Siêu âm chất cản âm: Ứng dụng trong các bệnh lý gan

Siêu âm chất cản âm:
Ứng dụng trong các bệnh lý gan
Won Jae Lee, M.D.
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Trung tâm Y khoa Samsung
Seoul, Hàn Quốc


Nội dung

• Giới thiệu
• Tính chất của các khối u gan
• Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp
• Các ứng dụng khác
• Tóm tắt


Các chất cản âm trong siêu âm
Thế hệ 1
• Bọt khí: dễ vỡ
• Chỉ số cơ học cao (MI)
• Sự vỡ của các vi bọt khí
• Quét gián đoạn
• Kĩ thuật khó
• Không có sẵn
• Levovist (Bayer)

Thế hệ 2
• Khí trơ + vỏ : không dễ vỡ
• Chỉ số cơ học thấp
• Sự dao động của các vi bọt khí

• Thời gian thực, quét liên tục
• Kĩ thuật đơn giản hơn
• SonoVue (Bracco), Optison (GE),
Definity (Bristol-Meyer Squibb),
Sonazoid (GE)
MI: mechanical index, MB: microbubble


Các chất cản âm trong siêu âm:
thế hệ 2
• Kích thước : 2-3 μm
• Các quả cầu khí trơ nhỏ : sulfur
hexafluoride (SonoVue),
perfluorobutane (Sonazoid),
octafluoropropane (Definity, Optison), …
SonoVue: sulfur
• Vỏ : Lớp phospholipid để ổn định trong
hexafluoride
máu
• Hình ảnh chỉ số cơ học thấp : ↑ độ ổn
định, ↓độ hòa tan
Khí
sulfur hexafluoride,
perfluorocarbon,
perfluoroprpane, etc

From />
2~3 μm

Sonazoid:

perfluorobutane

Lớp
Phospholipid


Sự giải phóng âm học của chất cản
âm trong siêu âm
Sự đáp ứng dưới các áp lực âm học khác nhau
• Áp lực thấp : tán xạ ngược tuyến tính
• Tăng áp lực (50-100 kPa – chỉ số cơ học thấp):
• Sự dao động của các vi bọt khí  tán xạ ngược không
tuyến tính  tín hiệu hòa âm
• Áp lực đỉnh (khoảng 500 kPa – chỉ số MI cao):
• Các vi bọt khí vỡ  tín hiệu hòa âm mạnh
Tín hiệu hòa âm thứ 2 trên ghi hình hòa âm đảo ngược xung
Vi bọt khí dao động

Vi bọt khí vỡ

Áp lực âm học

: tín hiệu hòa âm


Hình ảnh chỉ số cơ học thấp
•
•
•
•

•

0.2-0.5 Mpa
Thời gian thực, quét liên tục
Các vi bọt khí: dao động, không vỡ
Tán xạ ngược không tuyến tính  tín hiệu hòa âm
Chất cản âm siêu âm thế hệ 2

Chỉ số cơ học MI=0.18


Động học trong cơ thể của các chất cản âm

Thì

Bắt đầu
(giây)

Kết thúc (giây)

Động mạch

10 - 20

30 - 45

Cửa

30 - 45

120

Muộn

> 120

Sự biến mất của các vi bọt khí (ngoại
trừ Sonazoid)

Sau mạch máu (Kupffer)

> 10 phút
Minami Y, et al. World J Gastroenterol 2011 ;7:4952-9


Hình ảnh thì Kupffer
Tế bào Kupffer
• Đại thực bào của các vi bọt khí
• SPIO đối với MRI, Sonazoid đối với siêu âm chất cản âm
Sonazoid® (Perfluorobutane, GE)
• Hấp thu bởi các tế bào Kupffer
• Thì Kupffer : >10 phút sau tiêm chất cản âm
• Một vùng khuyết trong tổn thương gan ác tính
 Tăng độ nhạy phát hiện tổn thương gan ác tính


Tính chất của các khối u gan

• Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), Ung thư biểu
mô đường mật trong gan (ICC) và di căn

• Tăng sản dạng nốt khu trú (FNH) và adenoma
• Nhiều loại u mạch máu


Ung thư biểu mô tế bào gan
2011 AASLD Guideline
• Nốt kích thước trên 1cm trên
siêu âm ở gan xơ
• Có thể dùng CLVT đa dãy 4 thì
hoặc CHT động học có thuốc
• CLVT đa dãy 4 thì: không thuốc,
động mạch, tĩnh mạch, muộn
• Hình ảnh đặc hiệu: tăng ngấm
thuốc thì động mạch và thải
thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì
muộn
• Chỉ có thể chẩn đoán bằng các
khảo sát hình ảnh
Quy trình chẩn đoán khi nghi ngờ HCC

Bruix J, et al. Hepatology 2011;53: 2011


Ung thư biểu mô tế bào gan
Siêu âm chất cản âm Levovist
Thì ĐM

Thì TM cửa

Thì muộn

Tín hiệu hòa âm mạnh được phát ra từ sự phá hủy của các
vi bọt khí với chỉ số cơ học cao


HCC không điển hình
Siêu âm chất cản Sonazoid

TRước tiêm

Thì ĐM

1 Phút

10 phút (Thì Kupffer)


