Cắt gan và xẻ gan điều trị sỏi trong gan: Đặc điểm, chỉ định và kết quả

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

61 CẮT GAN VÀ XẺ GAN ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN:
ĐẶC ĐIỂM, CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ
Văn Tần*, Nguyễn Cao Cương* và cộng sự

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là bệnh thường gặp ở các nước Đông Nam Á. Ở Việt Nam, tại bệnh viện ViệtĐức, trong 22 năm (1976-1998), có 536 trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, chiếm 10% trong tổng số sỏi mật
trong cùng thời gian. Tại bệnh viện Bình Dân, trong 8 năm (1995-2002), chúng tôi đã điều trò nội trú cho 1052
trường hợp sỏi trong gan, chiếm tỉ lệ 13%.Điều trò triệt để sỏi trong gan rất khó, nhất là ngừa tái phát.
Mục tiêu: Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: 1- Khảo sát những đặc điểm của nhóm bệnh cắt gan hay xẻ
gan để lấy sỏi. 2- Đưa ra những chỉ đònh cắt gan hay xẻ gan phối hợp để lấy sỏi, 3- Biết được kết quả điều trò.
Đối tượng và Phương pháp: Hồi cứu các bệnh nhân bò sỏi trong gan phải cắt gan hay xẻ gan hay phối
hợp cả hai, để lấy sỏi triệt để từ đầu năm 1995 đến hết năm 2002 tại bệnh viện Bình Dân. Đònh bệnh sỏi gan
trước mổ của chúng tôi hâu hết dựa trên siêu âm sau khi bệnh nhân có triệu chứng tắc mật-nhiễm trùng.
Chúng tôi truy tầm sỏi trong lúc mổ và kiểm tra đường mật trong và sau mổ nhờ thám sát đường mật qua OMC
bằng ngón tay, bằng dụng cụ, bằng chụp hình có cản quang, bằng soi đường mật và bằng siêu âm trực tiếp.
Kết quả: Chúng tôi hồi cứu được 236 trường hợp, gồm 189 trường hợp cắt gan và 47 trường hợp xẻ gan
trong đó có 31 trường hợp vừa cắt gan vừa xẻ gan kết hợp với tán sỏi qua nội soi để lấy sỏi. 1- Đặc điểm: 64
nam và 125 nữ, tuổi trung bình của nhóm cắt gan là 41, của nhóm xẻ gan là 48. 40% trường hợp cư trú tại
thành phố Hồ Chí Minh. Đa số làm nghề nông-ngư hay thợ thủ công với đời sống tương đối thấp. Hầu hết nhập
viện vì đau hạ sườn phải hay thượng vò mà đa số có kèm sốt-ớn lạnh và ói. Tam chứng Charcot đầy đủ khi
nhập viện chỉ có 1/3 và có 2 trường hợp bò sốc nhiễm trùng khi nhập viện. Hơn 2/3 trường hợp có tiền căn đau
hạ sườn phải, sốt-ớn lạnh từng đợt trong nhiều tháng hay thậm chí trong nhiều năm mà 52 trường hợp đã mổ
sỏi đường mật từ 1 đến 6 lần. 81% có sỏi phối hợp với sỏi đường mật ngoài gan và 13% có phối với sỏi túi mật.
Chỉ có sỏi trong gan trái là 15%, chỉ sỏi trong gan phải là 1% vàø chỉ có sỏi trong cả gan phải lẫn trái là 3%. Sỏi
trong gan trái thường nằm trong những đường mật giản lớn, có dòch mật nhiễm trùng, có khi là mủ thật sự mà
chúng tôi xem như những apxe, nhóm nầy chiếm 20%. Mô gan thường bò tổn thương nặng, xơ hóa và làm thùy
gan co rút thành những túi sỏi. Những cây sỏi đi từ đường mật ngoài gan vào tận các nhánh gan hạ phân thùy

hay những xác lải cũng được tìm thấy ở 4 trường hợp. Ở 4 trường hợp khác, có nang đường mật trong gan với
sỏi và mủ, 2 trường hợp có những khối u ác tính của đường mật trong gan, 1 trường hợp có u tế bào gan và 2
trường hợp có u đường mật ngoài gan mà 1 là của túi mật và 1 là của ống gan chung. 2- Phẫu thuật và kết
quả: Trong số cắt gan trái phối hợp với xẻ gan giữa để lấy sỏi có 1 trường hợp bò suy gan, gây tử vong ở ngày
thứ 30. Tử vong phẫu thuật là 0.53% và biến chứng phẫu thuật là 17%. Các biến chứng thường gặp là nhiễm
trùng vết mổ, dò mật, xuất huyết mặt cắt gan, apxe tồn lưu dưới gan. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là
12 ngày. Với những kỹ thuật truy tầm trên, tỉ lệ sỏi tồn lưu vì không lấy được là 6% và sỏi sót là 3%. Đa số sỏi
còn lại đều dưới 5 ly và nằm sâu trong gan phải hoặc gan giữa. chúng tôi đã nối mật ruột và tạo hình cơ vòng
Oddi cho 14 trường hợp sỏi không lấy hết hay đường mật hẹp. Trong theo dõi trung hạn (12 tháng), có 3 trường
hợp viêm đường mật do sỏi từ gan di chuyển xuống mà một nhờ ERCP lấy được, còn 2, phải mổ để lấy sỏi
trong ống gan.
* Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

403


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Bàn luận: Tỉ lệ sỏi trong gan ở nước ta khá cao mà đa số có kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Sỏi trong
gan trái chiếm tỉ lệ cao hơn gan phải rất nhiều. Điều trò triệt để sỏi trong gan thường rất khó với những phương
pháp cổ điển. Ngay cả với những phương tiện hiện đại như phẫu thuật hay thủ thuật kết hợp với tán sỏi, lấy sỏi
bằng rọ cũng còn để sót sỏi với một tỉ lệ khá cao. Xẻ gan để lấy sỏi và tạo hình đường mật trong gan kết hợp
với các thủ thuật khác là những biện pháp tích cực để lấy sỏi triệt đễ, chỉ đònh cho các trường hợp sỏi lớn, sỏi
nhiều nằm trong các ống mật ở một hạ phân thùy hay 1 thùy gan không thể nào lấy sạch được qua OMC, đặc
biệt là trong các ống gan giản từng đoạn mà mô gan còn tốt. Cắt bỏ một phần gan được chỉ đònh tuyệt đối cho
các trường hợp sỏi nằm lâu trong đường mật trong gan đã gây nhiễm trùng kinh niên, phá hũy mô gan với

đường mật giản rộng đã biến thành những túi sỏi nằm trong mủ và các trường hợp sỏi trong các ống mật rất
nhỏ hay trong nhu mô gan cũng như trong các trường hợp có nang đường mật hay nghi ngờ ung thư đường
mật trong gan. Cắt gan cũng có thể phối hợp với xẻ gan, mà đường xẻ hoặc theo ống gan hở ra sau khi cắt,
hoặc qua một hay nhiều đường trực tiếp khác để lấy sỏi triệt đễ. Tuy đã cố gắng mổ để lấy sