Mối liên quan giữa nhịp tim, QT và chết đột tử ở trẻ còn bú

TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 3

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHỊP TIM, QT VÀ CHẾT ĐỘT TỬ
Ở TRẺ CÒN BÚ
Patrick Pladys1, Alain Beuchée2, Thi Quynh Nga Nguyen2, Michel Roussey1
1
Département de médecine de l’enfant et de l’adolescent CHU Rennes
2
LTSI, Laboratoire Traitement du Signal et de l’Image INSERM U642, Université Rennes I
Hội chứng chết đột tử ở trẻ còn bú thường xảy
ra trước 1 tuổi (2-4 tháng) hay gặp vào mùa đông,
trong khi ngủ, về đêm và gần sáng với nguy cơ
tăng cao trong trường hợp nằm sấp khi ngủ, đẻ
non, cân nặng thấp, trình độ văn hóa và mức sống
thấp của bố mẹ, người mẹ ít tuổi, đa thai, số lần
mang thai gần nhau hoặc nghiện thuốc lá (1-3).
Nguyên nhân là do kết hợp của một tổn thương
đặc biệt, của một thời kì nguy cấp trong quá trình
phát triển và sự xuất hiện bất ngờ của một yếu
tố ngoại lai (4). Những bất thường về hệ thống
thần kinh thực vật tim, tái cực thất cũng là nguyên
nhân làm tổn hại những đáp ứng sinh lí của những
cá nhân có nguy cơ cao. Hội chứng chết đột tử
ở trẻ còn bú có liên quan đến các yếu tố gen và
yếu tố môi trường. Hiện tượng đa hình và đột biến
gen tác động đến hoạt động của tế bào cơ tim,
hệ thống thần kinh tự động, chất dẫn truyền thần
kinh, chuyển hóa năng lượng, các cytokine tiền
viêm và thay đổi về gen gặp trong bệnh cơ tim phì
đại (5-8).Yếu tố môi trường như là tiền sử đẻ non
(3) hoặc mẹ hút thuốc trong khi mang thai (9) cũng

làm tăng nguy cơ chết đột tử ở trẻ còn bú.
Những nghiên cứu về hội chứng chết đột tử ở
trẻ còn bú cho thấy có sự giảm biến đổi nhịp tim và
QT kéo dài trên điện tâm đồ.
Việc tính toán sự biến đổi nhịp tim cho phép tìm
hiểu chức năng của nút phản xạ và hệ thống thần
kinh kiểm soát nhịp tim (10).
Sự biến đổi nhịp tim phụ thuộc vào hệ thống
thần kinh tự động, rối loạn của sự trưởng thành
giấc ngủ (5), kiểm soát hô hấp và sự điều hòa
huyết áp động mạch mà tất cả các yếu tố này có
liên quan đến hội chứng chết đột tử ở trẻ còn bú.
Những nghiên cứu ở trẻ còn bú trước khi chết đột
tử cho thấy có biểu hiện tăng tần số tim (11), giảm

8

sự biến đổi nhịp tim toàn thể trên miền thời gian
(12, 13) hoặc trên miền tần số (Poincaré) (14) và /
hoặc giảm năng lượng phổ ở tần số cao (HF) cùng
với tăng tỉ lệ năng lượng phổ ở tần số thấp / tần số
cao (12, 13, 15). Những bất thường này giải thích
một sự tăng ưu thế giao cảm và giảm trương lực
phó giao cảm nhưng chưa có một giá trị tiên đoán
có ý nghĩa để có thể áp dụng trên lâm sàng.
Nghiên cứu biến đổi nhịp tim bằng phương
pháp phân tích tần số ở trẻ còn bú vẫn còn
nhiều điểm chưa đồng nhất (16). Vả lại, phân tích
không tuyến tính tìm thấy những dấu hiệu dễ bị
tổn thương ở người trưởng thành. Giảm entropy

