Nghiên cứu lâm sàng, hình cảnh CT sọ não và kết quả điều trị rTPA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ nhồi mãu não có kèm rung nhĩ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SỌ NÃO VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ rTPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QỤY
NHỒI MÁU NÃO CÓ KÈM RUNG NHĨ
Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Thanh Xuân**
TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi
máu não (ĐQNMN) có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ. Đối tượng và phương
pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 53 BN được chẩn đoán ĐQNMN có rung nhĩ trong
4,5 giờ đầu tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2017. Kết quả:
yếu tố nguy cơ: bệnh van tim 32,07%, tăng huyết áp 28,30%. Điểm NIHSS trung bình 17,25 ±
4,45 với liệt tay nặng hơn chân 79,24%. Trên hình ảnh CT sọ não: 60,38% có hình ảnh tổn
thương. Kết luận: yếu tố nguy cơ hay gặp là bệnh van tim và tăng huyết áp. Lâm sàng thường
nặng và biểu hiện của tắc động mạch não giữa. Biến đổi hình ảnh trên CT sọ não sớm. Ở giờ
thứ 24 sau điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80 ± 5,25, tai biến
chảy máu não 5,89%.
* Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não; Rung nhĩ; Hình ảnh CT sọ não.

Research on Clinical Symptoms, Images of CT Brain Damage and
Results of Treatment by rTPA Intravenous in Patients with Brain
Ischemic Stroke Combined Atrial Fibrillation
Summary
Objectives: To describe clinical symptoms and images of CT brain damage and results of
treatment of rTPA intravenous in patients with brain ischemic stroke combined atrial fibrillation.
Subject and method: A prospective, descriptive cross-sectional study of 53 patients who were
diagnosed with brain ischemic stroke and atrial fibrillation within the first 4.5 hour of onset in the
Stroke Department of 103 Hospital from January, 2013 to March, 2017. Results: Previous
medical history of heart valve disease 32.07%; hypertension 28.30%. NIHSS score 17.25 ±
4.45, upper limbs were more paralyzed than lower limbs 79.24%. CT brain: Infarcted image
60.38%. Conclusion: Brain ischemic stroke combined atrial fibrillation with common risks are

heart valve disease and hypertension. The usual severe clinical condition of middle cerebral
artery occlusion. Early change on CT brain image. At 24 hour after treatment, NIHSS 9.80 ±
5.25, hemorrhagic brain complication 5.89%.
* Keywords: Brain ischemic stroke; Atrial fibrillation; CT scan.
* Bệnh viện Quân y 103
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân ()
Ngày nhận bài: 15/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/09/2017
Ngày bài báo được đăng: 29/09/2017

82


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não đã và đang trở thành một
vấn đề quan trọng của y học ở tất cả các
quốc gia trên thế giới. ĐQNMN chiếm
khoảng 80 - 85% toàn bộ các thể đột quỵ
não [8]. Rung nhĩ được xem là một yếu tố
nguy cơ của ĐQNMN, tắc mạch liên quan
tới rung nhĩ chiếm 10% trong tổng số
ĐQNMN [8]. Hiện nay, nghiên cứu về
ĐQNMN do rung nhĩ còn ít. Để giúp việc
chẩn đoán, tiên lượng và điều trị BN
ĐQNMN có rung nhĩ, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm
lâm sàng và hình ảnh tổn thương não ở
BN ĐQNMN có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau
khởi phát đột quỵ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
53 BN ĐQNMN trong vòng 4,5 giờ đầu
sau khởi phát có rung nhĩ tại Khoa Đột
quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 2013 đến 3 - 2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có đủ
4 tiêu chuẩn: BN ĐQNMN được chẩn đoán
theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức
Y tế Thế giới năm 1970; trên hình ảnh cắt
lớp vi tính sọ não hay hình ảnh cộng
hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu
não; có bằng chứng rung nhĩ trên điện
tâm đồ khi vào viện; BN vào viện trong
vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát ĐQNMN.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN có triệu
chứng lâm sàng hồi phục nhanh và không
có bằng chứng nhồi máu não trên hình
ảnh học, BN vào viện sau 4,5 giờ; BN có
tổn thương não cũ.

