Bài giảng Điều trị lọc máu liên tục trong nhi khoa

ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG NHI KHOA

BS. Phan Hữu Phúc
Bệ h việ Nhi Trung ươ g


Nội dung
• Lị h sử ứ g dụ g lọ máu liên tụ trong nhi khoa
• “ơ lượ về pCRRT registry
• Lọ máu liên tụ trong nhi khoa ởàViệt nam
• Một số vấ đề về kỹ thuật CRRT trong nhi khoa: catheter, hố g
đ g, các thông số lọ máu
• Một số ứng dụ g CRRT trong nhi khoa


Sơ lượ lị h sử áp dụ g lọ máu liên tụ trong nhi khoa
• Nă 1985- USA: Dr. Liebermann sử dụ g SCUF (slow continuous
ultrafiltration) điều t ị hỗ t ợ thành công ột t ẻ sơ sinh vô iệu, quá
tải dị h
• Nă 1986- Italia: Dr. Ronco áp dụ g CAVH thành công cho 4 t ẻ sơ
sinh
• USA, 1987: Dr. Leone áp dụ g CAVH cho t ẻ lớ hơ
• 1993: Chấp thuậ CVVH ít có vấ đề hơ so với CAVH
• 2001: ppCRRT thiết lập ởàU“á
• 2012: The Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
(CARPEDIEM). Máy lọ máu mini cho sử dụ g cho t ẻ sơ sinh


ppCRRT Registry
•

•
•
•

Prospective Pediatric CRRT Registry
Thiết lập ă 2001
13 trung tâm hồi sứ nhi khoa
Thu thập các thông tin về CRRT
nhi khoa
• 1/2001-8/2005: 370 BN đă g ký
• 10 bài báo:
5 bài- mô tả lâm sàng- dị h tễ
3 bài -kỹ thuật CRRT ở t ẻ em
2 bài- dinh dưỡ g và quá tải dị h trong CRRT t ẻ em
Sutherland et al, Pediatr Nephr 2014


Lọ máu liên tụ trong nhi
khoa ở Việt nam
• Áp dụ g ởààBVàNhi Đồ g 1 từ 2004 (BM 25)
• Tại Bệ h việ Nhi trung ươ g: 8/2008 -ca đầu
tiên (Prisma)
• “ử dụ g hướ g dẫ ủa BV T ẻ em Westmead,
Sydney
• 10/2011: áp dụ g ca ệ h chân tay iệ g
ặ g-số & phù phổi ấp
• 2013: Lọ máu t ẻ sơ sinh tă g NH3 do RL chu
trình ure
• Thự hiệ tại ột số BV Nhi tu ế tỉ h
• Áp dụ g hiệ nay: suy thậ ấp, suy đa tạ g,

suy gan, số hiễ trùng, số tim, số phả vệ
dai dẳ g, ối loạ hu ể hóa ẩ sinh, gộ
độ , các hỉ đị h plasma exchange


Một số vấ đề về kỹ thuật CRRT ở trẻ em
• Thiết lập đườ g vào ạ h máu (vascular access)
• Chạ ồi (priming)
• Chố g đ g
• Cài đặt thông số ban đầu (kê đơ CRRT)
Tố độ máu
Tố độ dị h thay thế, dị h thẩ tách
Tố độ dị h rút
• Vấ đề dinh dưỡ g, thuố trong CRRT.


Thiết lập đườ g vào ạ h máu- Rất quan trọ g!
Kích thước catheter?
Vị trí đặt?


Kích thướ catheter
• Kích thướ ạ h máu/cân ặ g/tuổi ủa t ẻ
• Không nên sử dụ g 5F
• Lựa họ kích thướ lớ hất và an toàn cho t ẻ.
• Lựa họ kích thướ hỏ hất đả
ảo đượ flow mong uố
• Lựa họ hiều dài tối thiểu đả
ảo đầu catheter đ g vị trí để đạt
đượ dòng tối ưu.

