Một số nhận xét về việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ VIỆC DÙNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Nguyễn Anh Dũng*, Võ Thị Mỹ Ngọc*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá về việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại khoa
Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong năm 2007.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại khoa
Ngoại tiêu hóa, ghi nhận các yếu tố về dịch tễ, giới, tiền căn nội khoa, vị trí phẫu thuật và phương pháp mổ,
cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng kháng sinh, từ đó nhận xét sự khác nhau về kết quả dùng kháng
sinh qua tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng và biến chứng tại miệng nối giữa 2 nhóm dùng kháng
sinh dự phòng và kháng sinh điều trị.
Kết quả: Nhiễm trùng vết mổ nói chung là 5%, ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng là 9%, không có
trường hợp nào áp xe ổ bụng hay bục miệng nối.
Kết luận: Đây là bước đầu để thực hiện nghiên cứu tiền cứu xa hơn để tìm ra phác đồ kháng sinh trong
phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại bệnh viện NDGĐ.
Từ khóa: Kháng sinh, phẫu thuật đại trực tràng.

ABSTRACT
REMARKS ON USING THE ANTIBIOTICS IN THE SELECTED OLORECTAL OPERATIONS
AT NHAN DAN GIA DINH’S HOSPITAL
Nguyen Anh Dung, Vo Thi My Ngoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 189 - 193
Objectives: To evaluate about using of antibitotics in elective colorectal operations at the digestive
department of NDGD’ hospital in 2007.
Patients and method: Cross sectional, descriptive, retrospective study. All patients who had
underwent elective colorectal operation were included. The study focused on epidemiological factors, sex,
medical history, site of lesion, surgical method, mechanical bowel preparation, the way of using antibiotics.
Then evaluating differences between using phrophylatic and treating antibiotics based on incidence of
superficial surgical infection (SSI), intra-abdominal abscess and anastomotic leak.

Results: Incidence of SSI is 5%; in the study population of the group using prophylatic antibiotics 9%,
there was no intra-abdominal abscess or anastomotic leak.
Conclusions: This was the first step to do further prespective study to establish a strategy of using
antibiotics in elective colorectal operations at our hospital.
Keywords: Antibiotics, colorectal operations

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý đại trực tràng thường gặp ở tất cả các khoa ngoại ở các bệnh viện trên thế giới và cả Việt
Nam. Phẫu thuật trên đại trực tràng là loại phẫu thuật sạch nhiễm, tức có sự dây nhiễm đối với khoang
phúc mạc và bề mặt vết mổ. Hơn nữa, bệnh lý cần phẫu thuật ở cơ quan này lại thường xảy ra ở người
bệnh lớn tuổi. Sự kết hợp của môi trường không sạch, phẫu thuật lớn và cơ địa kém của người bệnh

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009

189


tạo nên nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao. Vì vậy việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng
được chú ý nhiều nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Một khảo sát từ 147 nghiên cứu lâm sàng
từ năm 1984 đến năm 1995 của thư viện Cochrane khẳng định hiệu quả của việc dùng kháng sinh dự
phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật đại trực tràng(15).
Tại bệnh viện NDGĐ, mỗi năm có hơn 100 trường hợp phẫu thuật liên quan đến đại trực tràng, cả
phẫu thuật cấp cứu và chương trình. Do điều kiện khác nhau ở từng quốc gia và từng bệnh viện nên
không thể áp dụng cùng một công thức dùng kháng sinh ở các bệnh viện.
Chúng tôi tiến hành tổng kết này nhằm đánh giá lại cách dùng kháng sinh trong phẫu thuật
chương trình đại trực tràng tại bệnh viện NDGĐ. Liệu chúng tôi chỉ cần dùng kháng sinh dự phòng là
đủ hay phải dùng kháng sinh dài ngày hơn?

