Ung thư nhú vater: Kết quả điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Nghiên cứu Y học

UNG THƯ NHÚ VATER: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY
Nguyễn Tấn Cường*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải**, Trần Đình Quốc***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát yếu tố lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trò của
ung thư nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp: Từ năm 1995 đến 2004, có 107 bệnh nhân bò ung thư nhú Vater được điều trò tại bệnh viện
Chợ Rẫy. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi mật- tụy ngược dòng và siêu âm; CT-scan chỉ để đánh giá tình
trạng di căn trước mổ.
Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 60,3 tuổi, trong đó nam chiếm 39% và nữ chiếm 61%%.
Bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 79,6%%. Triệu chứng chủ yếu bao gồm: vàng da (83,5%), đau bụng(72,8%),
chán ăn (82,5%), sụt cân(67%). Có 75 bệnh nhân được làm nội soi mật tụy ngược dòng, thấy u nhú Vater và
sinh thiết. Phẫu thuật triệt để được thực hiện ở 49 bệnh nhân trong số 88 bệnh nhân được phẫu thuật (55%),
hoặc cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), hoặc cắt toàn bộ tụy (1 bệnh nhân), hoặc mở tá tràng khoét bỏ u (4 trường
hợp). Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45%. Tỉ lệ tử vong sau mổ triệt để là 12,2% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau
mổ chiếm 44,4%.
Kết luận:Ung thư nhú Vater có tỉ lệ phẫu thuật triệt để cao hơn và kết quả sống còn tốt hơn ung thư tụy.
Phẫu thuật Whipple là phương pháp điều trò lựa chọn, tuy nhiên đối với những bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ
phẫu thuật cao thì mở tá tràng khoét bỏ u hứa hẹn kết quả sống tốt hơn phẫu thuật tạm bợ. Cần phải theo dõi
lâu dài hơn để có thể đánh giá kết quả sống còn.

SUMMARY
ADENOCARCINOMA OF THE AMPULLA OF VATER : SURGICAL RESULT
AT CHORAY HOSPITAL
Nguyen Tan Cuong, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Tran Đinh Quoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh *
Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 125 - 133

Background: The aims of this study were to review the clinical factors, diagnosis and treament of
adenocarcinoma of the ampulla of Vater at Cho Ray hospital.
Methods: From 1995 to 2004, 107 patients with adenocarcinoma of the ampulla of Vater were managed
at Cho Ray hospital. Primary diagnosis were based on ERCP and ultrasound; CT-scan was indicated only for
evaluating distant metastasis.
Results: The patients had a mean age of 60,3 years, with 39% male and 61% female. There were 79,6% of
patient over 50 years old. Predominant symtoms included: jaundice(83,5%), abdominal pain(72,8%),
anorexia(82,5%), weight loss(67%). There were 75 patients who had a mass occupying the ampulla of Vater
seen on endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) then biopsied. Resection was performed in
49 patients (55%) either with pancreatoduodenal resection(n= 44), total pancreatectomy (n= 1), or
ampullectomy (n=4). The palliative surgical treament was 45%. Overall mortality after resection was 12,2%
*Bộ môn Ngoại TQ ĐHYD TPHCM
**Khoa Ngoại TQ bv Chợ Rẫy
***BS nội trú Ngoại TQ bv Chợ Rẫy,

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

125


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

(n= 6) and morbidity after resection was 42,9%.
Conclusions: Ampullary cancer had a higher rate of resection and better survival rate than pancreatic
cancer. Whipple operation was the procedure of choice for resection, however in poor risk and elderly patients
ampullectomy seemed to be safer. Long term follow-up should be carried out for the accurate assessement of
the long-term survival rate.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ.

Ung thư nhú Vater là một bệnh lý ít gặp. Tại Hoa
Kỳ, tỉ lệ mới mắc hàng năm ít hơn 2000 ca mỗi năm
và chiếm khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư
của đường tiêu hoá. Theo y văn chúng đứng hàng thứ
hai (chiếm 7- 10%) trong ung thư quanh nhú Vater,
sau ung thư đầu tụy(3). Tuy nhiên, do vò trí giải phẫu
của nhú Vater liên quan với đường mật nên bệnh
thường biểu hiện lâm sàng sớm hơn so các loại ung
thư quanh bóng khác. Hiện nay, với sự phát triển của
nội soi mật tụy ngược dòng nên bệnh càng được chẩn
đoán sớm hơn nữa. Vì vậy, bệnh nhân có cơ hội được
điều trò triệt để hơn.

Chẩn đoán lúc mổ

Điều trò ung thư nhú Vater chủ yếu vẫn là phẫu
thuật. Do việc phát hiện sớm nên tỉ lệ bệnh nhân
được làm phẫu thuật triệt để rất cao và tiên lượng
sống còn tốt hơn so với ung thư quanh nhú
khác(1,3,4,8,11,14). Ở nhiều trung tâm ngoại khoa lớn trên
thế giới tỉ lệ phẫu thuật triệt để là 80-96%. Tỉ lệ biến
chứng và tử vong sau mổ thấp.
Ở nước ta, chưa có công trình nào với cỡ mẫu lớn
mà chỉ có vài báo cáo ca lâm sàng hay lồng chung
trong ung thư quanh nhú Vater. Công trình này

nhằm khảo sát các đặc điểm bệnh lý, phương pháp
chẩn đoán, điều trò từ đó rút ra chỉ đònh của từng
phương pháp điều trò nhằm hạn chế tỉ lệ biến chứng
và tử vong sau mổ.

TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất cả
các bệnh nhân ung thư nhú Vater đã được chẩn đoán
và điều trò tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 9 năm (19952004), ghi nhận các yếu tố của bệnh lý như: tuổi, giới,
lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật và hậu phẫu.
Chúng tôi chọn những bệnh nhân được chẩn
đoán ung thư nhú Vater dựa vào:

126

Chẩn đoán giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết qua nội
soi đối với những trường hợp không phẫu thuật.
Không tính vào lô nghiên cứu những bệnh nhân
sau:
-Những bệnh nhân bò ung thư quanh nhú Vater
khác như: ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng, ung thư
đoạn cuối ống mật chủ.
-Những bệnh nhân bò: u tuyến nhung mao của
nhú Vater (villous adenoma of the ampulla), xơ hẹp
Oddi, carcinoid nhú Vater, những khối u hiếm gặp
khác của bóng.
Việc theo dõi bệnh nhân được thực hiện sau xuất
viện bằng cách gởi thư mời tái khám hoặc liên lạc qua
điện thoại.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
được tổng cộng 107 bệnh nhân(BN) bò ung thư nhú
Vater, trong đó có 88 trường hợp phẫu thuật, gồm 49
phẫu thuật triệt để, 39 phẫu thuật tạm bợ
Tuổi và giới tính
Nam có 42 BN chiếm tỉ lệ 39%
Nữ có 65 BN chiếm tỉ lệ 61%
Tỉ lệ nam/ nũ= 2/3
Tuổi nhỏ nhất là 30
Tuổi lớn nhất là 89
Tuổi trung bình là 60,3
Tuổi trên 50 chiếm 79,6%
Thời gian khởi bệnh
<= 2 tháng: chiếm 80%
> 2 tháng: chiếm 20%


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
ERCP

Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gặp trong ung thư nhú
Vater được ghi nhận:
Triệu chứng lâm sàng
Vàng da
Chán ăn
Đầy bụng, chậm tiêu
Đau bụng âm ỉ hạ sườn phải, thượng vò
Sụt cân

Sốt
Buồn nôn, nôn
Tiêu phân đen
Sờ được túi mật to
Sờ được gan to
Sờ được u

Số bn Tỉ lệ %
89
83,5
88
82,5
84
78,6
78
72,8
72
67
55
51,5
4
3,9
5
4,9
25
23,3
21
19,4
3
2,8

Vàng da là dấu hiệu nổi bật, chủ yếu là vàng da
ngày càng tăng dần (88 BN), đôi khi gặp vàng da
từng đợt (1 BN)
Các xét nghiệm cận lâm sàng

Thực hiện trên 75 BN
Về đại thể: chủ yếu là thể u sùi
Giải áp mật lúc nội soi:

Số BN
Tỉ lệ %

Cắt 1 phần cơ vòng
Oddi
7
6,5

Xẻ OMC phồng Đặt stent
vào TT
6
13
8
17,3

Kết quả sinh thiết qua ERCP:
Kết quả
Sinh thiết dương tính
Kết quả khác

Số bn
72
3

Tỉ lệ %
95,8
4,2

Chúng tôi ghi nhận 72 trường hợp có kết quả là
carcinôm tuyến vùng nhú Vater (95,8%) và 3 trường
hợp còn lại:
+ Bướu tuyến không điển hình mức độ nặng
+ Bướu nhú tuyến có hình ảnh loạn sản
+ Bướu tuyến nghòch sản vùng nhú Vater

Dung tích hồng cầu

Số bệnh nhân bò thiếu máu Hct< 30% là 53 BN
(51,4%)
Bilirubin toàn phần(mg%):

-Bilirubin trung bình: 15,2 ± 12,1 mg%
-Nhỏ nhất: 0,3 mg%
-Lớn nhất: 58,5 mg%
-Trong đó Bilirubin máu tăng (> 2mg%): 86 BN
(83,4%)
-Bilirubin máu không tăng: 17 BN
Siêu âm bụng

Thực hiện trong 99 BN

Kích thước OMC (mm)
Kích thước Wirsung9(mm)

Nghiên cứu Y học

Tối thiểu Tối đa Trung bình
8
30
17,01
3
11
5,43

Cả 3 trường hợp này kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ đều trả lời là carcinôm tuyến vùng nhú Vater
Kết quả giải phẫu bệnh của khối u qua
sinh thiết
Giải phẫu bệnh
Carcinôm tuyến biệt hoá cao
Carcinôm tuyến biệt hoá vừa
Carcinôm tuyến biệt hoá kém
Không mô tả độ biệt hoá
Loại khác
TỔNG SỐ

Số bn
12
17
2
37

3
71

Tỉ lệ %
16,9
24
2,8
52,1
4,2
100

Số trường hợp phẫu thuật
Trong số 107 BN, chỉ có 88 BN được phẫu thuật
còn 19 BN không đồng ý mổ.
Các phương pháp phẫu thuật
45%

Phát hiện u: 54 BN (chiếm 53%)
Sỏi OMC: 8 BN (8,2%)

Phẫu thuật
tạm bợ

Ống Wirsung dãn(>= 4mm): 35 ca (34%)

Phẫu thuật
triệt để

CT-Scan bụng

Thực hiện trong 37 BN

55%

Phát hiện u: 10 BN (28%)

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

127


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Kích thước u

Bệnh nhân < 60 tuổi được phẫu thuật triệt để
nhiều hơn

Kích thước tối thiểu: 1 cm
Kích thước tối đa: 5cm

Kích thước u <= 3cm
Kích thướu > 3 cm

Kích thước trung bình: 2,6 cm

Phẫu thuật triệt để* Phẫu thuật nối tắt**
36

29
5
7

Phẫu thuật tạm bợ

* 4 trường hợp không ghi kích thước

Khi không thực hiện được PT Whipple, chúng tôi
dùng phương pháp nối tắt, có thể là nối OMC – tá
tràng, hoặc nối túi mật – hỗng tràng, hoặc nối OMC hỗng tràng (ghi nhận 1 trường hợp), kèm theo nối vò
tràng.

** 3 trường hợp không ghi kích thước

Nối Nối TM – HT kiểu Nối TM – HT kèm Khác *
OMC- TT
Roux-en-Y
miệng nối Braunn
Số BN
14
6
17
2
Tỉ lệ % 35,9
15,4
43,6
5,1

* 1 nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. 1 nối

vò tràng không nối đường mật vì đã đặt stent trước đó
qua ERCP
Lý do nối4 tắt
Lý do
Lớn tuổi (67 – 88 tuổi)
Xơ gan
Thể trạng kém
Di căn gan
Báng bụng nhiều
Thấm mật phúc mạc
Bệnh tim mạch
Khối u to xâm lấn
Tiểu đường khó kiểm soát
Đặt stent 2 lần cách 5 tháng
Không mô tả
TỔNG SỐ

Số bn
16
4
4
3
2
3
1
1
1
1
3
39

Phương pháp mổ
PT Whipple được làm theo nhiều cách khác
nhau:
Số ca
Tỉ lệ %

Cắt hang vò
23
51,1

Bảo tồn môn vò
21
46,7

Cắt toàn bộ tụy
1
2,2

1 BN PT cắt toàn bộ tụy vì tụy bò hoại tử toàn bộ
sau ERCP, bệnh nhân tử vong sau mổ
* Trong PT triệt để có:
36 BN < 60 tuổi
13 BN ≥ 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghóa thống kê
(p< 0,05)

128

Sự khác biệt không có ý nghóa thống kê(p >
0,05)

Nối mỏm tụy - dạ dày: 4 trường hợp
Nối mỏm tụy – hỗng tràng: 40 trường hợp
Cắt toàn bộ tụy: 1 trường hợp
Khoét bỏ u: 4 trường hợp
Lý do nối tắt nhiều nhất là yếu tố lớn tuổi: 16 BN
(41%)
Tai biến trong mổ

Chảy máu gặp 3 trường hợp
Hậu phẫu
Trung tiện(ngày)
Thời gian nằm viện (ngày)
Truyền máu(đơn vò)
Thời gian mổ(giờ, phút)

Tối thiểu
2
7
0
3,30

Tối đa
7
43
12
9,30

Trung bình
3,6
14,6

3,4
5,4

-Trung tiện ngày hậu phẫu thứ 7 gặp ở 1 BN bảo
tồn môn vò, sự khác biệt giữa 2 nhóm PT Whipple có
cắt hang vò và nhóm bảo tồn môn vò không có ý nghó
a thống kê (p > 0,05)
-Đa số bệnh nhân có thiếu máu từ trước mổ do
đó trong 45 ca phẫu thuật Whipple, có 38 ca phải
truyền máu. Truyền máu nhiều gặp ở những trường
hợp có tai biến (3 trường hợp) và biến chứng chảy
máu sau mổ.
Biến chứng sau mổ
Biến chứng
Rò miệng nối tụy

N
6

Xử trí
Tử vong
5 Điều trò nội
3
(Sandostatin)
1 BN mổ lại 2 lần
3
Truyền máu
0
1 BN mổ lại

Chảy máu (ống dẫn lưu, xuất
huyết tiêu hóa)
Xì miệng nối:
+ Tá – hỗng tràng
+ Ống mật chủ – hỗng tràng

1
1

Mổ lại
Mổ lại

0
0


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
Biến chứng
+ Dạ dày – hỗng tràng qua
vết mổ
Tụ dòch ổ bụng
Trụy mạch sau mổ
Nhiễm trùng đường mật
Nhiễm trùng vết mổ
Tắc miệng nối tá - hỗng tràng
TỔNG SỐ

N
1

Xử trí
Hút liên tục

Tử vong
0

2
Nội khoa
3 Thuốc vận mạch
1
Nội khoa
1
Nội khoa
1
Mổ lại 2 lần
20

0
3
0
0
0
6

Tỉ lệ biến
â chứng sau PT triệt để: 20 BN chiếm
40,8%; Tỉ lệ rò tụy là 6 trường hợp (12,2%); Tỉ lệ biến
chứng chảy máu là 3ø: (6,1%); Tỉ lệ tử vong: 6 BN
chiếm 12,2%
< 60 tuổi

