Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN
KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI
NIỆU QUẢN NGƢỢC DÕNG
Nguyễn Đức Hạnh*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Thị Thanh***
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn khi gây tê tuỷ sống
(GTTS) bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng
(TSNQND). Đối tượng và phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật TSNQND
dƣới GTTS, đƣợc chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm. Nhóm I (nhóm nghiên cứu, n = 36) GTTS bằng
hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg với fentanyl 50 mcg. Nhóm II (nhóm chứng) (n = 36)
GTTS bằng bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg. Kết quả: thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau
tại mức T10 của nhóm I (3,76 ± 0,62 phút) ngắn hơn nhóm II (8,96 ± 0,62 phút) (p < 0,05).
Thời gian giảm đau của nhóm I (5,45 ± 0,8 giờ) dài hơn nhóm II (4,7 ± 0,76 giờ) (p < 0,05).
Mức độ vô cảm tốt của nhóm I (97,2%) cao hơn nhóm II (88,9%) (p < 0,05). Tỷ lệ buồn nônnôn, run, đau đầu, ngứa ở nhóm I lần lƣợt là 5,6%; 5,6%; 8,3% và 16,7%, khác biệt không có
ý nghĩa thống kê so với nhóm II (8,3%; 5,6%; 8,3% và 11,1%) (p > 0,05). Kết luận: GTTS bằng
bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật TSNQND đạt hiệu quả vô cảm tốt hơn nhóm
chứng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng không mong muốn so với nhóm chứng.
* Từ khoá: Tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng; Gây tê tuỷ sống; Bupivacain; Fentanyl.

Studying Spinal Anesthesia in Combination with Bupivacaine and
Fentanyl for Retrograde Ureteral Lithotripsy
Summary
Objectives: To evaluate anesthesia efficacy and side effects of spinal anes thesia by
combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy. Subjects and
methods: 72 patients who were indicated retrograde ureteral lithotripsy under spinal anesthesia
were randomly divided into two groups. The first group (the study group) (n = 36) was made
spinal anesthesia in combination with bupivacaine 0.5% 0.18 mg/kg and fentanyl 50 mcg. The
second group (the control group) (n = 36) was made spinal anesthesia by bupivacaine 0.5%
0.18 mg/kg. Results: The onset of analgesia at T10 in the first group (3.76 ± 0.62 min) was

shorter than in the second one (8.96 ± 0.62 min) (p < 0.05). The analgesia duration in the first
group (5.45 ± 0.8 hour) was longer than in the second group (4.7 ± 0.76 hour) (p < 0.05).
Excellent anesthesia level in the first group (97.2%) was higher than in the second group
(88.9%) (p < 0.05). The rates of nausea and vomiting, shivering, headache, pruritus in the first
group were 5.6%, 5.6%, 8.3% and 16.7%, respectively, which had statistically significant
difference from the second group (8.3%, 5.6%, 8.3% and 11.1%, respectively) (p > 0.05). Conclusion:
* Bệnh viện Quân y 110
** Bệnh viện Quân y 103
*** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch ()
Ngày nhận bài: 21/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 18/10/2015

161


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015
Spinal anesthesia in combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy
had better anesthesia efficacy than the control group and there was no significant difference in
the side effects compared with the control group.
* Key words: Retrograde ureteral lithotripsy; Spinal anesthesia; Bupivacaine; Fentanyl.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật TSNQND gây đau trong
phẫu thuật và hậu phẫu. GTTS là phƣơng
pháp vô cảm ít ảnh hƣởng tới chức năng
gan thận, kỹ thuật đơn giản, chăm sóc
hậu phẫu thuận lợi. Có rất nhiều thuốc tê
đƣợc sử dụng trong GTTS, tuy nhiên
bupivacain là một trong những thuốc tê

đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới
cũng nhƣ Việt Nam. Ngày nay, bác sỹ
gây mê thƣờng sử dụng kết hợp
bupivacain với các thuốc giảm đau nhóm
opioid nhƣ morphin, fentanyl… để GTTS
[3]. Tại Bệnh viện Quân y 110, bupivacain
phối hợp với fentanyl trong GTTS đã,
đƣợc sử dụng trong vài năm gần đây
nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá
về sự phối hợp của những thuốc này
trong phẫu thuật TSNQND. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:
- Đánh giá hiệu quả vô cảm GTTS
bằng bupivacain phối hợp với fentanyl
trong phẫu thuật TSNQND.
- Đánh giá tác dụng không mong muốn
của phương pháp này.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
72 BN có chỉ định phẫu thuật TSNQND
dƣới GTTS tại Bệnh viện Quân y 110 từ
8 - 2013 đến 2 - 2015.
162

* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý
tham gia nghiên cứu, có chỉ định GTTS
bằng bupivacain, fentanyl, ASA (American
Society of Anesthesiologist) I, II. ASA I:
khoẻ mạnh, không có các bệnh ảnh

hƣởng đến chức năng sống. ASA II:
có bệnh nhƣng không ảnh hƣởng tới
chức năng sống.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng
ý tham gia nghiên cứu, chống chỉ định
GTTS bằng bupivacain, fentanyl, chuyển
mổ mở, có biến chứng phẫu thuật.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu,
ngẫu nhiên, đối chứng. 72 BN chia ngẫu
nhiên thành hai nhóm. Nhóm I: 36 BN
đƣợc GTTS tại vị trí khe L2-3 bằng
bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl
50 mcg. Nhóm II: 36 BN đƣợc GTTS vị trí
khe L2-3 bằng bupivacain 0,18 mg/kg.
* Kỹ thuật tiến hành:
- Chuẩn bị BN: BN khám trƣớc mổ một
ngày, đƣợc giải thích về phƣơng pháp vô
cảm. 21 giờ đêm trƣớc mổ uống seduxen
5 mg x 1 viên.
- Chuẩn bị phƣơng tiện, dụng cụ máy
móc, thuốc:
Bupivacain 0,5% heavy spinal ống 20
mg/4 ml (Hãng Astra Zeneca, Thụy Điển).
Fentanyl ống 100 µg/2 ml (Hãng Polfa,


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Ba Lan). Kim GTTS cỡ 27 G (Hãng B.

Braun, Đức), bơm tiêm 5 ml, cồn iod 1%,
cồn 700, khăn có lỗ, áo mổ, găng tay.
Máy Lifes Scope (Hãng Nihon Kohden,
Nhật Bản) theo dõi các chỉ số: tần số tim,
huyết áp động mạch không xâm nhập,
SpO2. Bóng bóp, mặt nạ, đèn soi thanh
quản, ống nội khí quản, máy hút, máy gây
mê, thuốc cấp cứu hô hấp, tuần hoàn.
- Kỹ thuật: trƣớc khi tiến hành gây tê,
thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch với kim
luồn 18G truyền dung dịch natriclorua
0,9%, liều 15 ml/kg. BN nằm nghiêng phía
có sỏi niệu quản cần tán. Lƣng cong,
chân co gập vào bụng tối đa. Bộc lộ và
sát trùng toàn bộ khu vực cột sống thắt
lƣng cùng bằng dung dịch cồn iod 1% và
cồn 70o. Ngƣời thực hiện kỹ thuật đội mũ,
đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng
vô khuẩn. Trải khăn có lỗ vô trùng, xác
định vị trí khe L2-L3, sau đó dùng kim
GTTS chọc nhanh qua da vào khoang
dƣới nhện, rút nòng kim gây tê thấy có
dịch não tuỷ chảy ra, lắp bơm tiêm 5 ml
có sẵn dung dịch thuốc tê căn cứ theo
từng nhóm vào đốc kim, tiêm chậm trong
30 giây. Tiêm xong, sát trùng lại bằng cồn
70o, băng vô khuẩn, đặt BN nằm ngửa,
duỗi chân, sau đó chuyển BN nằm ở tƣ
thế phẫu thuật.
* Các chỉ tiêu và phương pháp đánh

giá:
- Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới,
cân nặng, chiều cao, vị trí sỏi niệu quản
và thời gian phẫu thuật.

