Nghiên cứu sự thay đổi của hormon tsh trong điều trị cường giáp bằng phẫu thuật

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HORMON TSH
TRONG ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT
Lê Văn Quang*

TÓM TẮT
Mục tiêu : Nghiên cứu nhằm tìm sự thay đổi của TSH sau điều trò cường giáp bằng phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng,
chọn ngẫu nhiên. Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/1999 đến tháng
5/2002 và theo dõi đến tháng 9/2004.
Kết quả và Bàn luận : 89 bệnh nhân cường giáp được điều trò phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến
tháng 5/2002 và theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ và 12 Nam, có 36bn sống trong vùng cao, xa biển chiếm
40,4%; đa số trong độ tuổi lao động (25 – 45). Hormon TSH tăng cao trong 3 tháng đầu sau mổ, và vẫn
còn tiếp diễn cho đến sau 12 tháng sau mổ nhưng ở mức độ chênh lệch ít hơn. Thời điểm tháng thứ 12
sau mổ là mốc tạm ổn đònh của TSH và có thể tiên lượng khả năng tái phát hoặc nhược giáp sau phẫu
thuật. Nồng độ TSH không tăng cao trong những tháng đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả năng tái
phát cường giáp. TSH > 20μUI/ml tại thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy cơ nhược giáp
sau mổ; sự tăng cao TSH trước thời điểm này không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau này.

SUMMARY
STUDY ON THE CHANGE OF TSH LEVEL IN SERUM AFTER SUBTOTAL
THYROIDECTOMY IN PATIENT WITH HYPERTHYROIDISM
Le Van Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 106 – 110

Objective: To find out the change of TSH after subtotal thyroidectomy in patient with
Hyperthyroidism.
Method : Prospective study.
Results : 89 patients who underwent subtotal thyroidectomy for Graves disease from September
1999 to May 2002 and followed up to September 2004, include 77 women and 12 men, with 40.4% live
iod deficient location. In the firt 3 month after operation, TSH level elevated in very high range, and still
changed after 12 month post-op but in lower range. The stable time of these change was at 12th month
post-op to have prognostic of recurrence or hypothyroidism. The low TSH level in the fisrt months after

operation was related to high recurrence ratio; and TSH level > 20μUI/ml at 12th post-op related
hyperthyroidism incidence.

MỞ ĐẦU
Điều trò cường giáp bằng phẫu thuật còn rất hữu
dụng ở nước ta, và cũng là phương pháp điều trò ngắn
ngày nhất, dễ được chấp nhận để điều trò các bệnh
nhân có tuyến giáp to.
Kết quả điều trò cũng thay đổi khá nhiều tuỳ theo
* BM Ngoại Tổng Quát ĐHYD HCM

R

106

tác giả, và thường là tỉ lệ tái phát cao sẽ đi kèm với tỉ
lệ nhược giáp thấp, và ngược lại. Để đánh giá tình
trạng hoạt động của tuyến giáp sau phẫu thuật, xét
nghiệm đònh lượng TSH, FT4, FT3 là những xét
nghiệm cơ bản, sự thay đổi sau phẫu thuật của các
hormon này sẽ nói lên chức năng còn lại của phần
mô tuyến giáp được để lại, trong đó, TSH là một chỉ


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

số nhạy cảm. Sugino K [17] nhận thấy phải mất 6
tháng thì các xét nghiệm mới về lại bình thường, có

12,6% các trường hợp bất thường trên xét nghiệm sẽ
biểu hiện bệnh lý sau 3 năm.
Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra này khi nào
để có thể tiên lượng tình trạng bệnh vẫn chưa có
mốc thời gian rõ rệt.
Nghiên cứu này nhằm tìm sự thay đổi của TSH
sau điều trò cường giáp bằng phẫu thuật; góp phần
vào việc đánh giá kỹ thuật mổ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô
thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu
nhiên và đủ các tiêu chuẩn đã đònh.

phép kiểm thống kê được tiến hành tính toán bởi
phần mềm thống kê SPSS. Sự khác biệt được ghi
nhận là có ý nghóa thống kê khi giá trò p < 0,05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
89 bệnh nhân cường giáp được điều trò phẫu
thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi
đến 9/2004, gồm 77 Nữ và 12 Nam, có 36bn sống
trong vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số trong độ
tuổi lao động (25 – 45).
Nồng độ của TSH trước và sau phẫu
thuật
58 trường hợp có TSH trước mổ 0,03 →
<10μUI/ml (65,2%).

