Kết quả điều trị phẫu thuật khối dị dạng thông động‐tĩnh não vỡ tại Bệnh viện Bạch Mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (327.55 KB, 4 trang )
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KHỐI DỊ DẠNG
THÔNG ĐỘNG‐TĨNH NÃO VỠ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Nguyễn Thế Hào*, Trần Trung Kiên*, Phạm Quỳnh Trang**, Nguyễn Hữu Hưng***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 42 bệnh nhân ở Bệnh viện Bạch Mai 10/2013‐10/2014.
Kết quả: Nữ/nam:1/1,8. Tuổi trung bình 28,7. Vào viện: 73,8% tỉnh táo, 26,2% lơ mơ, hôn mê. 28,6% liệt
½ người, 14,3% thất ngôn. Chụp CLVT: 76,2% chảy máu thùy não đơn thuần, 19,1% chảy máu trong não và
não thất, 4,8% chảy máu não thất đơn thuần. 38,1% khối dị dạng ở thái dương, vùng trán 28,6%, vùng đỉnh
16,7% và 4,8% ở hố sau. Theo Spetzler: 66,7% ở độ 1‐2, 21,4% độ 3, và 11,9% độ 4. Kết quả: Không có tử vong,
tốt 97,6%, trung bình 2,4%, 9,5% có biến chứng sau mổ, 2,4% còn tồn dư khối dị dạng mạch.
Kết luận: Phẫu thuật là một biện pháp điều trị hiệu quả và triệt để khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ. Chỉ
định mổ cho bệnh nhân tình trạng toàn thân tốt, GCS ≥ 5 và độ Spetzler < 5. Với sự chọn lựa bệnh nhân chặt chẽ
và phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thì 97,6% có kết quả điều trị phẫu thuật tốt.
Từ khóa:Dị dạng động tĩnh mạch, phẫu thuật vi phẫu.
ABSTRACT
OUTCOME OF MICROSURGICAL TREATMENT OF RUPTURED ARTERIOVENOUS
MALFORMATION AT BACH MAI HOSPITAL
Nguyen The Hao, Tran Trung Kien, Pham Quynh Trang, Nguyen Huu Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 450 ‐ 453
Objectives: To evaluate outcome of microsurgical treatment ruprured paraclinical features.
Method: A perspective study was perfomed of 42 patients at Bach Mai hospital from 10/2013to 10/2014.
Results: Female/male:1/1,8. The average age: 28.7. On arrival at hospital, The clinical presentations
included lethargy and coma in 26.2%, hemiparesis in 28.6%, aphasis in 14.3%. Scanner revealed lobar
haemorrhage in 76.2%. Angiography indicated 66.7% AVM at level of frontal and temporal regions, 4.8% at
posterior fossa. According to Spetzler grade: 66.7% grade 1‐2, 21.4% grade 3 and 11.9% grade 4. Outcome: no
death, 97.6% good result, 9.5% posoprative complications and 2.4% residue on postoperative MSCTscan.
Conclusion: Microsurgery is an effective procedure of treatting ruprured AVM. Operation were indicated
for patients with good general condition, GCS ≥ 5 and Spetzler grade < 5. Serious selection of patients and
experienced surgeons could bring a high rate of good surgical outcome. Keywords:paraclinical features,
microsurgical.
Key Word: Arteriovenous malformation, Microsurgical
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay điều trị khối dị dạng thông động
tĩnh mạch não (DDĐTMN) có nhiều phương
pháp, lựa chọn bệnh nhân và chỉ định điều trị
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, và còn là thách
thức đối với các thày thuốc lâm sàng. Theo
quan điểm của các phẫu thuật viên thần kinh
thì ngoài những trường hợp khối dị dạng nhỏ
và ở nông, còn đây là một trong những bệnh lý
khó phẫu thuật, nhất là đối với các khối
DDĐTMN lớn và ở sâu. Tỉ lệ khối dị dạng
* Bệnh viện Bạch Mai
** Bệnh viện Việt‐Đức
*** Bệnh viện Quân Y 17 QKV
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Quỳnh Trang
ĐT: 0944.300.378
Email:
450
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
động‐tĩnh mạch não thay đổi từ 0,14‐ 0,52%
dân số nói chung và vỡ khối DDĐTMN chiếm
khoảng 2% tổng số tai biến mạch máu não.