- Hiệu quả vô cảm: đánh giá tác dụng
ức chế cảm giác đau theo phƣơng pháp
châm kim (pin-prick) theo dõi mức tê
ở T 10: mất cảm giác đau ngang rốn trở
xuống.
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác
đau ở mức T10: tính từ lúc tiêm thuốc vào
khoang dƣới nhện đến khi BN mất cảm
giác đau ở mức T10.
- Thời gian giảm đau: tính từ lúc tiêm
thuốc vào khoang dƣới nhện đến khi BN
yêu cầu cho thuốc giảm đau (tƣơng ứng
VAS ≥ 4 điểm).
- Đánh giá mức độ vô cảm trong phẫu
thuật: chia làm 3 mức:
+ Tốt: BN hoàn toàn không có cảm
giác đau trong phẫu thuật.
+ Trung bình: BN còn cảm giác đau,
cần tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau
fentanyl 50 - 100 mcg, tiến hành cuộc mổ
bình thƣờng.
+ Kém: BN rất đau, không thể tiến
hành phẫu thuật phải chuyển sang phƣơng
pháp vô cảm khác.
- Tác dụng không mong muốn trong

và 24 giờ sau phẫu thuật: buồn nôn, nôn,
run, ngứa, đau đầu, đau lƣng…
* Thời điểm đánh giá: theo dõi chỉ tiêu
ở các thời điểm: ngay trƣớc khi bắt đầu
GTTS, sau mỗi 5 phút gây tê, mỗi 2 giờ
sau phẫu thuật trong 24 giờ.
* Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp
thống kê y học bằng phần mềm Epi.info
6.0, khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).
163


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Tuổi, cân nặng, chiều cao.
NHÓM

NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

Min - Max

19 - 65

19 - 63

X ± SD

38,65 ± 8,07

37,09 ± 8,42

Min - Max

40 - 80

42 - 82

X ± SD

54 ± 6,72

55 ± 7,02

Min - Max

145 - 180

147 - 178

X ± SD

158 ± 8,56

160 ± 8,06

CHỈ TIÊU

Tuổi (năm)

p

> 0,05
Cân nặng (kg)

> 0,05
Chiều cao (cm)

> 0,05

Bảng 2: Giới.
NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

GIỚI

p

n

%

n

%

Nam

22

61,1

23

63,9

> 0,05

Nữ

14

39,9

13

36,1

> 0,05

Bảng 3: Vị trí sỏi niệu quản.
NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

VỊ TRÍ SỎI

p

n

%

n

%

1/3 trên

4

11,1

5

13,9

> 0,05

1/3 giữa

20

55,6

20

61,1

> 0,05

1/3 dƣới

12

33,3

11

25

> 0,05

Bảng 4: Thời gian phẫu thuật (phút).
NHÓM CHỈ TIÊU

Thời gian

Min - Max

NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

50 - 150

55 - 145

78,56 ± 16,78

78,02 ± 16,25

p

> 0,05
X ± SD

Các chỉ tiêu tuổi, cân nặng, chiều cao, giới, vị trí sỏi niệu quản, thời gian phẫu thuật
giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
164


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Bảng 5: Hiệu quả vô cảm.
NHÓM

NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

Min - Max

3-6

7,5 - 11,0

X ± SD

3,76 ± 0,62

8,96 ± 0,62

Min - Max

4-6

3-5

X ± SD

5,45 ± 0,8

4,7 ± 0,76

CHỈ TIÊU

Thời gian tiềm tàng ức chế
cảm giác đau T10 (phút)

p

< 0,05

Thời gian giảm đau (giờ)

< 0,05

Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
đau tại mức T10 của nhóm I ngắn hơn
nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05). Thời gian giảm đau của nhóm I
giờ dài hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Thời gian giảm đau
ở nghiên cứu này phù hợp với kết quả
của Trƣơng Minh Hải (2014) khi GTTS
trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ở
nhóm sử dụng bupivacain kết hợp
fentanyl (nhóm B) là 5,02 ± 0,93 phút [1].
Trong nghiên cứu này, thời gian giảm đau
của hai nhóm đều kéo dài hơn thời gian

phẫu thuật, cụ thể, thời gian phẫu thuật
của nhóm I là 78,56 ± 16,78 phút, của
nhóm II là 78,02 ± 16,25 phút. Nhƣ vậy,
GTTS không chỉ bảo đảm vô cảm cho
phẫu thuật mà còn góp phần giảm đau
trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật. Thời
gian giảm đau dài hơn so với kết quả
nghiên cứu của Trƣơng Minh Hải (2014)
ở nhóm B là 165,7 ± 27,8 phút [1], có lẽ
do chúng tôi sử dụng liều bupivacain theo
cân nặng (0,18 mg/kg), trong khi đó Trƣơng
Minh Hải (2014) sử dụng liều bupivacain
theo chiều cao (5 mg/m chiều cao).