HCC biệt hóa cao
• Bệnh nhân: 73 HCCs (33 biệt hóa cao, W/D
HCC

40 tiến triển) và 9 nốt loạn sản
• Thì Kupffer (Sonazoid) :
0% nốt loạn sản, 9% HCC biệt hóa
cao – giảm âm
• Thì gan mật (Primovist) :
33% nốt loạn sản, 94% HCC biệt
hóa cao – giảm tín hiệu

Hình ảnh giảm âm : HCC đặc hiệu (đặc biệt là HCC tiến triển)

Ohama H, et al. J Gastroenterol 2014;49:1081


Chẩn đoán HCC trên siêu âm chất cản âm
AASLD guideline 2005

AASLD guideline 2011

8. Các nốt kích thước 1-2cm trên siêu âm
sàng lọc ở gan xơ cần được khảo sát sâu h
ơn với hai thăm dò động gồm hoặc CLVT, s
iêu âm chất cản âm hoặc CHT có thuốc. N
ếu hình ảnh điển hình cho HCC (tăng ngấ
m thuốc và thải nhanh thì tĩnh mạch) ở cả
hai kĩ thuật thì tổn thương cần được điều
trị như HCC. Nếu hình ảnh không điển hìn
h hoặc đặc điểm tưới máu không giống nh
au giữa các kĩ thuật thì tổn thương cần đư
ợc sinh thiết (cấp II)

7. Các nốt trên 1cm phát hiện trên si
êu âm sàng lọc ở gan xơ cần được kh
ảo sát sâu hơn với hoặc CLVT đa dãy
4 thì hoặc CHT động học tiêm thuốc.
Nếu hình ảnh điển hình cho HCC (tăn
g ngấm thuốc và thải nhanh thì tĩnh
mạch) thì tổn thương cần được điều
trị như HCC. Nếu hình ảnh hoặc đặc
điểm tưới máu không điển hình thì c
ần khảo sát bẳng phương tiện hình ả

nh khác có sử dụng chất tương phản
hoặc sinh thiết (cấp II)

• Bị loại khỏi Guideline 2011 của AASLD
• Ung thư biểu mô đường mật trong gan: đặc điểm ngấm thuốc giống HCC
(dương tính giả)
– Số lượng quá ít (10/21), thải thuốc quá sớm (5/10 trước 60 giây)
Barreiros PA, et al. J Hepatol 2012;57:931


Ung thư biểu mô đường mật
AP

PP

EP

Tưới máu ít
• điển hình
AP

PP

AP

EP

EP

Tăng tưới máu

• Ung thư biểu mô
đường mật
• Thường sống lâu
hơn do mô bệnh
học ít xâm lấn

Ariizumi S, et al. Ann Surg Oncol 2014; 21: S451


Ung thư biểu mô đường mật
64 tuổi/nam
Thì động mạch

Thì tĩnh mạch
cửa (60-70
giây)

Thì muộn
(3 phút)


Di căn
50 di căn ở 50 bệnh nhân
NGấm thuốc động mạch :88%
Mạch máu dị hình : 44%
Đặc điểm ngấm thuốc : viền (42%),
lan tỏa (58%)
• Đỉnh ngấm thuốc động mạch : 15.1
giây (trung bình)
• Bắt đầu thải thuốc : 25.2 giây (trung

bình)
• Thải thuốc hoàn toàn, đồng đều :
100% trong thì tĩnh mạch cửa
•
•
•
•
After 13 sec

After 20 sec

AP

PP

Tăng tưới máu thoáng qua thì động mạch kèm theo thải thuốc nhanh
và hoàn toàn trên siêu âm chất cản âm bắt đầu trong thì động mạch
thường quy của CLVT
Murphy-Lavallee J, et al. J Ultrasound Med 2007:26;1545


Di căn
72 tuổi/nam, Ung thư túi mật

Thì động mạch

Thì tĩnh mạch cửa 1 phút


Tăng sản dạng nốt khu trú -FNH

Siêu âm chất cản âm Sonazoid

Thì động mạch

1 phút

3 phút

10 phút


Tăng sản dạng nốt khu trú
• Động mạch nuôi ở trung tâm
• Ngấm thuốc hình nang hoa
• Đồng âm thì Kupffer

Thì động mạch

Thì Kupffer


Adenoma Gan
Siêu âm chất cản âm Sonazoid

Thì động mạch

1 phút

3 phút

10 phút


Hemangioma
Ba kiểu ngấm thuốc của hemangioma
Thì ĐM

Thì TM cửa

Thì muộn

Loại I

Loại II
(Dòng chảy
mạnh)
Loại III
(Dòng
chảy yếu)
Yamashita, et al. Radiology 1997; 203: 121


Hemangioma
Đặc điểm trên siêu âm chất cản âm
Thì ĐM
Loại I

Loại II
(Dòng
chảy

mạnh)
Loại III
(Dòng
chảy yếu)

Thì TM cửa

Thì muộn


Hemangioma
Siêu âm chất cản âm Sonazoid

AP
min
Đồng hoặc
giảm âm so với mô gan1xung
quanh ở thì Kupffer

3 phút

10 min
Sugimoto K, et al. Ultrasound Med Biol 2014;40:1089


Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp
HCC kích thước nhỏ dưới 1cm

Thì ĐM

Thì TM cửa

Mặt cắt siêu âm

T2WI

DWI

Thì gan mậtMRI