Kết quả của điều trị phẫu thuật ung thư nhú vater

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ NHÚ VATER
Trần Đình Quốc*, Nguyễn Tấn Cường*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát yếu tố lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trò
của ung thư nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp: Từ năm 1995 đến 2004, có 103 bệnh nhân bò ung thư bóng Vater được điều trò tại
bệnh viện Chợ Rẫy. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi mật- tụy ngược dòng và siêu âm; CT-scan chỉ để
đánh giá tình trạng di căn trước mổ.
Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 60,3 tuổi, trong đó nam chiếm 39% và nữ chiếm 61%%.
Bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 79,6%%. Triệu chứng chủ yếu bao gồm: vàng da (83,5%), đau
bụng(72,8%), chán ăn (82,5%), sụt cân (67%). Có 71 bệnh nhân được làm nội soi mật tụy ngược dòng,
thấy u bóng Vater và sinh thiết. Phẫu thuật triệt để được thực hiện ở 45 bệnh nhân trong số 84 bệnh nhân
được phẫu thuật (54%), hoặc cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), hoặc cắt toàn bộ tụy (1 bệnh nhân). Phẫu
thuật tạm bợ chiếm 46%. Tỉ lệ tử vong sau mổ triệt để là 13,3% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ
chiếm 44,4%.
Kết luận: Ung thư nhú Vater có tỉ lệ phẫu thuật triệt để cao hơn và kết quả sống còn tốt hơn ung thư
tụy. Phẫu thuật Whipple là phương pháp điều trò lựa chọnï. Cần phải theo dõi lâu dài hơn để có thể đánh
giá kết quả sống còn.

SUMMARY
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT CARCINOMA OF AMPULLA OF VATER
Tran Dinh Quoc, Nguyen Tan Cuong, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 54 – 61

Background: The aims of this study were to review the clinical factors, diagnosis and treament of
adenocarcinoma of the ampulla of Vater at Cho Ray hospital.

Methods: From 1995 to 2004, 103 patients with adenocarcinoma of the ampulla of Vater were
managed at Cho Ray hospital. Primary diagnosis were based on ERCP and ultrasound; CT-scan was
indicated only for evaluating distant metastasis
Results: The patients had a mean age of 60,3 years, with 39% male and 61% female. There were
79,6% of patient over 50 years old. Predominant symtoms included: jaundice(83,5%), abdominal
pain(72,8%), anorexia (82,5%), weight loss(67%). There were 71 patients who had a mass occupying the
ampulla of Vater seen on endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) then biopsied.
Resection was performed in 45 patients (54%) either with pancreatoduodenal resection(n= 44), total
pancreatectomy (n= 1). The palliative surgical treament was 46%. Overall mortality after resection was
13,3% (n= 6) and morbidity after resection was 44,4%.
Conclusions: Ampullary cancer had a higher rate of resection and better survival rate than
* Bộ môn Ngoại TQ ĐHYD TPHCM
** Khoa Ngoại TQ bv Chợ Rẫy

54


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

pancreatic cancer. Whipple operation was the procedure of choice for resection. Long term follow-up
should be carried out for the accurate assessement of the long-term survival rate.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nhú Vater là một bệnh lý ít gặp. Tại
Hoa Kỳ, tỉ lệ mới mắc hàng năm ít hơn 2000 ca
mỗi năm và chiếm khoảng 0,2% trong tất cả các
loại ung thư của đường tiêu hoá. Theo y văn chúng
đứng hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) trong ung thư

quanh nhú Vater, sau ung thư đầu tụy(3). Tuy
nhiên, do vò trí giải phẫu của nhú Vater liên quan
với đường mật nên bệnh thường biểu hiện lâm
sàng sớm hơn so các loại ung thư quanh bóng
khác. Hiện nay, với sự phát triển của nội soi mật
tụy ngược dòng nên bệnh càng được chẩn đoán
sớm hơn nữa. Vì vậy, bệnh nhân có cơ hội được
điều trò triệt để hơn.
Điều trò ung thư nhú Vater chủ yếu vẫn là phẫu
thuật. Do việc phát hiện sớm nên tỉ lệ bệnh nhân
được làm phẫu thuật triệt để rất cao và tiên lượng
sống còn tốt hơn so với ung thư quanh nhú
khác(1,3,4,8,11,14). Ở nhiều trung tâm ngoại khoa lớn
trên thế giới tỉ lệ phẫu thuật triệt để là 80-96%. Tỉ
lệ biến chứng và tử vong sau mổ thấp.
Ở nước ta, chưa có công trình nào với cỡ mẫu
lớn mà chỉ có vài báo cáo ca lâm sàng hay lồng
chung trong ung thư quanh nhú Vater. Công trình
này nhằm khảo sát các đặc điểm bệnh lý, phương
pháp chẩn đoán, điều trò từ đó rút ra chỉ đònh của
từng phương pháp điều trò nhằm hạn chế tỉ lệ biến
chứng và tử vong sau mổ.

TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chẩn đoán lúc mổ
Chẩn đoán giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết qua nội
soi đối với những trường hợp không phẫu thuật.
Không tính vào lô nghiên cứu những bệnh
nhân sau:

Những bệnh nhân bò ung thư quanh nhú Vater
khác như: ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng, ung
thư đoạn cuối ống mật chủ.
Những bệnh nhân bò: u tuyến nhung mao của
nhú Vater (villous adenoma of the ampulla), xơ hẹp
Oddi, carcinoid nhú Vater, những khối u hiếm gặp
khác của bóng.
Việc theo dõi bệnh nhân được thực hiện sau
xuất viện bằng cách gởi thư mời tái khám hoặc liên
lạc qua điện thoại.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
được tổng cộng 103 bệnh nhân(BN) bò ung thư nhú
Vater, trong đó có 84 trường hợp phẫu thuật, gồm 45
phẫu thuật triệt để, 39 phẫu thuật tạm bợ
Tuổi và giới tính
Nam có 40 BN chiếm tỉ lệ 39%
Nữ có 63 BN chiếm tỉ lệ 61%
Tỉ lệ nam/ nũ= 2/3
Tuổi nhỏ nhất là 30
Tuổi lớn nhất là 89
Tuổi trung bình là 60,3

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất cả
các bệnh nhân ung thư nhú Vater đã được chẩn đoán
và điều trò tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 9 năm (19952004),

Thời gian khởi bệnh

ghi nhận các yếu tố của bệnh lý như: tuổi, giới,
lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật và hậu phẫu.

> 2 tháng: chiếm 20%

Chúng tôi chọn những bệnh nhân được chẩn
đoán ung thư nhú Vater dựa vào:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ.

Tuổi trên 50 chiếm 79,6%

<= 2 tháng: chiếm 80%
Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gặp trong ung thư nhú
Vater được ghi nhận:

55


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Triệu chứng lâm sàng
Vàng da
Chán ăn
Đầy bụng, chậm tiêu
Đau bụng âm ỉ hạ sườn phải,
thượng vò
Sụt cân
Sốt
Buồn nôn, nôn
Tiêu phân đen

Sờ được túi mật to
Sờ được gan to
Sờ được u

Số bn
86
85
81
75

Tỉ lệ %
83,5
82,5
78,6
72,8

69
53
4
5
24
20
3

67
51,5
3,9
4,9
23,3
19,4

2,9

Vàng da là dấu hiệu nổi bật, chủ yếu là vàng da
ngày càng tăng dần (85 BN), đôi khi gặp vàng da
từng đợt (1 BN). Số BN vừa có triệu chứng vàng da,
vừa có triệu chứng thiếu máu 45 BN (43,7%)

Nghiên cứu Y học

ERCP
Thực hiện trên 71 BN
Về đại thể: chủ yếu là thể u sùi
Giải áp mật lúc nội soi:
Cắt 1 phần cơ vòng Xẻ OMC phồng
Oddi
vào TT
Số BN
4
6
Tỉ lệ %
5,6
8,4

Đặt stent
10
14

Kết quả sinh thiết qua ERCP:
KẾT QUẢ
Sinh thiết dương tính

Kết quả khác

SỐ BN
68
3

TỈ LỆ %
95,8
4,2

Chúng tôi ghi nhận 68 trường hợp có kết quả là
carcinôm tuyến vùng nhú Vater (95,8%) và 3 trường
hợp còn lại:

Các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Bướu tuyến không điển hình mức độ nặng

Dung tích hồng cầu

+ Bướu nhú tuyến có hình ảnh loạn sản

Số bệnh nhân bò thiếu máu Hct < 30% là 53 BN
(51,4%)

+ Bướu tuyến nghòch sản vùng nhú Vater

Bilirubin toàn phần(mg%)

Bilirubin trung bình: 15,2 ± 12,1 mg%

Nhỏ nhất: 0,3 mg%
Lớn nhất: 58,5 mg%
Trong đó Bilirubin máu tăng (> 2mg%): 86 BN
(83,4%)
Bilirubin máu không tăng: 17 BN
Siêu âm bụng

