Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ
ĐỢT CẤP MẤT BÙ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA AXÍT HỮU CƠ
Đào Hữu Nam*; Tạ Anh Tuấn*; Trần Minh Điển*
Vũ Chí Dũng*; Nguyễn Ngọc Khánh*; Nguyễn Phú Đạt*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị
cơn cấp mất bù rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả
tiến cứu 6 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ có cơn cấp và chỉ định
lọc máu liên tục từ 1 - 2014 đến 3 - 2015. Kết quả: 6 bệnh nhân độ tuổi từ 2 ngày đến 29 tháng
với biểu hiện lâm sàng hôn mê sâu, toan chuyển hoá nặng và tăng amoniac máu. Sau lọc máu
liên tục, NH3 giảm rõ rệt sau 12 giờ lọc máu từ 822 ± 1107 µmol/l (151 - 3.000 µmol/l) xuống còn
171 ± 54 µmol/l, pH 7,1 ± 0,2 lên 7,32 ± 0,05 sau 48 giờ lọc máu. Thời gian lọc máu trung bình
4,1 ± 4,3 ngày. Thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu 6,4 ± 5,4 ngày. Kết quả lọc máu:
3 bệnh nhân sống; 1 bệnh nhân hôn mê sâu và xin ngừng điều trị; 2 bệnh nhân tử vong vì suy
đa cơ quan không hồi phục, trong đó 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Kết luận: lọc máu
liên tục bước đầu có hiệu quả làm giảm nhanh và hiệu quả NH3 huyết tương và điều chỉnh tình
trạng toan chuyển hóa trong điều trị đợt cấp mất bù của bệnh rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ.
* Từ khóa: Rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ; Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch; Cơn cấp
mất bù; Amoniac.

The Effectiveness of Continuous Veno-Venous Hemofiltration in
the Treatment of Acute Crisis of Organic Acidurias
Summary
Objectives: To evaluate results of continuous veno-venous hemofiltration method in acute
crisis of organic acidurias. Subjects and methods: Descriptive, prospective study on 6 patients
with organic acidurias having acute crisis managed by continuous veno-venous hemofiltration
from 1 - 2014 to 3 - 2015. Results: Six patients from 2 days to 29 months of age presented acute
crisis of deep coma, severe metabolic acidosis, hyperammonemia. After 12 hours treatment by
continuous veno-venous hemofiltration, plasma ammonia levels significantly decreased from

822 ± 1107 µmol/L (151 - 3,000 µmol/L) to 171 ± 54 µmol/L, after 48 hours. pH increased from
7.1 ± 0.2 to 7.32 ± 0.05. Average continuous veno-venous hemofiltration was 4.1 ± 4.3 days.
The mean time in intensive care unit was 6.4 ± 5.4 days. Results of continuous veno-venous
hemofiltration: 3 patients were alive with normal development; one patient withdrawed treatment
due to deep coma; among two patients died, one suffered from multi-organ dyspection due to
nosocomial infection. Conclusion: Continuous veno-venous hemofiltration was effective method
to decrease plasma ammonia and correct metabolic acidosis in acute crisis of organic academias.
* Keywords: Continuous veno-venous hemofiltration; Organic acidurias; Acute crisis; Amoniac.
* Bệnh viện Nhi Trung ương
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Khánh ()
Ngày nhận bài: 13/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/06/2018
Ngày bài báo được đăng: 03/07/2018

