Nghiên cứu hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI RỐI LOẠN NHỊP VÀ
BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
Dương Đình Quý1; Phạm Trần Linh2
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp được can thiệp động mạch vành bằng Holter 24 giờ. Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 58 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tại
Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 01 - 2018 đến 07 - 2018, bệnh nhân được khám lâm sàng và
xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, được can thiệp động mạch vành và
theo dõi Holter điện tâm đồ 24 giờ trong vòng 48 giờ sau can thiệp. Kết quả: rối loạn nhịp chung
94,8%, ngoại tâm thu trên thất 86,2%, rung nhĩ 3,4%, tim nhanh nhĩ 20,7%, nhịp nhanh xoang
8,6%, nhịp chậm xoang 1,7%, không có BN ngừng xoang trên 2,5 giây, block các loại 5,2%,
ngoại tâm thu thất 44,8%, trong đó ngoại tâm thu thất Lown 1, 2 (24,1%), ngoại tâm thu thất đa
dạng, phức tạp (20,7%). Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên Holter
điện tâm đồ 24 giờ (SDNN) 90,10 ± 105,62 ms, căn bậc 2 số trung bình của bình phương khác
biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ
(RMSSD) 60,47 ± 130,95 ms, độ lệch chuẩn của số trung bình tất cả các thời khoảng R-R bình
thường trên toàn bộ đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ (SDANN) 63,48 ± 40,20 ms,
số trung bình của độ lệch chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ đoạn
5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ (ASDNN) 40,74 ± 21,57 ms. Kết luận: sau can thiệp, đa số
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn nhịp, ASDNN giảm ở bệnh nhân có tăng huyết áp,
RMSSD tăng ở nhóm đái tháo đường và EF < 50%.
* Từ khoá: Nhồi máu cơ tim; Rối loạn nhịp; Biến thiên nhịp tim; Can thiệp động mạch vành.

Morphological Study on Arrhythmias and Heart Rate Variability in
Patients with Acute Myocardial Infarction Having Coronary Artery
Intervention
Summary

Objectives: Morphological study on arrhythmias and heart rate variability in patients with
acute myocardial infarction who were padded coronary intervention with a 24-hour Holter.
Subjects and methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study on 58 patients who
were diagnosed with acute myocardial infarction at the Institute of Cardiovascular Vietnam from
January 2018 to March 2018, clinical examination and laboratory tests by medical uniform,
coronary artery intervention and 24-hour Holter ECG monitoring within 48 hours after the intervention.
1. Học viện Quân y
2. Viện Tim mạch Việt Nam
Người phản hồi (Corresponding): Dương Đình Quý ()
Ngày nhận bài: 27/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/10/2018
Ngày bài báo được đăng: 23/11/2018

31


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018
Results: The overall rhythm disorders 94.8%, supraventricular ventricular beats 86.2%,
atrial fibrillation 3.4%, atrial tachycardia 20.7%, sinus tachycardia 8.6%, sinus bradycardia 1.7%,
no patients stopped sinus 2.5 seconds, block types 5.2%, ventricular 44.8%, in which the
eccentric ventricular Lown 1, 2 accounted for 24.1%, ventricular diverse, complex 20.7%.
SDNN was 90.10 ± 105.62 ms, RMSSD 60.47 ± 130.95 ms, SDANN 63.48 ± 40.20 ms,
ASDNN 40.74 ± 21.57 ms. Conclusion: After intervention, majority of patients with acute
myocardial infarction had arrhythmias, ASDNN decreased in patients with hypertension,
RMSSD increase in diabetic group and EF < 50%.
* Keywords: Myocardial infarction; Arrhythmias; Heart rate variability; Coronary intervention.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) xảy ra khi
một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do
thiếu máu cơ tim kéo dài. Nguyên nhân

chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động
mạch gây tắc hoặc hẹp một hay nhiều
nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng
vùng đó. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong
chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT cấp
vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức
tạp, nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe
dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong
còn cao.
Ở Việt Nam, số bệnh nhân (BN) NMCT
có xu hướng tăng nhanh chóng. Nếu như
những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm
thì hiện nay hầu như ngày nào cũng gặp
BN NMCT cấp nhập viện. Phương pháp
Holter điện tim 24 giờ được ứng dụng từ
năm 1997, một số nghiên cứu chủ yếu phát
hiện rối loạn nhịp trong tăng huyết áp,
NMCT, chưa có nghiên cứu nào đánh giá
biến thiên nhịp tim trong bệnh NMCT sau
can thiệp động mạch vành trong 48 giờ
đầu. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài
này nhằm:
- Nghiên cứu đặc điểm hình thái rối
loạn nhịp và biến thiên nhịp tim theo thời
gian bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ trong
32

vòng 48 giờ đầu sau can thiệp động mạch
vành ở BN NMCT cấp.
- Khảo sát mối liên quan giữa biến

thiên nhịp tim theo thời gian với một số
đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim
mạch ở bệnh NMCT cấp được can thiệp
động mạch vành.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
58 BN được chẩn đoán NMCT cấp và
can thiệp động mạch vành.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn
đoán xác định NMCT cấp có chụp và can
thiệp đặt stent động mạch vành, BN đồng
ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý
tham gia nghiên cứu, BN có các bệnh
nặng, ác tính kèm theo: ung thư giai đoạn
cuối, hôn mê do đái tháo đường, suy gan
nặng... BN suy thận, sốc tim nặng hoặc
có các biến chứng cơ học: thủng vách
tim, đứt dây chằng van hai lá… BN được
đặt máy tạo nhịp, rối loạn điện giải nặng,
có kết quả điện tim Holter nhiều tín hiệu
nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 22 giờ...


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 - 2018
đến 07 - 2018.

Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam.
* Quy trình nghiên cứu:
BN được khám và thu thập thông tin
theo mẫu bệnh án thống nhất, khám lâm
sàng, làm đầy đủ xét nghiệm cận lâm
sàng, chụp và can thiệp động mạch vành
qua da. Theo dõi Holter điện tâm đồ trong
24 giờ bằng máy Phillips Digitrank 24 plus
sau khi can thiệp trong vòng 48 giờ.
* Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu:
Chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa
NMCT cấp toàn cầu (2012) (AHA, ACC,
ESC) [1]: tiêu chuẩn chẩn đoán trong định
nghĩa này dựa trên thay đổi marker sinh
học đặc trưng cho hoại tử cơ tim. NMCT
được định nghĩa có tăng và/hoặc giảm
marker sinh học cơ tim trên bách phân vị
thứ 99 và kèm theo ít nhất một trong các
đặc điểm:
- Có cơn đau ngực điển hình trên lâm
sàng.
- Thay đổi điện tim đồ điển hình.
- Rối loạn vận động vùng do thiếu máu
cơ tim mới xảy ra được phát hiện bằng
các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu
âm, MRI...).
- Có bằng chứng huyết khối trong động
mạch vành trên phim chụp động mạch
vành qua đường ống thông hoặc qua mổ
tử thi.

Phân loại rối loạn nhịp theo quy tắc
Minnesota (2010) [10]. Phân loại suy tim
dựa trên phân suất tống máu EF trên siêu
âm tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch
Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và

điều trị suy tim (2015) [1]. Tiêu chuẩn
chẩn đoán tăng huyết áp và phân độ theo
phân loại của Hội Tim mạch học Quốc gia
Việt Nam 2015 [2].
* Các chỉ số biến thiên nhịp tim trong
nghiên cứu:
- SDNN: độ lệch chuẩn của tất cả các
thời khoảng R-R bình thường trên Holter
điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms.
- RMSSD: căn bậc 2 số trung bình của
bình phương khác biệt giữa các thời
khoảng R-R bình thường đi sát nhau
trong một kết quả Holter điện tâm đồ.
Đơn vị tính ms.
- SDANN: độ lệch chuẩn của số trung
bình tất cả các thời khoảng R-R bình
thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của
Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms.
- ASDNN: số trung bình của độ lệch
chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình
thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của
Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms.
* Xử lý số liệu: theo thuật toán thống
kê trên máy vi tính bằng phần mềm

