Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC THẬN CỦA SUY THẬN
TIẾN TRIỂN NHANH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trần Thị Bích Hương*, Trần Hiệp Đức Thắng**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Bùi thị Ngọc Yến*,
Lê Thanh Toàn***, Nguyễn Minh Tuấn****

TÓM TẮT
Mở đầu: Suy thận tiến triển nhanh là một khẩn cấp trong thận học, được đặc trưng bằng tình trạng mất
chức năng thận nhanh trong vòng vài ngày đến vài tháng.
Mục tiêu: (1) Mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận; (2) Mô tả đặc
điểm mô bệnh học của những bn suy thận tiến triển nhanh.
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ 12/2013 đến 5/2015, có 38 bn được chẩn đoán và điều trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa
Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tuổi trung vị là 25. Tỉ lệ nữ/nam = 3/1. Có 34 bn viêm thận lupus (28/31 bn xếp loại
class IV), 3 bn bệnh thận IgA và 1 bn U hạt Wegener đã chẩn đoán trước đó. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tiểu
máu (34/38 bn, 89,5%), tiểu protein ≥ 3g/24 giờ (25/38 bn, 65,8%). Tất cả bn đều có kích thước thận bình thường
trên siêu âm. Sinh thiết thận tiến hành trên 34 bn. Nhóm bn lupus có trên 90% cầu thận còn sống, kèm các tổn
thương hoạt động như liềm tế bào, huyết khối vi mạch thận, hoại tử ống thận cấp. Trong khi 3 bn bệnh thận IgA
có tổn thương chủ yếu là mạn tính. Sau điều trị tích cực, nhóm viêm thận lupus (26/34 bn; 71%) và 1bn U hạt
Wegener cải thiện chức năng thận, trong khi 3 bn IgA chức năng thận không cải thiện.
Kết luận: Định hướng chẩn đoán nguyên nhân dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp với giải phẫu
bệnh thận giúp điều trị thích hợp các trường hợp suy thận tiến triển nhanh.
Từ khóa: Suy thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận liềm, thuyên tắc vi mạch
huyết khối, viêm thận lupus, bệnh thận IgA, U hạt Wegener.

ABSTRACT
CLINICAL AND HISTOLOGICAL FEATURES OF RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE IN
ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL

Tran thi Bich Huong, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Ngoc Lan Anh, Bui thi Ngoc Yen,
Le Thanh Toan, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 474 - 482
Background: Rapidly progressive renal failure (RPRF) is an emergency in nephrology, characterized by a
rapid decrease in renal function within several days to several months. Kidney damage represents one or more
glomerular, tubular and vascular injuries.
Objectives: (1) To describe clinical, hematological, biological and immunological features; (2) To describe
histological features; (3) To illustrate short-term outcomes in renal function and death in the first stage of
treatment of RPRF patients.
Method: A prospective, case study.
Results: From December 2013 to May 2015, 38 RPRF cases in Nephrology Department, Cho Ray Hospital
* Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy,
** Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, ***Khoa Siêu Âm, Bệnh viện Chợ Rẫy,
**** Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS. Trần thị Bích Hương,
ĐT 0938817385,
email:

474


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học

were recruited. The median age was 25 years. The female/male ratio=3/1. There were 34 cases of lupus nephritis
(LN), 28 among them were categorized as class IV LN, 3 cases of IgA nephropathy and 1 case previously
diagnosed with Wegener’s granulomatosis. The commonly clinical presentations of RPRF were hematuria
(89,5%, 34/38), proteinuria ≥ 3g/24h (65,8%, 25/38). The median serum creatinine was 2.4 mg/dL. There were 12
cases on dialysis during hospitalization, half of them were withdrawn from dialysis at discharge. Plasmapheresis
was prescribed in 6 cases and both had renal function recovery. Most cases (72,9%, 27/37) recovered in renal

function, 1 case died.
Conclusion: Causal oriented diagnosis consisted in clinical presentations, laboratory and histological
features may help prescribing suitable treatment for RPRF patients.
Keywords: Rapidly progressive renal failure, rapidly progressive glomerulonephritis, crescentic
glomerulonephritis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis, IgA nephropathy, Wegener’s granulomatosis.

ĐẶT VẤNĐỀ

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU

Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive
renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng
thận nhanh trong vòng vài ngày (từ 7 ngày) đến
vài tháng. Tốc độ mất chức năng thận này chậm
hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận
cấp (acute kidney injury, là tình trạng mất chức
năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày,
dưới 7 ngày), nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn.
Mặc dù có cùng 1 kiểu hình lâm sàng về tốc độ
suy giảm chức năng thận, RPRF xuất phát từ 1
hoặc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau gây ra
như từ cầu thận, ống thận hoặc mạch máu thận,
và đòi hỏi can thiệp khẩn cấp để hồi phục chức
năng thận. Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF
là 8% cao hơn nhóm bn không tổn thương thận
là 1,2%, và thấp hơn nhóm bn tổn thương thận
cấp là 17,5%. Trong y văn cho đến nay, các
nghiên cứu về RPRF chủ yếu là các báo cáo ca
lâm sàng hoặc hàng loạt ca lâm sàng, nhất là khi
bn hồi phục chức năng thận sau 1 thời gian chạy