(một trong những dấu hiệu về tổn thương) giải
thích một sự giảm đáp ứng của hệ thống thần kinh
tự động được ghi nhận ở 14 trẻ (17). Giảm cấu
trúc bộ phận cũng được mô tả trên 12 trường hợp
chứng tỏ một sự rối loạn về cấu trúc thời gian của
biến đổi nhịp tim (18).
Kiểu giảm biến đổi nhịp tim này cũng được tìm
thấy trên những trẻ có nguy cơ bị chết đột tử. Trẻ
đẻ non có biểu hiện chậm phát triển hệ thống thần
kinh tự động trong những tháng đầu cuộc sống là
do giảm biến đổi nhịp tim, chủ yếu là ảnh hưởng
của phó giao cảm (19), do giảm độ nhạy của biến
đổi nhịp tim trong giấc ngủ (5) và do chậm đáp ứng
với sự thay đổi gây ra bởi huyết áp động mạch
(20, 21). Giảm biến đổi nhịp tim cũng phối hợp với
những đợt nhiễm trùng vi khuẩn hay virus (22) mà
hiện tượng này thường xảy đến vài ngày trước khi
chết đột tử (6, 23).
Những khẳng định này đặt ra một mối liên hệ
với những bất thường về mô miễn dịch ở hệ thần
kinh nhất là thân não. Những bất thường dẫn truyền
serotonine có thể hủy hoại cơ chế bảo vệ (24). Bất
thường về dẫn truyền adrenaline, noradrenaline,


PHẦN TỔNG QUAN
chất P, histamine, melatonine, cytokine tiền viêm.
Một sự tăng mật độ của các receptor muscarine và
hoạt động acetylcholine hồng cầu cũng được tìm
thấy trong các ca chết đột tử ở trẻ còn bú (25, 26).

Các nghiên cứu gần đây đã nhận thấy có một mối
liên hệ giữa QT kéo dài và chết đột tử ở trẻ còn bú.
QT kéo dài biểu hiện chậm tái cực cùng với kéo dài
chủ yếu hoạt động tế bào cơ tâm thất do giảm tái cực
kali hoặc tăng khử cục natri, chlor. QT kéo dài có thể
là bệnh bẩm sinh hay mắc phải do bất thường kênh
ion, do thuốc, do bệnh lí hoặc do kết hợp nhiều yếu tố
với bất thường về gen. Bệnh biểu hiện bằng những
cơn co giật đột ngột, ngất hoặc chết đột ngột do rối
loạn nhịp thất. Vì vậy trước một bệnh nhi bị chết đột
tử cần kiểm tra gen và điện tâm đồ.
Có 12 gen mã hóa kênh ion tại tế bào cơ tim, 3
gen hay gặp nhất KCNQ1, KCNH2, SCN5A có vai
trò gây bệnh QT kéo dài bẩm sinh (27). Đột biến
gen gặp ở 5-15% trường hợp chết đột tử nhất là
những gen mã hóa kênh natri. Tỉ lệ mới mắc QT
kéo dài bẩm sinh ước tính 1/2000 (1, 27-30).
Năm 1976 Maron và cộng sự tìm thấy QT kéo
dài ở 26% (11/42) ở bố mẹ những đứa trẻ chết đột
tử (31). Năm 1998 Schwart đã làm rõ mối quan
hệ này trong một nghiên cứu đo QT vào ngày thứ
4 sau đẻ ở 33034 trẻ sơ sinh được theo dõi đến
tận 1 năm tuổi tại Italy trong 19 năm (32).Trong
số 24 trường hợp chết đột tử có 12 trẻ có QT sửa
chữa trên 440 ms (trên 97,5 độ bách phân), so với
10 đứa trẻ chết vì nguyên nhân khác [OR = 41,3
(17,3-98,4)]. Những nghiên cứu khác trong những
năm 1990 cũng tìm thấy 21-40% trường hợp có
QT kéo dài ở những trẻ bị chết đột tử, và 8-56%
trường hợp chết đột tử ở những người mang QT

kéo dài (33-35).
Vấn đề đặt ra tiếp theo những nghiên cứu này
đó là tìm hiểu yếu tố gia đình của bệnh QT kéo dài
ở những trường hợp chết đột tử. Đã có một chiến
dịch sàng lọc QT kéo dài tại Italy để thực hiện phân
tích gen sau đó là điều trị bằng bétabloquant cho
các trường hợp mang bệnh (30). Kết quả nghiên
cứu trên 44596 đứa trẻ 15-25 ngày tuổi năm 20012006: QT sửa chữa > 440 ms ở 1094 trẻ (2,5%),
đột biến gen gây QT kéo dài là 16 / 42 trường hợp
(QT sửa chữa > 460 ms).