Thực hiện trong 97 BN
Kích thước OMC (mm)
Kích thước Wirsung9(mm)

Tối thiểu Tối đa Trung bình
8
30
17,01 ± 4,7
3
11
5,43± 2,2

Phát hiện u: 52 BN (chiếm 53%)

Cả 3 trường hợp này kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ đều trả lời là carcinôm tuyến vùng bóng Vater
Kết quả giải phẫu bệnh của khối u
qua sinh thiết
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Carcinôm tuyến biệt hoá cao
Carcinôm tuyến biệt hoá vừa
Carcinôm tuyến biệt hoá kém
Không mô tả độ biệt hoá

Loại khác
TỔNG SỐ

SỐ BN
12
17
2
37
3
71

Số trường hợp phẫu thuật
Trong số 103 BN, chỉ có 84 BN được phẫu thuật
còn 19 BN không đồng ý mổ.
Các phương pháp phẫu thuật

Sỏi OMC: 8 BN (8,2%)

46%

Ống Wirsung dãn(>= 4mm): 33 BN (34%)
Dấu hiệu dãn cả 2 ống trên siêu âm: 32 BN
CT-Scan bụng
Thực hiện trong 35 BN
Phát hiện u: 10 BN (28%)

54%

Phẫu thuật tạm bợ
Phẫu thuật triệt để

56

TỈ LỆ %
16,9
24
2,8
52,1
4,2
100


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Kích thước u

Kích thước u <=3cm
Kích thước u >3cm

Kích thước tối thiểu: 1 cm
Kích thước tối đa: 5cm

* 4 trường hợp không ghi kích thước, ** 3 trường hợp
không ghi kích thước

Kích thước trung bình: 2,6 ± 1 cm
Phẫu thuật tạm bợ

Khi không thực hiện được PT Whipple, chúng
tôi dùng phương pháp nối tắt, có thể là nối OMC –
tá tràng, hoặc nối túi mật – hỗng tràng, hoặc nối
OMC - hỗng tràng (ghi nhận 1 trường hợp), kèm
theo nối vò tràng.
Nối OMC- Nối TM – HT Nối TM – HT kèm Khác*
TT
kiểu Roux-en-Y miệng nối Braunn
Số BN
14
6
17
2
Tỉ lệ %
35,9
15,4
43,6
5,1

* 1 nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.

1 nối vò tràng không nối đường mật vì đã đặt
stent trước đó qua ERCP
Lý do nối tắt
Lý do
Lớn tuổi (67 – 88 tuổi)
Xơ gan
Thể trạng kém
Di căn gan
Báng bụng nhiều

Thấm mật phúc mạc
Bệnh tim mạch
Khối u to xâm lấn
TỔNG SỐ

Số bn
16
4
4
3
2
3
2
5
39

Phương pháp mổ
PT Whipple được làm theo nhiều cách khác
nhau:
Số ca
Tỉ lệ %

Phẫu thuật triệt để* Phẫu thuật nối tắt**
36
29
4
7

Cắt hang vò Bảo tồn môn vò Cắt toàn bộ tụy
23

21
1
51,1
46,7
2,2

1 BN PT cắt toàn bộ tụy vì tụy bò hoại tử toàn
bộ sau ERCP, bệnh nhân tử vong sau mổ.
* Trong PT triệt để có:
36 BN < 60 tuổi
9 BN ≥ 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghóa thống
kê (p< 0,05)
Bệnh nhân < 60 tuổi được phẫu thuật triệt để
nhiều hơn

Sự khác biệt không có ý nghóa thống kê(p >
0,05)
Nối mỏm tụy - dạ dày

4 trường hợp

Nối mỏm tụy – hỗng tràng: 39 trường hợp
Cắt toàn bộ tụy

1 trường hợp

Lý do nối tắt nhiều nhất là yếu tố lớn tuổi: 16 BN
(41%)
Tai biến trong mổ

Chảy máu gặp 3 trường hợp
Hậu phẫu
Trung tiện(ngày)
Thời gian nằm
viện(ngày)
Truyền máu(đơn vò)
Thời gian mổ(giờ, phút)

Tối thiểu
2
7

Tối đa
7
43

Trung bình
3,7
14,6

0
3,30

12
9,30

3,4
5,4

-Trung tiện ngày hậu phẫu thứ 7 gặp ở 1 BN

bảo tồn môn vò, sự khác biệt giữa 2 nhóm PT
Whipple có cắt hang vò và nhóm bảo tồn môn vò
không có ý nghó a thống kê (p > 0,05)
-Đa số bệnh nhân có thiếu máu từ trước mổ do
đó trong 45 ca phẫu thuật Whipple, có 38 ca phải
truyền máu. Truyền máu nhiều gặp ở những
trường hợp có tai biến (3 trường hợp) và biến
chứng chảy máu sau mổ.
Biến chứng sau mổ
Biến chứng

