Hồi sức sau ghép phổi: Nhận một trường hợp ghép phổi thành công tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018

HỒI SỨC SAU GHÉP PHỔI: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP
GHÉP PHỔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Tô Vũ Khương1; Bùi Văn Mạnh1; Đỗ Quyết2
Trần Viết Tiến1; Nguyễn Trường Giang2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: ghép phổi là kỹ thuật khó thành công nhất trong ghép tạng do việc hồi
sức sau mổ rất khó khăn. Mục tiêu: nhận xét về kết quả hồi sức sau ghép phổi từ
người cho sống nhân 1 trường hợp đầu tiên thành công. Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu ca bệnh, bệnh nhân nam 7 tuổi, nhận phổi từ 2 người cho sống cùng huyết
thống. Các biện pháp chính hồi sức sau mổ: thở máy, bù dịch điện giải, ức chế miễn
dịch. Tiến hành thu thập số liệu về biện pháp hồi sức và kết quả điều trị, từ đó nhận xét
kết quả điều trị. Kết quả: bệnh nhân được rút nội khí quản sau 3 ngày. Chức năng phổi
hồi phục tốt, khí máu trở về kết quả bình thường sau 1 tuần. Bệnh nhân ra viện sau 6 tháng,
không có đợt thải ghép cấp. Kết luận: tiếp tục thông khí nhân tạo sau mổ đến khi ổn định,
bù dịch giữ phổi “khô” và điều trị chống thải ghép phù hợp sau mổ là các biện pháp hồi
sức cơ bản giúp ghép phổi thành công
* Từ khóa: Ghép phổi; Hồi sức.

Critical Care after Lung Transplantation: A Case Study Report at
103 Military Hospital
Summary
Introduction: Lung transplantation is the most difficult technique in organ
transplanttaion due to difficulty in the critical care post operation. Objectives: To remark
on critical care results of the first case of living lung transplantation. Subjects and
method: A case study; a man 7 years old received the lung from 2 living related donors.
The main management postoperation: Ventilation, water and electrolyte replacement
and immunosuppression. The main management and results was collected. Results:
Patient was extubated after 3 days. The lung function was smoothly recovered, blood gaz
returned to normal value within the first week. Patient was discharged after 6 months without

episode of acute rejection. Conclusions: Continue to ventilate until condition of patient is
stable, kept lung in “dry side” and proper immunosuppressive management are major
critical care regimen to ensure the success of lung transplant.
* Keywords: Lung transplantation; Critical care.
1. Bệnh viện Quân y 103
2. Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh()
Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018
Ngày bài báo được đăng: 05/10/2018

104


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép phổi đến nay vẫn là hy vọng
duy nhất cho rất nhiều bệnh nhân
(BN) bị bệnh phổi giai đoạn cuối và
ngày càng phát triển, được chấp nhận
rộng rãi hơn trong vài thập niên qua
[1]. Điều trị hồi sức BN sau ghép phổi
gặp nhiều khó khăn, ngoài lý do kỹ
thuật, chức năng của phổi còn liên
quan rất chặt chẽ với chức năng tim,
nhiễm trùng, thải ghép (không có tiêu
chuẩn chẩn đoán chính xác)…, đặc
biệt trong giai đoạn sớm sau ghép [4].
Tại Bệnh viện Quân y 103, ca ghép
2 thùy phổi từ hai người cho sống
cùng huyết thống đầu tiên ở Việt Nam

được thực hiện ngày 21 - 02 - 2017.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm: Nhận xét hiệu quả các biện
pháp hồi sức sau ghép ở 1 BN đã
được ghép phổi thành công.

điều trị và kiểm soát nhiễm trùng (hô hấp);
điều chỉnh dinh dưỡng (đường tiêu hóa,
tĩnh mạch); hướng dẫn và tập hô hấp liệu
pháp (3 tuần).
- Phương pháp phẫu thuật: lấy thùy
dưới phổi trái của bố (28 tuổi) và thùy dưới
phổi phải của bác (30 tuổi); cắt 2 phổi của
BN; ghép 2 thùy phổi của 2 người cho
vào 2 bên.

Bác

Người nhận

Bố

Hình 1: Mô hình ghép 2 thùy phổi từ
2 người hiến sống.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

* Quy trình hồi sức sau mổ [2]:

1. Đối tƣợng nghiên cứu.