Vì vậy nên khuyến cáo đo QT ở 5 nhịp liên tiếp
tại các chuyển đạo V5, V6, DII khi tình trạng nhịp
tim ổn định, lấy kết quả QT dài nhất, kiểm tra lại
sau 2 tuần nếu QT sửa chữa > 440 ms. Chiều
dài của QT phụ thuộc vào tần số tim nhưng mối
quan hệ này sẽ biến đổi tùy thuộc vào cân bằng tự
động (QT kéo dài khi biến đổi nhịp tim giảm), nhịp
ngày đêm, tuổi (trong vòng 1 tuổi cùng với phát
hiện QT kéo dài thoáng qua ở thời kì sơ sinh) (30,
36). Cần phải biết hạn chế khi sử dụng công thức
Bazett [QTc = QT /√RR (sec)] trong những tháng
đầu hoặc sự chênh lệch giữa các lần đo trên 50
ms (ví dụ với tần số tim 100 hoặc 150 nhịp / phút)
Vì vậy ở lứa tuổi này nên sử dụng biểu đồ theo độ
bách phân (36).
Mối liên hệ về sinh lí bệnh giữa QT kéo dài và
chết đột tử ở trẻ còn bú vẫn còn là giả thiết. Vô tâm
thu xuất hiện trước nhịp chậm thường gặp nhất ở
trẻ còn bú (37) nhưng loạn nhịp thất có thể gặp

ở 5-10% các trường hợp ngừng tim ở trẻ còn bú
ngoài bệnh viện. Kiểu loạn nhịp thất thường xảy
đến khi có đột biến gen SCN5A hoặc khi có viêm
cơ tim kết hợp QT kéo dài (8-20% viêm cơ tim gặp
trong các trường hợp chết đột tử ở trẻ còn bú) (38)
hoặc QT kéo dài do thuốc (39). Mối liên hệ giữa
QT kéo dài và chết đột tử ở trẻ còn bú cũng có thể
giải thích bằng những rối loạn dẫn truyền kết hợp
QT kéo dài hoặc khả năng là chết đột tử là do bất
thường về sự phù hợp giữa kiểm soát tự động và
diện sinh lí tế bào cơ tim (33) (bệnh tế bào kích
thích? rối loạn trưởng thành hệ thống thần kinh
thực vật? mất cân bằng chia nhánh giao cảm với
ưu thế giao cảm nhánh trái?).
Những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện trong
những năm gần đây để làm rõ vai trò của QT kéo
dài và những bất thường về hệ thồng thần kinh tự
động nhưng thời gian, sự phụ thuộc lẫn nhau và
tác động của những bất thường còn chưa được
làm rõ.
Dẫn chứng đầy đủ được đưa ra bởi các tài liệu
tham khảo sau: (1-6, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 18, 19,
22-29, 31, 33, 37, 38, 39 , 40-47) (7, 10, 13, 14,
17, 20, 21, 30, 32, 34, 35, 36 , 48-61).

9


TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 3
TÀI LIỆU THAM KHẢO

dying suddenly and unexpectedly at home.
Pediatrics 1994;93(1):44-9.

1. Klaver EC, Versluijs GM, Wilders R.
Cardiac ion channel mutations in the sudden infant
death syndrome. Int J Cardiol 2011.

12. Kluge KA, Harper RM, Schechtman VL,
Wilson AJ, Hoffman HJ, Southall DP. Spectral
analysis assessment of respiratory sinus arrhythmia
in normal infants and infants who subsequently
died of sudden infant death syndrome. Pediatr
Res 1988;24(6):677-82.

