Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ trong não tự phát thể tích lớn trên lều

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ TRONG NÃO
TỰ PHÁT THỂ TÍCH LỚN TRÊN LỀU
Nguyễn Văn Hưng*; Vũ Văn Hòe*; Trịnh Văn Trung*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật 60 bệnh nhân (BN) đã
được phẫu thuật từ 2013 đến 2016. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang không đối
chứng, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc 60 BN xuất huyết trong não thể tích lớn trên
lều tự phát được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103. Phương pháp mổ: mở sọ giải áp và lấy
máu tụ. Thông tin được thu nhận từ BN đã được mổ, bao gồm đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị sau ra viện 6 tháng. Kết quả: 36 nam và 24 nữ; tuổi trung bình 51,3 ± 10,05; 100% bị đột
quỵ; điểm hôn mê trung bình (Glasgow coma scale - GCS) 9,13 ± 1,62; có bệnh tăng huyết áp
87,5%; khối lượng máu tụ trung bình 44,75 ± 12,08 ml; điểm ASA = II có 10 BN và điểm ASA =
III 50 BN; vị trí xuất huyết: thùy não gặp 12 BN và vùng bao trong 48 BN. Thời điểm mổ: trong
48 giờ sau đột quỵ có 50 BN và sau 48 giờ là 10 BN; tỷ lệ tử vong sau 6 tháng 26,7%. Kết luận:
yếu tố khối lượng máu tụ và điểm hôn mê GCS khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tử
vong và nhóm còn sống, lượng máu tụ càng lớn, nguy cơ tử vong càng cao. Những BN có xuất
huyết ở vị trí não thùy, lượng xuất huyết < 40 ml, điểm GCS > 9 và ASA < III có tiên lượng tốt.
Can thiệp phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị xuất huyết tự phát trên lều. Chỉ định
phẫu thuật cho những BN có ASA < IV, có khối lượng máu tụ > 30 ml, trên lều, lệch đường
giữa > 0,5 cm, GCS < 12.
* Từ khóa: Đột quỵ não: Xuất huyết trong não tự phát thể tích lớn trên lều; Phẫu thuật.

Evaluating Results of Surgical Treatment for Spontaneous
Supratentorial Intracerebral Hemorrhage
Summary
Objectives: Describing the clinical characteristics and determining the mortality rates of
operated patients suffering from spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage (SSIH).
Subjects and methods: A cohort study of one group including 60 SSIH patients, who were
surgically treated from 2013 to 2016 and were follow-up in 6 months. Operative technique:

decompression standard cranioectomy and hematoma evacuation. Results: There were 36
males and 24 females; ictus was present in 100% of patients; average Glasgow coma scale
(GCS) was 9.13 ± 1.62; mean age was 51.3 ± 10.05 years; hypertension was observed in 87.5%;
mean and SD of hematoma volume was 44.75 ± 12.08 mL; 10 patients had ASA with grade II
and 50 patients had ASA with grade III; lobe hematoma presented in 12 and internal capsule in
48 patients; timing: operated within 48 hours in 50 and after 48 hours in 10; mortality rate was
27.5%. Conclusion: Hematoma volume and GCS were significantly different between survival
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Hưng ()
Ngày nhận bài: 30/08/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/11/2017
Ngày bài báo được đăng: 18/12/2017

134


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018
and mortality patients. Others factors were not significantly different. The patients with lobe
hematoma, GCS > 9, volume of hematoma < 40 mL and ASA < III had good outcome. Surgical
treatment has an important role in management of SSIH, particularly in patients had ASA < IV,
hematoma volume was over 30 mL, midline shift on CT-scan was more 0.5 cm, and/or GCS < 12.
* Keywords: Cerebral stroke; Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage; Surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não, hay là dạng
“đột quỵ não”(cerebral stroke) là một hội
chứng lâm sàng có đặc trưng mất chức
năng não cấp tính, cục bộ, kéo dài > 24 giờ
hoặc dẫn đến tử vong [7]. Hiện nay, đột
quỵ não là nguyên nhân gây tử vong thứ
ba trong các nguyên nhân gây tử vong,