≥ 60 tuổi

Không biến chứng
23
16

Có biến chứng
4
5

Sự khác biệt này không có ý nghóa thống kê (p >
0,05)
Không tử vong
33
10

< 60 tuổi
≥ 60 tuổi

Tử vong
3
3

Sự khác biệt có ý nghóa thống kê(p < 0,05)
Cắt hang vò Bảo tồn môn vò Cắt bỏ toàn bộ tụy
Không
21
14
0
Tử vong

0
5
1

Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=
0,003 < 0,05
Mở tá tràng, khoét bỏ u nhú Vater

Từ tháng 7-2004, chúng tôi mạnh dạn đưa vào áp
dụng phương pháp mở tá tràng, cắt bỏ u nhú Vater,
sau đó khâu tái tạo lại cơ vòng ống mật chủ và cơ
vòng ống tụy, và đã áp dụng thành công 4 trường hợp
(TH). Đây là các TH bệnh nhân lớn tuổi (trung bình
69,25 tuổi) không thích hợp cho PT Whipple, có
nhiều bệnh đi kèm, hoặc từ chối làm PT Whipple (sau
khi nghe giải thích).
TH 1

Giới
Nữ

Tuổi
69

TH 2
TH 3

Nữ
Nam

72
62

TH 4

Nam

74

Bệnh kèm
Lý do chỉ đònh
Bệnh mạch
Đã cắt cơ vòng, đặt
vành, hở van tim stent 2 lần (9 tháng)
Không
Suy kiệt
Không
Từ chối làm PT
Whipple
Lao phổi, viêm Đã cắt cơ vòng, đặt
gan C
stent 1 tháng

Cả 4 trường hợp này trong mổ thấy u còn khu

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

Nghiên cứu Y học

trú, chưa lan qua thành tá tràng chung quanh, 1

trường hợp có hạch to đầu tụy đã được nạo hạch. Hậu
phẫu không biến chứng.
Di căn hạch

Có 28 trường hợp phẫu thuật triệt để có gởi hạch
thử giải phẫu bệnh và ghi nhận 7 trường hợp di căn
hạch bạch huyết.
Vò trí hạch di căn: hạch vùng đầu tụy và cuống
gan.
Theo dõi lâu dài
Thời gian sống
(năm)
1
2
3
4
5
TỔNG SỐ

Số bn
3
9
9
1
1
23

Tình trạng hiện tại
Sống
Tử vong

3
0
6
3
6
3
1
0
1
0
17
6

BÀN LUẬN
Ung thư nhú Vater là một bệnh lý hiếm gặp và
thường có dự hậu tốt hơn ung thư đầu tụy nếu được
phẫu thuật triệt để. Dự hậu tốt hơn này được cho là
do bệnh nhân nhập viện sớm hơn vì vàng da xuất
hiện sớm, và do độ biệt hoá tốt hơn ung thư đầu tụy.
Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi 60 với triệu chứng vàng
da đột ngột tăng dần, kèm theo đau bụng, sụt cân,
chán ăn, thiếu máu, máu ẩn trong phân và ngứa.
Trong các thống kê về mổ tử thi Howard và
Jordan gặp khoảng 0,02-2%. Ung thư nhú Vater
chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư được phẫu
thuật. Hội ngoại khoa Pháp báo cáo ung thư nhú
Vater chiếm khoảng 8% các ung thư đường mật được
phẫu thuật. Edmonson (Mỹ) xác đònh được tỉ lệ các
ung thư đường mật như sau: ung thư túi mật 81%,
ung thư đường mật 10%, ung thư nhú Vater 9%(7).

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu
về loại ungthư này với cở mẫu lớn như: 459 BN từ 57
trung tâm tại Nhật Bản từ 1949-1974, 120 BN tại
bệnh viện Johns Hopkins từ năm 1969-1996, 123 BN
từ trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ
1983-1995(8). Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1995-2002
gặp 107 BN. Như vậy, ung thư này không phải là ít

129


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

gặp, đặc biệt hiện nay sự phát triển của ERCP giúp
cho việc phát hiện bệnh sớm và nhiều hơn nữa.
Các báo cáo trong nước liên quan đến ung thư
nhú Vater rất ít và thường mang tính thông báo ca
lâm sàng, ï Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức 1971) thông báo 4 trường hợp chẩn đoán trong mổ,
Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo 1
trường hợp, Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt Đức- 1993)
thông báo 4 trường hợp(5). Gần đây có các báo cáo với
số liệu nhiều hơn, như Văn Tần (bệnh viện Bình Dân1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple trong giai
đoạn từ 1980-1995, trong đó có 23 ung thư đầu tụy,
26 ung thư nhú Vater, 2 trường hợp u tá tràng, 3
trường hợp ung thư ống mật chủ(6).û Nguyễn minh Hải
(bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp
phẫu thuật Whipple, trong đó có 28 ung thư đầu tụy,
36 ung thư nhú Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm

tụy mạn tính(9). Các báo cáo này đều không cho biết tỉ
lệ có thể phẫu thuật triệt để ung thư nhú Vater là bao
nhiêu và thời gian sống sau mổ là bao lâu
Theo số liệu của các tác giả nước ngoài thì BN
nam thường gặp nhiều hơn BN nữ, tỉ lệ nam/nữ= 1/1
đến 3/2, tuổi trung bình là 65 tuổi. Theo chúng tôi thì
nữ gặp nhiều hơn nam, tỉ lệ nam/nữ= 2/3, tuổi trung
bình là 60,3 tuổi, trong đó tuổi > 50 chiếm 79,6%
Phần lớn bệnh nhân đến khám sau khi khởi phát
triệu chứng đầu tiên < 2 tháng (79,6%). Một số bệnh
nhân đến khám sớm trong vòng 1 tháng chiếm tỉ lệ
1/5. So sánh với các tác giả khác, thời gian khởi phát
bệnh thay đổi từ 2 – 4 tháng.
Vàng da là triệu chứng thường gặp (83,5%), tỉ lệ
này cũng bằng với tỉ lệ của các tác giả nước ngoài. Kế
đến là triệu chứng chán ăn (82,5%), đau bụng
(72,8%), Sụt cân(67%). Đôi khi cũng gặp triệu chứng
tiêu phân đen (gặp ở 5 BN). Một số bệnh nhân vàng
da có kèm theo sỏi ống mật chủ, được mổ mở ống
mật chủ thám sát, trong mổ phát hiện ra u nhú
Vater, thậm chí sau một thời gian mới phát hiện
bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường
hợp được chẩn đoán trước mổ là sỏi ống mật chủ, mổ
ra là u nhú Vater kèm sỏi ống mật chủ, xác lãi trong

130

ống mật chủ; 1 trường hợp được mổ mở ống mật chủ
lấy sỏi sau đó 1 tháng mới phát hiện là u nhú Vater.
Do đó, nên thận trọng đối với những trường hợp vàng

da có sỏi hoặc lãi trong ống mật chủ vì có thể bỏ sót
bệnh lý ác tính của vùng nhú Vater.
Triệu chứng túi mật to chiếm tỉ lệ 23,3%. Điều
này do bởi bệnh được chẩn đoán sớm nên không đủ
thời gian dài gây tắc nghẽn làm tăng áp lực đường
mật.
Triệu chứng thiếu máu gặp ở 53 BN (Hct < 30%)
do K nhú Vater chủ yếu là thể u sùi gây hoại tử loét và
chảy máu rỉ rả, đôi khi nhiều gây triệu chứng tiêu
phân đen. Vì vậy, trên một BN có vàng da, túi mật to
và thiếu máu hoặc vàng da và thiếu máu thì phải nên
nội soi dạ dày-tá tràng để quan sát nhú tá lớn. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 45 BN vừa có triệu
chứng vàng da vừa có thiếu máu (chiếm 43,7%).
Về phương tiện chẩn đoán, siêu âm là phương
tiện đầu tiên giúp tầm soát ở BN bò vàng da tắc mật.
Theo chúng tôi, tỉ lệ phát hiện u trên siêu âm là
53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm)
chiếm 96,9%.
Nội soi dạ dày- tá tràng và ERCP cho phép quan
sát trực tiếp nhú Vater và bơm thuốc giúp quan sát
OMC. Ngoài ra, còn giúp sinh thiết nếu có tổn thương
và giải áp đường mật. Chúng tôi thưc hiện ERCP trên
75 BN, về đại thể chủ yếu là u sùi (91,6%). Tỉ lệ
sinh thiết dương tính rất cao (95,8%), giải áp mật
(28%) bằng cắt cơ vòng Oddi, xẻ đoạn cuối ống mật
chủ phồng vào tá tràng hoặc đặt stent qua nội soi
mật- tụy ngược dòng giúp cải thiện chức năng gan
trước mổ.
Còn CT-scan bụng: phát hiện u 28%, giúp

đánh giá giai đoạn trước mổ và tiên đoán khả năng
cắt bỏ triệt để u. Về phương diện chẩn đoán, CTscan có tỉ lệ xác đònh sang thương thấp hơn siêu
âm và giá thành cao hơn nên không thể là phương
tiện chẩn đoán đầu tay.
Trong những trường hợp BN có nguy cơ cao
không thể phẫu thuật thì đặt stent vónh viễn qua nội
soi giúp giải áp đường mật cải thiện chất lượng sống


