Đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ
CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
Huỳnh Hồng Châu*
Mở đầu: Thoát vị đĩa đệm tắt lưng (TVDDTL) là bệnh thường gặp (1,7% dân số). Đầu tư phương
tiện chẩn đoán và điều trị cùng số ngày nghỉ ốm là một vấn đề kinh tế xã hội. Cần chẩn đoán sớm để điều
trị thích hợp.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 144 bệnh nhân TVDDTL được chẩn đoán và điều trị
vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y Dược TP.HCM.
Kết quả: 86,9% xảy ra ở tuổi lao động (<60t), nam (53,5%); nữ (46,5%). Đặc điểm lâm sàng thường
gặp nhất là đau lưng và đau lan dọc theo chân (80,6%) theo đường đi của thần kinh tọa với những thay đổi
phản xạ gân xương (50%), teo cơ (9%), rối loạn cơ vòng (0,7%). Dấu hiệu căng rễ (79,2% từ 30-60 độ).
Thường gặp đau theo rễ L5 phải (63,9%) và rễ S1 trái (33,3%). Cần chẩn đoán phân biệt với đau do
nguyên nhân khác. TVDDTL dạng mảnh rời có bệnh cảnh đột ngột diễn tiến nhanh. TVDD ở lỗ gian đốt
sống có triệu chứng trầm trọng diễn tiến nhanh. Cộng hưởng từ (CHT): 91,6% ở hai tầng đĩa đệm cuối là
L4 - 5 (59,7%) và L5 - S1 (31,9%). Thường gặp nhất là vị trí sau bên (52,1%), đường giữa (29,2%), ngách
bên (10,4%), và ít gặp trong lỗ gian đốt sống (8,3%).
Kết luận: Đau thắt lưng, đau lan dọc chân theo rễ thần kinh, dấu hiệu căng rễ là các đặc điểm lâm
sàng thường gặp. Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định tầng, vị trí, dạng TVDDTL và chẩn đoán phân
biệt với nguyên nhân khác. Phẫu thuật cấp cứu những bệnh lý rễ nặng
Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Đặc điểm Lâm sàng& hình ảnh MRI.

ABSTRACT
CHARACTERISTIC FINDING ON CLINICAL AND MRI OF LUMBAR DISC HERNIATION
Huynh Hong Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 318 - 322
Introduction: Lumbar disc herniation has ratio 1.7% of population. Characteristic finding on Clinical
and MRI of Lumbar Disc Herniation is necessary for early diagnosis and surgical management.
Material and Method: Prespective study of 144 patients who had been microdiscectomy at the UMC

of HCMC.
Results: The characteristic finding on clinical and MRI includes: the most of patient has low back pain
and leg pain (80.6%) with reflex change (50%), muscles atrophy (9%) and sphincter disturbance (0.7).
Nerve root tense sign (for example Lasègue sign) is 79.2% from 30 to 60 degree. The roots are most
compressed L5& S1. MRI finding of location is almost (91.6%) at two final level (L4-5&L5-S1), and often
occur posteiorly, slightly off to one side (52.1%), midline (29.2%), lateral recess (10.4 %) and intervertebral
foramen (8.3%).
Conclusion: Pay attention to make different diagnosis the other causes of sciatica. Radiculopathy with
symptoms and signs. MRI findings guide for management. Urgent surgery the lumbar disc herniation with
big fragments which cause cauda equina syndrome, or progressive motor deficit, or patients whose pain
remains intolerable in spite of adequate narcotic pain medication.
Key word: Lumbar disc herniation, signs &symptoms and finding on MRI.
* Bộ Môn Ngoại Thần kinh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Huỳnh Hồng Châu ĐT: 0913.908.868 hoặc 22.220.760 Email:

318

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
GIỚI THIỆU
Năm 1943, William Jason Mixter (18801958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963), tìm
thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần
kinh tọa và TVDDTL, cung cấp những đặc
điểm chẩn đoán tiền phẫu, lôi cuốn nghiên
cứu về TVDDTL, giúp hằng triệu người được
điều trị về sau.
Nghiên cứu tiền cứu 144 bệnh nhân Thoát
vị đĩa đệm thắt lưng (TVDDTL), được điều trị

vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y DượcTP.HCM
từ 1/2006 đến 12/2007.

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: thay đổi phản xạ gân xương
50% trường hợp.
Bảng 4. Rối loạn cơ vòng
Rối loạn cơ vòng
RL cơ vòng

Số BN
1

Tỷ lệ %
0,7

Nhận xét: ít nhất (trong bệnh cảnh hội
chứng đuôi ngựa, cần mổ cấp cứu).
Bảng 5. Dấu hiệu căng rễ (Lasègue)
Dấu hiệu căng rễ
< 30º
30 – 60º
> 60º
Tổng

Số BN
8
114
22

144

Tỷ lệ %
5,6
79,2
15,3
100,0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Dấu hiệu Lasègue từ 30 đến 60
độ có tỉ lệ nhiều nhất (79,2%).

Tuổi nhỏ nhất: 20, Tuổi lớn nhất: 75, Tuổi
trung bình: 46,28  11,12

Phân loại vị trí TVDD trên phim cộng
hưởng từ (MRI)

Nhận xét: hầu hết thoát vị đĩa đệm thắt
lưng xảy ra ở tuổi lao động (89,6%), nhiều
nhất ở thập niên 40 và 50 của đời sống.

Bảng 6. Vị trí TVDD trên phim MRI

Bảng 1: Triệu chứng khởi phát
Triệu chứng
Đau thắt lưng
Đau theo rễ
Kèm với yếu vận động

Giảm cảm giác
Đi cách hồi
Rối loạn cơ vòng

Đột ngột
19 (19,6)
19 (19,4)
3 (100)
1 (20,0)
4 (10,0)
1 (100)

Dần dần
78 (80,4)
79 (80,6)
0
4 (80,0)
36 (90,0)
0

Tổng
97
98
3
5
40
1

Nhận xét: thường gặp nhất là đau lưng
(80,4%) và đau lan theo rễ (80,6%).

Bảng 2. Đau theo rễ
Đau
Bên phải
theo rễ
L2
1 (1,4)
L3
0
L4
5 (6,9)
L5
46 (63,9)
S1
20 (27,8)
Tổng
72

Bên trái

RL vận
động
3 (4,2)
4 (3,6)
1 (1,4)
1 (0,9)
3 (4,2)
4 (3,6)
41 (56,9) 69 (62,2)
24 (33,3) 33 (29,7)
72

111

RL cảm
giác
1 (1,4)
1 (1,4)
6 (8,3)
29 (40,3)
35 (48,6)
72

Nhận xét: xảy ra ở hai tầng đĩa đệm cuối
(91,7% bên phải, 90,2% bên trái).
Bảng 3. Rối loạn vận động
Rối loạn vận động
Giảm / mất phản xạ
Teo cơ

Số BN
72
13

Tỷ lệ %
50,0
9,0

Vị trí
Giữa
Sau bên
Ngách bên

Lỗ gian đốt sống
Xa bên
Tổng

Số BN
42
75
15
12
0
144

Tỷ lệ %
29,2
52,1
10,4
8,3
0
100,0

Nhận xét: thường gặp ở vị trí sau bên
(52,1%), ít gặp ở lỗ gian đốt sống (8,3%).

Phân loại dạngTVDD trên phim MRI
Bảng 7. Phân loại TVDD
Dạng TVDD
Lồi, còn trong bao
Lồi, rách vòng sợi
Thắt eo
Mảnh rời

Tổng

Số BN
30
61
0
53
144

Tỷ lệ %
20,8
42,4
0
36,8
100,0

Nhận xét: Dạng lồi, rách vòng sợi (42,4%),
mảnh rời 36,8%.

Tầng TVDD trên phim Cộng hưởng từ
Bảng 8. Vị trí mổ
Vị trí mổ
L1L2
L2L3
L3L4
L4L5
L5S1
Tổng

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

Số BN
4
1
7
86
46
144

Tỷ lệ %
2,8
0,7
4,9
59,7
31,9
100,0

319


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nhận xét: nhiều nhất ở vị trí L4-5: 59,7%,
Ít nhất ở L2-3: 0,7%.

nhạy cảm với TVDDTL: không có đau thần
kinh tọa chỉ 1 trong 1000 ca TVDDTL(1).

BÀN LUẬN

Triệu chứng và dấu hiệu chính

Chức năng chính của đĩa đệm là chịu lực,
phân tán lực và nối các thân sống. Nhân đệm
có phân tử proteoglycan giữ nước gấp 500 lần
trong lượng phân tử của nó. Tiến trình thoái
hóa làm mất nước, mất dần áp lực thủy tỉnh,
lực bị phân tán ra ngoài làm rách dần vòng
sợi (được cấu tạo bởi nhiều lớp colagen bao
bọc nhân đệm) gây đau lưng. Nhân đệm lồi ra
theo vết rách của vòng sợi gây đau rễ thần
kinh.

