Nghiên cứu giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong lao hệ thần kinh trung ương ở người lớn

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TRONG LAO HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG Ở NGƢỜI LỚN
Nguyễn Hải Công*; Nguyễn Năng Viện**; Phạm Thụy An**
TÓM TẮT
Nghiên cứu 156 bệnh nhân (BN) lao thần kinh trung ương (TKTW) từ 01 - 2012 đến 03 2013. Kết quả: 57,1% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không hoàn toàn có để lại di
chứng 25,6% và tỷ lệ tử vong 17,3%. Các yếu tố có giá trị trong tiên lượng xấu độc lập gồm: liệt
dây sọ, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất. Các yếu
tố có giá trị tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow thấp, độ nặng lâm sàng khi nhập
viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất.
* Từ khóa: Lao hệ thần kinh trung ương; Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng; Người lớn.

STUDY ON VALUE OF CLINICAL, SUBCLINICAL TO PREDICT OUTCOME IN
ADULTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUBERCULOSIS
SUMMARY
Study in 156 patients with central nervous system tuberculosis (CNST) from January, 2012
to March, 2013, result: 57.1% was good outcome, poor outcome was 25.6% and mortality was
17.3%. Cranial nerve palsies, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission,
hydrocephalus were the factors associated with a poor prognosis for CNST. Seizures, hemiparesis,
Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus, bacterial coinfection were
independent factors for mortality.
* Key words: Central nervous system tuberculosis; Clinical, paraclinical factors; Adults.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22
quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao nhất, ước
tính hàng năm có khoảng 175.000 trường
hợp mắc mới. Trong đó lao TKTW chiếm
2,9 - 5,9% tổng số lao người lớn. Lao hệ
TKTW là thể bệnh cấp tính, để lại hậu quả

hết sức nặng nề, tử vong luôn cao hơn tất
cả các thể lao khác dù có điều trị tích cực
và để lại di chứng thần kinh lâu dài cho
những trường hợp còn sống. Hiện nay,
với những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán
và điều trị đã giúp cải thiện đáng kể tiên
lượng bệnh, nhưng thực tế, tỷ lệ tử vong
và di chứng trong lao hệ TKTW vẫn còn cao.

* Bệnh viện 175
** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn H¶i C«ng (nguyen )
Ngày nhận bài: 30/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2014
Ngày bài báo được đăng: 19/02/2014

84


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
Vấn đề tiên lượng tử vong có ý nghĩa
hết sức quan trọng trong điều trị, giúp
đưa ra được một kế hoạch điều trị phù
hợp nhất cho từng trường hợp bệnh cụ
thể trên lâm sàng để đạt được hiệu quả
điều trị cao nhất.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu
về lao TKTW thực hiện. Tuy nhiên, nghiên
cứu về vấn đề tiên lượng và các yếu tố
có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh vẫn
còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

này nhằm: Xác định các yếu tố lâm sàng
và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng
lao TKTW người lớn.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
156 BN lao hệ TKTW người lớn, trong
đó 46 BN (29,5%) lao não và 110 BN
(70,5%) lao màng não đơn thuần, điều trị
tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng
01 - 2012 ®Õn 03 - 2013.
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- Tuổi ≥ 16.
- Chẩn đoán lao TKTW.
- Có dấu hiệu lâm sàng của viêm
màng não.
- Soi dịch não tủy AFB dương tính
hoặc PCR lao dịch não tủy dương tính.
- Cấy dịch não tủy phát hiện vi khuẩn lao.
- Mẫu bệnh phẩm u não thu được khi
sinh thiết có sang thương lao đặc hiệu
trên giải phẫu bệnh (trong trường hợp u
lao não đơn thuần, được chuyển đến từ
chuyên khoa ngoại thần kinh).
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đồng nhiễm HIV.
- Phát hiện có vi khuẩn sinh mủ khi
nhuộm Gram dịch não tủy.

- Soi nấm dịch não tủy dương tính.
- Lao TKTW đang điều trị ≥ 30 ngày
trước khi nhận vào nghiên cứu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, chọn mẫu thuận
tiện.
- BN được khám và thực hiện các xét
nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện, trước
khi bắt đầu điều trị kháng lao. Các dấu
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều được
ghi nhận và đối chiếu tìm mối liên quan, ý
nghĩa tiên lượng đến kết quả điều trị cuối
cùng của BN.
- Kết quả điều trị cuối cùng phân chia
thành 3 nhóm: hồi phục hoàn toàn, hồi phục
một phần có để lại di chứng và tử vong.
* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống
kê y học, ứng dụng phần mềm SPSS
17.0. Các biến số định tính được so sánh
bằng test chi bình phương, biến số định
lượng bằng student’s test và ANOVA.
- Đánh giá mối liên quan của các yếu
tố lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh
hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng
bằng phân tích đơn biến: một yếu tố được
coi là có ảnh hưởng đến kết quả điều
trị khi liên quan có giá trị tin cậy > 95%
(p < 0,05).
- Đánh giá ý nghĩa tiên lượng độc lập
thực sự các yếu tố đến kết quả điều trị

