shou-Chih H (1995), “Adhesive smallbowel obstruction in children”. Pediatr Surg Int 10 (5), pp.
339  341
Costa BE, Sancho MJ, Sanz BE, Velazquez TA, et al (1985),
“Postoperative obstructive abdominal complications in
children”. An Esp Pediatr 22 (4), pp. 293  301.
Deutsch AD, Ephraim E, Haim G, Raphael R (1989), “Small
bowel obstruction: a review of 264 cases and suggestions for
management”. Postgrad Med J 65, pp. 463  467.
Festen C (1982) ”Postoperative small bowel obstruction in
infants and children”. Ann Surg 196 (5), pp. 580  583.
Floortje CE, et al. (2008), “The incidence and morbidity of
adhesions after treatment of neonates with gastroschisis and
omphalocele a 30-year review”. J Pediatr Surg 43 (3), pp. 479
– 483.
Gareth AE, Paul W, James JM (2010), “Adhesive small
bowel obstruction in children: should we still operate?”. J
Pediatr Surg 45 (5), pp. 969  974.
Grant HW, Parker MC, Wilson MS (2008), “Adhesions after
abdominal surgery in children”. J Pediatr Surg 43 (1), pp. 152
 159.
Janet YY, et al (2007), “High incidence of postoperative
bowel obstruction in newborns and infants”. J Pediatr Surg
42 (6), pp. 962 – 965.
Janik JS, Ein SH, Filler RM (1981), “An assessment of the

surgical treatment of adhesive small bowel obstruction in
infants and children”. J Pediatr Surg 16 (3), pp. 225  229.
Jolley SG, Tunell WP, Hoelzer DJ, Smith EI (1986),
“Postoperative small bowel obstruction in infants and
children: A problem following Nissen fundoplication”. J
Pediatr Surg 21 (5), pp. 407  416.
Kaselas C, Molinaro F, Lacreuse I, Becmeur F (2009),
“Postoperative bowel obstruction after laparoscopic and
open appendectomy in children: a 15-year experience”. J
Pediatr Surg 44 (8), pp. 1581  1586.
Stewardson RH, Bombeck CT, Nyhus LM (1978), “Critical
operative management of small bowel obstruction”. Ann
Surg 187 (2), pp. 189  193.
Wilkins BM, Spitz L (1986), “Incidence of postoperative
adhesion obstruction following neonatal laparotomy”. Br J
Surg 73 (9), pp. 762  766.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

140

Akgur FM, Tanyel FC, Buyukpamukcu N (1991), “Adhesive
small bowel obstruction in children: The place and

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em