Tiêu chuẩn chọn

16 trường hợp có TSH trước mổ < 0,03μUI/ml (
cường giáp ẩn)

Được chọn là những bệnh nhân cường giáp có
chỉ đònh phẫu thuật và đủ các tiêu chuẩn:

15 trường hợp có TSH trước mổ > 10μUI/ml (
nhược giáp ẩn)

- Tuyến giáp to lan tỏa từ độ 2 trở lên
- Đã có điều trò nội khoa ổn đònh trước phẫu thuật
- Không dùng thêm thuốc kháng giáp tổng hợp
từ ngày mổ, chỉ dùng lại khi có biểu hiện cường
giáp tái phát.
Tiêu chuẩn loại
Không chọn những bệnh nhân cường giáp có kèm
bệnh lý khác tại tuyến giáp hoặc ngoài tuyến giáp.
Đánh giá chức năng tuyến giáp
Bệnh nhân được 2 lần xét nghiệm kiểm tra
TSH, FT4, FT3: 2 tuần trước phẫu thuật để uống
iod chuẩn bò mổ, và 1 ngày trước phẫu thuật để

kiểm tra lần chót.

Phẫu thuật thống nhất được dùng là cắt gần
toàn bộ tuyến giáp, để lại ít mô giáp ở mặt sau 2 thuỳ
tuyến giáp.
Theo dõi sau mổ xét nghiệm đònh lượng TSH,
FT4, FT3. vào 5 thời điểm tính từ ngày mổ: 1-3-6-12

tháng và 3 năm.
Các dữ kiện ghi nhận được sẽ được đưa vào
chương trình xử lý SPSS 10.0 viết cho Window. Các

Bảng 1: Nồng độ trung bình của TSH trước và sau
phẫu thuật.
TSH (μUI/ml) Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất
TSH – 0
7,23
14,25
0,01
TSH – 1
17,92
18,79
0.00
TSH – 3
14,10
16,33
0,02
TSH – 6
15,22
28,34
0,00
TSH – 12
10,05
16,30
0,03
TSH – 3y*
7,83
16,12

0,03

Lớn nhất
82,88
79,40
73,47
157,3
83,81
100

* 3y : sau phẫu thuật 3 năm

Bảng 2: Nồng độ của TSH sau mổ - So sánh với tác
giả khác
TSH (µUI/ml)
TSH -1
TSH-3
TSH-6
TSH-12

Chúng tôi
17,92
14,10
15,22
10,05

ĐN.Hùng
9,72
16,83
14,49

23,91

Vào thời điểm tháng thứ 12 sau mổ, tỉ lệ số
trường hợp có TSH > 15μUI/ml của chúng tôi là 7/45
trường hợp (15,55%), chỉ có 2/7 trường hợp có biểu
hiện nhược giáp trên lâm sàng, TSH đến tháng thứ
12 của 2 trường hợp này còn cao(100 và
15,71µUI/ml), kèm với FT4 < 0,70ng/ml. Điều trò
phẫu thuật đã làm giảm đáng kể khối lượng tuyến
giáp, cho đến 12 tháng sau mổ mà nồng độ TSH còn

107


TSH thay đổi rất mạnh trong 6 tháng đầu sau mổ
nói lên đáp ứng mạnh mẽ của trục Hạ đồi - Tuyến
yên - Tuyến giáp đối với việc tuyến giáp bò cắt giảm
khối lượng, để kích thích phần mô giáp còn lại hoạt
động bù trừ. Theo Đặng Ngọc Hùng [3], TSH tăng
cao trong vòng 12 tháng sau mổ, trong khi hormon
T4, T3 tăng dần lên đến mức gần như bình thường
sau mổ 6 tháng; sau đó cơ thể vẫn tiếp tục thực hiện
cơ chế bù trừ để cân bằng hoạt động chức năng tuyến
giáp. Theo đa số tác giả, vẫn cần phải tiếp tục theo
dõi bệnh nhân trên 12 tháng sau mổ để đánh giá đầy
đủ các biến động về chức năng tuyến giáp.
So sánh với Đặng Ngọc Hùng [3], trò số trung
bình của TSH chúng tôi hơi cao hơn tại các thời điểm
tháng thứ 3 và thứ 6; nồng độ TSH trở về gần bình
thường hơn (TSH = 10,68μUI/ml) vào thời điểm

tháng thứ 12 sau mổ, TSH tiếp tục giảm dần, đến 3
năm sau còn 7,83µUI/ml.
Tương quan giữa nồng độ TSH trước
và sau phẫu thuật

trước mổ làm TSH tăng cao (hiệu ứng Wolf-Chaikoff)
nhưng không làm tăng tỉ lệ nhược giáp sau mổ.
Cường giáp dưới lâm sàng (cường giáp ẩn) đang
được quan tâm nhiều, 16 trường hợp của chúng tôi có
TSH trước mổ thấp (< 0,03), được phẫu thuật an toàn.
Không có trường hợp nào trong số này bò tái phát.
Sự thay đổi của TSH sau mổ:
30

20

10

95% CI

rất cao, nhiều khả năng sẽ nhược giáp sau này.