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại bệnh viện NDGĐ

trong năm 2007.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp: mô tả, hồi cứu hồ sơ người bệnh tại khoa Ngoại tiêu hóa, bệnh viện NDGĐ, có bệnh
đại trực tràng cần mổ trong năm 2007. Tất cả các trường hợp này được ghi nhận các yếu tố về dịch tễ,
giới, tiền căn nội khoa, vị trí phẫu thuật và phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng
kháng sinh, từ đó nhận xét sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng và biến
chứng tại miệng nối giữa 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị. Trong nghiên cứu
sẽ loại bỏ đi các trường hợp có nhiễm trùng nơi khác và các trường hợp có dùng kháng sinh trong
vòng 10 ngày trước mổ vì có ảnh hưởng đến việc dùng kháng sinh trong phòng ngừa nhiễm trùng
vùng mổ.
Kháng sinh dự phòng: dùng một liều ngay trước mổ (30 phút), liều thứ 2 sau 6-8 giờ, ngưng kháng
sinh trong vòng 24 giờ sau mổ.
Kháng sinh điều trị: dùng thêm kháng sinh sau hơn 24 giờ sau mổ.

KẾT QUẢ
Trong năm 2007, tổng kết 42 trường hợp phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại khoa Ngoại
tiêu hóa bệnh viện NDGĐ, có 36 trường hợp đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu. 6 trường hợp
loại trừ do có dùng kháng sinh trong vòng 10 ngày trước mổ và có biến chứng viêm phổi sau mổ.
36 trường hợp bao gồm 16 nam (44,6%) và 20 là nữ (55,4%). Tuổi trung bình 57,94 ± 16,88, lớn nhất
là 87, nhỏ nhất là 20.
Trong các trường hợp này có 1 trường hợp có kèm bệnh đái tháo đường, 1 trường hợp hen phế
quản, 1 trường hợp lao phổi, 7 trường hợp tăng huyết áp và 2 trường hợp thiếu máu cơ tim.
24 trường hợp phẫu thuật trên đại tràng (9 trường hợp ở đại tràng phải, 16 ở đại tràng trái, 1
trường hợp cắt cả đại tràng phải và trái), 10 trường hợp phẫu thuật trên trực tràng. Trong đó 6 trường
hợp đóng hậu môn nhân tạo và một trường hợp làm hậu môn nhân tạo đều ở đại tràng trái, 2 trường
hợp phẫu thuật Miles.
Trong 36 trường hợp này có 13 trường hợp được thụt tháo, 21 được dùng fortrans để chuẩn bị đại
tràng trước mổ. Có 1 trường hợp không chuẩn bị được đại tràng do u lớn
Có 15 trường hợp mổ nội soi và 21 trường hợp mổ mở

Về thời gian mổ: có 20 trường hợp thời gian mổ dưới 3 giờ và 16 trường hợp thời gian mổ trên 3
giờ.

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009

190


Chúng tôi đã làm phép kiểm X2 chi bình phương đối với các yếu tố về giới, tuổi, bệnh lý nội
khoa đi kèm, vị trí phẫu thuật, cách chuẩn bị đại tràng, phương pháp phẫu thuật và thời gian mổ ở
2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và điều trị thì không thấy khác biệt có ý nghĩa (p> 0,05).
Có 2 trường hợp có nhiễm trùng vết mổ, nhiễm độ I, chiếm tỷ lệ 5%, còn lại các trường còn lại đều
tốt. Trong 2 trường hợp này, 1 trường hợp là phẫu thuật đại tràng (4,1%), 1 trường hợp là phẫu thuật
trực tràng (8,33%).
Về việc dùng kháng sinh: có 14 trường hợp dùng kháng sinh điều trị (5 trường hợp là phẫu thuật
trực tràng) và 22 trường hợp dùng kháng sinh dự phòng (7 trường hợp là phẫu thuật trực tràng). Loại
kháng sinh thường dùng trước mổ là 20 trường hợp dùng augmentin (55,6%), 12 trường hợp dùng
unasyn (33,3%), 1 trường hợp dùng ceftazidim (2,8%), 2 trường hợp dùng cefuroxim (5,6%), 1 dùng
ciprofloxacin (2,8%).
Ở các trường hợp dùng kháng sinh dự phòng thì có 13 trường hợp dùng Augmentin, 1 dùng
ceftazidim, 1 dùng cefuroxim và 7 dùng unasyn.
Trong số còn lại thì 7 dùng augmentin, 5 dùng unasyn, 1 dùng cefuroxim, 1 dùng
ciprofloxacin. Sau mổ có 2 trường hợp được dùng thêm metronidazole, một trường hợp phải
chuyển dùng ceftazidim do người bệnh sốt sau khi augmentin (đã dùng augmentin trước đó 3
ngày).
Số ngày dùng kháng sinh sau mổ ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 6 ngày.
Ghi nhận được triệu chứng để dùng thêm kháng sinh ớ các trường hợp dùng kháng sinh điều trị là
sốt sau mổ: ở 3 trường hợp, và một trường hợp có cắt bàng quang kèm theo khi phẫu thuật u trực
tràng.
Trong 2 nhóm: dùng kháng sinh dự phòng và điều trị thì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nhóm dự