Đau lan dọc chân, theo đường đi rễ thần
kinh là triệu chứng chính (80,6%) với dấu hiệu
căng rễ (Lasègue) dương tính <60 độ) 84,8%,
kèm những thay đổi vận dộng, phản xạ, cảm
giác, cơ vòng tuỳ theo mức độ chèn ép. Dấu
hiệu căng rễ (tiêu biểu là dấu Lasègue) dương
tính ở các TVDDTL thấp, nhưng âm tính ở các
TVDDTL cao (L3-4, L2-3, L1-2). Cần tìm thêm
dấu Cram (bn ở tư thế đùi gấp vuông góc,
háng gấp vuông góc, làm duỗi thẳng cẳng
chân ra bn đau) ý nghĩa nhu dấu căng rể. Dấu
Patrick (xoay khớp háng) rất có ích để chẩn
đoán phân biệt đau do khớp háng.

Bảng 9.So sánh dạng lồi đĩa đệm của hai tác giả

Tác giả

Số ca

Porchet F.
Chau H.H

394
144

Lồi, còn
Lồi, rách Mảnh
trong bao % vòng sợi % rời
11,4
68,5%
7,1
20,8
42,4
36,8

Theo nghiên cứu của Porchet, căn cứ vào
hình ảnh cộng hưởng từ, có 5 nhóm: không
lồi (9,6%), hơi lồi (bulging) (3,3%), lồi còn
trong bao (Protrusion) (11,4%), lồi có rách
vòng sợi (extrusion) (68,5%) và lồi dạng mãnh
rời (disc sequestration) (7,1%) đã tìm thấy có
mối liên hệ giữa mức độ đau, mất chức năng
của rễ bị chèn ép với mức độ lồi, TVDD của
hình ảnh cộng hưởng từ(6).
Điểm khác biệt đáng kể là lồi dạng mảnh

rời trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ lên
đến 36,8%: người bệnh có sức chịu đau và đến
muộn hay không được chẩn đoán sớm, tiến
triển nặng?
Thường khi đau lan theo rễ thần kinh, đau
lưng giảm.
Dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn
nhất trong cơ thể, được cấu tạo chính từ các rể
L4, L5 và S1. Đây là dây thần kinh đặc biệt

320

Theo Kermani, có ba nhóm: chỉ đau rễ, đau
rễ trầm trọng sau giai đoạn đau thắt lưng, dấu
hiệu căng rễ dương tính với lồi nhiều đĩa đệm
(extruded disc)(2).

Tầng TVDDTL
Chủ yếu xảy ra ở tầng L4 - 5 (59,7%) và ở
tầng L5-S1 (31,9%). Tần suất này tương đồng
với nghiên cứu của Fries JW, của Salenius P
(50 - 60% ở L4-5 và 35 - 40% ở L5 - S1, 5 - 10%
ở L3 - 4 và <1% ở L1 - 2, L2 - 3(3).
Hai tầng đĩa đệm cuối, với 75% các cử
động xảy ra nơi này(7), chính là hai tầng chịu
lực nhiều nhất, nhất là khi ngồi hoặc đứng cúi
người về phía trước, tay có vật nặng(xem biểu
đồ của Scott Bodell), gợi ý nghiên cứu thêm
về tư thế lao động để dự phòng TVDDTL cho
cộng đồng.

Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với bệnh lý
thần kinh khác(7).

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

Hình 1: Áp lực trong đĩa đệm thắt lưng tùy theo các tư thế (theo Scott Bodell).

Vị trí TVDDTL
52,1% ở vị trí sau bên, 29,2% ở đường giữa,
10,4% ngách bên và 8,3% ở lỗ gian đốt sống. Có
sự khác biệt với một nghiên cứu khác về TVDD
vị trí đường giữa (15,28%)(8). Dây dọc sau dày và
chắc dọc đường giữa, TVDDTL hay xảy ra vị trí
sau bên là nơi không có dây này.
Chỉ định chụp MRI khi lâm sàng có bệnh lý
rể kèm với dấu hiệu căng rể dương tính. Quan
trọng nhất là xác định tên rể nào bị chèn ép.

Boden &cs nghiên cứu 67 ca MRI không
triệu chứng lâm sàng, phát hiện 20% có hình
ảnh TVDDTL ở người <60 tuổi và 36% ở
người >60 tuổi)(9).
Có hai thể lâm sàng thể chỉ chèn ép một rễ
và thể chèn ép hai rể (thí dụ ở L4-5 chèn ép rể
đi xuống là L5, nhưng cũng chèn ép rễ đi ra là

rể L4). Nếu MRI cho thấy TVDD dạng còn
trong bao, có thể mổ với kỹ thuật của F.
Postacchini (mở bao vòng sợi ở vị trí sau bên
và dùng kềm gắp nhân đệm đầu cong hướng
ra ngoài).