0
N=

85

76

64

57

45

uTSH-0

uTSH-1

uTSH-3

uTSH-6

uTSH-12

2/8 trường hợp có TSH còn cao theo dõi sau 12
tháng,

Biểu đồ biến thiên của TSH theo thời gian: trước
mổ (TSH-0) và 1 tháng (TSH-1), 3 tháng (TSH-3), 6
tháng (TSH-6) và 12 tháng (TSH-12) sau mổ cho
thấy hormon này thay đổi rất nhiều sau mổ cho đến
tháng thứ 12 mới trở về gần trò số bình thường, trong
đó thay đổi mạnh nhất là vào tháng thứ 1 và thứ 3.

1/7 trường hợp TSH còn cao > 10μUI/ml theo
dõi sau 3 năm

So sánh các cặp trung bình về nồng độ giữa trước
mổ và các thời điểm sau mổ, chúng tôi có:

14 trường
>10μUI/ml

hợp

trước

mổ

có

TSH

1/7 trường hợp có thể tích mô tuyến giáp còn lại
>15ml và có TSH trước mổ > 10μUI/ml, diễn tiến
sau mổ của TSH giảm dần, và chỉ còn 4,5μUI/l vào
tháng thứ 12.

Bảng 3: Mối tương quan giữa nồng độ TSH trước và
sau mổ
Hệ số tương quan
Spearman's rho

P

N

Các trường hợp này đều không nằm trong nhóm
bướu giáp to.

TSH-1

0,228

0,052

89

16 trường hợp có TSH trước mổ <
0,03μUI/ml,

TSH-3

0,286

0,025

76

TSH-6

0,114

0,401

56

TSH-12

0,091

0,587

45

6/16 bệnh nhân theo dõi sau mổ 12 tháng và
5/16 bệnh nhân sau mổ 3 năm đều có TSH trong giới
hạn bình thường, không có tái phát.
TSH cao trước mổ không chắc chắn sẽ có nguy cơ
nhược giáp sau mổ, cần có thời gian dài hơn và số liệu
nhiều hơn để kết luận chính xác. Việc dùng Iod chuẩn bò

108

Theo các bảng so sánh và biểu đồ biến thiên ở
trên, TSH thay đổi rất tích cực trong 3 tháng đầu và
có ý nghóa thống kê (p<0,05), sau đó giảm dần và
đến tháng thứ 12 thì trở về gần như bình thường,
chứng tỏ cần thời gian khá lâu để nhu mô giáp còn lại


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

hồi phục và thích nghi với nhu cầu của cơ thể.

sau phẫu thuật.

Kết quả sau 3 năm

Nồng độ TSH không tăng cao trong những tháng
đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả năng tái
phát cường giáp.

Khảo sát nồng độ TSH, FT4 sau phẫu thuật 3
năm trên 37 bệnh nhân để tìm ra thời điểm ổn đònh
của TSH và FT4 sau mổ:
Bảng 4: Kết quả TSH và FT4 sau phẫu thuật 3 năm
Tiêu chuẩn chọn
TSH(µUI/ml) FT4(ng/ml)
Bình giáp
Cường giáp
Nhược giáp

0,03-10
< 0,03
>10

0,7-1,85
> 1,85
< 0,7
Tổng cộng

Tần số Tỉ lệ %
33
2
2
37

89,2%
5,4%
5,4%

Nồng độ TSH vào các thời điểm 6 tháng (TSH-6),
12 tháng (TSH-12) và 3 năm (TSH-3y):
Bảng 5: TSH sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm

TSH-6
TSH-12
TSH-3Y

Trung bình (μUI/ml)

Độ lệch chuẩn

15,22
10,05
7,83

28,34
16,30
16,12

TSH > 20μUI/ml tại thời điểm tháng thứ 12 sau
mổ liên quan đến nguy cơ nhược giáp sau mổ; sự
tăng cao TSH trước thời điểm này không liên quan
đến tiên lượng nhược giáp sau này. TSH vẫn còn tiếp
tục thay đổi sau 12 tháng và với độ chệnh lệch ít dần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Wilcoxon Signed Ranks Test
Bảng 5: Sự khác biệt giữa TSH sau mổ 6 tháng, 12
tháng và 3 năm
TSH-12-TSH-6 TSH-3y-TSH-6 TSH-3y-TSH-12
Sự khác biệt
- 2,06
- 3,52
- 2,300
p
0,04
0,0001
0,021

TSH vẫn còn giảm đáng kể sau 3 năm. Nồng độ
TSH vào tháng thứ 12 và 3 năm sau mổ thay đổi có ý
nghóa thống kê (p < 0,05), sự chênh lệch này giảm
dần theo thời gian cùng với nồng độ TSH giảm dần
theo thời gian.
Theo dõi 6 trường hợp có TSH > 20µUI/ml sau
mổ 12 tháng, đến sau 3 năm, còn 4/6 trường hợp có