Bảng 6: Mức độ vô cảm.
NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

MỨC ĐỘ

p

n

%

n

%

Tốt

35

97,2

32

88,9

< 0,05

Trung bình

1

2,8

4

11,1

< 0,05

Mức độ vô cảm tốt của nhóm I cao hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05). Mức độ vô cảm tốt ở nhóm I của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của
Trƣơng Minh Hải (2014) ở nhóm B là 100%, có lẽ do thời gian phẫu thuật của chúng
tôi dài hơn thời gian phẫu thuật ở nhóm B (24,71 ± 10,55 phút) [1], phải chăng khi
thời gian phẫu thuật kéo dài thì hiệu lực giảm đau của thuốc tê giảm dần. Tuy nhiên,
kết quả này vẫn tốt hơn so với nghiên cứu của Pramod Patra (2005): 13/75 BN đau
trong mổ, 6/75 BN phải chuyển phƣơng pháp vô cảm [4].
165


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Bảng 7: Tác dụng không mong muốn trong và 24 giờ sau phẫu thuật.
TÁC DỤNG KHÔNG
MONG MUỐN

NHÓM I (n = 36)

NHÓM II (n = 36)

p

n

%

n

%

Buồn nôn, nôn

2

5,6

3

8,3

> 0,05

Run

2

5,6

2

5,6

> 0,05

Đau đầu

3

8,3

3

8,3

> 0,05

Ngứa

6

16,7

4

11,1

> 0,05

Tỷ lệ buồn nôn nôn, run, đau đầu, ngứa ở nhóm I khác biệt không có ý nghĩa thống
kê so với nhóm II (p > 0,05). Trƣơng Minh Hải (2014) tiến hành GTTS trong phẫu thuật

tán sỏi niệu quản, ở nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl không gặp BN nào
buồn nôn-nôn; ngứa 5,36%; run 5,36%; đau đầu 3,56% [1]. Nguyễn Quốc Khánh
(2009) dùng hỗn hợp bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl 50 mcg để GTTS cho
phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận gặp tỷ lệ buồn nôn-nôn 2,56%; ngứa 20,48%; run 2,56%;
đau đầu 5,12% [2].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 36 BN đƣợc GTTS
bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18
mg/kg kết hợp với fentanyl 50 mcg cho
phẫu thuật TSNQND, chúng tôi rút ra một
số kết luận:
- Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
đau tại mức T10 (3,76 ± 0,62 phút) ngắn
hơn nhóm chứng (8,96 ± 0,62 phút), khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thời
gian giảm đau (5,45 ± 0,8 giờ) dài hơn
nhóm chứng (4,7 ± 0,76 giờ), khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ vô
cảm tốt (97,2%) cao hơn ở nhóm chứng
(88,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05).
- Tỷ lệ buồn nôn-nôn, run, đau đầu,
ngứa ở nhóm I khác biệt không có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chứng (p > 0,05).

166

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trương Minh Hải. So sánh GTTS bằng
levobupivacain kết hợp với fentanyl với

bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật
TSNQND. Luận văn Chuyên khoa II. Học viện
quân y. 2014.
2. Nguyễn Quốc Khánh. So sánh tác dụng
có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5%
tăng tỷ trọng gây tê dƣới màng nhện trong
phẫu thuật lấy sỏi thận. Luận văn Thạc sỹ.
Học viện Quân y. 2009.
3. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết
Thắng. Các thuốc tê tại chỗ. Thuốc sử dụng
trong gây mê. Nhà xuất bản Y học. 2002,
pp.274-275.
4. Pramod P et al. Spinal anaesthesia with
low dose bupivacaine and fentanyl for Endoscopic
Urological Surgeries. J Anaesth Clin Pharmacol.
2005, 21 (2), pp.147-154.