• Nếu đặt ởàtĩ h ạ h đ i, catheter dài sẽ giả tái tuầ hoàn


Kích thướ catheter

M10 or HF20

M60

M100


Kích thướ catheter & cân ặ g
Figure
an
e ight
Cân
ặ g 2:
trungMe
bình
vàPatient
kích thướ W
catheter

vs Cathe ter Size

100

80

60
Kg
40

20

0
5 F re nc h

7 F re nc h

8 F re nc h

9 F re nc h 1 0 F re nc h

Cat
het er
Size
Kích
thướ
catheter

Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, 2007

1 1 .5
F re nc h

1 2 .5
F re nc h

Đặt ở vị trí nào?
Cân hắ :
• Vị trí nào có sẵ ?
• Có hữ g ả t ở về giải phẫu hay sinh lý không?
• Mạ h máu nào tối ưu với kích thướ catheter lựa họ ?
• Tình t ạ g đ g máu ủa ệ h nhân ra sao?
• Bệ h nhân có ử độ g không, có nguy ơ gập catheter không?.
• Có tình t ạ g tă g áp lự trong ổà ụ g không?


So sánh TM đùi và ả h trong
• 26 TM đ i

• 19 > 20 cm
• 7 < 20cm

• 13 TM dưới đ
• Tố độ máu Qb 250 ml/min
• Tái tuầ hoàn xác đị h qua siêu
âm pha loãng (dilution)
* p<0.001
** p<0.007
Little et al: AJKD, 2000


Kích thướ catheter theo vị trí đặt

“ố liệu ủa ppCRRT Registry

Figure 1: Catheter Location by Size
100

• 376 ệ h nhân

90

80

70

60
Fem oral

%

• 1574 uả lọ

IJ

50

Subclavian
Unknown

40

30

20

10

0
5 French

7 French

8 French

9 French
Catheter Size

Hackbarth R et al:

10 French

11.5 French

12.5 French

• Xác đị h thời gian hoạt độ g ủa
uả lọ theo: kích thướ
catheter, vị trí đặt và mode lọ


72 giờ đầu tiên

Số bệnh nhân

% còn hoạt động vào
giờ 60

Kích thước Catheter

5
7
8
9
10
11.5
12.5
Vị trí đặt
TM cảnh trong
TM dưới đòn
TM đùi

6
57
65
35
46
71
64

0 (p <0.0000)
43 (p < 0.002)
55 (NS)
51 (p < 0.002)
53 (NS)

57 (NS)
60 (NS)

58
31
260

60 (p < 0.05)
51 (NS)
52 (NS)

Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, 2007

Kích thướ 7F và 9F có tuổi thọ kém
hơ (p< 0.002)


540 uả lọ , 122 ệ h nhân
365 (67.6%) uả lọ tắ , phải thay
Tuổi thọ trung bình ủa uả lọ 31 giờ

Các ếu tố liên quan tới tă g tuổi thọ ủa uả lọ :
- Liều Heparin >20 UI/kg/giờ
- CVVHD
- Diệ tích uả lọ 0.4-0.9
- Creatinine ban đầu < 2 mg/dl
- Kích thướ Catheter > 6.5 (phân tích đơ iế )


Chạy ồi (priming)

• T ẻ hũ nhi và sơ sinh: thể tích dây dẫ và uả lọ > 10-15% thể tích
máu
• Chạ ồi ằ g khối hồ g ầu: Chố g đ g ằ g citrate – canxi ion
thấp; tă g acide; tă g Kali
• Hội hứ g giải phóng Bradykinin: co thắt phế uả , hạ hu ết áp khi
ắt đầu hạ máy
• Do máu tiếp xúc với màng lọ , giải phóng Bradykinine, hay gặp AN-69
• Xử trí: dừ g hạ
• Dự phòng: thêm hất đệ vào khối HC, hạ ồi ằ g uối 0.9%,
t u ề khối hồ g ầu vào BN qua đườ g về tĩ h ạ h


Nhữ g vấ đề ầ quan tâm khi cài đặt?
• Chỉ đị h nào?
• Mode lọ : đối lưu, khuế h tán, hoặ ả hai? Có quan t ọ g không?
• Tố độ máu: dựa theo cân ặ g t ẻ, kích thướ catheter?
• Tố độ dị h thay thế và thẩ tách: liều có quan t ọ g không? Với các
hỉ đị h khác nhau?
• Tố độ dị h rút ra?
• Chố g đ g – loại gì? Khi nào cho? Liều ra sao? cách t u ề
?