đứng sau bệnh tim mạch và ung thư, hậu
quả để lại di chứng rất nặng nề.
Xuất huyết trong não tự phát là một
dạng đột quỵ não, chiếm 20 - 25% các
bệnh đột quỵ. Nguyên nhân xuất huyết có
thể do tăng huyết áp, bệnh rối loạn đông
chảy máu, vỡ dị dạng động tĩnh mạch
não… Phần lớn xuất huyết não (XHN) tự
phát được điều trị bảo tồn tại các khoa
nội thần kinh, đột quỵ, nếu xuất huyết gây
máu tụ lớn, cần được phẫu thuật nhằm
giải phóng chèn ép não, lấy máu tụ, cầm
máu hoặc giải quyết căn nguyên (dị dạng
động tĩnh mạch não).
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu khoa
học về điều trị máu tụ nội sọ tự phát với
nhiều quan điểm khác nhau về điều trị
phẫu thuật xuất huyết trong não tự phát,
một số cơ sở y tế điều trị tốt loại bệnh lý
này [1, 3, 4]. Tại Khoa Phẫu thuật Thần
kinh, Bệnh viện Quân y 103 đã phẫu thuật
thành công cho nhiều trường hợp xuất
huyết trong não tự phát.
Nghiên cứu này, chúng tôi tổng kết,
đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả
phẫu thuật XHN tự phát trên lều được

phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ
2013 đến 2016 nhằm:
- Nhận xét một số về đặc điểm lâm

sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết
trong não tự phát.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
xuất huyết trong não thể tích lớn trên lều.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
60 BN xuất huyết trong não thể tích
lớn trên lều tự phát được mổ tại Bệnh
viện Quân y 103 từ năm 2013 đến 2016,
theo dõi sau ra viện 6 tháng.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu và tiến
cứu, theo dõi dọc.
* Chỉ định phẫu thuật:
- Tuổi < 70.
- Điểm GCS từ 6 - 12.
- Thể tích máu tụ > 30 ml (tính theo
công thức máu tụ ngoài màng cứng =
chiều dài × chiều rộng × bề dày/2).
- Đường giữa lệch > 5 mm.
- Điểm ASA: I, II, III.
* Chống chỉ định:
- XHN dưới lều.
- Xuất huyết do u não.
- Xuất huyết trong não do dùng thuốc
chống đông.
- XHN do vỡ dị dạng mạch máu não,
vỡ túi phình mạch máu não.
135

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018
- Do chấn thương sọ não.
- Điểm ASA: IV, V.
* Chẩn đoán:
Tất cả BN đều được chụp cắt lớp vi tính
sọ não để chẩn đoán xác định trước mổ.
* Phương pháp phẫu thuật: mở sọ giải
áp, lấy máu tụ.
* Đánh giá kết quả:
Sử dụng thang điểm GOS để đánh giá
kết quả điều trị, chia ra 02 nhóm: GOS 1:
tử vong; GOS (2, 3 , 4, 5): còn sống.
* Bảng điểm ASA (American Society
Anesthesiologists):
ASA là bảng điểm đánh giá toàn trạng
của BN trước một cuộc gây mê toàn thân
[8]:
ASA I: BN có sức khỏe bình thường;
ASA II: có bệnh nhẹ, không giới hạn các
chức năng; ASA III: có bệnh nặng, hạn
chế chức năng rõ. ASA IV: có bệnh nặng,
thường xuyên đe dọa mạng sống; ASA V:
toàn trạng rất xấu, tiên lượng tử vong
trong 24 giờ cho dù có mổ hay không mổ.
* Phân tích thống kê:
Các biến lâm sàng và cận lâm sàng
được thu nhận gồm: biến số và biến phân
loại, luật phân phối chuẩn, phép kiểm

t-student, so sánh tỷ lệ dùng phép kiểm
Chi-bình phương. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05, khoảng tin cậy 95%.
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng và kết quả
phẫu thuật.
- Giới: nam: 36 BN (60%); nữ 24 BN
(40%); tuổi trung bình 51,35 ± 10,5.
- Đột quỵ: 60 BN (100%).
- THA: có 52 BN (86,7%); không rõ:
08 BN (13,3%).
- Có điều trị bệnh THA: có 09 BN
(15,1%); không 35 BN (58,3%); không rõ:
16 BN (26,6%).
- Khối lượng máu tụ: 44,75 ± 12,08 ml.
- Lệch đường giữa: 8,30 ± 1,91 ml.
- Vị trí máu tụ: não thùy: 12 BN (20%);
vùng bao trong: 48 BN (80%).
- ASA I: 0 BN (0%); ASA II: 10 BN
(16,7%); ASA III: 50 BN (83,3%).
- Thời điểm mổ: trong 48 giờ sau đột quỵ
50 BN (83,3%); sau 48 giờ: 10 BN (16,7%).
- GOS theo dõi sau 6 tháng: sống
(GOS = 2, 3, 4, 5): 44 BN (73,3%); chết
(GOS = 1): 16 BN (26,7%).