N

Rò miệng nối tụy

6

Chảy máu (ống dẫn
lưu, xuất huyết tiêu
hóa)
Xì miệng nối:
+ Tá – hỗng tràng
+ Ống mật chủ –
hỗng tràng
+ Dạ dày – hỗng
tràng qua vết mổ

Xử trí
5 Điều trò nội
(Sandostatin)

1 BN mổ lại 2 lần

Tử vong
3

3

2 Truyền máu
1 BN mổ lại

0

1
1
1

Mổ lại
Mổ lại
Hút liên tục

0
0
0

57


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Biến chứng
Tụ dòch ổ bụng

Trụy mạch sau mổ
Nhiễm trùng đường
mật
Nhiễm trùng vết mổ
Tắc miệng nối tá hỗng tràng
TỔNG SỐ

N
2
3

Xử trí
Nội khoa
Thuốc vận mạch

Tử vong
0
3

1

Nội khoa

0

1

Nội khoa

0

1

Mổ lại 2 lần

0

20

6

Tỉ lệ biếân chứng sau PT triệt để: 20 BN chiếm
44,4%
Tỉ lệ rò tụy là 6 trường hợp (13,3%)
Tỉ lệ biến chứng chảy máu là 3ø: (6,6%)
Tỉ lệ tử vong: 6 BN chiếm 13,3%
Không biến chứng
23
13

< 60 tuổi
≥ 60 tuổi

Có biến chứng
4
5

Sự khác biệt này không có ý nghóa thống kê (p >
0,05)
Không tử vong

33
6

< 60 tuổi
≥ 60 tuổi

Tử vong
3
3

Sự khác biệt có ý nghóa thống kê(p < 0,05)
không
Tử vong

Cắt hang vò Bảo tồn môn vò Cắt bỏ toàn bộ tụy
21
14
0
0
5
1

Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=
0,003 < 0,05
Di căn hạch
Có 28 trường hợp phẫu thuật triệt để có gởi hạch
thử giải phẫu bệnh và ghi nhận 7 trường hợp di căn
hạch bạch huyết.
Vò trí hạch di căn: hạch vùng đầu tụy và cuống
gan

Theo dõi lâu dài
Thời gian sống
(năm)
1
2
3
4
5
TỔNG SỐ

58

Số bn
3
9
9
1
1
23

Tình trạng hiện tại
Sống
Tử vong
3
0
6
3
6
3
1

0
1
0
17
6

Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN
Ung thư nhú Vater là một bệnh lý hiếm gặp và
thường có dự hậu tốt hơn ung thư đầu tụy nếu được
phẫu thuật triệt để. Dự hậu tốt hơn này được cho là
do bệnh nhân nhập viện sớm hơn vì vàng da xuất
hiện sớm, và do độ biệt hoá tốt hơn ung thư đầu tụy.
Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi 60 với triệu chứng vàng
da đột ngột tăng dần, kèm theo đau bụng, sụt cân,
chán ăn, thiếu máu, máu ẩn trong phân và ngứa.
Trong các thống kê về mổ tử thi Howard và
Jordan gặp khoảng 0,02-2%. Ung thư nhú Vater
chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư được phẫu
thuật. Hội ngoại khoa Pháp báo cáo ung thư nhú
Vater chiếm khoảng 8% các ung thư đường mật được
phẫu thuật. Edmonson (Mỹ) xác đònh được tỉ lệ các
ung thư đường mật như sau: ung thư túi mật 81%,
ung thư đường mật 10%, ung thư nhú Vater 9%(7).
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu
về loại ungthư này với cở mẫu lớn như: 459 BN từ 57
trung tâm tại Nhật Bản từ 1949-1974, 120 BN tại
bệnh viện Johns Hopkins từ năm 1969-1996, 123 BN
từ trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ

1983-1995(8). Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1995-2002
gặp 107 BN. Như vậy, ung thư này không phải là ít
gặp, đặc biệt hiện nay sự phát triển của ERCP giúp
cho việc phát hiện bệnh sớm và nhiều hơn nữa.
Các báo cáo trong nước liên quan đến ung thư
nhú Vater rất ít và thường mang tính thông báo ca
lâm sàng, ï Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức 1971) thông báo 4 trường hợp chẩn đoán trong mổ,
Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo 1
trường hợp, Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt Đức- 1993)
thông báo 4 trường hợp(5). Gần đây có các báo cáo
với số liệu nhiều hơn, như Văn Tần (bệnh viện Bình
Dân- 1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple
trong giai đoạn từ 1980-1995, trong đó có 23 ung
thư đầu tụy, 26 ung thư nhú Vater, 2 trường hợp u tá
tràng, 3 trường hợp ung thư ống mật chủ(6). Nguyễn
minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72
trường hợp phẫu thuật Whipple, trong đó có 28 ung
thư đầu tụy, 36 ung thư nhú Vater, 4 ung thư tá
tràng và 4 viêm tụy mạn tính(9). Các báo cáo này đều


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để ung
thư nhú Vater là bao nhiêu và thời gian sống sau mổ
là bao lâu. Nguyễn Tấn Cường (bệnh viện Chợ Rẫy 2003) báo cáo 96 trường hợp ung thư nhú Vater và
cho biết kết quả sống sau mổ ở một số trường hợp
sau phẫu thuật triệt để(18). Theo số liệu của các tác

giả nước ngoài thì BN nam thường gặp nhiều hơn
BN nữ, tỉ lệ nam/nữ= 1/1 đến 3/2, tuổi trung bình là
65 tuổi. Theo chúng tôi thì nữ gặp nhiều hơn nam,
tỉ lệ nam/nữ= 2/3, tuổi trung bình là 60,3 tuổi,
trong đó tuổi > 50 chiếm 79,6%.
Phần lớn bệnh nhân đến khám sau khi khởi phát
triệu chứng đầu tiên < 2 tháng (79,6%). Một số bệnh
nhân đến khám sớm trong vòng 1 tháng chiếm tỉ lệ
1/5. So sánh với các tác giả khác, thời gian khởi phát
bệnh thay đổi từ 2 – 4 tháng.
Vàng da là triệu chứng thường gặp (83,5%), tỉ lệ
này cũng bằng với tỉ lệ của các tác giả nước ngoài. Kế
đến là triệu chứng chán ăn (82,5%), đau bụng
(72,8%), Sụt cân (67%). Đôi khi cũng gặp triệu chứng
tiêu phân đen (gặp ở 5 BN). Một số bệnh nhân vàng
da có kèm theo sỏi ống mật chủ, được mổ mở ống
mật chủ thám sát, trong mổ phát hiện ra u nhú
Vater, thậm chí sau một thời gian mới phát hiện
bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường
hợp được chẩn đoán trước mổ là sỏi ống mật chủ, mổ
ra là u nhú Vater kèm sỏi ống mật chủ, xác lãi trong
ống mật chủ; 1 trường hợp được mổ mở ống mật chủ
lấy sỏi sau đó 1 tháng mới phát hiện là u nhú Vater.
Do đó, nên thận trọng đối với những trường hợp vàng
da có sỏi hoặc lãi trong ống mật chủ vì có thể bỏ sót
bệnh lý ác tính của vùng nhú Vater.
Triệu chứng túi mật to chiếm tỉ lệ 23,3%. Điều này
do bởi bệnh được chẩn đoán sớm nên không đủ thời
gian dài gây tắc nghẽn làm tăng áp lực đường mật.
Triệu chứng thiếu máu gặp ở 53 BN (Hct < 30%)

do K nhú Vater chủ yếu là thể u sùi gây hoại tử loét và
chảy máu rỉ rả, đôi khi nhiều gây triệu chứng tiêu
phân đen. Vì vậy, trên một BN có vàng da, túi mật to
và thiếu máu hoặc vàng da và thiếu máu thì phải nên
nội soi dạ dày-tá tràng để quan sát nhú tá lớn. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 45 BN vừa có triệu