Epi.info 3.3.2, Excel 2007, EpiCalc 2000.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung.
Tuổi trung bình của BN 67,53 ± 11,93
(tuổi nhỏ nhất 43, lớn nhất 92 tuổi).
Phân theo nhóm tuổi: < 50 tuổi chiếm
tỷ lệ ít nhất (2 BN = 3,4%); 50 - 60 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất (19 BN = 32,8%);
61 - 70 tuổi: 14 BN (24,1%); 71 - 80 tuổi:
14 BN (24,1%); > 80 tuổi: 9 BN (15,5%).
Nghiên cứu của Trần Công Duy (2017)
gặp tuổi trung bình 65,8 ± 13,6 [3], tương
tự kết quả của chúng tôi.
33


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN nam
(60,3%) nhiều hơn BN nữ (39,7%).
Tỷ lệ nam gấp 1,5 lần nữ. Tỷ lệ này thấp
hơn so với một số nghiên cứu khác:
Phạm Mạnh Hùng (2010) nghiên cứu tại
Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ số này là 3,6
[4], Trần Công Duy (2017) nghiên cứu tại
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tỷ số
này là 2,33 [3]. Kết quả của chúng tôi
tương đương kết quả của Hoàng Quốc Hòa,
tỷ số nam/nữ là 1,7 [5].
2. Đặc điểm hình thái rối loạn nhịp

và biến thiên nhịp tim.
Bảng 1: Đặc điểm rối loạn nhịp trên
Holter điện tâm đồ 24 giờ.
Giá trị
(n = 58)

Tỷ lệ (%)

Có rối loạn nhịp tim

55

94,8

Ngoại tâm thu nhĩ

50

86,2

Rung nhĩ cơn

2

3,4

Cơn tim nhanh nhĩ

12

20,7

Nhịp nhanh xoang

5

8,6

Nhịp chậm xoang

1

1,7

Ngừng xoang

0

0

Block các loại

3

5,2

14

24,1

12

20,7

26

44,8

Rối loạn nhịp tim

Lown 1, 2
Ngoại tâm
Lown 3, 4, 5
thu thất
Tổng

Kết quả này tương đương nghiên cứu
của Trần Thái Hà (2012) trên 169 BN sau
NMCT cấp có tỷ lệ rối loạn nhịp 95,2% [6].
Trong nghiên cứu, 5 BN nhịp nhanh xoang,
nhịp chậm xoang 1 BN và không có BN
ngừng xoang. Điều này có thể do các
biện pháp điều trị có hiệu quả, kỹ thuật
PCI ngày càng hoàn thiện, chất lượng
stent tốt, hiểu biết của người dân về bệnh
NMCT được nâng cao nên thời gian đến
34

viện sớm hơn. Mặt khác, BN nặng, có sốc
tim và rối loạn nhịp nặng không phải là

đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 2: Đặc điểm biến thiên nhịp tim
24 giờ trên Holter điện tâm đồ.
Chỉ số biến thiên
nhịp tim

Giá trị trung bình
(n = 58)

SDNN (ms)

90,10 ± 105,62

RMSSD (ms)

60,47 ± 130,95

SDANN (ms)

63,48 ± 40,20

ASDNN (ms)

40,74 ± 21,57

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị
trung bình SDNN, RMSSD, SDANN, ASDNN
cao hơn một số tác giả khác, nhưng thấp
hơn nhiều so với S Balanecus (2004) gặp
trị số trung bình các chỉ số biến thiên nhịp

tim ở người bình thường SDNN > 140 ms,
SDANN > 127 ms [9].
3. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp
tim với một số yếu tố nguy cơ.
Bảng 3: Biến thiên nhịp tim ở BN tăng
huyết áp.
Tăng huyết
áp (n = 37)

Không tăng
huyết áp
(n = 21)

p

SDNN (ms)

72,89 ±
22,51

120,43 ±
171,36

> 0,05

RMSSD (ms)

37,39 ±
26,76

101,15 ±
211,79

> 0,05

SDANN (ms)

59,06 ±
18,43

71,28 ±
62,41

> 0,05

ASDNN (ms)