phòng là 9%, nhóm dùng kháng sinh điều trị không có trường hợp nào có biến chứng này. Tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ nói chung là 5%. Không ghi nhận có áp xe ổ bụng và bục miệng nối sau mổ.

BÀN LUẬN
Nhiễm trùng vết mổ thường gặp nhất trong các biến chứng phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị,
kéo dài thời gian nằm viện và có thể dẫn đến tử vong(5,10,13). Trong phẫu thuật đại trực tràng, nhiễm
trùng vết mổ là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, có báo cáo cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vế mổ có
thể đến 30%(3,17).
Tần suất nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật đại trực tràng phụ thuộc từng người bệnh có thể
thay đổi từ 12% tới 20%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng là 5%. Chúng tôi tìm lại
nguyên nhân của 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ này. Một trường hợp mổ mở cắt đại tràng chậu
hông, không thể chuẩn bị đại tràng do u lớn, gây bán tắc, có rửa đại tràng trong mổ, thời gian mổ là
215 phút (3 giờ 35 phút). Một trường hợp do thời gian mổ là 256 phút (hơn 4 giờ), thực hiện phẫu thuật
Miles qua nội soi hỗ trợ và đây chỉ là trường hợp nhiễm trùng độ I ở vết mổ tầng sinh môn. Theo lý
thuyết thì 2 trường hợp này đều có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao do thời gian mổ quá dài (cả 2
trường hợp), hơn 3 giờ, và thực hiện phẫu thuật trên trực tràng (trường hợp 2) thì chỉ định phải dùng
kháng sinh điều trị. Trong tổng kết này thì 2 trường hợp này chỉ được dùng kháng sinh một liều trước
và một liều sau mổ (dùng theo kiểu dự phòng). Mặc dù vậy, mức độ nhiễm trùng chỉ ở độ I, người
bệnh ổn định với săn sóc vết mổ. Bác sĩ đã thiếu sót khi không cho thêm một liều trong mổ khi thời
gian mổ hơn 3 giờ hay không cần liều kháng sinh thứ hai? Như vậy vẫn có thể dùng kháng sinh dự
phòng trong phẫu thuật trực tràng hay thời gian mổ quá lâu hơn 3 giờ chăng?

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009

191


Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong các phẫu thuật đại tràng và trực
tràng không giống nhau(4,12). Phẫu thuật trực tràng với nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn do có liên
quan đến làm lỗ mở thông ruột, xạ trị trước mổ cắt toàn bộ mạc treo(7,19,20). Trong tổng kết của chúng

