Kết quả thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi trong điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014

KẾT QUẢ THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN QUA NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Ngô Thị Thanh Quýt*, Nguyễn Tiến Lĩnh**
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, Nghiên cứu
mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với mức độ suy gan, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu 47 bệnh nhân xơ gan có TMTQG có hoặc chưa có xuất huyết do
vỡ tĩnh mạch thực quản dãn trước đó.
Kết quả: kết quả triệt tiêu búi dãn sau đợt điều trị: có 29 bệnh nhân (61,7%) đạt kết quả tốt, 15 (31,9%) có
kết quả khá, và 3(6,4%) có kết quả kém.
Kết luận: Thắt làm mất hoàn toàn búi giãn trong 61,7% các bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực
quản. Hiệu quả điều trị thắt TMTQ liên quan chặt chẽ với mức độ xơ gan. Chưa tìm thấy mối liên quan giữa
hiêu quả điều trị và mức độ giãn TMTQ và số lượng búi giãn.
Từ khóa: thắt tĩnh mạch thực quản nội soi, giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết, xơ gan

ABSTRACT
ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION IN PREVENTION OF ESOPHAGEAL VARICEAL
HAEMORRHAGE IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS
Ngo Thi Thanh Quyt, Nguyen Tien Linh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 94-97
Objectives: Evaluation of the effectiveness of variceal eradication with variceal ligation in patients
presenting with cirrhosis. Assessment of the correlation between therapeutic effectiveness and hepatic failure,
variceal grades.
Patients and Methods: A prospective study was carried out in 47 cirrhotic patients with high-risk
esophageal varices, with or without history of variceal bleeding.
Results: The result variceal eradication: 29 patients (61.7%) was good outcome, 15 (31.9%) was

moderate, and 3 (6.4%) was fail.
Conclusion: Variceal ligation was an effective technique to prevent of variceal bleeding with 61.7% good
outcome. There was a signfinication correlation between the outcome of treatment of variceal ligation with
cirrhosis’s stage. No correlation has been found between outcomes of treatment with the grade of varices.
Keywords: endoscopic variceal ligation, esophageal variceal haemorrhage, cirrhosis
do vỡ TMTQG trước đó, theo dõi trong 2 năm và
ĐẶT VẤN ĐỀ
không có điều trị dự phòng hiệu quả thì khả
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do tĩnh mạch
năng XHTH do vỡ TMTQG 25- 40%(4). Khi bệnh
thực quản giãn (TMTQG) là biến chứng thường
nhân XHTH do vỡ TMTQG xuất hiện thì tỉ lệ
gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở
XHTH tái phát và tỉ lệ tử vong sẽ tăng, mỗi lần
bệnh nhân xơ gan có tỉ lệ tử vong cao 30-70%(6).
xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao 30 – 50%(8). Vì vậy,
Bệnh nhân xơ gan có TMTQG không có XHTH
* Khoa Thăm dò chức năng – BV Thống Nhất
** Khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Thống nhất Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Ngô Thị Thanh Quýt ĐT: 0907411514

94

Email:

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
điều trị dự phòng XHTH do vỡ TMTQG rất

quan trọng, điều này có thể làm giảm nguy cơ,
biến chứng, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong do
XHTH do vỡ TMTQG.
Thắt TMTQG là phương pháp điều trị qua
nội soi, chỉ định trong điều trị XHTH do vỡ
TMTQG đang tiến triển và điều trị dự phòng
XHTH tái phát do vỡ TMTQG. Một số báo cáo
cho thấy, thắt TMTQG có tỉ lệ cầm máu cao hơn,
tỉ lệ XHTH tái phát và biến chứng thấp hơn, số
đợt điều trị cần thiết để triệt tiêu TMTQG ít hơn
so với chích xơ TMTQG. Vì những ưu điểm đó,
thắt TMTQG được xem là phương pháp điều trị
dự phòng hứa hẹn cho dự phòng tiên phát và
thứ phát XHTH do vỡ TMTQG.
Trên Thế giới kỹ thuật này được Stiemann(9)
và các cộng sự ở Colorado-Hoa kỳ áp dụng lần
đầu tiên vào năm 1986.
Ở Việt Nam: từ 1995 có nhiều công trình
nghiên cứu ở các Bệnh viện lớn đều ghi nhận
hiệu quả tốt của việc thắt TMTQ dãn trong
điều trị và dự phòng XHTH do vỡ TMTQ dãn.
Tại BV Thống nhất: Nội soi điều trị thắt búi
giãn TMTQ đã thực hiện từ tháng 8 năm 2012,
nhưng chưa có báo cáo tổng kết đánh giá hiệu
quả của phương pháp này. Chính vì những lý
do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp thắt
búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa hiệu quả

