Một số kinh nghiệm đào tạo phẫu thuật viên mổ đục thể thủy tinh tại cộng đồng

2. Nhãn khoa cộng
đồng

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐÀO TẠO PHẪU THUẬT VIÊN
MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH TẠI CỘNG ĐỒNG
NGUYỄN QUỐC ĐẠT, PHẠM BÌNH, TRẦN NGHỊ

Bệnh viện Mắt Đà Nẵng
cộng đồng. Tuy nhiên việc đào tạo mới
thế nào cho hiệu quả và hợp lý còn tùy
thuộc vào những điều kiện và hoàn cảnh
cụ thể của từng địa phương, đơn vị.
Nghĩa là qua một quá trình lâu dài từ
trước đến nay của "thời đại" phẫu thuật
TTT ngoài bao ở nước ta, mỗi nơi sẽ có
những biện pháp triển khai riêng, kết quả
riêng và ghi nhân những kinh nghiệm
riêng cho mình. Mặc dù các kỹ thuật cao
đã bắt đầu phát triển trong những năm
qua nhưng việc chia sẻ và học tập lẫn
nhau các kinh nghiệm đào tạo phẫu thuật
TTT ngoài bao là rất cần thiết, nhất là ở
cộng đồng.
Đây không phải là một báo cáo
tổng kết thành tích đào tạo trong những
năm qua của Đà Nẵng mà chỉ nhằm nêu
lên những kinh nghiệm cụ thể chúng tôi
ghi nhận được trong thời gian qua.
1.
Về cán bộ lãnh đạo:
Trong hệ thống quản lý nhà nước

và quản lý y tế ở địa phương bao gồm rất

Từ sau năm 1992, phẫu thuật thể
thủy tinh (TTT) ngoài bao đặt thể thủy
tinh nhân tạo (TTTNT) hậu phòng bắt
đầu phát triển mạnh tại Việt Nam, dần
dần thay thế kỹ thuật mổ lấy TTT trong
bao đang thịnh hành trước đó. Nhờ
nhanh chóng được trang bị kính hiển vi
phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu và TTTNT,
đặc biệt những khóa đào tạo phẫu thuật
viên (PTV) đầu tiên, các cơ sở nhãn khoa
đã nổ lực tìm mọi cách để phát triển kỹ
thuật này. Trong khu vục Miền Trung và
Tây Nguyên, Đà Nẵng là một trong
những đơn vị mắt đã có các bước phát
triển sớm và liên tục về công tác mổ
tuyến, cần thiết phải đào tạo không
ngừng lực lượng PTV cho cộng đồng.
Đã từ lâu nhiều PTV trong và
ngoài nước đã luôn luôn chú trọng công
tác "đào tạo mới" nhằm nhân rộng số
lượng PTV đảm bảo yêu cầu số lượng
bệnh nhân mù do đục TTT ngày càng
được phát hiện nhiều, đặc biệt là tuyến

97


nhiều thành phần cán bộ với các cương

vị khác nhau, ở đây chúng tôi chỉ nói đến
vai trò của cán bộ lãnh đạo đơn vị nhãn
khoa.
1.1. Thủ trưởng đơn vị là nhân tố
quyết định nhất:
1.1.1. Có tầm nhìn đúng đắn về hướng
tương lai:
Đánh giá đúng đắn về "gánh nặng"
của ngành mình tại địa phương:
Khi triển khai phẫu thuật tại cộng
đồng, điều ghi nhận đầu tiên là càng mổ

nhiều thì số lượng người mù tự đến với
kỹ thuật này càng tăng. Bấy giờ một
đánh giá tỉ lệ mù do đục TTT và tỉ lệ đục
TTT cần phải phẫu thuật vẫn còn rất khó
khăn. Vì vậy số lượng PTV được đào tạo
mới và đào tạo lại luôn luôn phải chạy
theo nhu cầu thực tế. PTV nòng cốt là
những người đã qua đào tạo cơ bản tại
các khóa của GS Fred Hollows, BS
Ruit... Họ có nhiệm vụ đào tạo mới và
kiểm tra việc đào tạo lại.

Bảng 1.1: PTV ngoài bao đặt TTTNT đã được đào tạo tại Đà Nẵng
Đào tạo dài ngày
6 tháng - 12
3 - 6 tháng
tháng
35 người

17 (*)
19
(*) trong đó có 2 BS từ Lào và 5 BS từ Campuchia.