thận nhân tạo. Năm 2010, chúng tôi đã báo cáo
về 1 trường hợp suy thận tiến triển nhanh ở bn
lupus. Năm 2013, Huỳnh Thoại Loan &CS báo
cáo về 12 TH viêm cầu thận tiến triển nhanh do
viêm lupus ở bệnh nhi.Chúng tôi chưa tìm được
nghiên cứu về RPRF ở người trưởng thành với
số lượng tập trung trong nước, nên tiến hành đề
tài này, nhằm mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả các
đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn
dịch, chức năng thận, (2) Mô tả đặc điểm mô
bệnh học của các TH suy thận tiến triển nhanh.

Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân (bn) người trưởng thành
nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
12/2013 đến tháng 5/ 2015, được chẩn đoán suy
thận tiến triển nhanh (creatinine huyết thanh
tăng trên 50% hoặc eGFR giảm > 50% so với cơ
bản trong thời gian dưới 3 tháng trước nhập
viện). và đồng ý tham gia nghiên cứu.Tiêu chí
loại trừ: suy thận mạn giai đoạn cuối với kích
thước 2 thận nhỏ trên siêu âm, tổn thương thận
cấp, suy thận cấp, thai kỳ, hoặc bn trên 80 tuổi,
hồ sơ không đủ số liệu nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca

Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu

Chức năng thận được đánh giá dựa vào
creatinine HT và eGFR (theo công thức ước đoán
của MDRD) ở nhiều thời điểm khác nhau: trước
nhập viện, lúc nhập viện và mỗi 3 ngày trong
quá trình nằm viện, lúc xuất viện. Bn được tiến
hành xét nghiệm nước tiểu đánh giá tiểu protein
(tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h), tiểu
máu (tổng phân tích nước tiểu, Cặn Addis). Các
xét nghiệm miễn dịch như kháng thể kháng
nhân, antidsDNA, ANCA -MPO, ANCA-PR3,
Anticardiolipin (IgG và IgM), anti 2
Glycoprotein I, screening test, bổ thể C3, C4
được tiến hành tại khoa Sinh hóa và khoa Huyết
học, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nếu BN suy thận nặng

475


Nghiên cứu Y học
đang chạy thận nhân tạo, bn được kiểm tra đông
máu trước sinh thiết thận 1 ngày như thường
quy và được sắp xếp sao cho bn không chạy thận
nhân tạo 24 giờ trước và 24 giờ sau sinh thiết
thận. Mọi thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu
cầu đều được ngưng 7 ngày trước sinh thiết
thận. Những trường hợp khẩn cấp được truyền
chế phẩm thiếu như khối tiểu cầu, huyết tương
tươi đông lạnh trước hoặc sau sinh thiết thận.
Sinh thiết thận qua da được BS Thận học tiến
hành bằng súng tự động (Bard Corp Magmum,

USA), kim 16G 13cm với sự hỗ trợ của BS Siêu
âm, tại khoa Siêu âm, bệnh viện Chợ Rẫy. Mẫu
thận được khảo sát tại khoa giải phẫu bệnh,
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tại đây, mẫu
thận được vùi nến, cắt mỏng 2-3µm thành nhiều
lame và nhuộm Hematoxyline Eosin (HE),
Periodic Acid Schiff (PAS), Trichrome, Bạc khảo
sát dưới kính hiển vi quang học, và nhuộm miễn
dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG,
IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda,
và albumine làm chứng nền và khảo sát dưới
kính hiển vi huỳnh quang. Các kết quả giải phẫu
bệnh do cùng 1 BS giải phẫu bệnh đọc. Các bệnh
nhân suy thận nặng có chỉ định chạy thận nhân
tạo tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Chợ Rẫy
và được giới thiệu đến các đơn vị thận nhân tạo
tại địa phương sau xuất viện.

Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
Về bệnh nguyên nhân
Lupus đỏ hệ thống dựa vào 4/11 tiêu chuẩn
của Hội Thấp Học Hoa Kỳ. Trong đó chẩn đoán
viêm thận lupus nếu bn có tiểu protein >
0,5g/24h, kèm hoặc không kèm tiểu máu, trụ
niệu bất thường. Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn
chẩn đoán viêm thận theo SLICC (2012), nếu bn
không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp
học Hoa Kỳ. Phân loại viêm thận do lupus theo
hệ thống phân loại ISN/RPS 2004. Bệnh thận IgA
dựa vào kết quả lắng đọng chủ yếu IgA vùng

giang mạch qua khảo sát miễn dịch huỳnh
quang, không thay đổi bổ thể. Bệnh U hạt
Wegener: chẩn đoán dựa vào ANCA-PR3 dương
tính mạnh và mô bệnh học.