35,09 ±
13,24

50,69 ±
29,12

< 0,05

Biến thiên
nhịp tim

Các chỉ số SDNN, RMSSD, SDANN
giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, chỉ số ASDNN


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018
của nhóm tăng huyết áp giảm có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không tăng huyết
áp (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu
của Đào Thu Giang (2011) về biến thiên
nhịp tim ở BN tăng huyết áp có bệnh
mạch vành thấy ở nhóm tăng huyết áp,
các chỉ số SDANN, ASDNN đều giảm có
ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng
huyết áp [7]. Nghiên cứu của Trần Thái
Hà (2012) về biến thiên nhịp tim ở BN sau
NMCT cấp thấy các chỉ số biến thiên nhịp
tim ở nhóm tăng huyết áp gồm SDNN,
RMSSD, ASDNN thấp hơn có ý nghĩa so
với nhóm không tăng huyết áp [6]. Kết
quả này cho thấy BN NMCT cấp có tăng
huyết áp, biến thiên nhịp tim sẽ giảm so
với nhóm không tăng huyết áp. BN tăng
huyết áp thường tăng hoạt động của thần
kinh giao cảm và giảm hoạt động của
thần kinh phó giao cảm.
Bảng 4: Biến thiên nhịp tim ở BN đái
tháo đường.
Biến thiên
nhịp tim

Đái tháo

đường
(n = 10)

Không đái
tháo đường
(n = 48)

SDNN (ms)

84,65 ±
19,33

91,24 ±
115,97

> 0,05

RMSSD (ms)

67,53 ±
49,17

59,00 ±
142,55

< 0,05

SDANN (ms)

60,91 ±

16,08

64,02 ±
43,69

> 0,05

ASDNN (ms)

45,92 ±
16,09

39,66 ±
22,54

> 0,05

p

Sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp
tim như SDNN, SDANN, ASDNN giữa
nhóm mắc đái tháo đường và nhóm
không mắc đái tháo đường khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Chỉ số RMSSD của nhóm đái tháo đường

cao hơn nhóm không đái tháo đường có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). Có thể trong
nghiên cứu này, số lượng BN giữa nhóm
đái tháo đường và không đái tháo đường

chênh lệch, nên kết quả RMSSD của
nhóm đái tháo đường tăng lên so với
nhóm không mắc đái tháo đường, khác
với nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012)
về biến thiên nhịp tim ở BN sau NMCT
cấp, các chỉ số SDNN, RMSSD, ASDNN
đều giảm có ý nghĩa ở nhóm BN NMCT
cấp có đái tháo đường so với nhóm không
đái tháo đường [6].
Bảng 5: Mối liên quan giữa các chỉ số
biến thiên nhịp tim với EF.
Chỉ số biến
thiên nhịp tim

EF < 50%
(n = 26)

EF ≥ 50%
(n = 19)

p

SDNN (ms)

112,68 ±
154,33

736,40 ±
26,58

> 0,05

RMSSD (ms)

95,18 ±
190,09

34,24 ±
26,66

< 0,05

SDANN (ms)

69,27 ±
56,61

62,76 ±
21,06

> 0,05

ASDNN (ms)

47,68 ±
26,40

36,55 ±
15,05

> 0,05

Khác biệt về chỉ số SDNN, SDANN,
ASDNN giữa 2 nhóm EF < 50% và EF ≥ 50%
không có ý nghĩa thống kê. Riêng chỉ số
RMSSD của nhóm EF < 50% cao hơn
nhóm EF ≥ 50% có ý nghĩa thống kê.
Kết quả này khác với nghiên cứu của
Hoàng Quốc Hoà, nhóm BN EF < 40% có
các chỉ số SDNN, RMSSD, SDANN đều
thấp hơn so với nhóm BN EF ≥ 40% [5].
Nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012)
cũng chỉ ra các chỉ số biến thiên nhịp tim
ở nhóm BN NMCT cấp có EF < 40% khác
biệt có ý nghĩa với nhóm EF ≥ 40% [6].
35