Hình 2: MRI, T2, đứng dọc cạnh đường giữa về phía bên phải, có TVDD L5-S1 dạng mãnh rời hướng
xuống, vị trí sau bên, lúc mổ thấy vị trí mãnh rời là ở nách rễ. Cần gặm phần trên của bản sống dưới, tìm
thấy đường đi của rể và nách của rể: không vén rễ vào trong vì sẽ làm dập rễ.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

321


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Hình 3: MRI, T1, ngang trục và T2, đứng dọc: TVDD ở lỗ gian đốt sống: giảm tín hiệu ở lỗ gian đốt
sống, không thấy mở quanh bao rễ và cả rễ thần kinh (mũi tên). Lâm sàng bn đau nhiều, diễn tiến mất chức
năng rể nhanh chỉ sau vài cơn đau, cần mổ sớm nhất có thể được. Chúng tôi thường mổ theo mô tả kỹ
thuật của Postacchini.
điều trị từ lâm sàng, không đơn thuần từ hình
TVDDTL tái phát
ảnh MRI. Mổ cấp cứu những đau rễ trầm trọng.
Nếu lâm sàng biểu hiện như TVDDTL mới
TÀI LIỆU THAM KHẢO
xuất hiện xử trí như một TVDDTL mới. Quan
trọng nhất là cần chụp MRI có tiêm

1.
Greenberg MS. (2010)“Handbook of Neurosurgery”, 7th Ed.,
Copyrigh 2010 by Greenberg Graphic, 2010: 442-460.
Gadolinium để phân biệt giữa sẹo phẫu thuật
2.
Kermani HR (2005) Clininal aspects of sciatica and their
và tái phát. Sẹo mà đem mổ thì bệnh nặng
relation to the type of lumbar disc herniation, Arch Iranian Med
thêm vì hình thành sẹo nhiều thêm.
2005; 8(2) : 91-95
X Quang cột sống thắt lưng, ngoài tam
chứng Barr, gợi ý các tồn thương xương như
gai xương ở bên (37,8%), gai trước (31,5%),
hẹp khe khớp (31,5%) trước khi phân tích hình
cộng hưởng từ(4).

KẾT LUẬN

4.

5.

6.

Đặc điểm lâm sàng TVDDTL thường gặp
nhất là đau thắt lưng, rồi đau theo rể thần
kinh. Biểu hiện bệnh lý rễ gồm có đau theo rể
kèm các thay đổi vận dộng, phản xạ, cảm giác
theo phân bố thần kinh da của rể. Dấu hiệu
căng rễ dương tính ở các TVDDTL thấp (L4-5,

L5-S1). Chỉ định chụp MRI tùy lâm sàng.
Hình ảnh MRI thường thấy TVDDTL ở hai
tầng đĩa đệm thấp, vị trí sau bên. Quyết định

322

3.

7.

8.

9.

Kricun R, Kricun M.E. (1994): MRI and CT of the Spine,
Copyright, by Raven Press,Ltd, 1-32.
Lê Trọng Khoan, Nguyễn Thu Hương,(2010) Một số đặc điểm
lâm sàng và X Quang trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng,
Y Học Thực Hành(723), số 6/, 142-145
Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. (1998)- Microsurgical
excision of lateral lumbar disc herniation through an
interlaminar approach” J Bone Joint Surg (Br) 80-B : 201-7
Porchet F., Wietlisbach V., Burnard B., Daeppen K.,
Villemure JG, Vader JP, (2002): Relationship between Severity
of Lumbar Disc Disease and Disability Scores in Sciatica
Patients, Neurosurgery, Vol. 50, No. 6, June 2002.
Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu, (2004), Điều tri phẫu thuật đau
thần kinh tọa, Y Học TP. HCM, chuyên đề Thần Kinh, tập 8, phụ
bản của số 1, 2004, 83-85.
Vũ Hùng Liên (2003) Nhận xét qua điều trị ngọai khoa 2303

trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng tại Bộ Môn Khoa
BM9 Quân Y Viện 103 (6 năm 7 tháng), Y Học TP.HCM,
Chuyên đề phẫu thuật thần kinh, tập 7, phụ bản của số 4, 2003 : 58.
William Keith D., Park AL. (2003) Lowback pain and
Disorders of Intervetebral Disc, The Spine, Copyright 2003.
Elservier Science (USA): 1955-2028.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011