2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Sống (n = 44)

Tử vong (n = 16)

OR

p

26/36 (72, 2%)

18/24 (75%)

0,8; CI:95%; 0,29 - 2,18

> 0,05

Tuổi

50,6 ± 10,6

53,3 ± 8,6

> 0,05

Khối lượng máu tụ (ml)

39,14 ± 8,77

59,55 ± 4,71

< 0,05

GCS < 10

32/36 (88,9%)

20/24 (83,3%)

GCS ≥ 10

4/36 (11,1 %)

4/24 (16,7%)

Giới tính

136

9,34; CI:95%; 2,34 - 22,37

< 0,05


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018
Vị trí:
Bao trong
Thùy não

30/36 (83,3%)
6/36 (16,7%)

18/24 (75%)
6/24 (25%)

> 0,05

Thời điểm mổ:
Trong 48 giờ
Sau 48 giờ

31/36 (86,1%)
5/36 (13,9%)

19/24 (79,2%)
5/24 (20,8%)

> 0,05

ASA
II
III

7/36 (19,4%)
29/36 (81,6%)

3/24 (12,5%)
21/24 (87,5)

> 0,05

BÀN LUẬN
Bảng 2: So sánh kết quả điều trị với các tác giả khác.
Nghiên cứu

Sống

Tử vong

n

44 (73,3%)

16 (26,7%)

60

Lê Điền Nhi

30 (68,18%)

14 (31,82%)

44

Võ Văn Nho

21 (81,25%)

02 (18,75%)

23

Lê Xuân Long

21 (77,74%)

10 (32,26%)

31

Juvela

13 (63%)

12 (46%)

26

Maira G

39 (78%)

11 (22%)

50

Bệnh viện Quân y 103

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn so với Võ Văn Nho

[12]. Đa số các phẫu thuật viên thần kinh
ở Việt Nam đều đánh giá cao vai trò quan
trọng của phương pháp can thiệp phẫu
thuật [1, 2, 4]. Một phân tích tổng hợp
công bố của Fernandes và CS (2000) cho
thấy kết quả điều trị tử vong hoặc tàn tật
giữa 2 phương pháp phẫu thuật và nội
khoa có tỷ số chênh (OR) là 1,19, sự
khác biệt không có ý nghĩa.
Một nghiên cứu về điều trị xuất huyết
trong não tự phát trên lều quốc tế
(International Surgical Trial in Intracerebral
Haemorrhage = ISTICH) từ 1995 đến
2003 gồm 1.033 BN XHN tại 107 trung
tâm của 83 quốc gia cũng chưa đưa ra
kết luận điều trị phẫu thuật tốt hơn điều trị
nội khoa.

Tuy nhiên, khi phân tích tiểu nhóm
(subgroup analysis), nghiên cứu cho thấy
BN XHN vị trí não thùy, nằm cách bề mặt
võ não < 1 cm, có điểm GCS từ 9 - 12
nên can thiệp phẫu thuật sớm sẽ có kết
quả điều trị tốt, nhưng không đủ số liệu
để tính toán thống kê. Mặt khác, BN có
điểm GCS từ 5 - 8 có khuynh hướng
nghiêng về điều trị nội khoa [11].
Ở Việt Nam, các phẫu thuật viên ngoại
khoa thần kinh đánh giá cao vai trò của
phẫu thuật trong XHN dựa vào cơ chế

sinh bệnh. 3 cơ chế gây hại: (1) Các sản
phẩm giáng hóa trong quá trình ly giải cục
máu đông gây phản ứng co mạch máu
não; (2) Tổn thương hoại tử tế bào do thiếu
máu nuôi; (3) Hiệu ứng khối choán chỗ chèn
ép các cấu trúc lân cận. Phẫu thuật sẽ
giúp giảm áp nội sọ, lấy khối xuất huyết
137


