Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa áp xe ruột thừa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
ÁP XE RUỘT THỪA
Hồ Hữu Đức*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Biến chứng của viêm ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ, chính là nguyên
nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang phân tích. Từ tháng 2/2007 đến 9/2010, 235 bệnh nhân
có biến chứng viêm ruột thừa gồm 35 áp xe ruột thừa và 200 viêm phúc mạc ruột thừa. Thời gian phẫu
thuật, thời gian nằm viện, nhiễm trùng ổ bụng và vết mổ hậu phẫu, thời điểm cho ăn lại và biến chứng tắc
ruột được phân tích.
Kết quả: Thời gian mổ trung bình 61 phút và thời gian nằm viện trung bình 8,3 ngày. Không trường hợp
áp xe trong ổ bụng. Có 17 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ. Những trường hợp có biến chứng hậu phẫu đều
được điều trị bảo tồn.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa là phương pháp an toàn, có thể điều trị trong những trường hợp
viêm ruột thừa có biến chứng. Phương pháp này không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong ổ bụng và vết mổ.
Từ khóa: Nội soi ruột thừa, đau ruột thừa, viêm ruột thừa phức tạp.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF APPEDICITIS WITH PERITONITIS OR ABSCESS
Ho Huu Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 272 - 275
Objectives: Complicated appendicitis is associated with a significant risk of postoperative morbility, making
the value of the minimally invasive approach controversial.
Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted in 235 patients with complicated appendicitis
were 35 cases abscess formation and 200 cases peritonitis, from Febnuary 2007 to September 2010.
Results: Mean operative time was 61 minutes and mean hospital stay was 8.3 days. No postoperative
intraabdominal abscess was encountered. There were 17 patients with wound infection. These case of complicated

postoperative were treated successfully with conservative measures.
Conclusions: Laparoscopic appendectomy is a safe, feasible treatment option in complicated appendicitis. It
is not associated with increased risk of septic postoperative complications including wound infections and
intraabdominal abscess formation.
Key words: Laparoscopic appendectomy, appendicitis, complicates appendicitis, peritonitis.
thêm với những yếu tố nguy cơ đáng kể của
MỞ ĐẦU
những tai biến sau mổ như nhiễm trùng vết mổ
Những biến chứng của viêm ruột thừa, được
và áp xe trong ổ bụng(1,9,17). Tính khả thi và giá trị
định nghĩa do ruột thừa vỡ có mủ khu trú trong
pháp lý của phương pháp nội soi là nguyên
phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm
nhân gây ra những tranh cãi dữ dội bỡi những
phúc mạc toàn thể, chiếm từ 20%-30% trong số
báo cáo ở giai đoạn đầu về tỉ lệ tăng dần áp xe
những ca viêm ruột thừa(5,10). Có sự phối hợp
trong ổ bụng(5,8,15). Ngược lại, vài nghiên cứu gần
* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hồ Hữu Đức
ĐT: 0908366367

272

Email:

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

đây cho kết quả có ý nghĩa thống kê về việc
giảm tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ khi áp dụng
phương pháp nội soi, chính vì thế chúng tôi đã
chọn phương pháp này để điều trị những
trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá
kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi
điều trị những trường hợp viêm ruột thừa có
biến chứng được điều trị tại bệnh viện Thống
Nhất từ tháng 2/2003 đến tháng 9/2010.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phân tích hồi cứu được thực hiện ở 235 bệnh
nhân trưởng thành bị viêm ruột thừa có biến
chứng từ tháng 2/2007 đến tháng 9/2010 trong
tổng số 1893 viêm ruột thừa được điều trị tại
bệnh viện Thống Nhất. Trong đó, có 35 trường
hợp bị áp xe ruột thừa và 200 trường hợp bị
viêm phúc mạc.
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật 3 trocar. Cụ thể
hơn, sau khi gây mê, bơm khí màng bụng được
tiến hành với trocar 10mm ở rốn. Sau đó, một
trocar 5mm được đặt phía bên phải dưới gai
chậu và cuối cùng là trocar 10mm được đặt ở hố
chậu trái. Chúng tôi cắt mạc treo ruột thừa và
ruột thừa. Một số trường hợp được cắt ruột thừa
ngược dòng, tức là cắt ruột thừa trước sau đó
mới cắt mạc treo. Một số trường hợp gốc ruột
thừa không tốt, chúng tôi tiến hành khâu cột và
đắp mạc nối hay bờ mỡ tăng cường. Dẫn lưu chỉ

sử dụng ở tất cả các trường hợp có áp xe và
viêm phúc mạc ruột thừa.
Thuốc giảm đau được cho thường quy trong
suốt thời gian nằm viện và chế độ ăn lỏng được
bắt đầu sớm nhất là 24 giờ và được tăng dần
theo nhu động ruột. Kháng sinh được sử dụng
trong vòng 5-7 ngày ở hầu hết các bệnh nhân,
một vài trường hợp sử dụng đến 10 ngày.
Các biến số được ghi nhận gồm thời gian
phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình,
nhiễm trùng ổ bụng và vết thương sau mổ, thời
gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu và các
biến chứng khác sau mổ. Chúng tôi sử dụng
phần mềm Epidata để thu thập và Stata để phân
tích số liệu.