2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến
cứu, mô tả cắt ngang.
* Phương pháp nghiên cứu:
- BN được khám đánh giá tình trạng
lâm sàng và thang điểm NIHSS tại thời
điểm vào viện, đánh giá thang điểm nguy
cơ tắc mạch hệ thống trong rung nhĩ
CHA2DS2-VASC.

- BN được chụp CT sọ não trên máy
Shimadzu SCT 7000 TH (Nhật Bản) trong
vòng 4,5 giờ sau khởi phát bệnh, nếu trên
CT sọ não không rõ hình ảnh tổn thương
sẽ chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla để xác
định chẩn đoán.
- Điện tim làm trên máy điện tim 6 cần
Suzuken cardio 601 (Nhật Bản), xác định
rung nhĩ khi trên điện tim có đủ 3 tiêu
chuẩn: mất sóng p chuyển thành sóng f,
biên độ QRS không đều, tần số QRS
không đều.
- Siêu âm tim thực hiện trên máy Philip
HD11, tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân
y 103 do bác sỹ có chứng chỉ hành nghề
về siêu âm tim thực hiện.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
- Tuổi trung bình của BN trong nghiên
cứu 65,19 ± 13,55, tương đương với tuổi
trung bình của BN ĐQNMN có rung nhĩ
trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn (64,84
± 12,73 tuổi) [2]; Nguyễn Quang Lĩnh
(66,73 ± 13,14 tuổi) [4], nhưng thấp hơn
tuổi trung bình của BN ở các nghiên cứu
ĐQNMN có rung nhĩ trên thế giới [7, 8],
điều này được cho rằng tuổi thọ của
người Việt Nam thấp hơn so với các
nước phát triển và hẹp hai lá do thấp, suy
83

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017
tim là những yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ
cho BN còn gặp nhiều ở Việt Nam.
- Về giới: chúng tôi gặp BN ĐQNMN có
rung nhĩ ở nam là 41,51%, nữ 8,49%, tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê. Theo Niamh F Murphy (2007),
tỷ lệ rung nhĩ ở nữ cao hơn nam. Nghiên
cứu ATRIA với hơn 15.000 người thấy nữ
là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ
cũng như biến chứng do huyết khối thuyên
tắc khác do liên quan đến rung nhĩ.
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ (n = 53).
Tiền sử

n

Tỷ lệ %

Hút thuốc lá

2

3,77

Tăng huyết áp

15

28,30

Đái tháo đường

5

9,43

Bệnh van tim

17

32,07

Suy tim

8

15,09

1

1,86

Bệnh Basedow
CHA2DS2-VASC

4,87 ± 1,29 điểm;
thấp nhất 2 điểm,

cao nhất 7 điểm

So với các nghiên cứu trên thế giới, tỷ
lệ BN ĐQNMN có rung nhĩ do tăng huyết
áp thấp hơn, nhưng các yếu tố nguy cơ
như bệnh van tim, suy tim lại chiếm tỷ lệ
cao hơn [8]. Đây là sự khác biệt do đặc
thù phân bố mặt bệnh của các quốc gia
khác nhau, tổn thương van tim do thấp ở
Việt Nam vẫn còn cao so với các nước
phát triển. Các yếu tố nguy cơ ít gặp
khác: hút thuốc lá (3,77%), đái tháo
đường (9,43%), bệnh Basedow (1,86%).
Điểm CHA2DS2-VASC trung bình 4,87
± 1,29; thấp nhất 2 điểm, cao nhất
7 điểm. Theo hướng dẫn của Hội Tim
mạch châu Âu về điều trị rung nhĩ,
CHA2DS2-VASC 2 điểm có nguy cơ đột
quỵ là 2,2%/năm và điểm CHA2DS284