476

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Về huyết học
Thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của WHO với
Hb < 12g/dL ở nam và <11g/dL ở nữ; Giảm bạch
cầu khi bạch cầu trong máu < 4G/L trong 2 lần
xét nghiệm; Giảm tiểu cầu khi tiểu cầu <100G/L.
Về sinh hóa
Giảm protein huyết thanh khi < 6g/dL, giảm
albumine khi < 3g/dL,
Về miễn dịch
AntidsDNA khi > 50ng/ml, Bổ thể C3 giảm <
70mg/dL (bình thường 70-150mg/dL), C4 giảm
khi < 10mg/dL (bình thường 10-30mg/dL). Xét
nghiệm AntidsDNA, ANCA-MPO và ANCAPR3 tiến hành bằng kỹ thuật ELISA tại khoa Sinh
hóa, bệnh viện Chợ Rẫy. Giá trị bình thường của
ANCA-MPO và ANCA-PR3 đều < 5 U/mL. Xét
nghiệm Anticardiolipin IgG và IgM được tiến
hành tại khoa sinh hóa bằng kỹ thuật ELISA và
sau đó, từ tháng 3 năm 2015, tại khoa huyết học,
bằng
kỹ
thuật
hóa

huỳnh
quang
(chemiluminescent), của HemosIL Acustar
antiphospholipid
assay,
Instrumental
Laboratory, Bedford, USA. Giá trị bình thường
của Anticardiolipin IgM, IgG ≤ 20 U/mL, Anti2
glycoprotein I IgM và IgG ≤ 20U/mL

Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng
phần mềm ProJMP (SASS) 11.0. Bằng kiểm định
Kolmogorov – Smirnov và với mẫu nghiên cứu
nhỏ, các biến số được trình bày ở dạng trung vị
và tử phân vị. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý
nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 12/2013 đến 5/2015,
chúng tôi thu thập được 38 trường hợp (TH) với
29 nữ (76,31%) và 9 nam (23,68%), tuổi từ 16 đến
66 tuổi (trung vị 25 tuổi) được chẩn đoán và điều
trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa Nội Thận,
Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó, 15 TH là công
nhân viên, 6 học sinh- sinh viên, 7 làm ruộng
hoặc vườn, 7 nội trợ, và 5 ở nhà, không làm việc.
Chúng tôi phân thành 3 nhóm bệnh chẩn đoán

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
với 34 bn viêm thận lupus, 3 bn Bệnh thận IgA, 1
bn U hạt Wegener (là Việt kiều về nước, được
chẩn đoán U hạt Wegener tại Mỹ).
Trong nhóm viêm thận lupus, 29/34 trường
hợp (TH) đã được chẩn đoán bệnh viêm thận
lupus từ trước, với thời gian theo dõi trung vị 12
tháng, và 5 TH mới được chẩn đoán. 23 TH biết
creatinine HT nền trước nhập viện, 7/23 bệnh
nhân (bn) này có creatinine HT nền ≥1,4mg/dL.
Trước nhập viện, 13 bn không dùng và 21 bn
đang dùng corticosteroid (trong đó, 12/21 bn
dùng steroid ở liều 48mg methylprednisolone, 9
bn
ở
liều
tương
đương
16mg
methylprednisolone).

Nghiên cứu Y học
Trong nhóm bn bệnh thận IgA, cả 3 bn đều
là nam, chỉ 2 mới biết bệnh trong hơn 1 tháng,
trong đó 1 được nhập viện vì creatinine huyết
thanh tăng và tiểu máu lúc nhập viện. Bệnh
nhân U Hạt Wegener nhập viện trong bệnh cảnh
ho ra máu và suy hô hấp cấp với tổn thương
viêm phổi mô kẽ, và theo dõi creatinine HT tăng
gấp đôi so với cơ bản. Bn này có bệnh cảnh

tương tự đợt bùng phát trước đó 5 tháng tại Mỹ
trước khi về Việt Nam. Những tóm tắt về tiền
căn của bn đã hỗ trợ chúng tôi trong chẩn đoán
và điều trị thành công đợt bùng phát bệnh lần
này của bn.

Bảng 1: Đặc điểm lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng
Giới Nữ
Tuổi trung vị (KTC 95%)
Số TH biết bệnh trước nhập viện
Thời gian mắc bệnh trước nhập viện (tháng)
Lý do nhập viện
- Phù
- Sốt
- Mệt
- Rối loạn tiêu hóa
- Creatinine HT tăng
- Nguyên nhân khác
Số TH đang được BS Thận theo dõi đến lúc nhập viện
Số TH không dùng hoặc ngưng thuốc ức chế miễn dịch trước nhập viện

Lupus đỏ hệ thống Bệnh thận IgA U hạt Wegener
N=34
N=3
N=1
28 (82,35%)
0
1
25 (23,28)