Tố độ máu (Qb)
• Dựa vào cân nặng và tuổi
• Đ m b o bệnh nhân ổn định + tuổi thọ của qu lọc
• Phụ thuộc vào đường vào m ch máu

• Mục đích “return access pressures” ~ < 200 mmHg,
• Bắt đầu tốc độ chậm, tăng dần từ từ tới tốc độ mong muốn

Đặc biệt khi tình tr ng huyết động không ổn định


Tố độ máu (Qb)
 Không có tốc độ chuẩn
 Từ 3 tới ~10 ml/kg/phút, phụ thuộc
vào tuổi
 Ví dụ
0-10 kg:

25-50ml/phút

11-20kg:

80-100ml/phút

21-50kg:

100-150ml/phút

>50kg:

150-180ml/phút

 Sơ sinh: 8 tới 12 ml/kg/phút
 Trẻ nhỏ: 4 tới 8 ml/kg/phút
 Trẻ lớn: 2 tới 4 ml/kg/phút.

Điều hỉ h tố độ máu dựa vào:






Tình t ạ g hu ết độ g
Áp lự Access và Return
Dấu hiệu đô g uả lọ
Áp lự xuyên màng TMP


Tố độ dị h thẩ tách và dị h thay thế
 Thanh thải phụ thuộ :
 Tố độ dị h thẩ tách (Qd)
 Tố độ dị h thay thế (Qr)
 T ọ g lượ g phân tử và hệ số sàng

Qd + Qr (CVVHDF)

 Tố độ cao:
 Tă g độ thanh thải các hất trung gian trong RLCHBS, thải t ừ thuố , tă g Kali







Tă g thanh thải các hất TLPT trung bình (CVVH/CVVHDF)
Tă g thải phosphate, magie
Tă g thải amino acid

Tă g thanh thải thuố
Tă g việ thay túi dị h, ổ xung điệ giải


Tố độ dị h thay thế và dị h thẩ tách
Không xác đị h rõ ràng thanh thải tốt hất.

Khuyên cáo:
Qd or Qr or Qd+Qr ~ 40-60 ml/kg/h
Hoặ 2 to 2.5 lits/h/1.73m2.

Thanh th i Ure
~ 30-40 ml/min/1.73m2

Chú ý:
Không phải ệ h nhân luôn hậ đủ lượ g dị h cài đặt!!

Cầ cài đặt cao hơ so với liều tính để đả
Vesconi et. Crit Care 2009

ảo đủ liều do:








Tái tuầ hoàn

Phân uất lọ cao
Vi tắ uả lọ
Các t ụ t ặ kỹ thuật
Thay uả lọ
Quả lọ giả dầ tác dụ g


Tố độ máu, dị h thay
thế, dị h thẩ tách
tham khảo


Tố độ dị h rút/Ultrafiltration
 Không có nghiên ứu xác đị h tố dị h rút an toàn, hiệu uả ở
t ẻ em
 Thông thườ g: Nếu ệ h nhân ổ đị h hu ết độ g 1-2ml/kg/giờ
 Chọ tố độ dị h rút:
 - Lượ g dị h vào (bolus, thuố , máu, citrate, calcium, etc)
 - Rút dị h quá tải
 - Tạo khoả g t ố g dị h để t u ề dị h, máu, dinh dưỡ g
 - Thanh thải hất tan qua ơ hế đối lưu


Quyết định lượng dịch rút hàng ngày dựa vào:
 Tình tr ng huyết động
 Tình tr ng QUÁ T I dịch


Chố g đô g
Chố g đ

g lý tưở g:

• Tác độ g họ lọ lên uả lọ và
dây dẫ - ít tác dụ g toàn thân
• “ẵ có
• Cách cho không thay
đổi(protocols)
• An toàn
• Biệ pháp theo dõi dễ, nhanh, có
iệ pháp đối kháng
• Kéo dài đời số g uả lọ
• Hiệu uả kinh tế
• Protocol không phứ tạp, dễ tuân
thủ

Các loại hố g đ
•
•
•
•
•
•
•
•
•

g:

Xả dị h uối 0.9%

Heparin (UFH)
Low molecular weight heparin
Citrate
Prostacyclin
Nafamostat mesilate
Danaparoid
Hirudin/Lepirudin
Argatroban (thrombin inhibitor).


Heparin
•
•
•
•

“ử dụ g phổ iế hất
Nhiều kinh ghiệ
Thời gian bán hủ gắ
Có sẵ thuố đối kháng

• Dễ theo dõi hiệu uả– ACT.

Tác dụ g ất lợi:
Chả máu 10-50%
Kháng heparine
Giả tiểu ầu (HIT): 1-5%
Dượ độ g họ phứ tạp, khó
tiên đo
25