TSH trong khoảng 10 – 20µUI/ml, 2 trong số này
kèm theo FT4 < 0,7ng/ml: nhược giáp.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

KẾT LUẬN
Hormon TSH tăng cao trong 3 tháng đầu sau
mổ, và vẫn còn tiếp diễn cho đến sau 12 tháng sau
mổ nhưng ở mức độ chênh lệch ít hơn. Thời điểm
tháng thứ 12 sau mổ là mốc tạm ổn đònh của TSH và
có thể tiên lượng khả năng tái phát hoặc nhược giáp

12.

13.

Bayer MF. (1991), Effective Laboratory Evaluation of
Thyroid Status. Medical Clinics of America. Vol. 75, No 1
jan; pp. 1-26.

Bilosi M, Binquet C, Goudet P, Lalanne-Mistrih ML,
Brun JM, Cougard P. (2002), “La Thyroidectomie subtotal
bilatéral de réduction reste-elle indiquée dans la maladie
de Basedow?”, Ann Chir,(127), pp. 115-119.
Đặng Ngọc Hùng (2000), “Sơ bộ nhận xét những thay đổi
của Hormon tuyến giáp sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp điều trò bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc”, Ngoại
khoa (4), tr. 27 –30.
Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Nguyễn Mỹ
(1999), Kết quả điều trò Ngoại khoa bệnh Basedow tại
Viện Quân Y 103 trong thời gian 10 năm (1989-1999),
Báo cáo Khoa học Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X,
tập 2, tr. 242-245.
Đặng Trần Duệ (1993), Thực hành phòng chống Bệnh
bướu cổ và bệnh Đần độn, Nhà xuất bản Y học, tr. 30-35.
FIGGE J (1994), “The clinical evaluation of patients with
subclinical hyperthyroidism and free triIodothyronine
(free T3) toxicosis”, Am-J-Med, 96(3), pp. 299-334.
Glinoer D, Hesch D, LaGasse R, Laurberg P (1986), The
management of hyperthyroidism due to Grave’s diseasein
Europe in 1986, Results of an international survey,
Presentation at the 15th Annual Metting of the European
Thyroid Association; June-July, Stockholm.
Gough IR., Wilkinson D (2000), Total Thyroidectomy for
Management of Thyroid Disease. World J. Surg.24, pp
962-965.
Lê Huy Liệu (1991), “Bệnh Basedow”, Bách khoa toàn thư
Bệnh học, Trung tâm bách khoa biên soạn-Tự điển bách
khoa Việt nam, tr.28-33.
Lê Nữ thò Hoà Hiệp (2001), Góp phần Điều Trò Ngoại

khoa Bệnh Cường Giáp, Luận án Tiến só Y học, Trường
ĐHYD TP Hồ chí Minh, tr. 1.
Lyshchik A, Drozd V, Schloegl S, Dipl-Phys, Christoph
Reiners (2004), “Three-dimension Ultrasonography for
Volume Mesurement of Thyroid nodules in children”, J
Ultrasound Med, 23, pp. 247-254.
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Cường giáp”,
Nội Tiết Học Đại Cương, NXB Y học TP Hồ chí Minh, Tr.
139 –162.
Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn văn Nhu và cs
(1999), “Sự thay đổi các hormon của Tuyến giáp ở người

109


14.

15.
16.

110

bình thường và bệnh nhân tuyến giáp”, Y học Việt Nam Chuyên đề Y học Hạt nhân, 238-239(8,9), tr.40-45.
Mellière et al. (1980), “Echec ou insuffisance de la
préparation médicale conventionnelle à la chirurgie de
l’hyperthyroidie”, La Presse Médicale vol.9(21), pp. 14231433.
Moore
WT,
Eastman
RC

(1996),
Diagnostic
Endocrinology, McGrawhill, Newyork, pp. 178.
Okamoto T, Iihara M, Obara T (2000), “Management of
Hyperthyroidism Due to Gravea’ and Nodular Diseases”,
World J. Surg. 24, pp. 957-961.

17.

18.

Sugino K. et al (1995), “Management of Recurrent
Hyperthyroidism in patient with Graves’ disease treated
by Subtotal Thyroidectomy”, J. Endicinol. Invest. 18(6),
pp. 415-419.
Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Tùng và cs. (2004),
Đánh giá kết quả hoạt động Phòng chống các Rối loạn
Thiếu Iod tại Tỉnh Nam Đònh 1995-2003, Kỷ yếu toàn
văn các đề tài khoa học-Hội nghò khoa học toàn quốc
chuyên ngành Nội tiết và Chuyển hoá, NXB Y học, tr.
190-198.