điều trị với mức độ suy gan, mức độ giãn tĩnh
mạch thực quản.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Thời gian: tháng 1/2013 đến tháng 12/2013 tại
khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Thống nhất thành
phố Hồ Chí Minh.

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi >17.
- Có bằng chứng xơ gan trên lâm sàng và cận
lâm sàng.

Nghiên cứu Y học
- Đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh gan
theo phân độ Child – Pugh.
- Có nguy cơ xuất huyết cao(3) dựa trên phân
độ TMTQG theo Hội nghiên cứu tăng áp tĩnh
mạch cửa Nhật Bản (Japanese Research Society
for Portal Hypertension): TMTQG độ III hoặc độ
II có dấu đỏ.

Tiêu chuẩn loại trừ
Lâm sàng
- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không trở
lại tái khám, theo dõi định kỳ.
- Bệnh lý nặng phối hợp (suy hô hấp, suy tim,
suy thận nặng, viêm phúc mạc, nhiễm trùng).
- XHTH do bệnh dạ dày tăng áp cửa, loét dạ

dày, u mạch máu.
- Đã được điều trị TMTQG hay báng bụng
trước đó qua nội soi (chích xơ hay thắt TMTQG),
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portalsystemic
Shunt), phẫu thuật.
- Chống chỉ định thuốc ức chế β (suy tim ứ
huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế
quản, tiểu đường phụ thuộc insuline, nhịp tim
chậm < 64lần/phút, huyết áp tâm thu <100
mmHg).
Xét nghiệm máu
- Rối loạn đông máu không đáp ứng với
truyền các chế phẩm máu (Prothrombin time
kéo dài >3 giây, INR >1.6).
- Giảm tiều cầu <40.000 mm3.
Hình ảnh
- Có bằng chứng ung thư gan (CT Scan và
tăng AFP, mô học hoặc cả hai).
- Huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch
cửa.
Nội soi
- Chống chỉ định nội soi.
- Viêm trợt thực quản nặng, hẹp thực quản
cần phải nong thực quản, loét hoạt động ở dạ
dày hay tá tràng, u ống tiêu hóa trên.
- U mạch máu ống tiêu hóa trên hay bệnh dạ
dày có tăng áp cửa nặng có xuất huyết tự phát
hay do tiếp xúc.

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014

95


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014

Nghiên cứu Y học
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Nghiên cứu mô tả có can thiệp
- Chọn mẫu có chủ đích.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phương pháp phân tích số liệu
- Số liệu được phân tích bằng phần mềm
SPSS 16.0
- Các biến định tính được trình bày dưới
dạng tỉ lệ phần trăm.
- Các biến số định lượng có phân phối chuẩn
được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn; các biến định lượng không có phân phối
chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị
(khoảng vị).
- Kiểm định mối tương quan giữa các biến
định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (có
hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher trong trường hợp
bảng 2x2 có ít nhất 1 ô có vọng trị < 5).
- Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05; với khoảng tin cậy 95%.