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ

235 bệnh nhân, với 181 nam và 54 nữ, tuổi
trung bình là 46,9 ± 17,2 (từ 16 đến 85) được chẩn
đoán là viêm phúc mạc ruột thừa 200 bệnh nhân
và áp xe ruột thừa là 35 bệnh nhân. Một đặc
điểm của bệnh nhân đã được mô tả ở bảng 1. Sự
khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian phẫu thuật,
thời gian nằm viện và thời gian trung tiện đều
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chỉ có
sự khác biệt về giới tính là có p = 0,045. Trong
nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có tình trạng

tụ dịch sau mổ. Bệnh nhân có biểu hiện sốt,
bụng đề kháng nhẹ và siêu âm có tụ dịch sau
mổ. 6 bệnh nhân này được điều trị với kháng
sinh mạnh và không có trường hợp nào phải mổ
lại. Những trường hợp nhiễm trùng vết mổ
được chăm sóc thay băng tại chổ và kháng sinh.
Bảng 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật.
Tổng cộng

Viêm phúc
mạc

Áp xe

235

200 (85,1%)

35 (14,9%)

46.9

44,3

52

Giới tính

Nam: 181
Nữ: 54

Nam: 157
Nữ: 43

Nam: 24
Nữ: 11

Thời gian mổ
(phút)

61

58,5

69,3

Số lượng bệnh
nhân
Tuổi trung bình
(năm)

Bảng 2: Kết quả điều trị sau phẫu thuật.

Thời gian trung tiện (ngày)
Thời gian nằm viện (ngày)
Thời gian rút ống dân lưu
Biến chứng
Tụ dịch sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ

Tổng
Viêm
Áp xe
cộng phúc mạc
2,3
1,7
2,5
8,3
6,5
9,8
4,4
2,6
6,3
23
16
7
6
4
2
17
12
5

BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích
chứng minh tính khả thi và mức độ an toàn
của phương pháp phẫu thuật nội soi trong
những trường hợp viêm ruột thừa có biến
chứng. Không có trường hợp nào gặp biến
chứng nhiễm trùng huyết và thời gian hậu

phẫu đa số đều hồi phục rất tốt. Tuy nhiên,
phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa không phải là
hoàn toàn tối ưu. Dù thế nào đi nữa thì những

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

273


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

nghiên cứu phân tích và so sánh đã cho thấy
rằng nó vẫn có nhiều ưu điểm như tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ thấp, giảm đau sau mổ và thời
gian hồi phục nhanh hơn (1,9,10).
Vài nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừa trong những trường hợp viêm ruột thừa có
biến chứng gây ra rất nhiều tranh cãi. Những
báo cáo bước đầu cho thấy có tỉ lệ đáng kể áp xe
trong ổ bụng trong những trường hợp viêm ruột
thừa vỡ sử dụng phương pháp nội soi. Việc
bơm hơi ổ bụng trong môi trường nhiễm trùng
được xem như là nguyên nhân, tuy nhiên khi
thực hiện trên động vật thì kết quả di chuyển
của vi khuẩn còn rất nhiều tranh cãi. Đường
cong huấn luyện phẫu thuật và kinh nghiệm
phẫu thuật cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả điều trị. Hơn nữa với ngày càng nhiều kết

quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt
giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở về tỉ lệ nhiễm
trùng trong ổ bụng cũng như vết mổ trên những
bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng.(14,16)
Nghiên cứu của Stacy L. Krisher và cộng
sự khi so sánh tỉ lệ biến chứng ở phẫu thuật
nội soi và mổ mở đối với viêm cấp, hoại tử và
ruột thừa vỡ là không có sự khác biệt về tỉ lệ
nhiễm trùng vết mổ. Tỉ lệ áp xe trong ổ bụng
sau mổ ruột thừa vỡ cao hơn nhiều ở nhóm
phẫu thuật nội soi (24% so với 4,2% nhóm mổ
mở). Tuy nhiên không có sự khác biệt về mặt
thống kê, cũng như không có sự khác biệt về
tỉ lệ áp xe trong ổ bụng đối viêm ruột thừa
cấp hoặc ruột thừa hoại tử(19).
Một nghiên cứu khác của Frazee và
Bohanmon hiện phân tích hồi cứu trên 15 bệnh
nhân VRT hoại tử và 19 bệnh nhân VRT vỡ. Tất
cả đều được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
Kết quả có 7% áp xe trong ổ bụng sau mổ ở
nhóm hoại tử và 2% ở nhóm vỡ. Tuy nhiên kết
quả này không có sự khác biệt về mặt thống
kê(6). Theo chúng tôi, lý do tỉ lệ áp xe trong ổ
bụng sau mổ ở các nghiên cứu nước ngoài khá