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018
[1, 2]. Các yếu tố liên quan đến kết quả
điều trị, chúng tôi nhận thấy khối lượng
máu tụ và điểm Glasgow của 2 nhóm BN
tử vong và còn sống sau 6 tháng, khác
biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 2).
Khối lượng XHN trung bình của nhóm
sống có khác biệt với nhóm tử vong sau
mổ có ý nghĩa thông kê (39,14 ml so với
59,55 ml, p < 0,05). Thể tích xuất huyết là
một trong những yếu tố được quan tâm
nhiều nhất, khối lượng máu tụ càng nhiều,
tiên lượng càng xấu. Kết quả trong nghiên
cứu này cũng cho kết quả tương tự.
Điểm GCS, trong nhóm nghiên cứu,
chúng tôi chia thành 2 nhóm, nhóm có
điểm GCS < 10, nhóm có điểm GCS ≥ 10.
Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ tử vong của
nhóm có GCS < 10 cao hơn nhóm có
GCS ≥ 10 (86,7% so với 13,3%), sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Thể tích máu tụ, mức độ hôn mê và
tuổi là 3 yếu tố quan trọng ảnh hưởng
đến kết quả điều trị. Mức độ hôn mê cho
thấy tình trạng tổn thương thần kinh trầm
trọng, BN hôn mê càng sâu tiên lượng
càng xấu. Kết quả nghiên cứu này phù
hợp với các tác giả khác.

mổ. Tử vong ở BN xuất huyết vị trí vùng
bao trong 33,3% so với tử vong 0% ở vị
trí thùy não. Tuy nhiên, số liệu trong
nghiên cứu còn hạn chế, không đủ để
thống kê. Nhiều nghiên cứu cho rằng
XHN ở não thùy có tiên lượng tốt hơn so
với hạch nền, vùng bao trong, dù điều trị
phẫu thuật hay nội khoa. Về thời điểm
phẫu thuật, đa số BN được phẫu trước
48 giờ (83,3%), phẫu thuật sau 48 giờ là
16,7%, tỷ lệ tử vong của 2 nhóm không
khác biệt. Morgenstern báo cáo kết quả
tốt đối với BN được can thiệp trong vòng
24 giờ sau đột quỵ. Tuy nhiên, kết quả
mổ trước 6 giờ sau đột quỵ có tỷ lệ tái
phát chảy máu và tử vong cao. Theo
Kaneko, tỷ lệ tử vong 7%/100 BN XHN
được mổ trong 7 giờ sau đột quỵ. Nhưng
cũng có quan điểm cho rằng nên hồi sức
nội khoa tích cực, sau đó phẫu thuật
trong 72 giờ sau đột quỵ. BN trong nghiên

cứu này sau 48 giờ tương đối tạm ổn nên
chúng tôi mới can thiệp [11].

Về chỉ định phẫu thuật, một số tác giả
can thiệp phẫu thuật đối với trường hợp
có điểm GSC < 5, nhưng có tác giả thận
trọng hơn, chỉ can thiệp khi có điểm GCS
> 10. Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung
bình giữa nhóm BN tử vong và còn sống
có khác biệt, nhưng không có ý nghĩa
(52,62 so với 53,27; p > 0,05). BajerCzajkowska cho rằng tuổi và tình trạng
khiếm khuyết thần kinh lúc nhập viện là
những yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở
người cao tuổi.

Phương pháp mổ, hiện nay có các
phương pháp can thiệp phẫu thuật chính:
(1) Mở sọ giảm áp kinh điển; (2) Chọc hút
nội soi; (3) Chọc hút và dẫn lưu với định
vị 3 chiều (stereotaxis)…. Mở sọ kinh điển
hiện đang được sử dụng nhiều nhất, tuy
nhiên hiện đang có xu hướng áp dụng
các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong
đột quỵ chảy máu não. Theo Hội Tim
mạch Hoa Kỳ và Hội Phẫu thuật Thần
kinh Hoa Kỳ (2010), với BN XHN trên lều,
thùy não, dưới võ não 1 cm, khối lượng
máu tụ > 30 ml nên chỉ định mổ mở sọ
kinh điển [1, 3], cần xem xét đến độ tuổi;
khối lượng máu tụ; điểm GCS, độ lệch