- Thở máy:

BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế
quản lan tỏa bẩm sinh, biến chứng suy hô
hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III.
BN được ghép 2 thùy phổi từ 2 người
cho sống cùng huyết thống vào ngày
21 - 02 - 2017 tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Mô tả ca bệnh.
- Nhận xét kết quả điều trị với các
biện pháp hồi sức đã áp dụng.
* Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Người nhận: được khám lâm sàng,
xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan;

+ Máy thở: Newport E (trẻ em), phương
thức thở kiểm soát áp lực. Mode thở và
PEEP điều chỉnh linh hoạt phù hợp tình
trạng cụ thể của BN.
+ Khi BN tự thở được sẽ rút ống nội
khí quản (NKQ), tiếp tục cho thở máy với
phương thức không xâm nhập dòng cao
(NHF: Non-invasive High Flow), có kết hợp
thở khí NO thời gian ngắn đến khi ổn định.
- Bù dịch điện giải:
+ Dung dịch truyền: glucose 5% và
ringer lactat.

+ Điện giải: bù đủ kali và canxi theo xét
nghiệm, bù yếu tố vi lượng: magie.
105


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
+ Tính cân bằng vào - ra chặt chẽ, kết
hợp dùng lợi tiểu để luôn giữ tình trạng
BN thiếu nước nhẹ để giữ phổi “khô”,
tránh phù phổi.

+ Hút đờm, lấy bệnh phẩm cấy khuẩn
và xét nghiệm.

+ Dùng dopamin giữ mạch, huyết áp,
các thông số huyết động ổn định.

- Các thuốc hỗ trợ: PGE1, immunoglobuline.

+ Duy trì lượng nước tiểu tối thiểu
0,5 ml/phút.
- Giảm đau: kết hợp propofol và fantanyl
để giảm đau sau mổ, bảo đảm thông khí
ổn định, hỗ trợ tập lý liệu phổi và vận
động sớm.
- Chống nhiễm trùng:
+ Kháng sinh mạnh chống nhiễm khuẩn:
meronem: 60 mg/kg/ngày chia 3 lần, trong
5 ngày đầu; klacid: 5 mg/kg/ngày chia 2 lần,
từ ngày 6 - 21 sau phẫu thuật; azithromicin:

10 mg/kg/ngày, cách ngày, từ ngày thứ
22 sau phẫu thuật dùng kéo dài.
+ Chống nấm: amphotericine B,
fluconazol.
- Điều trị ức chế miễn dịch [3]:

+ Kiểm tra siêu âm: đánh giá dịch màng
phổi và chỉ định rút dẫn lưu.
- Lý liệu hô hấp và vận động: quan trọng,
sớm, tăng dần thời gian và cường độ.
+ Giai đoạn ở hồi sức tích cực: thay
đổi tư thế mỗi 2 giờ, tập vận động thụ
động và chủ động (bắt đầu 48 giờ sau
ghép), hỗ trợ thở, tập thở bụng, hỗ trợ ho,
dẫn lưu tư thế, tập vận động vùng, tập
tăng sức cơ (gian sườn, cơ ngực, chân,
tay...) tại giường.
+ Ngày thứ 5 cho BN ngồi xe đẩy, sau
đó tập đi quanh giường (thổi bóng bay,
thổi bằng dụng cụ tập hô hấp, đo thông
khí phổi).
+ Các vận động sớm: ngồi, đứng, đi bộ.
+ Giai đoạn sau: tăng dần các bài tập,
hướng dẫn vận động hàng ngày, tập với
trang bị vật lý trị liệu, giáo dục sau ra viện.
- Dinh dưỡng sớm:

+ Dẫn nhập: basiliximab (simulec)
ngày mổ và ngày 4 sau mổ (10 mg).

+ Sau phẫu thuật: truyền ringer actat
và glucose 5%.

+ Ức chế miễn dịch duy trì: neoral
(6 mg/kg/ngày), cellcept (25 mg/kg/ngày),
corticoid liều giảm dần.

+ Sau 18 giờ: nutrison MF6 nhỏ giọt
chậm 10 giọt/phút qua sonde dạ dày.

+ Ngày 2 lần trong những ngày còn
thông khí nhân tạo.