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
và giảm mất nước và điện giải (2 BN). Bất lợi chính là
khả năng nghẹt stent, phải thay stent nhiều lần, chi
phí điều trò cao và việc vàng da tái phát, viêm đường
mật nhiều lần làm cho chất lượng sống kém hơn
phẫu thuật nối tắt mặc dù thời gian sống của hai
nhóm tương đương nhau.
PTBD còn là phương pháp điều trò tạm bợ không
phẫu thuật, sử dụng cho những trường không thể đặt
stent qua nội soi do nhú tá lớn bò chít hẹp không thể
thông được, mặc dù có nhược điểm gây mất nước và
rối loạn điện giải do mất dòch mật. Trong lô nghiên
cứu của chúng tôi có 1 BN làm PTBD vónh viễn.
Điều trò chủ yếu ung thư nhú Vater là phẫu thuật
cắt khối tá tụy. Theo số liệu của các tác giả nước
ngoài thì tỉ lệ phẫu thuật triệt để rất cao: 77% trong
459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật Bản từ năm 19491974, 83% trong 69 BN tại trung tâm ung thư
Memorial-Sloan Kettering, 88% trong 120 BN tại
bệnh viện Johns Hopkins(7). Trong lô nghiên cứu của
chúng tôi, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chiếm 55%. Tỉ lệ
này cao so với ung thư quanh nhú Vater khác, nhưng

so với nhiều trung tâm trên thế giới vẫn còn thấp.
Các trung tâm ngoại khoa trên thế giới đã mở rộng
chỉ đònh mổ triệt để trên BN > 60 tuổi thậm chí trên
70 tuổi mà không tăng tỉ lệ biến chứng và tử
vong(11,12,13).
Những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khối u
xâm lấn, di căn hoặc có yếu tố nguy cơ cao phẫu
thuật thì chúng tôi chỉ đònh nối tắt. Trong lô nghiên
cứu của chúng tôi, chỉ đònh nối tắt chủ yếu do yếu tố
lớn tuổi (> 67 tuổi) chiếm 41%, khối u di căn hoặc
xâm lấn chiếm 17,9%, ngoài ra bệnh nhân có kèm
theo các bệnh lý nội khoa khác: như xơ gan, bệnh tim
mạch, tiểu đường. Phương pháp nối tắt chúng tôi
thường sử dụng là nối túi mật – hỗng tràng chiếm
59%, kèm theo miệng nối Braun (43,6%). Ngoài ra,
chúng tôi còn sử dụng phương pháp nối ống mật chủ
– tá tràng (35,9%), nối ống mật chủ – hỗng tràng,
chọn phương pháp nào tùy thuộc kinh nghiệm của
mỗi phẫu thuật viên.
Tại bệnh viện Johns Hopkins, tỉ lệ biến chứng

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

Nghiên cứu Y học

giảm từ 70% (trước 1992) xuống còn 38% (sau
1992)và tỉ lệ tử vong giảm từ 3,8% xuống 0% sau năm
1992.â Lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ biến
chứng 44,4%, tỉ lệ tử vong 12,2%. Rõ ràng vẫn còn
cao so với tác giả khác. Điều này phản ánh sự tiến bộ

về phương diện chẩn đoán sớm, điều kiện gây mê hồi
sức, chăm sóc sau mổ không bằng các nơi trên thế
giới.
Lô nghiên cứu cho thấy phẫu thuật Whipple có tỉ
lệ biến chứng như nhau ở nhóm tuổi < 60 tuổi và >
60 tuổi, nhưng tử vong ở nhóm tuổi > 60 cao hơn.
Điều này cho thấy trong điều kiện bệnh nhân không
đến sớm và điều kiện hồi sức tại nước ta, phẫu thuật
triệt để cần phải cân nhắc đối với bệnh nhân > 60
tuổi.
Biến chứng sau mổ hay gặp là rò tụy 13,3%,
không khác so với các tác giả khác. Theo một thăm
dò ở 4622 ca cắt khối tá tụy từ 1960- 1983, tỉ lệ tử
vong trung bình là 17,7%(8). Trong thời kỳ 1960-1970
tỉ lệ tử vong từ 20-40% và tỉ lệ biến chứng từ 40-60%
đã khiến cho nhiều tác giả nên quên đi phẫu thuật
này. Trong vòng 10 năm gần đây tỉ lệ tử vong đã
giảm đáng kể < 5% ở nhiều trung tâm, nhưng tỉ lệ
biến chứng sau mổ vẫn còn cao từ 30-50%(2,7,8). Tỉ lệ
tử vong và biến chứng gần như tương tự đối với các
loại ung thư quanh nhú Vater(7). Biến chứng đáng sợ
nhất trong phẫu thuật cắt khối tá tụy là xì miệng nối
tụy, đồng thời cũng là nguyên nhân chính gây tử
vong. Trong nghiện cứu của chúng tôi biến chứng
này gây tử vong 50%.
Từ trước đến nay, chúng ta thường chỉ có hai
chọn lựa: hoặc phẫu thuật triệt để, hoặc dẫn lưu
đường mật (bằng phẫu thuật tạm bợ hay đặt stent
qua nội soi, giai đoạn muộn nữa thì dẫn lưu mật
xuyên gan qua da). Trên thực tế lâm sàng chúng tôi

ghi nhận có những trường hợp bệnh nhân không
thích hợp với phẫu thuật triệt để (lớn tuổi, tổng trạng
yếu, nhiều bệnh đi kèm, từ chối làm phẫu thuật
Whipple v.v..) nhưng sang thương qua ERCP thấy
còn khu trú chưa xâm lấn mô chung quanh. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, so sánh giữa hai nhóm
bệnh nhân trên 60 và dưới 60 tuổi được cắt khối tá-

