Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân trầm cảm tại 3 bệnh viện tâm thần trên địa bàn Hà Nội

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017

PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM
TẠI 3 BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI
Đ ng M nh C

ng*; Nguy n Thành H i*; Nguy n Văn Tu n**

TÓM TẮT
Mục tiêu: phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm (TC) trên bệnh
nhân (BN) TC tại 3 bệnh viện ở địa bàn Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: bệnh án của BN
được chẩn đoán rối loạn TC trong năm 2014 tại 3 bệnh viện: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh
viện Bạch Mai (B1), Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2) và Bệnh viện Tâm thần Hà Nội
(B3). Kết quả: các thuốc SSRI và sertralin là những thuốc chống TC được sử dụng rộng rãi
nhất. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010) cho thấy đa số lựa chọn thuốc,
liều dùng, thời điểm dùng và thay đổi thuốc phù hợp theo khuyến cáo. Kết luận: đã phân tích
được tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống TC trên BN TC tại 3 bệnh viện tâm thần trên
địa bàn Hà Nội.
* Từ khóa: Trầm cảm; Thuốc chống trầm cảm; Tính phù hợp; Bệnh viện tâm thần.

Analyzing the Suitability of using Antidepressants to Treat Depressive
Patients in 3 Local Mental Hospitals in Hanoi
Summary
Objectives: To analyze the suitability of using antidepressants for patients with depression at
three local mental hospitals in Hanoi. Subjects and method: Using medical reports of patients
suffering from depression and being hospitalized in 3 following hospitals: Mental Institute Bachmai Hospital (B1), I Central Mental Hospital (B2) and Hanoi Mental Hospital (B3). Results:
SSRIs and sertraline were the most widely used antidepressants. Analyzing the appropriateness of
using antidepressants for patients with depression based on the 2010 guideline of American
Psychiatry Association indicated that the selection of medicines, their dosages, their using time
and drug changing were mostly suitable. Conclusion: This research analyzed the suitability of

using antidepressants at 3 local mental hospitals in Hanoi.
* Key words: Depression; Antidepressants; Suitability; Mental hospital.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần
thường gặp, bao gồm nhiều triệu chứng
nhưng hay gặp nhất là buồn bã một cách

sâu sắc [5]. Các thuốc trong liệu pháp
hóa dược đa phần mang lại hiệu quả cao
trong điều trị [2], nhưng đôi khi việc lựa
chọn, phối hợp thuốc, liều dùng thuốc và

* Đại học Dược Hà Nội
** Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai
Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Thành H i ()
Ngày nh n bài: 30/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 14/12/2016
Ngày bài báo đ c đăng: 26/12/2016

82


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
cách dùng thuốc vẫn còn chưa được
thống nhất trong điều trị TC, vì cho đến
thời điểm này, Ngành Tâm thần học vẫn
chưa có được hướng dẫn điều trị chung
cho bệnh lý TC tại Việt Nam. Hà Nội tập
trung 3 bệnh viện tâm thần lớn của cả
nước là: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh

viện Bạch Mai (B1); Bệnh viện Tâm thần
Trung ương I (B2), Bệnh viện Tâm thần
Hà Nội (B3). Các nghiên cứu về thực trạng
sử dụng thuốc tại một số bệnh viện đơn
lẻ đã được tiến hành, nhưng vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá khái quát chung
về thực trạng sử dụng thuốc chống TC.
Do đó, nhằm mục đích tiến tới xây dựng
hướng dẫn điều trị bệnh lý TC cho Ngành
Tâm thần học tại địa bài Hà Nội, mang tính
đồng bộ, đồng thuận giữa các cơ sở bệnh
viện thuộc tuyến trung ương, cũng như đề
xuất giải pháp quản lý, trao đổi về việc sử
dụng thuốc chống TC tại các bệnh viện
tâm thần trên địa bàn Hà Nội, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Toàn bộ bệnh án của BN được chẩn
đoán lúc ra viện mắc bệnh TC theo ICD-10,
điều trị nội trú tại 3 cơ sở: Viện Sức khỏe

Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai (B1),
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2),
Bệnh viện Tâm thần Hà Nội (B3) từ ngày
1 - 1 - 2014 đến 31 - 12 - 2014.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh án của BN được chẩn đoán rối
loạn TC: mã bệnh án F32 và F33 theo

tiêu chuẩn ICD-10.
- Có sử dụng ít nhất một thuốc chống
TC.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh án của BN thay đổi chẩn đoán.
- BN có tổn thương thực thể thần kinhsọ não.
- BN bị động kinh, nghiện ma túy, rượu.
- BN là phụ nữ có thai và cho con bú.
- BN mắc bệnh gan, thận nặng.
- BN là người nước ngoài.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi
cứu, mô tả cắt ngang, thu thập thông tin
của BN TC.
* Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu toàn
bộ hồ sơ bệnh án đủ điều kiện trong năm
2014. Thu thập được 215 bệnh án tại
Bệnh viện B1, 65 bệnh án tại Bệnh viện
B2 và 26 bệnh án tại Bệnh viện B3 thỏa
mãn tiêu chuẩn lựa chọn.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
B ng 1: Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu.
Bệnh viện B1
(n = 215)

Bệnh viện B2
(n = 65)

Bệnh viện B3
(n = 26)

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Nam

78

36,3

24

36,9

8

30,8

Nữ

137

63,7

41

63,1

18

69,2

Tiêu chí
Giới tính

83


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
Tuổi

Nơi cư
trú

< 20

18

8,4

1

1,5

0

0,0

20 - 39

89

41,4

35

53,8

9

34,6

40 - 60

77

35,8

22

33,8

11

42,3

> 60

31

14,4

7

10,8

6

23,1

Nông thôn

131

60,9

41

63,1

16

61,5

Thành thị

84

39,1

24

36,9

10

38,5

10

15,4

2

7,7

Giai đoạn TC
Nhẹ
Vừa, không có triệu chứng cơ thể

8

3,7

1

1,5

1

3,8

Vừa, có triệu chứng cơ thể

54

25,1

8

12,3

5

19,2

Nặng, không có triệu chứng cơ thể

19

8,8

10

15,4

2

7,7

Nặng, có triệu chứng cơ thể

23

10,7

17

26,2

2

7,7

Tổng số

104

48,5

46

70,8

12

46,2

3

4,6

Rối loạn TC tái diễn
Nhẹ
Vừa, không có triệu chứng cơ thể

5

2,3

1

1,5

2

7,7

Vừa, có triệu chứng cơ thể

72

33,5

3

4,6

4

15,4

Nặng, không có triệu chứng cơ thể

13

6,0

6

9,2

5

19,2

Nặng, có triệu chứng cơ thể

21

9,8

6

9,2

3

11,5

Tổng số

111

51,6

19

29,2

14

53,9

Tỷ lệ nữ/nam trên 3 Bệnh viện B1, B2,
B3 lần lượt là 1,77/1; 1,71/1; 2,25/1, BN
nữ nhiều hơn BN nam. Kết quả này
tương đồng với các nghiên cứu trên thế
giới, trong nghiên cứu của Kessler và CS

có tỷ lệ nữ/nam là 1,7/1 [5]; nghiên cứu
của Djernes và CS (2006): tỷ lệ nữ/nam là
1,3/1 [3]. Như vậy, nữ giới là nhóm BN
thường gặp hơn nam trong bệnh TC.
Trong tổng số 306 BN nghiên cứu, BN
nhiều tuổi nhất 79, ít nhất 12 tuổi, tuổi
trung bình của BN các Bệnh viện B1, B2,
B3 lần lượt là 44,8 ± 16,6; 41,1 ± 14,0 và
84