29 (19, 58)
66
29
2
1
12 (15,37)
1,5
60
17 (50%)
5 (15,15%)
3 (9,09%)
2 (6.06%)
1 (3,03%)
6 (18,18%)
21
13

0
0
0
1
2
0
2
2

0
0
0
0

0
1 (*)
1
1 (#)

Ghi chú (*) Lý do nhập viện của bn là khó thở và ho ra máu (#) ngưng methotrexate 1 tháng trước nhập
viện, không dùng steroid.
thiểu niệu, tuy nhiên 2 nhóm này, bn có tiểu máu
Triệu chứng thực thể và xét nghiệm lúc nhập
nhiều hơn so với bn viêm thận lupus. Creatinine
viện (bảng 2), ở nhóm viêm thận lupus. Mặc dù
HT lúc xuất viện cải thiện đáng kể trong nhóm
mọi bn LN đều phù toàn thân, 23/38 bn có
viêm thận lupus và nhóm U Hạ Wegener, nhưng
protein niệu 24h ≥3g, 30 bn có tiểu máu, trong đó
cải thiện kém ở nhóm bn IgA.
14 bn có hồng cầu > 30.000/ph trong cặn Addis.
Nhóm bn IgA và U Hạt Wegener đều không
Bảng 2: Triệu chứng thực thể và xét nghiệm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện
Đặc điểm lâm sàng
Số TH phù toàn thân
Thể tích nước tiểu lúc nhập viện (ml/24h)
Số TH thiểu niệu (NT24h < 400ml)
Số TH tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg)
Số TH tiểu protein ≥3g/24h
Số TH tiểu máu (HC>5000/ph)

Lupus đỏ hệ thống
N=34
34

725 (642,998)
9
12
23
30

Bệnh thận IgA
N=3 (#)
3
1000
0
0
2
3

U hạt Wegener
N=1
1
1000
0
1
0
1

477


Nghiên cứu Y học
Đặc điểm lâm sàng
Số TH tiểu bạch cầu (BC> 2000/ph)

Số TH có creatinine nền trước NV
Số TH protein máu <6g/dL
Số TH albumine máu <3g/dL
Protein niệu (tổng phân tích, mg/dL)
Protein niệu 24h (g/24g)
Hồng cầu niệu (cặn Addis, HC/phút)
Creatinine HT nền trước nhập viện (mg/dL)
Creatinine HT lúc nhập viện
eGFR (MDRD) lúc nhập viện (ml/ph/1,73)
Creatinine HT đỉnh trong nằm viện
eGFR (MDRD) đỉnh trong nằm viện (ml/ph/1,73)
Creatinine HT lúc xuất viện
eGFR (MDRD) lúc xuất viện (3) (ml/ph/1,73)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Lupus đỏ hệ thống
N=34
24
20
31/33
28/33
546 (506;800)
4 (3,3;5)
24.466 (26778;495288)
0,9 (0,9;1,6)
2,4 (2,4;3,8)
24,7 (22,8; 34,2) *
2,9 (2,9;4,5)
27,5 (23,6;34,2)
1,9 (1,9;2,9)

34,9 (28,6;43,2)

Bệnh thận IgA
N=3 (#)
1
2
1
0
345
5.2
53.330
2,6
3,08
25,64
3,5
22,9
3,2
24,71

U hạt Wegener
N=1
1
1
0
0
14
0
183.330
1,1
2,03

26
2,38
21,7
1,1
52,8

Ghi chú: (#) Trung vị của các số liệu thu thập; (*) Chỉ có 1 bn có eGFR lúc nhập viện > 60ml/ph/1,73

Về xét nghiệm miễn dịch huyết thanh, trong
tổng số 19 TH tiến hành ANCA-MPO và ANCAPR3, 1 TH bệnh U hạt Wegener có ANCA-PR3
dương tính mạnh và ANCA-MPO âm tính. Hiệu
giá của ANCA-PR3 giảm dần sau thay huyết
tương 3 lần, pulse steroid và truyền tĩnh mạch
cyclophosphamide, đồng thời với sự cải thiện về
lâm sàng. Bn xuất viện với chức năng thận hồi
phục về cơ bản (creatinine HT 1,1mg/dL). Một
TH bệnh thận IgA có ANCA-MPO dương tính,

nhưng chuyển âm tính sau 1 tháng, và ANCAPR3 âm tính. Trong khi, 16 TH lupus được xét
nghiệm ANCA đều âm tính cho cả 2 thành phần
của ANCA này. Xét nghiệm Anti B2Glycoprotein I chỉ mới được tiến hành từ tháng 3
năm 2015, nên chúng tôi chỉ có kết quả của
2/4TH viêm thận lupus dương tính, với 1 TH
dương tính cả anti B2glycoprotein I IgG, IgM và
cả anticardiolipine IgG và IgM.