274

cao vì họ rửa ổ bụng thường quy với số lượng
nước khác nhiều và tỉ lệ đặt dẫn lưu rất thấp.
Với mổ mở, những trường hợp áp xe hoặc

viêm phúc mạc ruột thừa đề chú ý đến việc
nhiễm trùng vết mổ. Các vết mổ mở này đều
được khâu thưa hoặc để hở để tránh tụ dịch(6).
Trong khi các vết mổ nội soi đều đóng kín.
Phải chăng đây là lý do gây nhiễm trùng vết
mổ ở phẫu thuật nội soi. Một điều rất lý thú ở
phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp là hầu
hết những ca nhiễm trùng vết mổ đều xảy ra ở
lỗ trocar rốn. Những trường hợp này vẫn
chưa hiểu rõ ràng kể từ khi ruột thừa được lấy
ra ngoài qua túi nhựa thông qua lổ rốn.
Chúng tôi rất hạn chế lấy ruột thừa qua lổ
rốn. Hầu hết chúng tôi đều lấy ruột thừa
thông qua lổ trocar 10mm ở hố chậu trái, trừ
khi ruột thừa qua lớn(9,2,18).
Có một số lý do giải thích tình trạng tăng tỉ
lệ áp xe trong ổ bụng ở những trường hợp nội
soi. Tình trạng nhiễm trùng có thể bị phát tán
qua việc bơm hơi trong ổ bụng. Nếu như vậy thì
vị trí nhiễm trùng có thể xảy ra bất kỳ chỗ nào
trong ổ bụng. Nhưng nhiều nghiên cứu ở cả 2
phương pháp phẫu thuật chỉ thấy thường xảy ra
ở ¼ bụng dưới phải. Đối với mổ mở, ruột thừa
sau khi được cắt sẽ được vùi gốc và chính điều
này sẽ làm giảm tần suất nhiễm bẩn trong ổ
bụng. Ngược lại đối với nội soi, mỏm ruột thừa
sau khi cắt vẫn nằm trong ổ bụng. Để hạn chế
điều này, một số tác giả khuyên nên hút sạch,
hạn chế rửa tránh phát tán(13,7,5).
Nghiên cứu này chứng minh kết quả phù

hợp với mục tiêu nghiên cứu đó là không có
biến chứng nhiễm trùng đơn độc trên nhóm
bệnh nhân nào(1,5).
Từ đó chúng tôi đề ra chiến lược:
- Đặt ống dẫn lưu ổ bụng là bước đầu
tiên nhất.
- Huấn luyện kỹ năng cắt ruột thừa nội soi
thật nhuần nhuyễn.
- Tích cực lau rửa khoang phúc mạc bao
gồm dưới hoành và chậu với nhiều tư thế bệnh
nhân.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
- Sử dụng túi nhựa để lấy ruột thừa ra khỏi
bụng là kỹ năng để phòng ngừa nhiễm trùng vết
mổ ở rốn.
Một điểm cần lưu ý trong nghiên cứu này là
không có sự khác biệt giữa thời gian phẫu thuật
và yếu tố hồi phục sau mổ giữa các nhóm. Điều
này cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi
cho kết quả tương tự giữa các loại biến chứng
của viêm ruột thừa cấp. Những lợi điểm của
phương pháp nội soi, kỹ năng thao tác trong
khoang phúc mạc, khả năng đạt được lợi ích từ
việc rửa một cách triệt để ổ bụng góp phần tốt
hơn của phương pháp xâm lấn tối thiểu so với
mổ mở(3,4,20).

Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa đã được thực hiện bởi
những phẫu thuật viên có đường cong huấn
luyện tốt trong quá khứ, được công nhận chính
thức. Bên cạnh đó, những nhóm điều dưỡng
dụng cụ kinh nghiệm hỗ trợ phần lớn những
trường hợp phẫu thuật này. Chúng tôi cảm thấy
rằng tất cả những yếu tố này đóng vai trò quan
trọng trong việc đạt được kết quả điều trị tốt.
Đặc biệt yếu tố thẩm mỹ được chứng minh là
một yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân, đây
được xem là yếu tố thành công của phẫu thuật
nội soi trong những trường hợp phức tạp(6,9).
KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh
tính khả thi và tính an toàn của phương pháp
phẫu thuật nội soi trong nhưng trường hợp ruột
thừa vỡ. Biến chứng nhiễm trùng như là áp xe
trong ở bụng hoặc nhiễm trùng vết mổ không
liên quan đến phương pháp nội soi.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.
17.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Ates M, Coban S, Sevil S, Terzi A. (2008):The efficacy of
laparoscopic surgery in patients with peritonitis. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech. 2008 Oct;18(5):453-6.
Ates M, Sevil S, Bulbul M. (2008): Routine use of laparoscopy in
patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis. J

Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008 Apr;18(2):189-93.
Ball CG, Kortbeek JB, Kirkpatrick AW and Mitchell P (2004):
Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: an
evaluation of postoperative factors. Surgical Endoscopy. Volume
18, Number 6, 969-973.

18.

19.

20.

Nghiên cứu Y học

Cueto J, D’Allemagne B, Vázquez-Frias JA, Gomez S, . Delgado
F, Trullenque L, Fajardo R, Valencia S, et al. (2006): Morbidity of
laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an
international study. Surgical Endoscopy. Volume 20, Number 5,
717-720.
Fukami F, Hasegawa H, Sakamoto E, Komatsu S and
Hiromatsu T (2007): Value of Laparoscopic Appendectomy in
Perforated Appendicitis. World Journal of Surgery. Volume 31,
Number 1, 93-97.
Gupta R, Sample C, Bamehriz F, Birch DW.. (2006): Infections
complications following laparescopic. Can J Surg. Vol 49, No.6,
12/2006: 397-400.
Hussain A, Mahmood H, Nicholls J, El-Hasani S. (2008):
Prevention of intra-abdominal abscess following laparoscopic
appendicectomy for perforated appendicitis: a prospective study.
Int J Surg. 2008 Oct;6(5):374-7. Epub 2008 Jun 27.

Huỳnh Văn Hiếu, Đỗ Nguyên Phương, Cao Thị Ngọc Hạnh
(2007). Thời sự Y học số 1 và 2/2007:7-9.
Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Linos D. (2006) Lapraoscopic
management of complicated appendcitis. Journal of the Society
of Laparoscopic Surgeons 10: 453-6.
Krissher SL., Browne A, Dibbins A, Tkacz N, Curci M. (2001):
Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for
perforated appendicitis. Arch Surg. Vol 136, 4/2001: 438-41
Mancini, Gregory J; Mancini, Matthew L; Nelson, Henry S.
(2005): Efficacy of Laparoscopic Appendectomy in Appendicitis
with Peritonitis. The American Surgeon, Volume 71, Number 1,
January, pp. 1-5(5).
Martin LC. et al. (1995): Open versus laparoscopic
appendectomy: A prospective randomized comparison. Annals
of Surgery. Vol 222, No.3:256-62.
Mustafa A; Sacit C; Sedat S; Alpaslan T (2008). The Efficacy of
Laparoscopic Surgery in Patients With Peritonitis. Surgical
Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques: October
2008 - Volume 18 - Issue 5 - pp 453-456.
Nguyễn Cường Thịnh, Triệu Quốc Đạt (2006). Phẫu thuật nội
soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Y học Việt Nam số đặc biệt
tháng 2/2006: 64-9.
Nguyễn Hùng Vĩ, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn Văn
Phúc. (2005): Phâu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột
thừa tại bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang. Thời sự Y
dược học 08/2005: 203-6.
Phạm Như Hiệp. (2006): Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột
thừa ở trẻ em. Y học thực hành số 1/2006:30-2.
Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, Parithivel V. (2007):
Complicated appendicitis--is the laparoscopic approach

appropriate? A comparative study with the open approach:
outcome in a community hospital setting. Am Surg. 2007
Aug;73(8):737-41; discussion 741-2.
Slim K, and Chipponi J. (2006): Laparoscopy for every acute
appendicitis? Surgical Endoscopy. Volume 20, Number 11, 17851786
Wullstein C, Barkhausen S and Gross E. (1998): Results of
laparoscopicvs. conventional appendectomy in complicated
appendicitis. Diseases of the Colon & Rectum. Volume 44,
Number 11, 1700-1705.
Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GPC, Li MKW, (2007):
Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Complicated
Appendicitis. Journal of the american college of surgeons.
Volume 205, Issue 1, Pages 60-65.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

275