VASC ≥ 2 có chỉ định dùng thuốc chống
đông đường uống [7]. Điểm CHA2DS2VASC trong nghiên cứu thấp nhất 2 điểm.
Như vậy, BN ĐQNMN có rung nhĩ nên sử
dụng thuốc chống đông đường uống để
dự phòng đột quỵ tái phát.
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng (n = 53).
Đặc điểm lâm sàng

n

Tỷ lệ %

Rối loạn ý thức

19

35,85

Liệt tay nặng hơn
chân

42

79,24

Rối loạn ngôn ngữ

40

75,47

Điểm NIHSS khi
vào viện

17,25 ± 4,45, thấp nhất 7,
cao nhất 30

Rối loạn ý thức trong nghiên cứu này
(35,85%) cao hơn so với Nguyễn Minh
Hiện về ĐQNMN chung với tỷ lệ rối loạn ý

thức là 25,8% [1], tỷ lệ này cũng cao so
với nghiên cứu về ĐQNMN có rung nhĩ
của Mai Duy Tôn (rối loạn ý thức 26,15%)
[2], sự khác biệt này có thể do rung nhĩ
thường gây tắc các động mạch lớn như
não giữa, thân nền và do khác biệt thời
gian đánh giá triệu chứng.
Liệt tay nặng hơn chân, rối loạn ngôn
ngữ là những triệu chứng lâm sàng của
tắc động mạch não giữa. Như vậy, lâm
sàng của ĐQNMN do rung nhĩ biểu hiện
chủ yếu của tắc động mạch não giữa.
Điểm NIHSS trung bình khi vào viện
17,25 ± 4,45, thấp nhất 7 điểm, cao nhất
30 điểm. Kết quả nghiên cứu thấy điểm
NIHSS trung bình cũng tương đương với
các nghiên cứu về ĐQNMN có rung nhĩ
[2], nhưng cao hơn điểm NIHSS trung
bình nghiên cứu về ĐQNMN chung ở giai
đoạn cấp [1, 5]. Như vậy, ĐQNMN có
rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng thường
nặng so với ĐQNMN chung.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017
* Hình ảnh tổn thương sớm trên cắt lớp
vi tính sọ não (n = 53):
Hình ảnh tổn thương sớm trên CT sọ
não: mờ nhân đậu 13,20% (7 BN), mất
dải đảo 15,09% (8 BN), xóa rãnh cuộn

não 18,88% (10 BN), tăng tỷ trọng động
mạch não giữa 20,75% (11 BN), mất
phân biệt chất trắng và chất xám có tỷ lệ
15,09% (8 BN) tương đương với tỷ lệ các
dạng tổn thương sớm trên CT sọ não ở
BN ĐQNMN cấp có rung nhĩ trong nghiên
cứu của Mai Duy Tôn [3]. Giảm tỷ trọng
> 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa
11,32% (6 BN). Không thấy hình ảnh tổn
thương trên CT sọ não 39,62% (21 BN),
thấp hơn so với tỷ lệ BN ĐQNMN trong
3 giờ không thấy hình ảnh tổn thương
trên CT sọ não trong nghiên cứu của Lê
Văn Thành và CS (49%) [5]. Nhưng tỷ lệ
các dạng hình ảnh tổn thương sớm trên
CT sọ não trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn so với kết quả của Đặng Phúc
Đức ở BN ĐQNMN trong 3 giờ đầu [1],
chúng tôi cho rằng do thời gian đánh giá
tổn thương của nghiên cứu này dài hơn
(4,5 giờ), đối tượng nghiên cứu cũng
khác và ĐQNMN có rung nhĩ thường gây
tắc các động mạch lớn như động mạch
não giữa nên sớm gây biến đổi hình ảnh
trên CT sọ não.
Bảng 3: Kết quả điều trị tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch (rTPA-IV) (n = 34).
Điểm
NIHSS

Chảy máu
não

Trước điều
trị rTPA-IV*

Sau điều trị
rTPA-IV 24 giờ

15,21 ± 4,71

9,80 ± 5,25

Trong 24 giờ
đầu

Sau 24 giờ

2 (5,89%)

6 (17,6%)

(*rTPA-IV: rTPA đường tĩnh mạch)