Chẩn đoán, xử trí đúng và hợp lý làm cải thiện
kết quả điều trị. Mục đích điều trị phẫu thuật
là vừa lấy máu tụ làm giảm áp lực nội sọ, vừa
lấy bỏ khối dị dạng. Tuy nhiên, chỉ định mổ,
thời điểm can thiệp và cách thức mổ không
phải dễ quyết định. Chúng tôi nghiên cứu 42
bệnh nhân chảy máu não do vỡ khối dị dạng
động‐tĩnh mạch não nhằm đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật loại tổn thương này.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 42 bệnh nhân có khối dị dạng động
tĩnh mạch não vỡ được chẩn đoán và điều trị tại
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2013‐10/2014.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, theo
mẫu hồ sơ đã được thiết kế sẵn, thực hiện tại
Bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn chọn bệnh
nhânlà những trường hợp được chẩn đoán lâm
sàng khối DDĐTMN vỡ, có chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) và chụp mạch máu não. Khi mổ xác
định nguyên nhân chảy máu là do khối
DDĐTMN vỡ, và kết quả xét nghiệm giải phẫu
bệnh sau mổ khẳng định chắc chắn là khối dị
dạng mạch não.
Các chỉ tiêu nghiên cứu được lựa chọn chặt
chẽ: các tham số lâm sàng: giới, tuổi, tình trạng
lâm sàng khi vào viện, dấu hiệu chụp CLVT,
chụp MSCTscan mạch não, đánh giá vị trí khối
dị dạng mạch, nguồn động mạch não nuôi,
phân loại khối dị dạng theo Spetzler, kết quả
phẫu thuật được đánh giá sau mổ theo bảng
kết quả Renkin.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Giới
Gồm 27 namvà 15 nữ, tỉ lệ nữ/nam:1/1,8.
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
Tuổi
Thay đổi từ 8 tuổi đến 75 tuổi, tuổi trung
bình là 28,7 tuổi, và 62,3% bệnh nhân ở độ tuổi
từ 16‐30.
Tình trạng lâm sàng khi vào viện
Tình trạng lâm sàng
Tri giác GCS: < 7đ
8-13đ
14-15đ
Liệt 1/2 người
Thất ngôn
Số bệnh nhân
3
8
31
12
6
Tỉ lệ %
7,1%
19,1%
73,8%
28,6%
14,3%
73,8% bệnh nhân tỉnh táo, còn 26,2% bệnh
nhân lơ mơ hoặc hôn mê trong đó 19,1% bệnh
nhân có điểm GCS 8‐13 và 7,1% bệnh nhân dưới
7đ. 28,6% bệnh nhân liệt nửa người và 14,3%
thất ngôn.
Dấu hiệu chụp CLVT
32 bệnh nhân (76,2%) chảy máu thùy não
đơn thuần, 8 bệnh nhân (19,1%) có chảy máu
trong não và não thất, 2 bệnh nhân (4,8%) chảy
máu não thất đơn thuần.
Dấu hiệu chụp mạch trên CLVT đa dãy và
chụp động mạch não
Chúng tôi có tất cả 42 bệnh nhân đều được
chụp CLVT đa dãy.
+ Vị trí khối DDĐTMN
Vị trí khối DDĐTMN
Số bệnh nhân
Vùng thái dương
16
Vùng trán
12
Vùng đỉnh
5
Vùng đỉnh (chức năng vận động)
2
Vùng chẩm
5
Vùng hố sau
2
Tỉ lệ %
38,1%
28,6%
11,9%
4,8%
11,9%
4,8%
Vị trí thường gặp nhất là vùng thái dương
38,1%, vùng trán 28,6%, vùng đỉnh 16,7% trong
đó có 4,8% ở vùng vận động và 4,8% ở hố sau.
+ Nguồn động mạch nuôi:
Nguồn động mạch nuôi
ĐM não trước
ĐM não giữa
ĐM não sau
Nhiều nguồn ĐM nuôi
Số bệnh nhân
10
13
5
14
Tỉ lệ %
23,8%
30,9%
11,9%
33,3%
451
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nguồn nuôi bởi động mạch não trước 23,8%,
động mạch não giữa là 30,9% và 33,3% bệnh
nhân có nhiều nguồn nuôi.
Đánh giá độ Spetzler
Độ Spetzler
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Số bệnh nhân
11
17
9
5
Tỉ lệ %
26,2%
40,5%
21,4%
11,9%
Có 66,7% bệnh nhân ở độ 1‐2, 21,4% bệnh
nhân độ 3, và 11,9% độ 4.
Điều trị phẫu thuật: 42 bệnh nhân mổ lấy
máu tụ và khối dị dạng mạch
Thời điểm mổ
Ngày sau tai biến
Trong 3 ngày đầu
3-10 ngày
Sau 10 ngày
Số bệnh nhân
6
18
18
Tỉ lệ %
14,3%
42,9%
42,9%
Có 14,3% mổ sớm trong 3 ngày đầu. 42,9%
mổ sau 10 ngày.
Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Chảy máu sau mổ
Rò dịch não tủy vết mổ
Viêm màng não
Phù não sau mổ
Số bệnh nhân
1
1
1
2
Tỉ lệ %
2,4%
2,4%
2,4%
4,8%
Có 4 bệnh nhân (9,5%) có biến chứng sau
mổ, trong đó 1 bệnh nhân vừa bị rò DNT đồng
thời vừa bị viêm màng não. Chảy máu sau mổ 1
bệnh nhân (2,4%). Phù não sau mổ chiếm 4,8%
bệnh nhân, viêm màng não 2,4%.
Kết quả phẫu thuật
Không có tử vong, 41 bệnh nhân tốt (97,6%),
trung bình 1 bệnh nhân (2,4%).
Chụp mạch kiểm tra sau mổ
Chúng tôi tiến hành chụp mạch não bằng
chụp CLVT đa dãy để kiểm tra sau mổ. Thời
điểm chụp kiểm tra sau mổ thay đổi từ 5 ngày
đên 31 ngày. Kết quả có 1 bệnh nhân (2,4%) sau
mổ còn tồn dư khối dị dạng mạch.
452
BÀN LUẬN
Theo các nghiên cứu trên thế giới, khoảng
50‐60% khối DDĐTMN được phát hiện khi vỡ
gây chảy máu. Vỡ DDĐTMN thường gây ra
máu tụ trong não, hay chảy máu não thất. Rất
hiếm khi gây chảy máu dưới màng nhện. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp
nào chảy máu dưới màng nhện, có 76,2% bệnh
nhân chảy máu thùy não đơn thuần, 19,1% bệnh
nhân chảy máu trong não và não thất, 4,8% bệnh
nhân chảy máu não thất đơn thuần. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân
nam gặp nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp là từ
16‐30 chiếm 62,3%. Kết quả này cũng phù hợp
với các tác giả trong và ngoài nước(5,2,1,4). Chảy
máu cũng là một trong những hoàn cảnh phát
hiện ra khối dị dạng mạch máu não. Trong
nghiên cứu của Moussa và cộng sự(4) thì chảy
máu do vỡ DDĐTMN chiếm 16,7% chảy máu
não nguyên phát ở lứa tuổi từ 18 đến 55. Một số
trường hợp chảy máu nhiều và nặng, bệnh nhân
rơi và tình trạng hôn mê ngay từ đầu. Đánh giá
khi bệnh nhân vào viện, chúng tôi nhận thấy có
73,8% bệnh nhân tỉnh táo, 19,1% bệnh nhân có
điểm GCS 8‐13. Thậm chí chúng tôi có 7,1% bệnh
nhân dưới 7đ. Đây thường là những trường hợp
chảy máu trong não nhiều, nặng và lụt máu não
thất. Có 28.6% bệnh nhân liệt nửa người và
14,3% thất ngôn. Trên chụp mạch não chẩn đoán
xác định được 100% bệnh nhân với hình ảnh
điển hình là một búi mạch và có các động mạch
nuôi. Vị trí khối DDĐTMN thường thấy là vùng
thái dương 38,1%, vùng trán 28,6%, vùng đỉnh
16,7% trong đó có 4,8% ở vùng vận động và
4,8% ở hố sau. Và hai nguồn cấp máu chính là
động mạch não trước và não giữa, trong đó
nguồn nuôi bởi động mạch não trước 23,8%,
động mạch não giữa là 30,9% và 33,3% bệnh
nhân có nhiều nguồn nuôi.
Điều trị phẫu thuật được thực hiện ở tất cả
các bệnh nhân của chúng tôi. Mục đích của phẫu
thuật là lấy máu tụ và lấy khối dị dạng mạch.
Chỉ định mổ phụ thuộc vào tình trạng bệnh
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
nhân và phân độSpetzler(6). Với những trường
hợp lâm sàng quá nặng GCS <5 chúng tôi không
chỉ định mổ. Nên mổ sớm khi khối máu tụ trong
não lớn, giãn não thất cấp tính do chảy máu não
thất, gây tăng áp lực nội sọ, tình trạng lâm sàng
xấu dần. Chúng tôi có 14,3% bệnh nhân mổ sớm
trong 3 ngày đầu và 42,9% mổ sau 10 ngày.