cuối cùng: yếu tố liên quan có ý nghĩa
86


TP CH Y - DC HC QUN S S 3-2014
n kt qu iu tr trong phõn tớch n nh hng n tiờn lng bnh khi kt
bin s a vo phõn tớch a bin bng qu phõn tớch a bin cú tin cy > 95%
phng phỏp hi quy a thc. Mt yu t (p < 0,05).
c coi cú ý ngha tiờn lng c lp
KT QU NGHIấN CU V BN LUN
1. nh hng ca cỏc yu t lõm sng v cn lõm sng n kt qu iu tr.
Bng 1: Liờn quan gia c im triu chng c nng v kt qu iu tr.
KT QU IU TR
TRIU
CHNG

Hi phc hon ton

Hi phc mt phn

T vong

Tng

p

n

%

n

%

n

%

St

80

89,9

36

90

23

85,2

139 (89,1%)

0,772

au u

81

91

35

87,5

21

77,8

137 (87,8%)

0,18

Nụn

51

57,3

24

60

12

44,4

87 (55,8%)

0,41

Cng gỏy

83

93,3

35

87,5

26

96,3

144 (92,3%)

0,36

Co git

02

2,2

03

7,5

04

14,8

09 (5,8%)

0,043

Bớ tiu

06

6,7

04

10

0

0

10 (6,4%)

0,26

Co giật là triệu chứng cơ năng có ý nghĩa tiên l-ợng xấu trong điều trị (p < 0,05).
14,8% BN t vong cú biu hin co git, ch cú 2,2% BN hi phc hon ton sau iu tr
cú co git. Cỏc triu chng c nng khỏc cha thy nh hng rừ rt n kt qu iu
tr cui cựng. Mt s ý kin cho rng, nu trong quỏ trỡnh din bin ca bnh xut hin

cn co git phi ngh n do thiu oxy, gim Na+ mỏu hay phự n nóo. Khi cú co git
cc b, cú th tn thng v nóo hay vựng di v.
Yasar KK v CS (2010) [8] gp 5% BN cú biu hin co git nhúm t vong, trong
khi nhúm khụng t vong, t l ny l 20%. S khỏc bit ny cú th liờn quan n
nhúm i tng nghiờn cu. Trong nghiờn cu ca chỳng tụi, 29,5% lao nóo kt hp,
trong khi ú Yasar nghiờn cu nhúm ch cú lao mng nóo n thun.
Bng 2: Liờn quan gia triu chng thn kinh khu trỳ v kt qu iu tr.
KT QU IU TR
TRIU CHNG

Hi phc hon ton

Hi phc mt phn

T vong

TNG

p

n

%

n

%

n

%

Lit dõy s

02

2,2

15

37,5

03

11,1

20 (12,8%)

0,001

Lit na ngi

02

2,2

07

17,5

02

7,4

11 (7,1%)

0,007

H lit

01

1,1

04

10

03

11,1

08 (5,1%)

0,032

87


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014

Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú gặp với tỷ lệ rất thấp ở nhóm hồi phục
hoàn toàn sau điều trị: 37,5% BN di chứng sau điều trị có triệu chứng liệt dây thần kinh
sọ và 17,5% BN ở nhóm này có biểu hiện liệt nửa người. Liệt dây sọ và hạ liệt đều gặp
với tỷ lệ 11,1% trong số BN tử vong. Tất cả các triệu chứng thần kinh khu trú đều ảnh
hưởng có ý nghĩa đến kết quả điều trị cuối cùng (p < 0,01).
Các nghiên cứu về lao TKTW ở người lớn đều thống nhất cho rằng triệu chứng tổn
thương thần kinh khu trú thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, là biểu hiện của tình
trạng tổn thương TKTW hoặc ngoại vi. Sự xuất hiện dấu hiệu liệt tuy có thể giúp chẩn
đoán bệnh dễ dàng hơn, nhưng đó là dấu hiệu không tốt cho tiên lượng bệnh, chứng
tỏ bệnh được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn và có nhiều nguy cơ để lại di chứng
hoặc tử vong cao.
Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh và kết quả điều trị.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
ĐỘ NẶNG