34 BN được điều trị bằng rTPA đường
tĩnh mạch liều 0,9 mg/kg actilyse. BN
không được dùng rTPA bằng đường tĩnh
mạch chủ yếu do điểm NIHSS > 22 hoặc
đang dùng chống đông hay có IRN > 1,7.
Sau điều trị rTPA bằng đường tĩnh mạch

trong 24 giờ đầu, điểm NIHSS trung bình
(9,8 ± 5,25) cao hơn so với điểm NIHSS
trung bình trong nghiên cứu của Đặng
Phúc Đức (7,1 điểm), của Mai Duy Tôn
(7,5 điểm) khi dùng rTPA bằng đường
tĩnh mạch ở BN ĐQNMN trong 3 giờ đầu.
Chúng tôi cho rằng do ĐQNMN có rung
nhĩ lâm sàng nặng nề hơn, cục tắc bền
vững hơn, động mạch lớn bị tắc thường
khó tái thông bằng rTPA đường tĩnh
mạch và thời gian sau đột quỵ của chúng
tôi (4,5 giờ) dài hơn so với 2 nghiên cứu
trên.
Chảy máu não trong 24 giờ sau điều trị
2 BN (5,89%), 1 BN dẫn đến tử vong.
Chảy máu não trong 24 giờ đầu được cho
là do tác dụng không mong muốn của
actilyse. Trong nghiên cứu của Nguyễn
Huy Thắng, chảy máu não sau dùng rTPA
bằng đường tĩnh mạch là 4,6% [6], nhưng
tai biến chúng tôi gặp nặng hơn. Chảy
máu não sau 24 giờ điều trị 17,6%, do
chuyển thể chảy máu sau nhồi máu não,
tương đương với tỷ lệ chảy máu não
chuyển thể sau đột quỵ nhồi máu não có
rung nhĩ trong nghiên cứu của Mai Duy
Tôn [3] và Nguyễn Quang Lĩnh [4].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 53 BN ĐQNMN có rung
nhĩ được đưa đến bệnh viện trong 4,5 giờ

đầu từ khi khởi phát đột quỵ não, tuổi
trung bình 65,19 ± 13,55, nam 41,51%,
nữ 58,49%, chúng tôi thấy:
85


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017
- Đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ ở
BN có bệnh van tim và tăng huyết áp
chiếm tỷ lệ cao: 32,07% và 28,30%, điểm
CHA2DS2-VASC đều ≥ 2, trung bình 4,87
± 1,29 điểm.
- BN ĐQNMN có rung nhĩ thường có
lâm sàng nặng với điểm NIHSS trung
bình 17,25 ± 4,45, hay gặp biểu hiện của
tắc động mạch não giữa với liệt tay nặng
hơn chân (79,24%), rối loạn ngôn ngữ
(75,47%).
- BN ĐQNMN có rung nhĩ biến đổi sớm
trên hình ảnh CT sọ não thấy hình ảnh
tổn thương 60,38% (CT sọ não chưa rõ
tổn thương 39,62%) hay gặp tăng tỷ trọng
động mạch não giữa (20,75%), xóa rãnh
cuộn não (18,88%).
- Ở giờ thứ 24 sau điều trị rTPA bằng
đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80
± 5,25 điểm, tai biến chảy máu não 5,89%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện,
Phạm Đình Đài và CS. Nghiên cứu kết quả

điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
trên 30 BN nhồi máu não cấp tại Bệnh viện
Quân y 103. Tạp chí Y - Dược học quân sự.
Học viện Quân y. 2013, số 9.
2. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn,
Nguyễn Đạt Anh và CS. Đặc điểm lâm sàng

86

của nhồi máu não có rung nhĩ. Tạp chí
Y Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9),
tr.170-173.
3. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn,
Nguyễn Đạt Anh và CS. Đặc điểm hình ảnh
học của nhồi máu não có rung nhĩ. Tạp chí Y
Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9),
tr.174-177.
4. Nguyễn Quang Lĩnh, Nguyễn Hoàng
Ngọc, Nguyễn Văn Tuyến. Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, kết quả điều trị ở BN nhồi
máu não cấp có rung nhĩ. Tạp chí Y Dược
học lâm sàng 108. 2015, 10 (9), tr.225-232.
5. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên,
Phan Công Tâm và CS. Điều trị tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch trên 121 BN thiếu máu
não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí
Minh. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108.
2010, tập 5, tháng 10, tr.25-36.
6. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu
sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch trên BN nhồi

máu não cấp sau 3 giờ đầu. Luận án Tiến sỹ
Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh. 2012.
7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.
2016 ESC Guidelines for the management of
atrial fibrillation developed in collaboration
with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2016,
50 (5), pp.e1-e88.
8. Meschia J.F, Bushnell C, Boden-Albala
B et al. Guidelines for the primary prevention
of stroke. Stroke Aha Journal. 2014, 45.