Các lớp
ngắn ngày

Học viên là các BS mắt từ nhiều
tỉnh khác nhau.
Thuyết phục các ban ngành liên
quan: Chủ động cho họ thấy thực tế sự
quá tải bệnh nhân mù do đục TTT ở cộng
đồng.
Tranh thủ các nguồn miễn phí
nhân đạo dành cho phẫu thuật ngoài bao.
Cử bác sĩ mới về đi học chuyên
khoa càng sớm càng tốt, không chờ đợi
cho quen việc tại cộng đồng.
Phải kết hợp đào tạo tại bệnh viện
và tại cộng đồng. Dựa vào lịch công tác
của Bệnh viện và các địa phương để lên
lịch tập huấn thống nhất.
1.1.2. Giao việc đúng khả năng từng
cán bộ:

> 12 tháng
7

TC
78

+
Không chú trọng đào tạo PTV cho:
BS quá lớn tuổi.
Chưa học chuyên khoa mắt.
+
Không để người không có kỷ năng
tốt sớm làm PTV chính.
+
Chọn các cán bộ có trình độ Trung
cấp và một số BS đảm nhiệm công tác tổ
chức: tiền trạm, triển khai và hậu phẫu.
Đây là đội ngũ hết sức quan trọng, họ có
khả năng tổ chức đợt mổ thành công,
không phải ai cũng làm được. Chính họ
là người sơ bộ chọn ra những mắt cho
phép đào tạo mổ.
1.2. Nhiệm vụ của PTV nòng cốt:
Qua một thời gian, thủ trưởng phải
sớm nhận biết PTV nào hội đủ các yếu tố

98


cần thiết để trở thành người đi đào tạo
người khác.
Thông thường, tất cả PTV mới đều
phải qua các bước:
Hướng dẫn lý thuyết lâm sàng trên
tài liệu tập huấn: Hướng dẫn viên tổng

hợp và cập nhật tài liệu tập huấn, không
tổ chức lớp học chính thức, thời gian
tranh thủ hoặc xếp lịch tuần để giúp BS
có khái niệm theo các bước:
Đặt ra yêu cầu học những gì.
Kiến tập.
Tham gia khám sàng lọc.
Chuẩn bị bệnh nhân.
Phụ mổ.
Được chỉ dẫn trong khi phụ mổ.
Tham gia hậu phẫu và tái khám.
Tập trên kính hiển vi phẫu thuật.
Được thực tập các thì phẫu thuật
Bước đầu phải chọn lựa thật kỹ
những trường hợp dành cho đào tạo.
Trong mỗi kíp đi tuyến cơ sở bắt buột
phải có ít nhất 1 PTV nòng cốt. Những
yếu tố chính để PTV chọn tập huấn:
Đục TTT không có bệnh lý kèm
theo. Khám cả lúc trước và sau khi dùng
thuốc giãn đồng tử, chọn mắt đồng tử
giãn tốt.
Thị lực: Mắt kia còn thị lực đủ để
đi lại sinh hoạt. Tuyệt đối không chọn
mắt duy nhất.
Dạng đục TTT: đục TTT tuổi già
nhưng tuổi bệnh nhân nằm ngoài tuổi lao
động, thường trên 60 tuổi.
Nghề nghiệp: thường phải sử dụng
thị lực nhìn xa như lái xe, đi lại nhiều.

Tâm lý: Không chọn những bệnh
nhân đặt yêu cầu cao, những người tỏ ra
quá 'khó tính',
Tổng trạng: sẵn sàng nằm lâu trên
bàn mổ
Mắt có tật khúc xạ nặng. ở tuyến
cơ sở thường chỉ dựa vào tiền sử và kinh
nghiệm chẩn đoán của PTV chứ ít cơ sở
nào ở tuyến có siêu âm và khúc xạ kế
giác mạc, nhất là những mắt đục TTT
trầm trọng không thể thử kính được.
2.
Về biện pháp đào tạo tại cộng
đồng:
2.1. Chú trọng đào tạo toàn diện:
Không chỉ chú trọng tập huấn các
thì phẫu thuật thành thạo mà cần phải
hướng dẫn lâm sàng về chỉ định, chống
chỉ định, nhất là tiên lượng. Bước này vô
cùng cần thiết và thường xuyên thực hiện
tại cộng đồng trước mỗi đợt phẫu thuật.
Tuyệt đối không tập huấn nếu học viên
không xem kỹ bệnh nhân trước đó.
Bệnh nhân tại cộng đồng mang
những nét đặc thù riêng mà trong công
tác đào tạo phải chú ý:
+
Các bệnh lý kèm theo không được
đánh giá đầy đủ:

Toàn thân: có nơi chưa có đủ các
chuyên khoa sâu về tim mạch, các bệnh
nội khoa khác.
Tại chỗ: có nơi chưa có sinh hiển
vi khám (đèn khe) mà từ truyến trên
không mang theo được. Nếu không có
kinh nghiệm sẽ đánh giá sai mức độ khó
dễ khi tập huấn.