Bảng 3: Đặc điểm xét nghiệm huyết học và miễn dịch của nhóm nghiên cứu
Số trường hợp ghi nhận bất thường xét nghiệm
Thiếu máu
Giảm bạch cầu (< 4G/L) (^)

Giảm tiểu cầu (<100G/L)
Giảm bổ thể C3 (mg/dL)
Giảm bổ thể C4
Giảm cả C3 và C4 (*)
Antids DNA dương tính (33TH)
Lupus anticoagulant dương tính (19TH)
Screening test dương tính (33TH)
Anti- Cardiolipid IgM dương tính (26TH)
Anti-Cardiolipin IgG dương tính (26 TH)

Viêm thận lupus
N=34
30 (88,2%)
23 (67,6%)
23 (67,6%)
32 (94,1%)
15 (44,1%
15 (44,1%)
26/33 (78,8%)
9/19
8/33 (24,2%)
5/26 (19,2%)
7/26 (26,9%)

Bệnh thận IgA
N=3
2
2
1
1

0
0
0
0
0/3
0/2
0/2

U hạt Wegener
N=1
1
0
0
0
1
0
0
0
0

Ghi chú: (^) trong đó 4 (12,1%) có neutrophil < 1,5G/L; (*) Chỉ có 2 bn có C3 và C4 bình thường

Về giải phẫu bệnh thận của 31 trường hợp
chẩn đoán lâm sàng viêm thận lupus, có 26/31 bn
được xếp loại viêm cầu thận lupus class IV; 2/31
bn class IV+V, 1/31 bn class III+V,2 trường hợp
không xếp loại được do không thấy tổn thương
đáng kể của cầu thận và nhu mô dưới kính hiển

478

vi quang học cũng như sau nhuộm miễn dịch
huỳnh quang. Tổn thương toàn bộ (global)
chiếm ưu thế (19/31 bn). Hầu hết (25/31 bn) là
tổn thương cấp trên nền mạn (acute/chronic),
4/31 bn tổn thương cấp (acute) và không có
trường hợp nào tổn thương mạn (chronic). Có


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
25/31 bn (80,7%) có tổn thương liềm ở cầu thận,
trong đó 2/31 bn (7%) viêm cầu thận liềm với tỷ
lệ liềm trên 50% số cầu thận. Bn U hạt Wegener
đã được chẩn đoán tại nước ngoài (Mỹ) dựa vào
kết quả sinh thiết phế quản.
Bảng 4: Kết quả giải phẫu bệnh
Viêm thận
Bệnh thận
lupus
IgA
N= 31
N=3
Số cầu thận (trung vị)
17
18
% cầu thận còn sống
94,9 (88,2;100)
45,5
% cầu thận xơ hóa toàn thể
5,1 (0;11,7)

54,5
% cầu thận xơ hóa từng phần 29,4 (11,1;47,6)
37
Số TH có cầu thận hoại tử
12 (38,7)
0
(n,%)
Số TH tăng sinh gian mạch
28 (91)
3 (100)
(n,%)
Số TH có cầu thận liềm (n,%)
25 (80,7)
0
Số TH liềm xơ- tế bào
14 (56)
Số TH liềm tế bào
21 (84)
Số TH liềm xơ
5 (20)
Số TH có 3 loại liềm
4 (16)
% cầu thận liềm
22 (0;35,3)
0
% cầu thận liềm xơ-tế bào
0 (0;27,3)
% cầu thận liềm tế bào
50 (0;100)
% cầu thận liềm xơ

0 (0;0)
Số TH có huyết khối vi mạch
6 (19,4)
1 (33,3)
thận (n,%)
Số TH có hoại tử ống thận cấp
3 (9,7)
0 (0)
(n,%)

Chúng tôi có 29 TH viêm thận lupus được
đánh giá các chỉ số hoạt động và mạn tính. Các
chỉ số hoạt động có điểm cao 17/24 (71%) với hầu
hết bn đều có tăng sinh tế bào nội mô, trong khi
các chỉ số mạn tính có điểm thấp 7/12 (5,9%).
Miễn dịch huỳnh quang ghi nhận lắng đọng ưu
thế IgG (96,8%) và C1q (93,5%). Chỉ có 3 bn viêm
thận lupus có hình ảnh điển hình của viêm thận
lupus là "fullhouse"(lắng đọng mọi thành phần
Ig, bổ thể và fibrinogen). Cả 3 bn bệnh thận IgA
đều có tăng sinh số lượng tế bào và chất nền
khoảng gian mạch mức độ trung bình kèm lắng
đọng IgA nổi trội (+++) ở vùng gian mạch.
Có 7 trường hợp kèm theo tổn thương
thuyên tắc vi mạch huyết khối Trong đó, 6 bn
viêm thận do lupus class IV và 1 bn bệnh thận
IgA. Cả 6 bn viêm thận do lupus đều có tổn
thương liềm tế bào với tỷ lệ liềm / số cầu thận