chứng vàng da vừa có thiếu máu (chiếm 43,7%).
Về phương tiện chẩn đoán, siêu âm là phương
tiện đầu tiên giúp tầm soát ở BN bò vàng da tắc mật.
Theo chúng tôi, tỉ lệ phát hiện u trên siêu âm là
53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm)
chiếm 96,9%.
Nội soi dạ dày- tá tràng và ERCP cho phép quan
sát trực tiếp nhú Vater và bơm thuốc giúp quan sát
OMC. Ngoài ra, còn giúp sinh thiết nếu có tổn thương
và giải áp đường mật. Chúng tôi thưc hiện ERCP trên
71 BN, về đại thể chủ yếu là u sùi (91,6%). Tỉ lệ sinh
thiết dương tính rất cao (95,8%), giải áp mật (28%)
bằng cắt cơ vòng Oddi, xẻ đoạn cuối ống mật chủ
phồng vào tá tràng hoặc đặt stent qua nội soi mật- tụy
ngược dòng giúp cải thiện chức năng gan trước mổ.
Còn CT-scan bụng: phát hiện u 28%, giúp đánh giá
giai đoạn trước mổ và tiên đoán khả năng cắt bỏ triệt để
u. Về phương diện chẩn đoán, CT-scan có tỉ lệ xác đònh
sang thương thấp hơn siêu âm và giá thành cao hơn
nên không thể là phương tiện chẩn đoán đầu tay
Trong những trường hợp BN có nguy cơ cao
không thể phẫu thuật thì đặt stent vónh viễn qua
nội soi giúp giải áp đường mật cải thiện chất lượng

sống và giảm mất nước và điện giải (2 BN). Bất lợi
chính là khả năng nghẹt stent, phải thay stent
nhiều lần, chi phí điều trò cao và việc vàng da tái
phát, viêm đường mật nhiều lần làm cho chất
lượng sống kém hơn phẫu thuật nối tắt mặc dù
thời gian sống của hai nhóm tương đương nhau.
PTBD còn là phương pháp điều trò tạm bợ không
phẫu thuật, sử dụng cho những trường không thể đặt
stent qua nội soi do nhú tá lớn bò chít hẹp không thể
thông được, mặc dù có nhược điểm gây mất nước và
rối loạn điện giải do mất dòch mật. Trong lô nghiên
cứu của chúng tôi có 1 BN làm PTBD vónh viễn.
Điều trò chủ yếu ung thư nhú Vater là phẫu thuật
cắt khối tá tụy. Theo số liệu của các tác giả nước
ngoài thì tỉ lệ phẫu thuật triệt để rất cao: 77% trong
459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật Bản từ năm 19491974, 83% trong 69 BN tại trung tâm ung thư
Memorial-Sloan Kettering, 88% trong 120 BN tại
bệnh viện Johns Hopkins(7). Trong lô nghiên cứu của

59


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
chúng tôi, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chiếm 54%. Tỉ lệ
này cao so với ung thư quanh nhú Vater khác, nhưng
so với nhiều trung tâm trên thế giới vẫn còn thấp.
Các trung tâm ngoại khoa trên thế giới đã mở rộng
chỉ đònh mổ triệt để trên BN > 60 tuổi thậm chí trên
70 tuổi mà không tăng tỉ lệ biến chứng và tử
vong(11,12,13).

Những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khối u
xâm lấn, di căn hoặc có yếu tố nguy cơ cao phẫu
thuật thì chúng tôi chỉ đònh nối tắt. Trong lô nghiên
cứu của chúng tôi, chỉ đònh nối tắt chủ yếu do yếu tố
lớn tuổi (> 67 tuổi) chiếm 41%, khối u di căn hoặc
xâm lấn chiếm 17,9%, ngoài ra bệnh nhân có kèm
theo các bệnh lý nội khoa khác: như xơ gan, bệnh tim
mạch, tiểu đường. Phương pháp nối tắt chúng tôi
thường sử dụng là nối túi mật – hỗng tràng chiếm
59%, kèm theo miệng nối Braun (43,6%). Ngoài ra,
chúng tôi còn sử dụng phương pháp nối ống mật
chủ–tá tràng (35,9%), nối ống mật chủ – hỗng tràng,
chọn phương pháp nào tùy thuộc kinh nghiệm của
mỗi phẫu thuật viên.
Tại bệnh viện Johns Hopkins, tỉ lệ biến chứng
giảm từ 70% (trước 1992) xuống còn 38% (sau 1992)và
tỉ lệ tử vong giảm từ 3,8% xuống 0% sau năm 1992.â Lô
nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ biến chứng
44,4%, tỉ lệ tử vong 13,3%. Rõ ràng vẫn còn cao so với
tác giả khác. Điều này phản ánh sự tiến bộ về phương
diện chẩn đoán sớm, điều kiện gây mê hồi sức, chăm
sóc sau mổ không bằng các nơi trên thế giới.
Lô nghiên cứu cho thấy phẫu thuật Whipple có tỉ lệ
biến chứng như nhau ở nhóm tuổi <60 tuổi và > 60
tuổi, nhưng tử vong ở nhóm tuổi >60 cao hơn. Điều
này cho thấy trong điều kiện bệnh nhân không đến sớm
và điều kiện hồi sức tại nước ta, phẫu thuật triệt để cần
phải cân nhắc đối với bệnh nhân > 60 tuổi.
Biến chứng sau mổ hay gặp là rò tụy 13,3%, không
khác so với các tác giả khác. Theo một thăm dò ở 4622

ca cắt khối tá tụy từ 1960- 1983, tỉ lệ tử vong trung
bình là 17,7%(8). Trong thời kỳ 1960-1970 tỉ lệ tử vong
từ 20- 40% và tỉ lệ biến chứng từ 40-60% đã khiến cho
nhiều tác giả nên quên đi phẫu thuật này. Trong vòng
10 năm gần đây tỉ lệ tử vong đã giảm đáng kể < 5% ở