99


+
Thiếu các xét nghiệm cận lâm
sàng: thường không có siêu âm mắt.
+
Bệnh nhân thường trở lại lao động
rất sớm.
+
Không có sẵn các trang thiết bị cao
cấp hơn để giải quyết biến chứng phẫu
thuật.
2.2. Làm gì trước một ca phẫu thuật
dành cho đào tạo:
2.2.1. Ngay trước phẫu thuật:
Hướng dẫn học viên kiểm tra lại:
phải bảo đảm đồng tử giãn tốt, mất ngoại
vận nhãn, vô cảm tốt, nhãn áp sờ tay hạ.
Phân tích cho học viên dự đoán
trước những khó khăn có thể sẽ xảy ra

trong phẫu thuật. Không nên để học viên
có suy nghĩ đây chỉ là trường hợp dễ
dàng hoàn toàn ở các thì phẫu thuật mà
không một khó khăn nào. Nên tập cho
học viên nhận biết điều khó khăn trước
khi nhận ra những điều dễ sắp xảy ra
trong phẫu thuật.
Chọn lựa kỹ thuật: ngoài bao cổ
điển (khâu 4-5 múi chỉ), đường hầm
không chỉ khâu (ở tuyến cơ sở thông
thường nên khâu 1 mũi chỉ)
2.2.2. Trong lúc phẫu thuật:
Những năm gần đây chúng tôi
thường huấn luyện mở bao trước tròn
liên tục, dùng chất nhầy phẫu thuật của
ấn độ, hoặc dùng đường mở tròn kiểu
tem thư. Không phổ biến cho học viên
các đường mở khác.
Muốn huấn luyện về kỹ thuật đính
củng mạc, kinh nghiệm nên vào lúc đặt
lại thì 2, cũng tại tuyến cơ sở đó hay đưa
bệnh nhân về bệnh viện.

PTV không nói nhiều trong tất cả
các thì phẫu thuật (vì bệnh nhân chỉ được
gây tê tại chỗ).
Nếu cần thiết nên nhét bông không
thấm nước vào ống tai ngoài của bệnh
nhân (và nói rằng "khỏi chảy nước vào
tai") trong suốt các thì mổ để hạn chế

việc nghe lời trao đổi nhau.
2.2.3. Hậu phẫu:
Bắt buộc khám lại thật kỹ, dành thì
giờ phân tích kết quả của từng ca lúc này
mới giúp cho học viên sớm tích lũy kinh
nghiệm.
Học viên phải khám lại tất cả
những lần hẹn tái khám.
3.

Kết luận:
Kinh nghiệm triển khai đào tạo
PTV đặt TTTNT hậu phòng có thể tóm
tắt như sau:
1.
Lập kế hoạch tập huấn cần phải
chủ động chuẩn bị số lượng bệnh nhân.
Nếu không có nguồn bệnh nhân đủ để
tập huấn thì chưa nên triển khai.
2.
Phải kết hợp đào tạo vừa ở Bệnh
viện vừa ở cộng đồng. Số lượng mắt mổ
của học viên chủ yếu dựa vào cộng đồng.
3.
Phải chú ý đào tạo toàn diện chứ
không được chỉ chú trọng vào kỹ thuật
trong mổ, đặc biệt phải chú ý tiên lượng.
4.
Phải có BS tiền trạm kết hợp với
chuyên khoa mắt địa phương để sơ bộ

chọn bệnh tập huấn: quan hệ xã hội, tình
trạng mắt kia, tâm lý bệnh nhân và gia
đình, tuổi, nghề nghiệp, nếu có biến
chứng thì dự định xử lí như thé nào, ai

100


xử lí và xử lí ở đâu...Nhưng không cho
bệnh nhân biết là có tập huấn.
5.
Học viên phải ở lại học tập hậu
phẫu, đánh giá chính xác kết qả từng mắt
đã mổ trong điều kiện còn thiếu ở cộng
đồng.
6.
Tập huấn theo thứ tự các thì phẫu
thuật: thì cuối tập huấn trước, các thì đầu
tập huấn sau. Điều này giúp cho việc xử
lí biến chứng phẫu thuật khi cần thiết sẽ
nhẹ nhàng hơn.
7.
Bắt buộc phải thật kỹ trong việc
tập trên kính hiển vi phẫu thuật nhằm
làm chủ được dụng cụ di động dưới kính
hiển vi, không cần mổ trên mắt súc vật.

8.
Đào tạo mỗi đợt nên 2 người.
Tháng cuối có thể bắt đầu cho 2 người

khác.
Kinh nghiệm đào tạo PTV mổ đục
TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng tại
cộng đồng đã được tất cả các đơn vị nhãn
khoa trong cả nước tích lũy nhiều năm
qua. Vấn đề là triển khai thực hiện cho
phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh riêng
của mình nhằm bảo đảm cả 2 mục tiêu:
chất lượng đào tạo và chất lượng điều trị.

101