Kỹ thuật thu thập số liệu
Nội soi: các bệnh nhân được soi thực quảndạ dày tá tràng. Máy nội soi Olympus GIF XQ 40
nguồn sáng Xenon CVL-U20 của Nhật Bản, màn
hình Video nhãn hiệu Olympus OEV 141.
Kỹ thuật thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản:
Dụng cụ thắt: Sử dụng dụng cụ Six shooter của
hãng Willson-Cook. Phương pháp thắt của
Stiegmann. Nguyên lý: Dùng các vòng cao su
thắt vào búi giãn là gián đoạn tuần hoàn tại chỗ
gây thiếu máu và sau đó xơ hoá.
Kỹ thuật: Soi kiểm tra đánh giá tình trạng
giãn TMTQ: Lắp dụng cụ vào đầu máy soi. Đưa
đầu máy đến vị trí cần thắt hút. Bắn vòng cao su
để thắt lấy búi giãn.
Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị nội soi:
Hiệu quả làm mất búi giãn.
- Hiệu quả tốt: búi giãn biến mất hoàn toàn,
hoặc búi giãn xơ teo thu nhỏ tương đương độ I.
- Hiệu quả khá: búi giãn chỉ giảm độ so với
trước đó, thành dày lên mất dấu đỏ, bị ngắt
quãng bởi các sẹo xơ hoá.

96

- Hiệu quả kém: búi giãn nhỏ đi không đáng
kể sau vài lần thắt, biến chứng chảy máu ngay
lần thắt đầu, phải điều trị phương pháp khác
hoặc tử vong.
Tuổi trung bình 53 ± 10,59. Tuổi cao nhất 83,

thấp nhất 20. Tỷ lệ nam/nử là 2,38. Một số
nghiên cứu của Jutabha(4), Schepke M(8) cũng có tỉ
lệ nam/nữ :2/1.
Bảng 1: Tuổi và giới:
TUỔI
20 -29
30 -39
40 -49
50 -59
60 -69
>70

NAM
Nữ
N =33 70,2 % N =14 29,8 %
1
2,1
5
10,6
1
2,1
4
8,5
3
6,4
8
17,0
6
12,8
9

19,1
2
4,3
5
10,6
1
2,1

Bảng 2: Nguyên nhân gây xơ gan
HBV
HCV
HBV + HCV
RƯỢU

N
17
14
3
13

%
36,2
29,8
6,4
27,7

Nguyên nhân thường gặp nhất là do virut B
và C, tiếp đến là do rượu. Kết quả này cũng phù
hợp với các nghiên cứu của tác giả trong và
ngoài nước(1,5,4).

Bảng 3: Phân độ CHILD – PUGH
CHILD A
CHILD B
CHILD C

N
6
28
13

%
12,8
59,8
27,7

Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu
bệnh nhân Child B, cũng phù hợp với nghiên
cứu của Đỗ Thị Oanh(1), Trần Nhật Thị Ánh
Phượng(10), Sarin(7) (1999) Child B: 50%,
M.H.Bàng(5) (2005): 59,6%.
Bảng 4: Mức độ dãn tĩnh mạch thực quản
ĐỘ II (RC +)
ĐỘ III (RC+)

N
16
31

%
34

66

Tỷ lệ bệnh nhân dãn TMTQ độ 3 chiếm 66%
cũng tương tự như của các tác giả khác: Đ K

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Oanh(1) (2006) độ III: 70,8%,. V V Khiên (2000):
65%(11).
Bảng 5: Kết quả mất búi dãn sau đợt điều trị
TỐT
KHÁ
KÉM

N
29
15
03

%
61,7
31,9
6,4

Bảng 6: Liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ
xơ gan, kích thước và số lượng búi dãn

CHILD A

CHILD B
CHILD C
ĐỘ 2
ĐỘ 3
1-3 BÚI
>3 BÚI

mối liên quan giữa hiêu quả điều trị và mức độ
giãn TMTQ và số lượng búi giãn. Tuy nhiên, cần
nghiên cứu với mẫu lớn hơn và theo dõi bệnh
nhân thời gian lâu hơn, mới có thể đưa ra kết
luận chính xác hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61,7% dạt
kết quả tốt mất hoàn toàn búi dãn sau đợt điều
trị. So với Stiegmann 65-86%, Vũ Văn Khiên
75%, (11,9). Kết quả chúng tôi có thấp hơn có thể
do đây là kỹ thuật mới lần đầu tiên được áp
dụng tại bệnh viện nên chúng tôi chưa có nhiều
kinh nghiệm. hy vọng trong tương lai chúng tôi
sẽ có kết quả tốt hơn.