2. Ariagno RL, Mirmiran M, Adams MM,
Saporito AG, Dubin AM, Baldwin RB. Effect
of position on sleep, heart rate variability, and
QT interval in preterm infants at 1 and 3 months’
corrected age. Pediatrics 2003;111(3):622-5.
3. Horne RS. Effects of prematurity on heart
rate control: implications for sudden infant
death syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther
2006;4(3):335-43.
4. Guntheroth WG, Spiers PS. The triple risk
hypotheses in sudden infant death syndrome.
Pediatrics 2002;110(5):e64.
5. Horne RS, Witcombe NB, Yiallourou SR,
Scaillet S, Thiriez G, Franco P. Cardiovascular
control during sleep in infants: Implications for

Sudden Infant Death Syndrome. Sleep Med
2010;11(7):615-21.
6. Blackwell CC, Moscovis SM, Gordon AE,
Al Madani OM, Hall ST, Gleeson M, et al. Cytokine
responses and sudden infant death syndrome:
genetic, developmental, and environmental risk
factors. J Leukoc Biol 2005;78(6):1242-54.
7. Weese-Mayer DE, Ackerman MJ, Marazita
ML, Berry-Kravis EM. Sudden Infant Death
Syndrome: review of implicated genetic factors.
Am J Med Genet A 2007;143A(8):771-88.
8. Brion M, Quintela I, Sobrino B, Torres M,
Allegue C, Carracedo A. New technologies in the
genetic approach to sudden cardiac death in the
young. Forensic Sci Int 2010;203(1-3):15-24.
9. Fleming P, Blair PS. Sudden Infant Death
Syndrome and parental smoking. Early Hum Dev
2007;83(11):721-5.
10. Pladys P, Beuchee A, Hernandez A,
Carrault G. [Heart rate variability in paediatrics:
principles and applications]. Arch Pediatr
2008;15(5):611-3.
11. Meny RG, Carroll JL, Carbone MT, Kelly
DH. Cardiorespiratory recordings from infants

10

13. Schechtman VL, Harper RM, Kluge KA,
Wilson AJ, Hoffman HJ, Southall DP. Heart
rate variation in normal infants and victims of the

sudden infant death syndrome. Early Hum Dev
1989;19(3):167-81.
14. Schechtman VL, Raetz SL, Harper RK,
Garfinkel A, Wilson AJ, Southall DP, et al.
Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in
normal infants and in infants who subsequently
succumbed to the sudden infant death syndrome.
Pediatr Res 1992;31(6):606-12.
15. Franco P, Szliwowski H, Dramaix M,
Kahn A. Polysomnographic study of the autonomic
nervous system in potential victims of sudden infant
death syndrome. Clin Auton Res 1998;8(5):243-9.
16. Edner A, Katz-Salamon M, Lagercrantz
H, Ericson M, Milerad J. Heart rate variability in
infants with apparent life-threatening events. Acta
Paediatr 2000;89(11):1326-9.
17. Pincus SM, Cummins TR, Haddad GG.
Heart rate control in normal and aborted-SIDS
infants. Am J Physiol 1993;264(3 Pt 2):R638-46.
18. Lemmerling P, Van Huffel S, Naulaers
G, Daniels H, Devlieger H. Nonlinear analysis
of heart rate variability in infants with apparent
life-threatening events. Adv Exp Med Biol
2003;510:369-73.
19. Patural H, Pichot V, Jaziri F, Teyssier G,
Gaspoz JM, Roche F, et al. Autonomic cardiac
control of very preterm newborns: a prolonged
dysfunction. Early Hum Dev 2008;84(10):681-7.
20. Witcombe NB, Yiallourou SR, Walker
AM, Horne RS. Delayed blood pressure recovery

after head-up tilting during sleep in preterm infants.
J Sleep Res 2010;19(1 Pt 1):93-102.


PHẦN TỔNG QUAN
21. Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS.
Effects of sleeping position on development of
infant cardiovascular control. Arch Dis Child
2008;93(10):868-72.
22. Beuchee A, Carrault G, Bansard JY,
Boutaric E, Betremieux P, Pladys P. Uncorrelated
randomness of the heart rate is associated with
sepsis in sick premature infants. Neonatology
2009;96(2):109-14.
23. Highet AR. An infectious aetiology of
sudden infant death syndrome. J Appl Microbiol
2008;105(3):625-35.
24. Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM,
Mokler DJ, Borenstein NS, Belliveau RA, et al.
Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant
death syndrome. Jama 2010;303(5):430-7.
25. Livolsi A, Niederhoffer N, DaliYoucef N, Mokni W, Olexa-Zorn C, Gies JP,
et al. Constitutive overexpression of muscarinic
receptors leads to vagal hyperreactivity. PLoS
One 2010;5(12):e15618.
26. Livolsi A, Niederhoffer N, Dali-Youcef
N, Rambaud C, Olexa C, Mokni W, et al. Cardiac
muscarinic receptor overexpression in sudden infant
death syndrome. PLoS One 2010;5(3):e9464.
27. Hedley PL, Jorgensen P, Schlamowitz