Nghiên cứu Y học

còn sống lần lượt là 11/19, 11/23, 2/13, 1/6, 0/21,
4/9. BN bệnh thận IgA không có tổn thương
liềm. Ngoài ra, 8 BN viêm cầu thận lupus class
IV (trong đó 6 trường hợp có tổn thương liềm) có
kèm hiện diện cầu hyaline trong mao mạch cầu
thận. Hình ảnh này có khả năng do thuyên tắc
mao mạch cầu thận do kháng thể kháng
cardiolipin hoặc antiphospholipid đi kèm. Tuy
nhiên chúng tôi không hoàn toàn loại trừ được
trường hợp những hình ảnh này bị nhầm lẫn với
lắng đọng miễn dịch quá nhiều trong mao mạch
cầu thận.
Bảng 5: Kết cục ngắn hạn về chức năng thận trong
lần nhập viện đầu tiên
Đặc điểm lâm sàng

Viêm thận Bệnh
U hạt
lupus thận IgA Wegener
N=34
N=3
N=1
24 (7;25) 10 (10;16)
34

Thời gian nằm viện
(ngày)
Số TH creatinine HT
4 (12,1%)
≤1,4mg/dL lúc xuất viện

Số TH chức năng thận 26 (78,8%)
cải thiện (1)
Số TH chạy thận nhân tạo 12 (36,4%)
trong thời gian nằm viện
Số TH ngưng chạy TNT 6 (18,2%)
khi xuất viện
Số TH thay huyết tương 6 (17,6%)
(2)
Số TH tử vong
1 (0,7%)

0/3

1/1

0/3

1/1

0

0

0

0

0

1/1

0

0

(1) chức năng thận cải thiện khi eGFR tăng
hơn 25% so với eGFR thấp nhất trong lúc nằm
viện
(2) trong 9 TH lupus chẩn đoán lâm sàng có
kèm huyết khối vi mạch thận, 3 bn lâm sàng đáp
ứng với pulse steroid nên không thay huyết
tương.

BÀNLUẬN
Suy thận tiến triển nhanh là một dạng suy
thận nặng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây
ra. Năm 2013, Tomono Fujii và Rinaldo Bellomo
đề nghị một thuật ngữ khác là tổn thương thận
bán cấp (Subacute Kidney Injury, s-AKI) dùng
cho những trường hợp có tốc độ tăng creatinine
không trong 48 giờ như tổn thương thận cấp,
nhưng chậm hơn 7 ngày. Tác giả đề nghị phân

479


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học
loại thành 3 nhóm (1) nhẹ (mild), nếu SCr tăng

1,5-1,9 lần so với nền tảng trong thời gian trên 7
ngày, (2) trung bình (moderate), nếu SCre tăng 22,9 lần so với nền tảng trong trên 7 ngày, và (3)
nặng (severe), nếu SCre tăng gấp 3 lần so với nền
tảng trong trên 7 ngày hoặc SCre > 4mg/dL với
mức tăng > 0,5mg/dL trong trên 7 ngày. Qua
nghiên cứu hồi cứu của tác giả này, trên 56.567
bn nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực 1 bệnh
viện tại Tokyo, tần xuất RPRF chỉ 1,1% bn, trong
khi của tổn thương thận cấp 10 lần nhiều hơn.
Tử vong của bn s-AKI tăng dần theo mức độ
nặng của phân loại; tuy nhiên, tử vong (8%) vẫn
thấp hơn nhóm AKI (17,5%). Tỷ lệ điều trị thay
thế thận của s-AKI (0,17%) thấp hơn so với AKI
(2,16%), thời gian nằm viện trung bình 32 ngày,
so với nhóm không tổn thương thận 9 ngày, và
AKI là 20 ngày. Tổn thương thận trong nghiên
cứu không được sinh thiết thận, chủ yếu tập
trung vào bệnh thận do bệnh lý tim mạch, hóa
trị, sau phẫu thuật, dùng thuốc cản quang, bệnh
lý ống thận mô kẽ. Khác với tác giả Fujii, do thời
gian nghiên cứu còn ngắn, nguyên nhân chúng
tôi gặp chủ yếu là viêm thận lupus, bệnh thận
IgA và bệnh U hạ Wegener.

Khi phối hợp với giải phẫu bệnh, chúng tôi
ghi nhận những nguyên nhân gây RPRF
tương tự như y văn là viêm cầu thận liềm,
viêm thận lupus, thuyên tắc vi mạch huyết
khối, hội chứng kháng phospholipid, hoại tử
ống thận cấp, U hạt Wegener. Trên lâm sàng, 9

bn được chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết
khối, nhưng chỉ 5 bn có kết quả sinh thiết thận
phù hợp. Thời điểm sinh thiết trễ sau điều trị
ức chế miễn dịch và thay huyết tương có thể là
nguyên nhân làm thay đổi kết quả mô bệnh
học.Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid
Progressive Glomerulonephritis, RPGN) là 1
trong các nguyên nhân quan trọng gây suy
thận tiến triển nhanh với số liềm (tế bào hoặc
xơ) chiếm hơn 50% cầu thận. Tang Z nhận
thấy viêm thận lupus với tỉ lệ 33,9%, là nguyên
nhân hàng đầu của viêm cầu thận liềm, và
chiếm 54,6% viêm cầu thận liềm type 2 (do
phức hợp miễn dịch) ở bn Trung Quốc (17).
Hầu hết bn của chúng tôi chỉ có liềm là yếu tố
hỗ trợ với liềm chỉ có ở 20% cầu thận, và
không có trường hợp nào viêm cầu thận liềm.