tôi, 15/24 (62,5%) trường hợp phẫu thuật trên đại tràng dùng kháng sinh dự phòng, 7/12 (58,33%)
trường hợp phẫu thuật trên trực tràng dùng kháng sinh dự phòng. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm
đại tràng là 4,1%, ở nhóm trực tràng là 8,33%. Cả 2 trường hợp nhiễm trùng này trong nhóm dùng
kháng sinh dự phòng. Như đã phân tích ở trên, có sự thiếu sót khi không dùng thêm liều kháng sinh
thứ hai trong mổ.
Theo Kingstonet và cs, nguy cơ chính cho nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật chương trình đại
trực tràng qua nghiên cứu 618 người bệnh là sự dây nhiễm phân vào khoang phúc mạc và cơ địa kém
của người bệnh. Các yếu tố trước mổ bao gồm giới, tình trạng thể chất của người bệnh và kinh nghiệm
của nhà ngoại khoa. Chúng tôi làm một phép tính nhỏ để xem xét hiệu quả của kháng sinh dự phòng
và điều trị. Chúng tôi đã thử so sánh 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị về
giới, tuổi, bệnh lý nội khoa sẵn có, vị trí phẫu thuật, phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng,
thời gian mổ và nhận thấy không có sự khác biệt về các yếu tố này giữa 2 nhóm một cách tương đối thì
tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở 2 nhóm này không khác nhau.
Việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa đối với người bệnh trải qua phẫu thuật đại trực tràng
chương trình thì cần thiết để giảm tần suất nhiễm trùng vết thương sau mổ(1,18). Kháng sinh chọn lựa
cần bao phủ cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Một số các nghiên cứu chỉ dùng ampicillin/sulbactam(11),
hoặc cefoxitin (cephalosporin thế hệ 1)(9), hay metronidazole và gentamycin. Từ 1998, một phân tích
gộp gồm các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng cho thấy dùng phòng ngừa bằng kháng sinh đơn
liều trước mổ trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình cũng hiệu quả như công thức nhiều kháng
sinh vì thế có tác dụng giảm chi phí điều trị và các tác dụng ngược không mong muốn đồng thời giảm
đề kháng kháng sinh cùng nhiễm độc cơ thể(2,18) (chứng cứ mức độ I). Mặc dù vậy, nhiều nhà ngoại
khoa trên thế giới vẫn có xu hướng dùng công thức nhiều kháng sinh và dùng trong nhiều ngày sau
mổ (cả khi không có chỉ định)(8,22). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thường chỉ dùng đơn kháng sinh
để dự phòng. Đa số đều chỉ dùng Augmentin (Acid Clavulanic và Amoxycillin) (55,6%) hay Unasyn
(Ampicillin và Sulbactam) (33,3%) còn lại dùng Cefuroxime và Ciprofloxacin, có 1 trường hợp dùng
Ceftazidim. Kết quả theo chúng tôi là khả quan vì tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với các nghiên cứu
khác và không có trường hợp nào có biến chứng bục miệng nối hay áp xe trong ổ bụng. Tuy nhiên,
việc chỉ định dùng kháng sinh thế hệ thứ III để phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ là đúng đắn hay
không, trong khi các nghiên cứu trên thế giới rất hạn chế vấn đề này. Một số các nghiên cứu cũng bàn
đến việc dùng thêm Metronidazole trong phẫu thuật đại trực tràng. Trong tổng kết này chúng tôi có 2

trường hợp dùng thêm Metronidazole sau mổ, một trường hợp phẫu thuật trên trực tràng, một phẫu
thuật trên đại tràng và cuộc mổ kéo dài hơn 3 giờ. Như vậy việc dùng thêm Metronidazole trong 2
trường hợp này là hợp lý. Tuy nhiên các trường hợp phẫu thuật trực tràng và thời gian mổ trên 3 giờ
không dùng thêm Metronidazole kết quả vẫn ổn định. Như vậy, vấn đề này cũng cần phải xem lại.
Nói thêm về việc dùng thêm kháng sinh thứ hai hay duy trì kháng sinh sau mổ. Chỉ có 4 trường
hợp lý giải được do có sốt sau mổ, và phẫu thuật thêm trên bàng quang. Còn lại 10 trường hợp không
tìm được lý do chỉ định kháng sinh thêm. Điều này cho thấy việc dùng kháng sinh của chúng ta còn
quá dễ dãi, chủ yếu do thói quen, hay kinh nghiệm cá nhân, thực tế đây chỉ là những lo sợ theo chủ
quan. Đây là vấn đề chúng ta cần rút kinh nghiệm. Chúng ta không phải áp dụng nhất nhất theo các
phác đồ của các bệnh viện khác trên thế giới hay trong nước vì mỗi nơi có một kháng sinh đồ riêng với

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009

192


các chủng vi khuẩn khác nhau nhưng cũng không thể sử dụng kháng sinh một cách không có cơ sở
như vậy.
Việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm rõ rệt tần suất các biến chứng. Nếu không có kháng sinh
dự phòng thì có tới 40% các trường hợp nhiễm trùng vết mổ. Nguy cơ này giảm xuống 11-22% khi
dùng kháng sinh dự phòng. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuy không có người bệnh nào bị nhiễm
trùng vết mổ trong nhóm dùng kháng sinh điều trị nhưng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm dùng kháng sinh
dự phòng hay tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nói chung thì thấp.