60

Nghiên cứu Y học

nhiều trung tâm, nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn
còn cao từ 30-50%(2,7,8). Tỉ lệ tử vong và biến chứng
gần như tương tự đối với các loại ung thư quanh nhú
Vater(7). Biến chứng đáng sợ nhất trong phẫu thuật cắt
khối tá tụy là xì miệng nối tụy, đồng thời cũng là
nguyên nhân chính gây tử vong.
Trong số 107 bệnh nhân, chúng tôi chỉ theo dõi
được 36 trường hợp (33,6%), trong đó số bệnh nhân
theo dõi được sau phẫu thuật triệt để là 27/39 bệnh
nhân chiếm 69,2% (có 6 trường hợp tử vong sau mổ)
và sau phẫu thuật nối tắt 6/39 chiếm 15%, sau
phương pháp tạm bợ không mổ 3 bệnh nhân.
Sở dó chúng tôi không theo dõi được tất cả vì đây
là một nghiên cứu vừa hồi cứu, vừa tiền cứu nên
chúng tôi gặp khó khăn trong việc liên lạc với bệnh
nhân, một số trường hợp gởi thư nhưng không có hồi
âm, một số trường hợp thư bò trả lại do đòa chỉ ghi
trong bệnh án không chính xác.
Trong quá trình theo dõi, có 6 trường hợp tái phát
tại chỗ, di căn hạch phải nhập viện trở lại vì vàng da,

sốt để làm dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và đã
tử vong (3 trường hợp sống được 3 năm, 3 trường hợp
sống được 2 năm). Còn lại 17 trường hợp hiện vẫn
còn đang sống khoẻ mạnh.
Do thời gian theo dõi chưa nhiều và số bệnh
nhân theo dõi còn ít nên thời gian sống thêm trung
bình cũng như tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật triệt
để còn thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Vì vậy,
chúng tôi theo dõi tiếp những bệnh nhân này và bổ
sung theo dõi những bệnh nhân mới thì chắc chắn
thời gian sống thêm sẽ kéo dài hơn rất nhiều. Theo
các tác giả trên thế giới đã theo dõi đủ 5 năm thì tỉ lệ
sống thêm 5 năm từ 30% đến 50%, cao nhất 58,8%
như đã được Trede báo cáo.
Trong lô theo dõi 6 bệnh nhân được phẫu thuật
nối tắt và 3 bệnh nhân được điều trò tạm bợ không
mổ thì hầu hết thời gian sống thêm không quá 1
năm, trừ 1 trường hợp sống thêm 27 tháng.
Bước đầu theo dõi những trường hợp ung thư
nhú Vater được điều trò phẫu thuật, chúng tôi nhận
thấy thời gian sống thêm sau mổ triệt để tốt hơn hẳn
so với phương pháp điều trò tạm bợ (mổ và không


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

mổ). Chúng tôi tiếp tục nghiên cứu để đưa ra số liệu
sống còn sau phẫu thuật triệt để khả quan hơn.

Thời gian sống thêm trung bình sau phẫu thuật
triệt để của chúng tôi là 29,7 tháng. Chúng tôi theo
dõi được 1 trường hợp sống 5 năm (4,3%), các trường
hợp còn lại chưa theo dõi đủ 5 năm và hiện vẫn còn
được theo dõi

4

5

6

So sánh thời gian sống thêm sau mổ
Tác giả

Năm

Nakase[26]
Schlippert[26]
Herter[26]
Knox[26]
Trede[26]
Monson[26]
Roder[26]
Talamini[46]
Howe[26]
Kellum[26]
Martin[26]
Chúng tôi

1976
1978
1982
1986
1990
1991
1995
1997
1998
1983
1990
2004

Số BN được Thời gian
phẫu thuật sống thêm
triệt để
trung bình
459/351
22,7
57/38
24
45/44
25
61/49
18
_/36
_
_/74
33,6
69/66