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 58 BN NMCT cấp được
can thiệp động mạch vành tại Viện Tim
mạch Việt Nam từ 1 - 2018 đến 7 - 2018,
chúng tôi rút ra kết luận:
+ 53 BN (94,8%) rối loạn nhịp, 50 BN
(86,2%) ngoại tâm thu nhĩ, 2 BN (3,4%)
rung nhĩ cơn, 12 BN (20,7%) cơn tim nhanh
nhĩ, 6 BN (10,3%) nhịp nhanh xoang, 1 BN
(1,7%) nhịp chậm xoang, không có BN
ngừng xoang trên 2,5 giây, 3 BN (5,2%)

block các loại, 46 BN (79,3%) ngoại tâm
thu thất nhẹ, 12 BN (20,7%) ngoại tâm
thu thất đa dạng phức tạp.

2. Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy, Phạm
Gia Khải và CS. Khuyến cáo về chẩn đoán và
điều trị tăng huyết áp 2015. Phân hội Tăng
huyết áp/Hội Tim mạch học Việt Nam. 2015.
3. Trần Công Duy, Lê Gia Hoàng Linh,
Đỗ Đức Minh và CS. Khảo sát mối liên quan
của các biến thể Gen Agt M235t, Ace i/d,
Agtr1 A1166c với NMCT cấp. Chuyên đề
Tim mạch học TP. Hồ Chí Minh. Tổng hợp từ
nghiên cứu trên lâm sàng. 2018.
4. Phạm Mạnh Hùng, Đào Trọng Thành,
Nguyễn Ngọc Quang. Nghiên cứu tính khả thi
và hiệu quả của can thiệp động mạch vành
qua đường động mạch quay ở BN NMCT cấp.
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2010, số 52,
tr.36-44.

+ Giá trị trung bình SDNN 90,10 ±
105,62 ms, RMSSD 60,47 ± 130,95 ms,
SDANN 63,48 ± 40,20 ms, ASDNN 40,74 ±
21,57 ms.

5. Hoàng Quốc Hòa. Biến thiên nhịp tim:
yếu tố tiên lượng sau NMCT cấp. Tạp chí Y
học TP. Hồ Chí Minh. 2010, tập 14 (phụ bản
số 2), tr.137-142.

+ Chỉ số ASDNN ở nhóm tăng huyết
áp thấp hơn so với nhóm không tăng
huyết áp (p < 0,05).

6. Trần Thái Hà. Nghiên cứu biến thiên
nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở BN sau
NMCT cấp và sau theo dõi một năm. Luận án
Tiến sỹ Y học. 2012.

+ Chỉ số RMSSD ở nhóm mắc đái tháo
đường cao hơn nhóm không đái tháo
đường (p < 0,05).
+ Chỉ số RMSSD ở BN EF < 50% cao
hơn nhóm EF ≥ 50% (p < 0,05).
+ Không có mối liên quan giữa biến
thiên nhịp tim với thay đổi đoạn ST trên
điện tâm đồ và vị trí nhánh sau can thiệp
động mạch vành.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải,
Đặng Vạn Phước và CS. Khuyến cáo của Hội
Tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán
và điều trị suy tim: cập nhật 2015. Phân hội
Suy tim/Hội Tim mạch học Việt Nam. 2015.

36

7. Đào Thu Giang, Nguyễn Thị Kim Thuỷ.
Nghiên cứu biến thiên nhịp tim ở BN tăng

huyết áp có thiếu máu cục bộ cơ tim. Tạp chí
Y học Thực hành. 2011, số 7, tr.119-121.
8. Jneid H, Alam M, Virani S.S et al.
Redefining myocardial infarction: What is new
in the ESC/ACCF/AHA/WHF third universal
definition of myocardial infarction?. Methodist
Debakey Cardiovasc J. 2013, 9 (3), pp.169-172.
9. Balanescu S, Corlan A.D, Dorobantu M
et al. Prognostc value of heart rate variability
after acute myocardial infarction. Medical
Science Monitor. 2004, 10 (7), CR307-CR315.
10. Prineas R, Crow R.S, Zhang Z.M. The
Minnesota code manual of electrocardiographic
findings. Health Communications Australia edition.
2010.