131


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

tụy, không có khác biệt có ý nghóa về tỉ lệ biến chứng,
nhưng tử vong trong nhóm trên 60 tuổi cao hơn hẳn
nhóm dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghóa thống kê
(p<0,05). Do đó trong nhóm 4 bệnh nhân lớn tuổi
này, chúng tôi đã chỉ đònh mổ mở tá tràng khoét bỏ
u, tái tạo cơ vòng ống mật chủ và cơ vòng ống tụy. Cả
4 đều thích ứng được với phẫu thuật, trong đó đáng
lưu ý có 3 trường hợp trước kia cho là quá chỉ đinh
phẫu thuật triệt để nên đã chỉ đònh cắt cơ vòng đặt
stent qua ERCP (1 trường hợp đã đặt stent đến 9
tháng), có 2 bệnh nhân đã bò tắc stent phải quay trở
lại để thay stent rất phiền toái. Các bệnh nhân này
chúng tôi đang theo dõi nên chưa thể kết luận gì về
thời gian sống thêm sau mổ.
Khoét bỏ u nhú Vater tại chỗ đã được Halsted

thực hiện đầu tiên năm 1899 cho 1 polyp ung thư
hoá. Chiappetta đã hồi cứu lại 1894 phẫu thuật
Whipple và 61 khoét bỏ u nhú vater, ghi nhận tử
vong giữa hai nhóm lần lượt là 14% và 3%, tỉ lệ sống 5
năm giữa hai nhóm là 21% và 23% (nếu hạch chưa bò
di căn thì tỉ lệ sống 5 năm là 39%). Beger(Đức) ()
nghiên cứu 171 bệnh nhân u nhú Vater (1982-1997),
có 45 lành tính và 126 ác tính; 40/45 u nhú lành tính
được khoét bỏ tại chỗ, 5/45 cắt khối tá-tụy, tử vong là
0%. Có 98/126 ung thư nhú Vater được cắt khối tátụy (tử vong 3,1%), 10 bệnh nhân được khoét bỏ tại
chỗ không có tử vong, 18 trường hợp còn lại được
khoét bỏ u cộng với nạo hạch. Tác giả kết luận rằng
đối với u lành nhú Vater và ung thư giai đoạn sớm, có
thể cắt u tại chỗ cộng với nạo hạch cũng cho kết quả
tốt. Park () nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung thư
nhú Vater, 13 được cắt khối tá- tụy, 4 khoét bỏ khối u,
theo dõi đến 33 tháng thì chỉ có 1 trường hợp trong
nhóm cắt khối tá- tụy bò di căn hạch bẹn. Tác giả kết
luận rằng mở tá tràng khoét bỏ khối u nhú Vater cho
kết quả cũng tốt như cắt khối tá- tụy, miễn là trong
mổ phải xác đònh độ sâu của khối u và mặt cắt phải
không có tế bào ác tính. Như vậy phẫu thuật mở tá
tràng khoét bỏ ung thư nhú Vater là một hướng
nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ
phẫu thuật cao, biến chứng và tử vong sau mổ thấp

132

hơn cắt khối tá- tụy và khả năng sống sau mổ tốt hơn

phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vò- tràng.
Trong số 107 bệnh nhân, chúng tôi chỉ theo dõi
được 36 trường hợp (33,6%), trong đó số bệnh nhân
theo dõi được sau phẫu thuật triệt để là 27/39 bệnh
nhân chiếm 69,2% (có 6 trường hợp tử vong sau mổ)
và sau phẫu thuật nối tắt 6/39 chiếm 15%, sau
phương pháp tạm bợ không mổ 3 bệnh nhân.
Sở dó chúng tôi không theo dõi được tất cả vì đây
là một nghiên cứu vừa hồi cứu, vừa tiền cứu nên
chúng tôi gặp khó khăn trong việc liên lạc với bệnh
nhân, một số trường hợp gởi thư nhưng không có hồi
âm, một số trường hợp thư bò trả lại do đòa chỉ ghi
trong bệnh án không chính xác.
Trong quá trình theo dõi, có 6 trường hợp tái phát
tại chỗ, di căn hạch phải nhập viện trở lại vì vàng da,
sốt để làm dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và đã
tử vong (3 trường hợp sống được 3 năm, 3 trường hợp
sống được 2 năm). Còn lại 17 trường hợp hiện vẫn
còn đang sống khoẻ mạnh.
Do thời gian theo dõi chưa nhiều và số bệnh
nhân theo dõi còn ít nên thời gian sống thêm trung
bình cũng như tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật triệt
để còn thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Vì vậy,
chúng tôi theo dõi tiếp những bệnh nhân này và bổ
sung theo dõi những bệnh nhân mới thì chắc chắn
thời gian sống thêm sẽ kéo dài hơn rất nhiều. Theo
các tác giả trên thế giới đã theo dõi đủ 5 năm thì tỉ lệ
sống thêm 5 năm từ 30% đến 50%, cao nhất 58,8%
như đã được Trede báo cáo.
Trong lô theo dõi 6 bệnh nhân được phẫu thuật

nối tắt và 3 bệnh nhân được điều trò tạm bợ không
mổ thì hầu hết thời gian sống thêm không quá 1
năm, trừ 1 trường hợp sống thêm 27 tháng.
Bước đầu theo dõi những trường hợp ung thư
nhú Vater được điều trò phẫu thuật, chúng tôi nhận
thấy thời gian sống thêm sau mổ triệt để tốt hơn hẳn
so với phương pháp điều trò tạm bợ (mổ và không
mổ). Chúng tôi tiếp tục nghiên cứu để đưa ra số liệu
sống còn sau phẫu thuật triệt để khả quan hơn.
Thời gian sống thêm trung bình sau phẫu thuật