+ Khi BN được rút ống NKQ, bắt đầu
có thể ăn đường miệng, cắt nutrison, tiếp
tục duy trì truyền dung dịch lactat ringer +
glucose 5%, đồng thời cho ăn thức ăn
theo chế độ tăng dần độ cứng và kích
thước cho đến khi ăn được như bữa ăn
thông thường. Khi di chuyển mỗi bước,
cần đánh giá kỹ khả năng nuốt, điều
chỉnh chế độ ăn hàng ngày.

+ Kiểm tra, đánh giá lưu thông khí phế
quản, miệng nối phế quản.

+ Mục tiêu năng lượng: P (kg) x 35 45 kcal; protein: P (kg) x 1,2 - 1,5 g; 24 - 48 giờ

Điều chỉnh liều cyclosporine theo nồng
độ mục tiêu C0: 200 - 250 ng/ml trong

2 tuần đầu, sau đó giảm dần 150 - 200 rồi
100 - 150 ng/ml sau 3 tháng.
- Nội soi phế quản, siêu âm:

106


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
đầu sau phẫu thuật: 20 kcal/kg/ngày; sau
48 giờ: 25 - 30 kcal/kg/ngày.

+ Cấy khuẩn đầu catheter tĩnh mạch
cảnh (sau khi rút).

- Kiểm soát nhiễm khuẩn: cực kỳ quan
trọng:

+ Vệ sinh cá nhân: sử dụng xà bông
tắm khô, mặc quần áo vô trùng.

+ Cấy khuẩn 2 thuỳ phổi cho khi ghép.
+ Cấy khuẩn: cấy đờm (lấy qua nội soi
phế quản ở ngày 1, 2, 3 sau mổ), cấy
dịch ho khạc/dịch khoang miệng (ngày 4
sau phẫu thuật).
+ Cấy máu (ngày 1 sau phẫu thuật).
+ Cấy khuẩn các đầu chân dẫn lưu
khoang màng phổi (sau khi rút).

+ Vệ sinh răng miệng bằng bông gạc

vô trùng: betadin 1% trước ăn 15 phút
(dự phòng nhiễm trùng, dùng lâu dài);
fungizone sau ăn 30 phút (dự phòng nấm
miệng, dùng 1 tháng).
+ Rửa tay bằng dung dịch sát trùng.
+ Khí dung: bromhexin 3 - 4 lần/ngày,
ampho B 1 lần/ngày (1 tháng).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Các thông số huyết động giai đoạn sớm sau mổ.
Ngày sau mổ

Mạch (lần/phút)

Huyết áp (mmHg)

CVP (cmH2O)

EF (%)

Ngày thứ 1

130

90/60

18

60

Ngày thứ 2

110

90/60

18

62

Ngày thứ 3

100

100/60

15

59

Ngày thứ 5

100

100/60

14

65

Ngày thứ 7

95

100/60

12

62

Các thông số huyết động khá ổn định sau mổ. Mạch ngày đầu nhanh, sau đó giảm
dần và về bình thường sau mổ 1 tuần.
Bảng 2: Các thông số về hô hấp giai đoạn sớm sau mổ.
Ngày sau mổ

Thở máy

Tự thở (lần/phút)

SpO2 (%)

Ran nổ

Ngày thứ 1

+

> 95%

++

Ngày thứ 2

+

> 95%

+

Ngày thứ 3

+

> 95%

+

Ngày thứ 4

NHF (ngắt quãng)

30

> 95%

+

Ngày thứ 5

NHF (ngắt quãng)

30

> 95%

-

Ngày thứ 7

Tự thở

26 - 28

> 95%

-

Ngày thứ 5 sau mổ, BN được rút ống NKQ, các thông số về hô hấp tốt và ổn định.
107


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
Bảng 3: Các thông số về khí máu giai đoạn sớm sau mổ.
Ngày sau mổ

pH

PaO2 (mmHg)

paCO2 (mmHg)

HCO3- (mmHg)

Ngày thứ 1

7,37

80

37,2

21,9

Ngày thứ 3

7,40

132

36,5

22,0

Ngày thứ 7

7,38

129

33,5

20,0

Từ ngày thứ 3 sau mổ, các thông số khí máu đã về bình thường.
Bảng 4: Một số thông số khác ở giai đoạn sớm sau mổ.
Ngày sau mổ