Hồi phục hoàn toàn

Hồi phục một phần

TỔNG

Tử vong

n

%

n

%

n

%

I

52

58,4

02

5

05

18,5

59 (37,8%)

II

30

33,7

30

75

15

55,6

75 (48,1%)

III

07

7,9

08

20

07

25,9

22 (14,1%)

Tổng

89

100

40

100

27

100

156 (100%)

p

0,006

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: 58,4% BN hồi phục hoàn toàn có phân loại
lâm sàng độ I khi nhập viện, chỉ có 7,9% BN ở mức độ III. 75% BN ở nhóm hồi phục
không hoàn toàn ở độ II khi nhập viện. Trong nhóm tử vong: 55,6% BN có phân loại
lâm sàng độ II và 25,9% độ III khi nhập viện. Sự liên quan giữa mức độ nặng lâm sàng
khi nhập viện và kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Liêm (2011) [2] cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện
của lao TKTW tăng dần theo mức độ nặng lâm sàng ở thời điểm nhập viện. Độ I tử
vong 6,5%, độ II tử vong 13%, độ III tử vong 57,7% (p < 0,001). Thwaites (2004) [8]
dùng dexamethasone điều trị hỗ trợ, tử vong cũng phụ thuộc vào độ nặng khi nhập
viện (độ I: 16,7%; độ II: 31,1%; độ III: 54,8%).
Bảng 4: Liên quan giữa hình ảnh MRI và kết quả điều trị.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
ĐẶC ĐIỂM

U lao

Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần

Tử vong

TỔNG

n

%

n

%

n

%

03

3,4

01

2,5

0

0

p

04 (2,6%)

88


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
Giãn não thất

01

1,1

10

25

15

55,6

26 (16,7%)

Nhồi máu não

04

4,5

04

10

02

7,4

10 (6,4%)

Dày màng não

12

13,5

06

15

01

3,7

19 (12,2%)

Kết hợp

0

0

03

7,5

03

11,1

06 (3,8%)

Bình thường

69

77,5

16

40

06

11,1

91 (58,3%)

89

100

40

100

27

100

156 (100%)

Tổng

75% BN hồi phục hoàn toàn có hình
ảnh bình thường khi chụp MRI sọ não. U
lao gặp với tỷ lệ thấp ở cả 3 nhóm. Giãn
não thất là hình ảnh chiếm 55,6% trong
tổng số BN tử vong, trong khi tỷ lệ này ở
nhóm hồi phục hoàn toàn là 1,1%. Có mối
liên quan chặt chẽ giữa kết quả điều trị và
hình ảnh MRI sọ não (p < 0,01).
Theo các tác giả, tuy hình ảnh học
thần kinh không có tính quyết định trong
chẩn đoán lao TKTW, nhưng nên thực
hiện cho BN nhằm khảo sát đầy đủ tất cả
tổn thương có thể có trên cùng một BN và
góp phần theo dõi biến chứng thần kinh
trong suốt quá trình điều trị. Chan KH (2003)
[4] nhận thấy giãn não thất là tổn thương
hay gặp trong lao TKTW liên quan đến

giai đoạn muộn của bệnh, sự trì hoãn điều
trị lao, nguy cơ đột quỵ cao và tử vong.
Nghiên cứu về hình ảnh tổn thương
não trong lao TKTW các tác giả đều cho
rằng hình ảnh tổn thương thay đổi theo
từng giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm, tổn
thương thường lan toả, giai đoạn muộn
tổn thương thường khu trú theo vùng.
* Liên quan giữa xét nghiệm dịch não
tủy và kết quả điều trị: tiến hành xét
nghiệm vi sinh, sinh hóa và tế bào dịch
não tủy của BN thấy: vi khuẩn lao dương
tính, số lượng tế bào bạch cầu và tỷ lệ
lympho bào trong dịch não tủy không có

0,007

mối liên quan, cũng như khả năng tiên
lượng cho kết quả điều trị (p > 0,05).
Nồng độ protein trung bình dịch não
tủy tăng dần theo nhóm và cao nhất ở
nhóm tử vong (1,5 ± 0,23 g/l). Sự khác
biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p < 0,01).
Chưa thấy sự khác biệt giữa nồng độ
glucose, ADA trong dịch não tủy.
Theo Ambekar S và CS (2011) [3],
protein dịch não tủy trung bình ở BN lao
màng não là 311,85 mg/dl, thấp hơn có ý
nghĩa so với nhóm chứng.
2. Các yếu tố tiên lƣợng độc lập kết