Bảng 6: So sánh kết quả lâm sàng và giải phẫu bệnh viêm thận lupus
Thời gian
Đối tượng
Creatinine HT lúc nhập
viện
Thời gian biết viêm thận
lupus (tháng)
Chạy thận nhân tạo
(n,%)
Số cầu thận
% cầu thận xơ hóa
% cầu thận liềm

Chỉ số hoạt động
Chỉ số mạn tính

Chúng tôi (N=31)
2014-2015
Viêm thận lupus có suy
thận tiến triển nhanh
2,4 (2,4;3,8)

Feng Y(7) (N=33)
2000-2008
Viêm thận lupus có
RPGN (class IV-G)
3,74 ± 2,68

12

16,8 ± 28,8

14,6 ± 17,8

20,7 ± 34,1

12 (36,4)

Không biết

14 (14,9)

Không biết

17 (13;21)
5,1 (0;11,7)
22,2 (0;35,3)
13 (11;15)
1 (0;2,5)

24,1 ± 8,5
0(0;27)
66,2 ± 16,7
13,48 ± 3,09
4,85 ± 2,17

NA
4,64 ± 8,81
61,4 ± 14,2
8,31 ± 3,11
2,75 ± 2,44

21,7 ± 9,5
5,7 ± 10,1
64,5 ± 14,0
11,6 ± 4,7
2,33 ± 2,0

Nghiên cứu chúng tôi tương tự với Feng Y
khi ghi nhận tổn thương cấp trên nền mạn chiếm
ưu thế với tỉ lệ lần lượt là 80,6% và 54,5%. So với
Hu WX, chúng tôi có tỉ lệ viêm cầu thận liềm
thấp hơn (6,5% so với 9,1%) nhưng tỉ lệ bệnh lý

vi mạch huyết khối của Hu WX cao hơn chúng

480

Tang Z (16) (N=94)
Chen S(4) (N=120)
1985-2004
2000-2010
Lupus có viêm cầu Lupus có viêm cầu thận tăng
thận liềm lan tỏa
sinh lan tỏa và liềm
3,05 ± 2,16
2,4 ± 2,2

tôi rất nhiều (100% so với 19,4%), điều này có thể
lý giải cho nồng độ Creatinin HT và tỉ lệ bn cần
chạy thận nhân tạo trong nghiên cứu của Hu
WX cao hơn chúng tôi. Nghiên cứu của
Faurschou M cho thấy có mối tương quan mạnh
giữa nồng độ Creatinin HT với chỉ số hoạt động


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học

và chỉ số mạn tính (r = 0,312, p = 0,003 và r =
0,405, p< 0,001) và tăng CreatininHT là một yếu
tố nguy cơ của suy thận mạn giai đoạn cuối(6).
Chỉ số hoạt động cao, đặc biệt là với tổn thương

liềm tế bào (cellular crescents) hoặc hoại tử fibrin
(fibrinoid necrosis) thường có tiên lượng xấu(8).
Howard nghiên cứu trên 102 bn viêm thận lupus
trong thời gian theo dõi trung bình 4 năm, nhận
thấy điểm AI ≥ 12 là một yếu tố làm tăng đáng kể
nguy cơ suy thận trong khi đó nguy cơ suy thận
mạn giai đoạn cuối không xảy ra với bn có CI <
1, nhưng nguy cơ này tăng dần với CI 2-3 hoặc
CI ≥ 4 (p=0,021 và p=0,0003)(10). "Full house" là
hình ảnh khá đặc trưng của 25% bn viêm thận
lupus(3), nhưng chúng tôi chỉ ghi nhận 3/31 bn có
hình ảnh “full house”.

triệu chứng thường gặp ở nhóm bn này. Việc
tích cực chẩn đoán nguyên nhân bằng các xét
nghiệm sinh hóa và miễn dịch học, kết hợp với
sinh thiết thận giúp chẩn đoán tổn thương bệnh
học của thận. Tổn thương này khá đa dạng ở cầu
thận, mạch máu thận và ống thận, bao gồm cả
dạng hoạt động và mạn tính. Việc tích cực điều
trị ức chế miễn dịch phối hợp với điều trị thay
thế thận tạm thời giúp hồi phục chức năng thận
ở những bn này.