S, Wangari R, Moolman-Smook J, Brink PA,
et al. The genetic basis of long QT and short
QT syndromes: a mutation update. Hum Mutat
2009;30(11):1486-511.
28. Arnestad M, Crotti L, Rognum TO,
Insolia R, Pedrazzini M, Ferrandi C, et al.
Prevalence of long-QT syndrome gene variants
in sudden infant death syndrome. Circulation
2007;115(3):361-7.
29. Millat G, Kugener B, Chevalier
P, Chahine M, Huang H, Malicier D, et al.
Contribution of long-QT syndrome genetic variants
in sudden infant death syndrome. Pediatr Cardiol
2009;30(4):502-9.
30. Schwartz PJ, Stramba-Badiale M,
Crotti L, Pedrazzini M, Besana A, Bosi G, et al.
Prevalence of the congenital long-QT syndrome.
Circulation 2009;120(18):1761-7.
31. Maron

BJ,

Clark

CE,

Goldstein

RE, Epstein SE. Potential role of QT interval
prolongation in sudden infant death syndrome.

Circulation 1976;54(3):423-30.
32. Schwartz PJ, Stramba-Badiale M,
Segantini A, Austoni P, Bosi G, Giorgetti R,
et al. Prolongation of the QT interval and the
sudden infant death syndrome. N Engl J Med
1998;338(24):1709-14.
33. Franco P, Groswasser J, Scaillet S,
Lanquart JP, Benatar A, Sastre JP, et al. QT
interval prolongation in future SIDS victims: a
polysomnographic study. Sleep 2008;31(12): 1691-9.
34. Perticone F, Ceravolo R, Mattioli PL.
Prolonged QT interval: a marker of sudden infant
death syndrome? Clin Cardiol 1991;14(5):417-21.
35. Sadeh D, Shannon DC, Abboud S,
Saul JP, Akselrod S, Cohen RJ. Altered cardiac
repolarization in some victims of sudden infant death
syndrome. N Engl J Med 1987;317(24):1501-5.
36. Pladys P, Senhadji L, Blanche PM,
Beuchee A, Betremieux P, Carre F. Beat-to-beat
analysis of the relation between RT and RR intervals
in newborns. J Perinatol 2003;23(3):212-7.
37. Kuisma M, Suominen P, Korpela
R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests-epidemiology and outcome. Resuscitation
1995;30(2):141-50.
38. Pelletier-Leroy B, Nomballais MF,
Verriele V, Mouzard A. [Heart and sudden infant
death. Anatomopathological study of 100 cases].
Arch Pediatr 1995;2(10):965-72.
39. Kannankeril P, Roden DM, Darbar D.
Drug-induced long QT syndrome. Pharmacol Rev

2011;62(4):760-81.
40. Beuchee A, Nsegbe E, St Hilaire M,
Carrault G, Branger B, Pladys P, et al. Prolonged
dynamic changes in autonomic heart rate modulation
induced by acid laryngeal stimulation in non-sedated
lambs. Neonatology 2007;91(2):83-91.
41. Beuchee A, Pladys P, Senhadji L,
Betremieux P, Carre F. Beat-to-beat blood
pressure variability and patent ductus arteriosus
in ventilated, premature infants. Pflugers Arch
2003;446(2):154-60.
42. Edner A, Ericson M, Milerad J, Katz-

11


TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 3
Salamon M. Abnormal heart rate response to
hypercapnia in boys with an apparent life-threatening
event. Acta Paediatr 2002;91(12):1318-23.
43. Gaillot T, Beuchee A, Jaillard S, Storme
L, Nuyt AM, Carre F, et al. Influence of sympathetic
tone on heart rate during vagal stimulation and
nitroprusside induced hypotension in ovine fetus.
Auton Neurosci 2005;123(1-2):19-25.
44. Kuisma M, Holmstrom P, Repo J, Maatta
T, Nousila-Wiik M, Boyd J. Prehospital mortality in
an EMS system using medical priority dispatching:
a community based cohort study. Resuscitation
2004;61(3):297-302.