quả điều trị ở BN lao TKTW.
Tiến hành phân tích hồi quy đa thức
với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
có liên quan đến kết quả điều trị với mức
tin cậy khi phân tích đơn biến ≥ 95% để
xác định những yếu tố thực sự có giá trị
tiên lượng độc lập đến kết quả điều trị
cuối cùng ở BN lao TKTW. Kết quả phân
tích hồi quy đa thức cho thấy:
- Liệt dây sọ (p = 0,002), hạ liệt (p = 0,02),
điểm Glasgow (p = 0,007), mức độ lâm
sàng (p = 0,002), hình ảnh giãn não thất
(p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên
lượng độc lập dự đoán nguy cơ phục hồi
không hoàn toàn sau điều trị BN lao TKTW.
89


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
- Co giật (p = 0,035), hạ liệt (p = 0,006),
điểm Glasgow (p = 0,003), mức độ lâm
sàng (p = 0,006), hình ảnh giãn não thất
(p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên
lượng độc lập dự đoán nguy cơ tử vong ở
BN lao TKTW.

đến 03 - 2013, chúng tôi đưa ra một số
kết luận:

- So sánh giữa nhóm hồi phục một

phần và nhóm tử vong nhận thấy chỉ có
nhiễm trùng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ
tử vong trong điều trị. Khi có nhiễm trùng
kết hợp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên
16,4 lần (p = 0,01).

- Các yếu tố tiên lượng xấu: liệt dây sọ,
hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng
khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất là
những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập
dự đoán khả năng phục hồi không hoàn
toàn sau điều trị ở BN lao TKTW.

Yasar KK và CS (2010) [8] nghiên cứu
xác định các yếu tố tiên lượng ở BN lao
màng não nhận thấy tuổi > 40, mắc các
bệnh mạn tính gây suy giảm miễn dịch,
nhiễm trùng kết hợp, rối loạn ý thức và
giãn não thất là những yếu tố độc lập tiên
lượng xấu.

- Các yếu tố tiên lượng tử vong: co
giật, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm
sàng khi nhập viện, nhiễm trùng kết hợp,
hình ảnh giãn não thất là những yếu tố có
giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy cơ
tử vong cao ở BN lao TKTW.

Theo Cherian A, Thomas SV (2011) [5],
trong số các yếu tố ảnh hưởng đến tiên

lượng bệnh, giai đoạn hay mức độ bệnh
tại thời điểm bắt đầu điều trị có vai trò cao
nhất. Nếu BN bắt đầu điều trị ở giai đoạn
I, tỷ lệ tử vong và di chứng rất thấp. Trong
khi ở giai đoạn III, tỷ lệ tử vong lên đến
50% và những BN còn lại hồi phục hầu hết
để lại di chứng thần kinh. Ngoài ra, các yếu
tố như tuổi, thể trạng, liệt khu trú và giãn
não thất cũng ảnh hưởng đến tiên lượng.

1. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Lao màng
não. Phác đồ điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch. 2007, tr.79-81.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 156 BN lao TKTW tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01 - 2012

- Kết quả điều trị: 57,1% BN hồi phục
hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không
hoàn toàn có để lại di chứng 25,6%. Tỷ lệ
BN tử vong 17,3%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. Nguyễn Đình Liêm. Lâm sàng và giá trị
của C-reactive protein trong diễn tiến điều trị
và dự hậu của lao hệ TKTW. Luận văn Chuyên
khoa Cấp II. Đại học Y Dược TP. HCM. 2011.
3. Ambekar S et al. Factors influencing

shunt malfunction in patients with tuberculous
meningitis. Indian J Neurosurg. 2013, 2,
pp.175-181.
4. Chan KH, Cheung RT et al. Clinical
relevance of hydrocephalus as a presenting
feature of tuberculosis meningitis. QJM. 2003,
96 (9), pp.643-648.

90


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
5. Cherian A, Thomas SV. Central nervous
system tuberculosis. African Health Sciences.
2011, Vol 11, No 1.
6. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C,
Scott G. British infection society guidelines for
the diagnosis andtreatment of tuberculosis of
the central nervous system in adults and children.
J Infect. 2009.

7. Thwaites et al. Dexamethasone for
the treatment of tuberculous meningitis in
adolescents and adults. N Engl J Med. 2004,
351, pp.1741-1751.
8. Yasar KK, Pehlivanoglu F, Sengoz G.
Predictors of mortality in tuberculous meningitis:
a multivariate analysis of 160 cases. Int J Tuberc
Lung Dis. 2010, 14 (10), pp.1330-1335.

91


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014

92