46,2 ± 14,6. Lứa tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ
cao nhất tại Bệnh viện B1, B2 (41,4% và
53,8%). Tại Bệnh viện B3, lứa tuổi 40 - 60
chiếm tỷ lệ cao nhất (42,3%). Tính chung
trên cả 3 bệnh viện, có một tỷ lệ lớn BN
rối loạn TC ở thể giai đoạn TC (52,9%).
Số BN cư trú chủ yếu ở nông thôn,
chiếm tỷ lệ lần lượt ở 3 Bệnh viện B1, B2,
B3 là 60,9%; 63,1% và 61,5%. Tại Bệnh
viện B1, 35,3% BN mắc TC nặng. Tại
Bệnh viện B2, phần lớn BN mắc TC nặng
(60%). Tại Bệnh viện B3, 46,2% BN mắc
TC nặng.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống TC tại 3 bệnh viện tâm thần.
* Các nhóm thuốc chống TC được sử dụng trong điều trị:
Bảng 2:
Nhóm

TCA

SSRI

Tên thuốc
Amitriptylin

Bệnh viện B1

Bệnh viện B2

Bệnh viện B3

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

38

14,3%

24

26,1%

2

6,3%

3

3,3%

4

12,5%

Tianeptin
Sertralin

115

43,2%

27

29,3%

2

6,3%

Paroxetin

4

1,5%

3

3,3%

14

43,8%

Fluvoxamin

7

2,6%
33

35,9%

Fluoxetin
Khác

Mirtazapin
Tổng

102

38,3%

2

2,2%

10

31,3%

266

100%

92

100%

32

100%

(TCA: Thuốc chống trầm cảm ba vòng; SSRI: Nhóm thuốc ức chế thu hồi serotonin.)
Tại Bệnh viện B1, thuốc được sử dụng
nhiều nhất là sertralin (43,2%); tiếp theo
là mirtazapin và amitriptylin. Tại Bệnh
viện B2, fluoxetin là thuốc được sử dụng
phổ biến nhất (35,9%), sau đó là hai thuốc

sertralin và amitriptylin. Tại Bệnh viện B3,
paroxetin là thuốc được sử dụng nhiều
nhất (43,8%), tiếp theo là mirtazapin.
Hai thuốc sertralin và amitriptylin được

sử dụng ít nhất (6,3%). Trong nghiên cứu,
hai nhóm thuốc chống TC được sử dụng
nhiều nhất là nhóm SSRI (fluoxetin,
paroxetin, sertralin) và mirtazapin. Điều
này là phù hợp theo hướng dẫn điều trị
của CANMAT (2009) [2] và APA (2010)
[1]. Phác đồ hay được sử dụng nhất là
kết hợp chống TC với thuốc an thần
kinh.

* Phác đồ điều trị sử dụng trên BN TC:
Bảng 3:
Ban đầu
Phác đồ

Thay thế

Bệnh viện
B1

Bệnh viện
B2

Bệnh viện
B3

Bệnh viện
B1

Bệnh viện
B2

Bệnh viện
B3

CTC

47
21,9%

5
7,7%

2
7,7%

34
15,8%

4
6,2%

2
7,7%

CTC + ATK

156
72,6%

42
64,6%

18
69,2%

152
70,7%

40
61,5%

18
69,2%

3
4,6%

CTC + CKS
CTC + ATK +
CKS

5
2,3%

11
16,9%

3
4,6%
5
2,3%

11
16,9%

85


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
CTC + CTC

5
2,3%

CTC + CTC +
ATK

2
0,9%

4
6,2%

215

65

Tổng

13
6,0%

1
1,5%

6
23,1%

11
5,1%

6
9,2%

6
23,1%

26

215

65

26

(CTC: Chống TC; ATK: An thần kinh; CKS: Chỉnh khí sắc)
Phác đồ hay được sử dụng nhất là
phác đồ kết hợp 1 thuốc CTC và thuốc
ATK, lần lượt tại 3 cơ sở B1, B2, B3 là
72,6%, 64,6% và 69,2%. Một số phác đồ
khác cũng hay được sử dụng như: phác
đồ 1 thuốc CTC (21,9% tại Bệnh viện B1),
phác đồ CTC + ATK + CKS (16,9% tại
Bệnh viện B2) và phác đồ 2CTC + ATK
(23,1% tại Bệnh viện B3). Sau quá trình
điều trị, một số BN thay đổi phác đồ. Tuy
nhiên, tỷ lệ sử dụng 1 CTC + ATK vẫn
chiếm đa số. Tại Bệnh viện B1, tỷ lệ sử
dụng phác đồ CTC + ATK giảm (giảm từ
72,6% xuống 70,7%) và phác đồ 1 CTC
(giảm từ 21,9% xuống 15,8%). Hai phác
đồ tăng tỷ lệ sử dụng là CTC + CTC (tăng
từ 2,3% lên 6,0%) và CTC + CTC + ATK