Nƣớc tiểu

Bilan dịch

Cân nặng

Vận động

Ngày thứ 1

950 ml

-200 ml

11,5 kg

Tập tại chỗ

Ngày thứ 3

670 ml

-200 ml

11,3 kg

Nghiêng 2 bên

Ngày thứ 5

350 ml

-100 ml

11,2 kg

Ngồi xe đẩy

Ngày thứ 7

690 ml

+ 800ml

12,0 kg

Đi quanh giường

Thải ghép

Không

Lượng nước tiểu ở mức bình thường, có lúc thiểu niệu; tuần đầu BN luôn xu hướng

cân bằng dịch âm; không có biểu hiện thải ghép cấp.
Bảng 5: Xét nghiệm sinh hóa ở giai đoạn sớm sau mổ.
Ngày sau mổ

Ure/creatinin
(mmol/μmol/l)

Pro-BNP
(ng/ml)

SGOT/SGPT
(u/l)

Na/K
(mmol/l)

Ngày thứ 1

7/39

758,5

65,7/18,5

142/4,0

Ngày thứ 3

6,5/44

239,2

43/26

136/4,2

Ngày thứ 7

10,8/34

180,2

31/42

131/4,5

Các thông số hóa sinh khá ổn định, Pro-BNP tăng nhẹ ngày đầu, sau đó giảm
nhanh về bình thường.

Hình 1:
Ngày 1 sau ghép.

108

Hình 2:
Ngày 3 sau ghép.

Hình 3:
Ngày 7 sau ghép.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
BÀN LUẬN
- Hồi sức sau ghép phổi bao gồm
nhiều biện pháp toàn diện, trong đó vấn
đề then chốt là chiến lược thông khí nhân
tạo sau mổ, truyền dịch, chống thải ghép,
vận động sớm và kiểm soát nghiêm ngặt
chống nhiễm trùng.
- Về vấn đề thông khí nhân tạo sau
mổ: chúng tôi nhận thấy việc tiếp tục
thông khí trong 48 - 72 giờ đầu rất cần
thiết, vì sau mổ lớn BN giãy dụa và kích
thích mạnh do đau, dẫn lưu dễ gây chảy
máu khó kiểm soát. Chiến lược thông khí
này có thể giúp tránh tình trạng tăng sức
cản mạch phổi, có thể gây ra hậu quả
nguy hiểm do suy thất phải. Việc cai thở
máy sớm rất quan trọng, nhưng cần tránh
cắt an thần đột ngột và giảm đau không
thỏa đáng, có thể dẫn đến tăng áp động
mạch phổi tái phát và thiếu máu tuần
hoàn vành. Các tác giả Nhật Bản chủ
trương chọn giải pháp tiếp tục gây mê và
cho thở máy liên tục 2 - 3 ngày đầu sau
mổ để đảm bảo BN nằm thật yên tĩnh,
tránh tạng ghép bị xô đẩy và dẫn đến rối
loạn huyết động. Thực tế BN này đã
được thở máy 3 ngày, sau đó thông khí
không xâm nhập dòng cao ngắt quãng

trong 2 ngày tiếp theo, kết hợp với thở khí
NO để làm giảm áp lực động mạch phổi,
làm hai phổi ghép nở tối đa, tăng huy
động phế nang, tránh viêm và xẹp phổi.
Theo chúng tôi, việc áp dụng quy trình
thông khí như vậy là phù hợp. Tuy nhiên,
khi gây mê thở máy dài sẽ có nhiều khó
khăn trong phòng tránh nhiễm trùng hô
hấp và toàn thân [2, 4].
- Về truyền dịch sau mổ: về lý thuyết, ở
những ngày đầu sau mổ, việc cân bằng
giữa lượng dịch tinh thể và dịch keo rất

cần thiết. Truyền tĩnh mạch liên tục các
thuốc giãn mạch phổi hay hít thuốc NO,
prostacyclin và prostaglandin E1 thường
được sử dụng để giảm tăng gánh thất
phải và giảm áp lực động mạch phổi.
Khuyến cáo cần đánh giá kỹ tiền gánh để
hướng dẫn truyền dịch và sử dụng các
thuốc co mạch nhằm tối ưu hóa việc tưới
máu tạng và tránh quá tải dịch [5]. Thực
tế ở BN này đã áp dụng phương châm
“giữ phổi khô” bằng cách duy trì hơi thiếu
dịch (“keep dry side”). Thậm chí trong
tuần đầu sau mổ khi thiếu dịch, có thời
điểm gây suy thận chức năng (giảm
lượng nước tiểu, tăng nhẹ ure và
creatinin máu) nhưng phương châm trên
vẫn duy trì và đã thành công. Những ngày