KẾT LUẬN
Kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng đã góp phần đáng kể trong giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau
mổ, cần được thực hiện một cách hệ thống. Trong thời gian qua, việc sử dụng kháng sinh đã không
đúng mức về chỉ định và cách dùng. Việc lựa chọn cách dùng và loại kháng sinh cần thực hiện nghiêm
túc để có thể tránh việc lạm dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh. Đây là nhiệm vụ của chúng tôi
trong thời gian tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Baum ML et al (1981). A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no-treatment
controls. N Engl J Med; 305:795- 799.
Brachman PS et al. (1980). Nosocomial surgical infections: incidence and cost. Surg Clin North Am; 60:15-25.
Bullard KM et al (2005). Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high
incidence of wound failure. Dis Coslon Rectum; 48:438– 443.

Coppa GF, Eng K (1988). Factors involved in antibiotic selection in elective colon and rectal surgery. Surgery; 104: 853– 858.
Cruse PJ, Foord R (1980). The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am; 60:
27– 40.
Elie Aoun et al. (2005). The use and abuse of antibiotics in elective colorectal surgery: The Saga Continues. International Journal of
Surgery; 3: 69-74
Enker WE et al (1999). Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann
Surg; 230: 544 – 552; discussion 552–554.
Gul YA, Lian LH, Jabar FM, Moissinac K.(2002). Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery. ANZ J Surg; 72: 275-8.
Jewesson Pet al. (1997). A Double-Blind, Randomized Study of Three Antimicrobial Regimens in the Prevention of Infections after
Elective Colorectal Surgery Diagn Microbiol Infect Dis; 29:155-165.
Mangram AJ et al. (1999). Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250 –278; 279–280.
Menzel J et al. (1996). Perioperative use of ampicillin /sulbactam, cefoxitin and piperacillin/metronidazole in elective colon and rectum
surgery: a prospective and randomized quality control study in 422 patients. International Journal of Antimicrobial Agents; 6: 79-82.
Nichols RL, Choe EU, Weldon CB (2005). Mechanical and antibacterial bowel preparation in colon and rectal surgery. Chemotherapy;
51(suppl 1): 115– 121.
Olson MM, Lee JT Jr (1990). Continuous, 10-year wound infection surveillance: results, advantages, and unanswered questions. Arch
Surg. 1990; 125:794– 803
Platell C, Hall JL, Hall JC. (1999) A multivariate analysis of the factors associated with wound infection after colorectal surgery. Colorect
Dis; 1:267- 271.
Platell C. và Hall JC, (2001). The prevention of wound infection in patients undergoing colorectal surgery. Journal of Hospital Infection;
49: 233- 238
Rau HG et al. (2000). Perioperative infection prophylaxis and risk factor impact in colon surgery. Chemotherapy; 46:353-363.
Smith RL (2004). Wound infection after elective colorectal resection. Ann Surg; 239:599–605; discussion 605–607.
Song F, Glenny AM. (1998). Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J
Surg; 85:1232- 1241.
Sutton CD và cs (2002). A technique for wound closure that minimizes sepsis after stoma closure. Aust NZ J Surg; 72:766 – 767.
Tang R (2001). Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum: a single-center prospective study of
2,809 consecutive patients. Ann Surg; 234: 181– 189.
Tsuyoshi K. (2006). Elective Colon and Rectal Surgery Differ in Risk Factors for Wound Infection Results of Prospective Surveillance. Ann

Surg; 244: ss758–763
Zmora O et al. (2003). Trends in preparation for colorectal surgery: survey of the members of the American Society of Colon and Rectal
Surgeons. Am Surg; 69:150-4.

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009

193


Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009

194