TỐT
KHÁ
Mức độ xơ gan
6 (100%)
0 (0%)
19 (67,9%)

9 (32,1)
4 (30,8)
6 (46,2)
Kích thước búi dãn
12 (75%)
4 (25)
17 (54,8)
11(35,5)
Số lượng búi dãn
11 (55)
9 (45)
18 (66,7)
6 (22,2)

Nghiên cứu Y học

KÉM

P

0 (0%)
0
3 (23)

<0,05

0
3 (9,7)

> 0,05

> 0,05

3 (11,1)

>0,05
>0,05

Kết quả thắt búi TM dãn đạt tốt ở bệnh nhân
xơ gan child A và B nhiều hơn ở bệnh nhân xơ
gan child C.

KẾT LUẬN
Bước đầu phân tích kết quả thắt tĩnh mạch
thực quản dãn trong điều trị dự phòng XHTH
do vỡ TMTQG ở bệnh nhân xơ gan có TMTQG
và có nguy cơ xuất huyết cao tại bệnh viện
Thống nhất. Chúng tôi nhận thấy rằng, thắt
TMTQG có hiệu quả trong việc làm triệt tiêu búi
dãn. Hiệu quả điều trị thắt TMTQ liên quan chặt
chẽ với mức độ xơ gan. Chúng tôi chưa tìm thấy

1.

Đỗ Thị Oanh, và cộng sự (2006) “ kết quả thắt tĩnh mạch qua nội
soi trong điều trị và dự phòng chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh
mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan” Hội nghị tiêu hóa toàn
quốc năm 2006..
2. Hoàng Trọng Thảng: “ Vai trò của thuốc chẹn beta trong điều trị
và dự phòng chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản”Hội nghị
tim mạch miền trung mở rộng lần thứ

3. Japanese Research Society For Portal Hypertension (1980): The
general rules for recording endoscopic findings on esophageal
varices. Japanese Journal of surgery, Vol.10, No.1, pp.84-87.
4. Jutabha R. , Jensen D.M. , Martin P., Savides T., Han S.H.,
Gornbein J. (2005): Randomized study comparing banding and
Propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhosis
with high-risk esophageal varices. Gastroenterology, 128,
pp.870-881.
5. Mai Hồng Bàng (2005) “Thắt tĩnh mạch cấp cứu điều trị chảy
máu tiêu hoá do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản”, Y học thực
hành- số 11, tr 48-50
6. Sarin S.K., Lamba G.S., Kuma M., Misra A., Murthy N.S. (1999):
Comparison of endoscopic ligation and Propranolol for the
primary prevention of variceal bleeding. N Eng J Med, 340,
pp.988-993.
7. Sarin SK, Lamba SG, Kuma M et al (1999) “Comparison of
endoscopic ligation and propranolon for the Primary
Prevention of variceal bleeding”. The new England J. of
Medicine:340(13): 988-993.
8. Schepke M., Kleber G., Nürnberg D., Willert J., Koch L.,
Schlieker W. V., Hellerbrand C., Kuth J., Schanz S., Kahl S., Fleig
W.E.,Sauerbruch T. (2004): Ligation versus propranolol for the
primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis.
Hepatology 2004, 40, pp.65-72.
9. Stiemann GV, GroffJ.S (1992)“Bleeding esophageal varicesinject or band?”, Gastroenterology 103(6), 1979-1982.
10. Trần Nhựt Thị Ánh Phượng và cộng sự “nghiên cứu đánh giá
sơ bộ kết quả điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa do
vỡ tĩnh mạch thực quản giãn’ tạp chí tiêu hóa 2010.
11. Vũ văn Khiên, Bùi Văn Lạc (2002) “ Kết quả thắt tĩnh mạch thực
quản cho 20 bệnh nhân xơ gan” Y học thực hành ,9, t r 22-24

Ngày nhận bài báo:

03-04-2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

11-04-2014

Ngày bài báo được đăng:

20 – 05 - 2014

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014

97