(tăng từ 0,9% lên 5,1%). Tại Bệnh viện B2,
tỷ lệ sử dụng hai phác đồ 1 CTC giảm (từ
7,7% xuống 6,2%) và CTC + ATK (64,6%
xuống 61,5%), tăng tỷ lệ sử dụng CTC +
CTC (từ 0% lên 1,5%) và CTC + CTC +
ATK (từ 6,2% lên 9,2%). Không có sự thay
đổi phác đồ tại Bệnh viện B3.
3. Tính phù hợp của việc sử dụng
thuốc trên BN TC.
Chúng tôi đánh giá tính hợp lý về việc

sử dụng thuốc dựa trên hướng dẫn điều
trị của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010)
(APA) [1] và thông tin trong hướng dẫn
sử dụng thuốc (HDSD) được phê duyệt
tại Anh (trang web: www.medicines.org.uk),
kết quả được thu được như sau:

* Lựa chọn thuốc chống TC ban đầu:
10.7%

89.3%

26.2%

73.8%
B1

B2

15.4%
Không phù hợp
Phù hợp
84.6%

B3

Hình 1: Tính phù hợp trong lựa chọn thuốc chống TC ban đầu.
86

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
Tâm thần Mỹ (2010) [1], các lựa chọn tối
ưu ban đầu là: SSRI, mirtazapin hoặc
bupropion.
Tại Bệnh viện B1, 89,3% BN được kê
đơn phù hợp so với hướng dẫn điều trị
TC của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010).
Tại Bệnh viện B2, 73,8% BN và tại Bệnh
viện B3, 84,6% BN được kê đơn phù hợp
theo khuyến cáo. Đối với BN được kê
đơn không phù hợp theo khuyến cáo, đa

phần đều sử dụng amitriptylin. Đa số BN
được kê đơn không phù hợp theo khuyến
cáo, đều sử dụng amitriptylin, là do
amitriptylin có giá thành rẻ, thích hợp với
điều kiện của nhiều người bệnh và phù
hợp với khả năng chi trả bảo hiểm y tế
của bệnh viện. Hơn nữa, amitriptylin vẫn
có hiệu quả tốt trên BN TC có lo âu, mất
ngủ, có hành vi tự sát và thường là lựa
chọn thứ hai khi BN không dung nạp với
lựa chọn trước đó [1].

* Liều dùng các thuốc chống TC:
Bảng 4: Tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống TC.

Nhóm

TCA

Hoạt chất

Liều khuyến cáo theo
APA (mg/ngày)

Liều khuyến cáo theo
HDSD (mg/ngày)

Liều ban đầu

Liều duy trì

Liều ban đầu

Liều duy trì

25 - 50

100 - 300

25

75 - 150

Sertralin

50

50 - 200

25 - 50

25 - 200

Paroxetin

20

20 - 60

20

20 - 60

Fluvoxamin

50

50 - 300

50

100 - 300

Fluoxetin

20

20 - 60

20

20 - 60

Mirtazapin

15

15 - 45

15

15 - 45

25

25 - 50

Amitriptylin

Số BN dùng
không phù hợp
B1

B2

B3

3

SSRI

Khác

Tienaptin

Đánh giá tính phù hợp về liều dùng
theo hướng dẫn điều trị TC của Hiệp hội
Tâm thần Mỹ (2010) và trong tờ thông
tin sản phẩm, tỷ lệ BN ở 3 bệnh viện
được kê phù hợp về liều dùng theo
khuyến cáo lần lượt là 98,6%; 95,4% và
76,9%. Các trường hợp dùng liều lớn
hơn liều khuyến cáo gồm 3 BN tại Bệnh
viện B1 sử dụng mức liều paroxetin 80
mg/ngày; 3 BN tại Bệnh viện B2 sử
dụng fluoxetin mức liều 80 mg/ngày và