đầu chúng tôi chỉ dùng ringer lactate và
glucose đẳng trương, kết hợp albumin,
IVIG, truyền tĩnh mạch, đồng thời truyền
liên tục prostaglandin E1 (PGE1) và thở
xen kẽ khí NO để giảm tăng gánh thất
phải và giảm áp lực động mạch phổi. Kết
quả cho thấy BN phục hồi chức năng hô
hấp và tuần hoàn nhanh, không có biến
chứng quá tải dịch hay phù phổi.
- Về liệu pháp ức chế miễn dịch: phác
đồ ức chế miễn dịch với thuốc điều trị dẫn
nhập là basiliximab và 3 thuốc ức chế
miễn dịch duy trì cyclosporine, cellcept và
corticoid là phù hợp, an toàn, chức năng
phổi hồi phục nhanh và tốt, không xảy ra
biến chứng thải ghép cũng như quá liều
dẫn đến biến chứng nhiễm trùng khó
kiểm soát.
- Về liệu pháp lý liệu hô hấp: cho BN
vận động sớm, tăng dần thời gian và
cường độ tập luyện rất quan trọng. Ngày
thứ nhất và thứ hai sau mổ, BN được lý
liệu hô hấp tại chỗ và nhẹ nhàng trong
khi đang thở máy. Ngày thứ 5, BN đã
109


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
ngồi xe đẩy, sau đó tập đi quanh giường
kết hợp lý liệu, đặc biệt hỗ trợ thở, tập

thở bụng, hỗ trợ ho, dẫn lưu tư thế. Việc
lý liệu hô hấp cần có chuyên gia được
đào tạo bài bản, kết hợp các biện pháp
vận động sớm: tại chỗ, ngồi xe đẩy,
đứng, đi bộ quanh giường và quanh
phòng… Đây là khâu rất quan trọng trong
quá trình hồi sức sau mổ ghép phổi.
KẾT LUẬN
Nhân một trường hợp ghép phổi đầu
tiên thành công, chúng tôi có một vài nhận
xét về vấn đề hồi sức sau ghép phổi:
- Sau mổ cần cho BN an thần, giảm
đau tốt và tiếp tục thở máy 2 - 3 ngày;
sau rút ống NKQ kết hợp thở máy không
xâm nhập dòng cao với khí NO nhằm
làm giảm và duy trì ổn định áp lực động
mạch phổi.
- Trong vài ngày đầu, cần duy trì cân
bằng dịch âm tránh không để thừa dịch
dễ gây phù phổi.
- Phác đồ ức chế miễn dịch với điều trị
dẫn nhập bằng basiliximab và 3 thuốc ức
chế miễn dịch duy trì: cyclosporine, cellcept
và corticoid là phù hợp và an toàn.

110

- Tập vận động sớm ngay từ khi còn
đang thở máy, tăng dần cường độ và thời
gian, kết hợp lý liệu hô hấp là yếu tố rất

quan trọng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trulock E.P, Edwards L.B et al. The
Registry of the International society for Heart
and Lung Transplantation: Twentieth official
adult lung and heart-lung transplant report
2003. J Heart Lung Transplant. 2003, 22,
pp.625-635.
2. Christine L. Lau, Alexander Patterson,
Scott M. Palmer. Critical care aspects of lung
transplantation. J Intensive Care Med. 2004,
19, pp.83-104.
3. Jenna L. Scheffert, Kashif Raza.
Immunosuppression in lung transplantation. J
Thorac Dis. 2014, 6 (8), pp.1039-1053.
4. Yusen R.D, Christie J.D, Edwards L.B et
al. The Registry of the International Society
for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth
adult lung and heart-lung transplant report
2013, focus theme: age. International Society
for Heart and Lung Transplantation. J Heart
Lung Transplant. 2013, 32, pp.965-978.
5. Ihle F et al. A potential therapy for
progressive lung allograft dysfunction?. J Heart
Lung Transplant. 2013, 32, pp.574-575.