68


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chuyển hóa (RLCH) axít hữu
cơ là nhóm bệnh RLCH trung gian bẩm
sinh đặc trưng bởi tăng các axít carboxylic
(axít hữu cơ không có nhóm amin) trong
máu. Đây là bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc
1/10.000 - 1/15.000 trẻ.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng
thường xuất hiện trước 1 tuổi. Cơn cấp
mất bù thường khởi phát do nhiễm trùng,
nuôi dưỡng không hợp lý. Trong cơn cấp
mất bù, trẻ có biểu hiện lâm sàng giống
hội chứng não cấp do tăng NH3 máu và

toan chuyển hóa nặng. Khi các biện pháp
điều trị nội khoa không có hiệu quả trong
cơn cấp, trẻ thường tử vong hoặc để lại
di chứng nặng nếu không được lọc máu
liên tục [1, 2].
Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh
mạch - tĩnh mạch là phương pháp điều trị
cấp cứu duy nhất nhằm loại bỏ nhanh
chóng amoniac, các chất chuyển hóa
trung gian gây độc, giúp cân bằng chuyển
hóa cho cơ thể [3, 4]. Nghiên cứu được
tiến hành với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả
của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh
mạch - tĩnh mạch điều trị cơn cấp mất bù
RLCH axít hữu cơ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
6 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán
bệnh RLCH axít hữu cơ, theo dõi tại
Khoa Nội tiết - Di truyền - Chuyển hóa,
bị cơn cấp mất bù nặng và lọc máu liên
tục tĩnh mạch - tĩnh mạch tại Khoa Hồi sức
Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương từ
1 - 2014 đến 3 - 2015.

2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- BN được chẩn đoán RLCH axít hữu cơ

bằng xét nghiệm phân tích axít hữu cơ niệu,
có biểu hiện cơn cấp mất bù và được chỉ
định lọc máu khi:
+ Amoniac máu tăng ≥ 500 µmol/l [2, 3]
và/hoặc;
+ Tình trạng nhiễm toan nặng khó điều
trị, pH < 7,2 [3].
+ Tình trạng ý thức không cải thiện
hoặc xấu đi [3].
* Phương thức tiến hành:
BN vào Khoa Hồi sức cấp cứu được
ổn định tình trạng hô hấp, tuần hoàn và
thần kinh, nhịn ăn, truyền glucose tốc độ
cao 10 mg/kg/phút và được chỉ định lọc
máu liên tục với máy lọc máu PRISMA
Flex (Hãng Baxter). Quả lọc máu và
catheter theo cân nặng của từng BN, dịch
lọc hemosol do Công ty Phương Đông
cung cấp, tốc độ máu 5 ml/kg/phút, tốc độ
dịch thay thế 60 ml/kg/giờ. Dịch rút tùy
theo tình trạng của BN và quá tải dịch.
Chống đông bằng dung dịch heparin thường
với mục tiêu giữ ACT 140 - 160 giây.
* Đánh giá kết quả điều trị qua 3 tiêu chí:
- Hiệu quả giảm các chất độc của
chuyển hóa như: amoniac, thay đổi pH
máu sau thời gian lọc máu T0 (bắt đầu
lọc máu), T1 (sau 6 giờ lọc máu), T2 (sau
12 giờ lọc máu), T3 (sau 24 giờ lọc máu),
T4 (sau 36 giờ lọc máu), T5 (sau 48 giờ

lọc máu), T6 (sau 72 giờ lọc máu).
- Thời gian nằm viện, thời gian nằm
khoa hồi sức cấp cứu, thời gian lọc máu
liên tục.
69


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018
- Tỷ lệ các biến chứng và di chứng: chảy máu, hạ thân nhiệt, di chứng não, nhiễm trùng
bệnh viện. Kết quả sống và tử vong.
* Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
- 6 BN RLCH axít hữu cơ được lọc máu liên tục cấp cứu tại Khoa Hồi sức Cấp cứu
từ tháng 1 - 2014 đến 3 - 2015, có 2 trẻ trai và 4 trẻ gái, cân nặng 3 - 11 kg, bệnh gặp
cả nam và nữ, phù hợp với quy luật của bệnh lý di truyền lặn trên nhiễm sắc thể
thường của nhóm bệnh RLCH axít hữu cơ. Tuổi trung bình 7 tháng, nhỏ nhất 2 ngày,
lớn nhất 29 tháng.
- 2 BN có tiền sử gia đình bất thường (có tiền sử bị sảy thai hoặc trẻ bị mất sớm).
- 2 BN nặng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết/RLCH propionic, 4 BN chẩn đoán RLCH
axít hữu cơ.
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu lọc máu.
Bảng 1:
Lâm sàng và cận lâm sàng