3
6

6 BN sử dụng mirtazapin mức liều 60
mg/ngày. Sở dĩ có kết quả như vậy là
do những BN này mắc rối loạn TC tái
diễn, đã điều trị nhiều lần. Hơn nữa,
hiện các thuốc trong nhóm SSRI đều
chưa xác định được liều gây chết trên
người, BN nếu uống quá liều cũng chưa

gây ra biến cố nào nghiêm trọng trên
lâm sàng [2]. Do đó, bác sỹ thường kê
liều cao hơn bình thường nhằm giúp BN
có đáp ứng điều trị tốt hơn.
87


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
* Thời điểm dùng thuốc chống TC:
Dựa trên tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc, chúng tôi đánh giá tính phù hợp về
thời điểm dùng thuốc trên đối tượng nghiên cứu.
Bảng 5: Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc.
Nhóm

TCA

SSRI

Khác

Hoạt chất

Thời điểm dùng
theo SPC

Amitriptylin

Sáng, tối

Tienaptin

Sáng, trưa, tối

Sertralin

Sáng, tối

Paroxetin

Sáng

Fluvoxamin

Sáng

Fluoxetin

Sáng

Mirtazapin

Sáng, tối

Số BN dùng không phù hợp (tỷ lệ %)
Bệnh viện B1

Bệnh viện B2

3 (1,4%)

Bệnh viện B3

10 (38,5%)

11 (16,9%)

Về thời điểm dùng thuốc, đánh giá dựa trên mục cách dùng thuốc từ tờ thông tin
sản phẩm của mỗi thuốc, kết quả cho thấy 3 BN tại Bệnh viện B1; 11 BN tại Bệnh viện
B2 và 16 BN tại Bệnh viện B3 có thời điểm sử dụng thuốc paroxetin và fluoxetin chưa
phù hợp. Theo hướng dẫn, paroxetin và fluoxetin nên được kê vào buổi sáng để đảm
bảo đáp ứng tốt cho BN. Tuy nhiên trên thực tế, do các thuốc hướng tâm thần thường
được sử dụng vào buổi tối nên bác sỹ thường có thói quen kê đơn thuốc vào buổi tối.
Mặc dù có sự không phù hợp về cách dùng thuốc, nhưng đa số BN vẫn đạt hiệu quả
điều trị và không xuất hiện biến cố bất lợi nghiêm trọng nào.
KẾT LUẬN
Nhóm thuốc chống TC SSRI (fluoxetin,
paroxetin, sertralin) và mirtazzapin được
sử dụng nhiều nhất. Phác đồ được sử
dụng phổ biến nhất là kết hợp thuốc
chống TC và thuốc an thần kinh. Đa số
sử dụng thuốc chống TC phù hợp theo
khuyến cáo điều trị của Mỹ. Đây sẽ là căn
cứ để tiến tới thực hiện xây dựng hướng
dẫn điều trị rối loạn TC tại Việt Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Psychiatric Association. Practice
guiline for the treatment of patients with major
depressive disorder. Third edition. 2010.

88

2. Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT). Clinical guidelines for
the management of major depressive disorder
in adults. 2009.
3. Djernes JK. Prevalence and predictors
of depression in populations of elderly. Acta
Psychiatrica Scand. 2006, May, 113 (5),
pp.372-387.
4. ICD-10. The ICD-10 Classification of
Metal and Behavioural Disorde., World Health
Organization, Geneva. 1992.
5. Kessler R.C, Berglund P, Demler O et al.
The epidemiology of major depressive disorder:
results from the National Comorbidity Survey
Replication (NCS-R). Journal of the American
Medical Association. 2003, 289 (3), pp.3095-3105.