41
120/106
46
123/101
58.8
17
61.2
23
55,2
23
29,7

Tỉ lệ
sống 5
năm
6
10
28
_
58
34
35
38
46
_
_
4,3

7

8

9

10
11

12

KẾT LUẬN
Ung thư nhú Vater thường gặp ở bệnh nhân >
50 tuổi với vàng da là triệu chứng thông thường nhất.
Nội soi mật tụy ngược dòng và sinh thiết là phương
pháp chẩn đoán xác đònh tốt nhất. Phẫu thuật
Whipple là phương pháp điều trò triệt để nhất với tỉ lệ
biến chứng và tử vong chấp nhận được, tử vong cao
hơn nếu bệnh nhân > 60 tuổi. Thời gian sống sau
mổ hiện đang được theo dõi, cảm tưởng chung là ung
thư nhú Vater có tỉ lệ phẫu thuật triệt để cao hơn và tỉ
lệ sống sau mổ tốt hơn ung thư đầu tụy.

13

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

17

1

2

3

Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM, et al. Results
of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma
and analysisof prognotic factors for survival. Surgery
1995; 117:247-253.
Rumstadt B., Schwab M., Korth P., Hemorrhage after
panceratoduodenectomy. Ann Surg 1998; Vol.227,
No.2,236-241.
Chareton B., Coiffic, J, Landen S., Diagnosis and
therapy for ampullary tumors: 63 cases. World 1996;
20:707-712.

14

15

16

18

Yeo CJ., Cameron JL, Sohn TA. Six hundred fifty
consecutive pacreaticoduodenectomies in the 1990s
pathology, complications, and outcomes. Ann Surg
1997; 226:248-260.
Đỗ Kim Sơn. Kết quả bước đầu điều trò phẫu thuật cắt
bỏ ung thư nhú Vater. Y học Việt Nam 1993, tập 173,
số 7: 51-53
Hồ Nam, Văn Tần. Kết quả mổ tích cực các ung thư

vùng tá- tụy và đường mật thấp bằng phẫu thuật
Whipple cải tiến tại bệnh viện Bình Dân. Sinh hoạt
khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 1995-1996 (8):
96-102
Howe JR., Klimstra, DS.; Moccia RD.: Factors
predictive of survival in ampullary carcinoma. Ann
Surg 1998;228:87-94.
Talamini
MA.,
Moesinger
RC.,
Pitt
HA.,
Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: A 28-year
experience.Ann Surg 1997;225:590-600.
Nguyễn Minh Hải, Hồ Só Minh, Hồ Cao Vũ. Phẫu
thuật cắt khối tá-tụy cho bệnh lý ở đầu tụy và quanh
nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy: 72 trường hợp. Y
học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản của số 3, 2002:
355-360.
Nguyễn Văn Tấn, Trần Tấn Bình. Nhân một trường
hợp ung thư nhú Vater. Nội khoa 1973 (8): 5-11.
Bathe OF., Levi D, Caldera H,. Radical resection of
periampullary tumors in the elderly: Evaluation of
long-term results. Word J.Surg 2000;24:353-358.
Bottger TC., Junginger T,: Factors influcing morbidity
and mortality after pancreaticoduodenectomy: Crirical
anlysis of 221 resections. World J. Surg 1999: 23: 164
– 172
Bottger TC., Boddin J, Clinicopathologic study for the

assessment for ampullary carcinoma. World J. Surg
1997;21:379-383.
Walsh DB, Eckhauser FE, Cronenwett JL, et al.
Adenocarcinoma of the ampullary of Vater: diagnosis
and treatment. Ann Surg 1982;195:152-157.
Willet CG, Warshaw AL, Convery K, et al. Patterns of
failure after panceraticodudenectomy for ampullary
carcinoma. Surg Gynycol Obstet 1993;176:33-38.
Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki
N, Mattfeldt T. Tumor of the ampulla of Vater:
experience with local or radical resection in 171
consecutively treated patients.Arch Surg. 1999 May;
134(5): 526-32.
Park JS, Yoon DS, Park YN, Lee WJ, Chi HS, Kim
BR. Transduodenal Local Resection for Low Risk
Group Ampulla of Vater Cancer Patients. J Korean
Surg Soc. 2004 May;66(5):404-408. Korean.
Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Minh Hải, Trần Đình
Quốc. Ung thư bóng Vater, chẩn đoán và kết quả sớm
của điều trò phẫu thuật. Hội thảo quốc gia về phòng
chống ung thư lần III, Cần Thơ 30-31/10/2003: 244254.

61