đường giữa, thời điểm mổ…

Vị trí xuất huyết, 12 BN (20%) bị xuất
huyết ở thùy não, không có tử vong sau

Nghiên cứu có xem xét đến điểm ASA
để chỉ định phẫu thuật, chúng tôi chỉ định

138


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018
phẫu thuật với ASA < IV (I, II, III). Nghiên
cứu này với 83,3% BN có ASA III, 10 BN
được đánh giá ASA II, mặc dù đều có kết
quả điều trị rất khả quan, điểm GCS ≥ 10
và vị trí máu tụ ở thùy não… Có quan
điểm cho rằng không nên chỉ định mổ với
BN > 70, BN có suy gan, suy thận không
mổ, chúng tôi thấy dựa vào điểm ASA có
ý nghĩa hơn cả.
100% BN vào viện có tăng huyết áp.
87,5% BN có bệnh tăng huyết áp, trong
số này có đến 58,3% không điều trị cơ
bản, chỉ có 9 BN tuân thủ điều trị bệnh
tăng huyết áp. Do vậy, người bệnh tăng
huyết áp cần được kiểm soát tốt, khi đã bị
bệnh cần điều trị cơ bản và dùng thuốc
đúng quy định.
KẾT LUẬN

- Tỷ lệ tử vong sau mổ 26,7%. Can
thiệp phẫu thuật XHN tự phát trên lều có
vai trò quan trọng, chỉ định phẫu thuật cho
BN XHN trên lều tự phát khi khối lượng
xuất huyết > 30 ml, lệch đường giữa
> 0,5 cm, điểm ASA < IV, GCS < 12.
- Chỉ định phẫu thuật đối với BN XHN có
vị trí ở thùy não, lượng máu tụ ít, điểm hôn
mê GCS ≥ 10, ASA < III có tiên lượng tốt.
- Chỉ định phẫu thuật với BN có XHN vị
trí vùng bao trong, hạch nền, khối lượng
máu tụ càng nhiều, điểm GCS < 10 và
ASA ≥ III thì tiên lượng càng xấu.
- Cần hồi sức nội khoa trước và sau mổ
tốt mới giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật.
- Cần điều trị “kết hợp nội - ngoại
khoa” một cách hợp lý và kịp thời của
“đơn vị đột quỵ”.
TÀI LIỆU THAMKHẢO
1. Nguyễn Quang Bài. Nhận xét ban đầu
vai trò điều trị máu tụ trong não do tai biến

mạch não bằng phương pháp chọc hút máu
tụ. Tạp chí Y học thực hành. 2001.
2. Lê Xuân Long. XHN trên lều do cao
huyết áp: nên mổ hay không?. Tạp chí Y học
TP. Hồ Chí Minh. 2003, 7 (1).
3. Lê Điền Nhi. Kết quả ban đầu về điều trị
máu tụ trong não do tai biến mạch não bằng
phẫu thuật khoan sọ và chọc hút với dụng cụ

cải tiến BACKLUND. Thời sự Y Dược học.
2004, 4.
4. Võ Văn Nho, Trương Đà. Vai trò ngoại
khoa trong điều trị đột quỵ ở người lớn tuổi. Y
học Việt Nam. 2004, số đặc biệt, 8.
5. Võ Văn Nho. Các hội chứng lâm sàng
của thiếu máu não và vai trò ngoại khoa của
đột quỵ XHN. NXB Y học. 2005.
6. Lê Văn Thành. Bệnh học Thần kinh.
NXB Y học. 1990.
7. Nguyễn Văn Thông. Đột quỵ não-cấp
cứu-dự phòng. NXB Y học. 2005.
th

8. Handbook of Neurosurgery, 5 . Thiem
medical publisher. NewYork. 2001.
9. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A,
Voltonen S, Kuure T, Kate M, Troupp H. The
treatment of spontaneous intracerebral
hemorrhage. A prospective randomized trial of
surgical and conservative treatment. J
Neurosurg. 1990, Jan, 72 (1), pp.152-155
10. Maira G, Anile C, Colosimo C, Rossi
G.F. Surgical treatment of primary supratentorial
intracerebral hemorrhage in stuporous and
comatose patients. Neurol Res. 2002, Jan, 24
(1), pp.54-60.
11. Mendelow A.D. Investigators and the
Steering Committee. The Internation al Surgical
Trial in Intracerebral Hemorrhage (ISTICH).

Acta Neurochir Suppl. 2003, 86, pp.441-443.
12. Bajer-Czajkowska A; Zywica A; Zaborowski
G; Walecka A; Nowacki P Katedra i Klinika
Neurologii, Pomorska Akademia Medyczna w
Szczecinie, 71-252 Szczecin. Differences in
the course of acute phase of spontaneous
intracerebral haemorrhage in the elderly.
Neurol Neurochir Pol. 2009, 43 (3), pp.245250 (ISSN: 0028-3843).

139