X ± SD

Thấp nhất

Cao nhất

Mạch (lần/phút)

158 ± 24

128

200

Huyết áp động mạch trung bình (mmHg)

58,6 ± 6,3

55

66

96,8 ± 3

92

100

SpO2 (%)
Glasgow (điểm)

8±2

6

10

NH3 (µmol/l/l)

822 ± 1107

151

3000

pH

7,01 ± 0,25

6,8

7,25

6 BN đều hôn mê sâu và có tình trạng toan chuyển hóa nặng, nồng độ amoniac
tăng rất cao trước thời điểm lọc máu, có nguy cơ tử vong cao. Sau điều trị hỗ trợ hô hấp,
tuần hoàn và thần kinh, 6 BN được lọc máu liên tục phương thức lọc liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch, tốc độ máu trung bình 5 ml/kg/phút và dịch thay thế 60 ml/kg/giờ. Dịch rút
tùy thuộc vào tình trạng huyết động của BN. Chúng tôi giữ ACT trong giới hạn 140 160 giây.
3. Thay đổi nồng độ NH3 và pH máu theo thời gian lọc máu.
NH3 (µmol/l)
1000
800
600
400
200
0

822
383

T0

T1

127

78

91.5

T2
NH3

T3

T4

Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ NH3 máu theo thời gian lọc máu.
70


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018
Trong quá trình theo dõi điều trị BN, NH3 giảm rõ rệt sau 12 giờ lọc máu: 822 ±
1.107 µmol/l xuống còn 171 ± 54 µmol/l sau 12 giờ lọc máu và giảm 50% sau 4,7 ± 2,5 giờ
lọc máu với phương thức lọc liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch. Tốc độ giảm NH3 xuống
còn < 200 µmol/l trong khoảng 20 giờ sau lọc máu, tương tự như Anja [6]. Tình trạng

toan chuyển hóa của BN được cải thiện rõ sau 24 giờ lọc máu, chứng tỏ lọc máu có
hiệu quả tốt, điều chỉnh tình trạng toan máu của BN.
pH
7.4
7.3
7.2

7.29

7.26

7.25

T2

T3

7.32

7.1
7.1

7
6.9

7

6.8
T0

T1

T4

T5

pH

Biểu đồ 2: Thay đổi pH máu qua thời gian lọc máu.
pH máu tăng dần qua các thời điểm lọc
máu, tại thời điểm T3. Sau 36 giờ lọc máu,
pH gần về mức bình thường. Tuy nhiên,
thời gian lọc máu của chúng tôi dài hơn
so với nghiên cứu của Kevin D và Anja,
có thể do BN nhập viện muộn hơn, hầu
hết BN trong tình trạng suy đa cơ quan và
thời điểm lọc máu muộn hơn [5, 6].
4. Kết quả chung.
- 3 BN sống, dừng lọc máu khi
NH3 < 200 µmol/l. Cả 3 BN đều tiểu tốt,
tỉnh, lâm sàng ổn định, không có di chứng
thần kinh. Những BN này được theo dõi
tại khoa sau lọc máu 1 - 2 ngày, sau đó
chuyển lên Khoa Nội tiết - Chuyển hóa Di truyền để điều trị và theo dõi tiếp.