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
triệt để của chúng tôi là 29,7 tháng. Chúng tôi theo
dõi được 1 trường hợp sống 5 năm (4,3%), các trường
hợp còn lại chưa theo dõi đủ 5 năm và hiện vẫn còn
được theo dõi

KẾT LUẬN
Ung thư nhú Vater thường gặp ở bệnh nhân >
50 tuổi với vàng da là triệu chứng thông thường nhất.
Nội soi mật tụy ngược dòng và sinh thiết là phương
pháp chẩn đoán xác đònh tốt nhất. Phẫu thuật
Whipple là phương pháp điều trò triệt để nhất với tỉ lệ
biến chứng và tử vong chấp nhận được, tử vong cao
hơn nếu bệnh nhân > 60 tuổi. Phẫu thuật mở tá
tràng khoét bỏ khối u có thể áp dụng cho đối tượng
bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đi kèm, khối u còn
khu trú với biến chứng phẫu thuật thấp. Thời gian
sống sau mổ hiện đang được theo dõi, cảm tưởng

chung là ung thư nhú Vater có tỉ lệ phẫu thuật triệt
để cao hơn và tỉ lệ sống sau mổ tốt hơn ung thư đầu
tụy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.

2.

3.

4.

5.

AllemaJH, Reinders ME, van Gulik TM, et al. Results
of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma
and analysisof prognotic factors for survival. Surgery
1995; 117:247-253.
B.Rumstadt, M.D, M. Schwab, M.D, P.Korth, M.D.
Hemorrhage after panceratoduodenectomy. Ann Surg
1998; Vol.227, No.2,236-241.
B.Chareton,
M.D,
J.Coiffic,M.D,
S.Landen,M.D.
Diagnosis and therapy for ampullary tumors: 63 cases.
World 1996;20:707-712.
Charles J. Yeo, M.D; John L Cameron, M.D, Taylor A
Sohn,

M.D.
Six
hundred
fifty
consecutive
pacreaticoduodenectomies in the 1990s pathology,
complications, and outcomes. Ann Surg 1997;226:248260.
Đỗ Kim Sơn. Kết quả bước đầu điều trò phẫu thuật cắt
bỏ ung thư nhú Vater. Y học Việt Nam 1993, tập 173,
số 7: 51-53

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Nghiên cứu Y học

Hồ Nam, Văn Tần. Kết quả mổ tích cực các ung thư
vùng tá- tụy và đường mật thấp bằng phẫu thuật
Whipple cải tiến tại bệnh viện Bình Dân. Sinh hoạt
khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 1995-1996 (8):
96-102
James R.Howe,MD; David S.Klimstra,MD; Roger
D.Moccia, BA..
Factors predictive of survival in ampullary carcinoma.
Ann Surg 1998;228:87-94.
Mark A. Talamini, M.D; Robert C. Moesinger, M,D;
Henry A. Pitt, M.D.
Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: A 28-year
experience.Ann Surg 1997;225:590-600.
Nguyễn Minh Hải, Hồ Só Minh, Hồ Cao Vũ. Phẫu
thuật cắt khối tá-tụy cho bệnh lý ở đầu tụy và quanh
nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy: 72 trường hợp. Y
học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản của số 3, 2002:
355-360.
Nguyễn Văn Tấn, Trần Tấn Bình. Nhân một trường
hợp ung thư nhú Vater. Nội khoa 1973 (8): 5-11.
Oliver F. Bathe,M.D, M.Sc, David Levi, M.D,

Humberto Caldera, M.D
Radical resection of periampullary tumors in the
elderly: Evaluation of long-term results. Word J.Surg
2000;24:353-358.
Thomas C. Bottger, Ph.D, Theo Junginger, Ph.D.
Factors influcing morbidity and mortality after
pancreaticoduodenectomy: Crirical anlysis of 221
resections. World J. Surg 1999:23:164-172
Thomas C. Bottger, Ph.D, Jorg Boddin, M.D.
Clinicopathologic study for the assessment for
ampullary carcinoma. World J. Surg 1997;21:379-383.
Walsh DB, Eckhauser FE, Cronenwett JL, et al.
Adenocarcinoma of the ampullary of Vater: diagnosis
and treatment. Ann Surg 1982;195:152-157.
Willet CG, Warshaw AL, Convery K, et al. Patterns of
failure after panceraticodudenectomy for ampullary
carcinoma. Surg Gynycol Obstet 1993;176:33-38.
Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki
N, Mattfeldt T. Tumor of the ampulla of Vater:
experience with local or radical resection in 171
consecutively treated patients.Arch Surg. 1999
May;134(5):526-32.
Park JS, Yoon DS, Park YN, Lee WJ, Chi HS, Kim
BR. Transduodenal Local Resection for Low Risk
Group Ampulla of Vater Cancer Patients. J Korean
Surg Soc. 2004 May;66(5):404-408.

133