45. Leistner HL, Haddad GG, Epstein RA,
Lai TL, Epstein MA, Mellins RB. Heart rate and
heart rate variability during sleep in aborted sudden
infant death syndrome. J Pediatr 1980;97(1):51-5.
46. Paterson DS, Hilaire G, Weese-Mayer
DE. Medullary serotonin defects and respiratory
dysfunction in sudden infant death syndrome.
Respir Physiol Neurobiol 2009;168(1-2):133-43.
47. Paterson DS, Rivera KD, Broadbelt KG,
Trachtenberg FL, Belliveau RA, Holm IA, et al.
Lack of association of the serotonin transporter
polymorphism with the sudden infant death
syndrome in the San Diego Dataset. Pediatr Res
2010;68(5):409-13.
48. Perticone F, Ceravolo R, Maio R, Cosco
C, Mattioli PL. Heart rate variability and sudden
infant death syndrome. Pacing Clin Electrophysiol
1990;13(12 Pt 2):2096-9.
49. Pladys P, Lahaie I, Cambonie G,
Thibault G, Le NL, Abran D, et al. Role of brain
and peripheral angiotensin II in hypertension and
altered arterial baroreflex programmed during fetal
life in rat. Pediatr Res 2004;55(6):1042-9.
50. Pladys P, Maison-Blanche P, Gout
B, Badilini F, Bril A, Carre F. Influence of
sympathetic heart rate modulation on RT interval
rate adaptation in conscious dogs. Pacing Clin
Electrophysiol 2000;23(11 Pt 1):1604-10.
51. Ramet J, Hauser B, Dehan M, CurziDascalova L, Gaultier C. Effect of state of alertness
on the heart rate response to ocular compression

in human infants. Biol Neonate 1995;68(4):270-5.

12

52. Ramet J, Praud JP, D’Allest AM, Carofilis
A, Dehan M, Guilleminault C, et al. Effect of
maturation on heart rate response to ocular
compression test during rapid eye movement sleep
in human infants. Pediatr Res 1988;24(4):477-80.
53. Rantonen T, Jalonen J, Gronlund J,
Antila K, Southall D, Valimaki I. Increased
amplitude modulation of continuous respiration
precedes sudden infant death syndrome -detection
by spectral estimation of respirogram. Early Hum
Dev 1998;53(1):53-63.
54. Schwartz PJ, Montemerlo M, Facchini M,
Salice P, Rosti D, Poggio G, et al. The QT interval
throughout the first 6 months of life: a prospective
study. Circulation 1982;66(3):496-501.
55. Schwartz PJ, Stramba-Badiale M.
Repolarization abnormalities in the newborn. J
Cardiovasc Pharmacol;55(6):539-43.
56. Senhadji L, Carrault G, Gauvrit H,
Wodey E, Pladys P, Carre F. Pediatric anesthesia
monitoring with the help of EEG and ECG. Acta
Biotheor 2000;48(3-4):289-302.
57. Subhani M, Katz S, DeCristofaro JD.
Prediction of postdischarge complications by
predischarge event recordings in infants with
apnea of prematurity. J Perinatol 2000;20(2):92-5.

58. Thompson JM, Mitchell EA. Are the risk
factors for SIDS different for preterm and term
infants? Arch Dis Child 2006;91(2):107-11.
59. Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM,
Zhou L, Maher BS, Curran ME, Silvestri JM,
et al. Sudden infant death syndrome: casecontrol frequency differences at genes pertinent
to early autonomic nervous system embryologic
development. Pediatr Res 2004;56(3):391-5.
60. Witcombe NB, Yiallourou SR, Walker
AM, Horne RS. Blood pressure and heart rate
patterns during sleep are altered in pretermborn infants: implications for sudden infant death
syndrome. Pediatrics 2008;122(6):e1242-8.
61. Wodey E, Senhadji L, Pladys P, Carre
F, Ecoffey C. The relationship between expired
concentration of sevoflurane and sympathovagal
tone in children. Anesth Analg 2003;97(2):377-82,
table of contents.