Chúng tôi can thiệp cho các bệnh nhân ở độ 1‐4
theo Spetzler. Điều trị phẫu thuật đối với các
khối dị dạng mạch não lớn ở độ 3‐4 cũng được
nhiều tác giả ủng hộ. Zhao.J và cộng sự(7) đã
phẫu thuật cho 40 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tử
vong là 2,5%, kết quả tốt là 72,5%. Yếu tố quan
trọng nhất quyết định cho can thiệp phẫu thuật
là vị trí khối dị dạng. Vị trí này ảnh hưởng đến
kết quả điều trị nếu ở vùng chức năng, hay gây
khó khăn cho việc xác định vị trí của khối dị
dạng trong mổ nếu khối dị dạng nhỏ và ở sâu
trong nhu mô. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 66,7% bệnh nhân ở độ 1‐2 theo Spetzler, 21,4%
bệnh nhân độ 3, và 11,9% bệnh nhân độ 4. Phẫu
thuật cho các khối dị dạng ở vùng chức năng có
thể thực hiện với kết quả tốt. Tuy nhiên cần có
sự lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ, dựa trên các đặc
điểm toàn thân, đặc điểm khối dị dạng và nhất
là các đặc điểm cấu trúc của khối dị dạng. Thực
tế chúng tôi đã phẫu thuật cho 4,8% bệnh nhân ở
vùng vận động cho kết quả tốt.
Kết quả sau mổ, trong nghiên cứu của chúng
tôi không có tử vong, 97,6% có bệnh nhân tốt và
2,4% bệnh nhân kết quả trung bình. Chúng tôi
chụp kiểm tra sau mổ bằng chụp CLVT đa dãy ở
tất cả các bệnh nhân. Kết quả cho thấy còn 2,4%
bệnh nhân còn tồn dư khối dị dạng trên phim
chụp kiểm tra sau mổ. Biến chứng sau mổ xảy ra
ở 9,5% bệnh nhân của chúng tôi, trong đó 1 bệnh
nhân vừa bị rò DNT đồng thời vừa bị viêm
màng não. Chảy máu sau mổ 1 bệnh nhân
(2,4%), viêm màng não 2,4%. Phù não sau mổ
chiếm 4,8% bệnh nhân, cả 2 bệnh nhân này đều
có khối DDĐTMN lớn ở độ 3 và độ 4 Spetzler.
Nguyên nhân của phù não chủ yếu do hiện
tượng phá vỡ tuần hoàn bình thường của não
sau mổ. Trong nghiên cứu của Morgan và cộng
sự(4) thì chảy máu sau mổ dị dạng mạch não
chiếm 5,7% và tỉ lệ phá vỡ áp lực tưới máu bình
thường của não là 2,7%.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật là một biện pháp điều trị hiệu
quả và triệt để khối dị dạng động tĩnh mạch não
vỡ. Phẫu thuật đạt được cả hai mục đích lấy
máu tụ và lấy khối dị dạng mạch não. Chỉ định
mổ ở những bệnh nhân tình trạng toàn thân tốt,
GCS ≥ 5 và độ Spetzler < 5. Với sự chọn lựa bệnh
nhân chặt chẽ và phẫu thuật viên có kinh
nghiệm, thì 97,6% có kết quả điều trị phẫu thuật
tốt và không có tử vong.
TÀILIỆU THAM KHẢO
1.
Fleetwood.IG, Steinberg.GK (2002),
malformations”, The Lancet, 359: 863‐873.
“Arteriovenous
2.
Lê Hồng Nhân (2010) “Kết quả điều trị ngoại khoa dị dạng
động tĩnh mạch não” Y học thực hành, 733+734, 240‐246.
3.
Morgan.MK, Johnston.IH, Hallinan.JM, Weber.NC (1993)
“Complications of surgery for arteriovenous malformations of
the brain”, J.Neurosurg, 78, 176‐182.
4.
Moussa.R, Harb.A, Menassa.L et al (2006), “Hematoma
intracerebral spontane du sujet jeune, Etiologies et rapports
avec l’hypertension arterielle”, Neurochirurgie, 52, 105‐109.
5.
Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông, Lê Văn Thính (2010), “
Các đặc điểm cấu trúc mạch liên quan đến biểu hiện xuất
huyết của dị dạng động tĩnh mạch não”, Điện quang Việt
Nam,2,82‐87.
6.
Spetzler RF, Martin NA (1986) “A proposed grading system
for arteriovenous malformations”, J.Neurosurg, 65, 476‐483.
7.
Zhao.J, Yu.T, Wang.S et al (2010), “Surgical treatment of giant
intracranial arteriovenous malformations”, Neurosurgery, 67,
1359‐1370.
Ngày nhận bài báo:
20/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014
Ngày bài báo được đăng:
5/12/2014
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
453