Tuy được xem như 1 bệnh lành tính, nhưng
10% bn bệnh thận IgA có diễn tiến nặng đến suy
thận giai đoạn cuối. Với biểu hiện lâm sàng đa
dạng, từ tiểu máu đơn độc, tiểu đạm hoặc hội
chứng thận hư đến suy thận, Rossenberg H đã
báo cáo tỉ lệ viêm cầu thận tiến triển nhanh ở đối

tượng này là 2%(14). Ba bn bệnh thận IgA của
chúng tôi có thể do phát hiện bệnh trễ, nên chỉ
còn 45% cầu thận còn sống và tổn thương chủ
yếu là mạn tính, nên phù hợp với việc không hồi
phục chức năng thận. Các tổn thương bệnh học
thường gặp ở bệnh thận IgA là tăng sinh tế bào
gian mạch và dãn rộng khoảng gian mạch
(thường gặp nhất), tăng sinh tế bào nội mô mao
mạch, vỡ nhân và liềm tế bào(12). Ở 218 bệnh nhi,
Hogg ghi nhận 20% bn bệnh thận IgA có tổn
thương liềm ở mẫu sinh thiết đầu tiên và thường
kết hợp tăng sinh khu trú tế bào nội mô hoặc
hoại tử thành mao mạch, gợi ý viêm cầu thận
nặng(9). D’Amico cũng nhận thấy sự hiện diện
liềm ở bn bệnh thận IgA làm tăng nguy cơ suy
thận gần 1,5 lần và 50% bn có liềm cùng với tăng
sinh gian mạch lan tỏa sẽ diễn tiến đến suy thận
giai đoạn cuối trong vòng 5 năm(5).

3.

KẾT LUẬN:

14.

Qua 38 TH suy thận tiến triển nhanh, chúng
tôi ghi nhận tiểu protein và tiểu máu nặng là

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Andrassy K, Kuster S, Waldherr R, et al, (1991) Rapid
progressive glomerulonephritis: Analysis of prevalence and clinical
course. Nephron. 59: p. 206-212.
Behara VY, Whittier WL, Korbet SM, et al, (2010) Pathogenetic
features of severe segmental lupus nephritis. Nephrol Dial
Transplant. 25(1): p. 153-9.
Cameron JS, (1999) Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol, 1999.
10: p. 413-424.

Chen S, Tang Z, Zhang Y,et al, (2013) Significance of histological
crescent formation in patients with diffuse proliferative lupus
nephritis. Am J Nephrol,. 38(6): p. 445-52.
D'Amico G, Minetti L, Ponticelli C, et al, (1986) Prognostic
indicators in idiopathic IgA mesangial nephropathy. Q J Med, 59: p.
363-378.
Faurschou M, Starklint H, Halberg P, et al, (2006) Prognostic
factors in lupus nephritis: diagnostic and therapeutic delay increases
the risk of terminal renal failure. J Rheumatol, 33: p. 1563-1569.
Feng Y, Ying T, Gang L,et al, (2009) Clinicopathological
characteristics and outcomes of patients with crescentic lupus
nephritis. Kidney Int, (76): p. 307-317.
Giovanna G, Agnes BF (2013) Lupus Nephritis: Is the kidney
biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis?
Clin J Am Soc Nephrol, (8): p. 138-145.
Hogg RJ, Silva FG, Wyatt RJ, et al, (1994) Prognostic indicators
in children with IgA nephropathy: report of the Southwest Pediatric
Nephrology Study Group. Pediatr Nephrol, 8: p. 15-20.
Howard AA, Larry RM, Kathleen MJ, et al, (1984) Diffuse
proliferative lupus nephritis: Identification of specific pathologic
features affecting renal outcome. Kidney Int, 25: p. 689-695.
Hu WX, Liu ZZ, Chen HP, et al, (2010) Clinical characteristics
and prognosis diffuse proliferative lupus nephritis with thrombotic
microangiopathy. Lupus, (19): p. 1591-1598.
James AT, Verachai L, Randy H, (2003) Crescentic, proliferative
IgA nephropathy: clinical and histological response to
methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide. Nephrol
Dial Transplant, . 1321-1329.
Keller F, Oehlenberg B, Kunzendous U, et al, (1989) Long term
treatment and prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis.

Clin Nephrol, 1989. 31: p. 190-197.
Rossenberg H, (2000) Primary nephropathy due to mesangial
deposits of IgA (BeSumethkul V, Chalermsanyakorn P,
Changsirikulchai S,et al, Lupus nephritis: a challenging cause of
rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Lupus, 9(6): p.
424-8.

481


Nghiên cứu Y học
15.

16.

482

Tang Z, Wang Z, Zhang HT, et al, (2009) Clinical features and
renal outcome in lupus patients with diffuse crescentic
glomerulonephritis. Rheumatol Int, 30: p. 45-49.
Tang Z, Wu Y, Wang Q, et al, (2003) Clinical spectrum of diffuse
crescentic glomerulonephritis in Chinese patients. Chin Med J,
(116): p. 1737.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Ngày nhận bài báo:

15/06/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/06/2015

Ngày bài báo được đăng:

05/08/2015