- 3 BN tử vong (50%): 1 BN hôn mê sâu
nên gia đình xin về, 2 BN nhiễm khuẩn
bệnh viện, tử vong vì suy đa tạng/sốc
nhiễm khuẩn. BN hôn mê sâu vào viện
muộn khi có tổn thương não nặng và kéo

dài (Glasgow 6), mặc dù nồng độ NH3
giảm sau lọc máu, nhưng tình trạng ý
thức không cải thiện. Vì vậy, các dấu hiệu
nặng của đợt cấp như tình trạng ý thức,
nồng độ NH3, toan chuyển hoá cần theo
dõi và phát hiện sớm cũng như lọc máu
sớm khi điều trị nội khoa không có hiệu
quả thì mới không để lại di chứng não.
2 BN sốc nhiễm khuẩn và suy đa phủ
tạng đã tử vong, mặc dù cả 2 BN này có
cải thiện tình trạng toan chuyển hóa và
giảm NH3. Như vậy, để có kết quả tốt,
71


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018
việc chống nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm
trùng bệnh viện rất quan trọng. Kết quả
của chúng tôi tương tự nghiên cứu của
Kevin D: 2/5 BN bị RLCH axít hữu cơ sống,
3 BN tử vong [5].

toan máu nhanh chóng. 3 BN sống và 3 BN
tử vong. Tai biến liên quan đến lọc máu:
1 BN bị nhiễm khuẩn bệnh viện.

* Thời gian lọc máu và thời gian nằm
điều trị tại Khoa Hồi sức Cấp cứu:

1. Wapper, Hain Line B.E. Introduction to

inborn error of metabolisim. In: os ki’s pediatric.
th
Principles and practice, 4 ed, Mc Millan JA,
Feigin RD, De AngelisC, Jones MD (Eds),
Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia.
2006, p.2145.

Thời gian lọc máu trung bình 4,1 ±
4,3 ngày, ngắn nhất 2 ngày và dài nhất
13 ngày, thời gian nằm hồi sức cấp cứu
trung bình 6,4 ± 5,4 ngày, ngắn nhất 3 ngày
và dài nhất 16 ngày.
5. Tai biến và biến chứng liên quan
đến lọc máu.
1 BN bị tắc quả lọc, nguyên nhân tắc
quả lọc do catheter chạm thành mạch
máu, chúng tôi đã điều chỉnh lại catheter.
1 BN nhiễm khuẩn máu do E.coli đa kháng,
trước khi lọc máu đã có tình trạng suy đa
phủ tạng và được chỉ định lọc máu trong
vòng 36 giờ, nhưng BN hôn mê sâu nên
gia đình xin về. Kết quả nghiên cứu của
Falk, trong 4 trẻ được lọc máu, 1 BN tử
vong do nhiễm khuẩn bệnh viện [4]. Do vậy,
việc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện
và vi khuẩn siêu kháng thuốc rất quan trọng
trong hồi sức cấp cứu.
KẾT LUẬN
Tất cả 6 BN RLCH axít hữu cơ có cơn
cấp mất bù sau lọc máu liên tục đều giảm

nồng độ amoniac và cải thiện tình trạng

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. Weiner D.L. Metabolic emergencies.
Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
th
5 ed, Fleisher GR, Ludwigs, Henretig FM (Eds),
Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia.
2006, p.1193.
3. Johannes Zschocke, Heidelberg Georg F,
Hoffmann Heidelberg. Vademecum metabolicum:
Manual of metabolic paediatrics. Milupa GmbH,
Friedricsdorf, Germany. 2004, pp.9-12.
4. Falk M.C, Knight J.F, Roy L.P. Continuous
veno-venous haemofiltration in the acute
treatment of inborn errors of metabolism.
Pediatr Nephrol. 1994, 8 (3), pp.330-333.
5. Kevin D, McBryde K.D, Kershaw D.B,
Bunchman T.E et al. Renal replacement therapy
in the treatment of confirmed or suspected
inborn errors of metabolism. J Pediatr. 2006, 148,
pp.770-778.
6. Ania K, Arbeiter, Birgitta Kranz et al.
Continuous veno-venous haemodialysis and
continuous peritoneal dialysis in the acute
management of 21 children with inborn errors
of metabolism. Nephrol Dial Transplant. 2010,

pp.1257-1265.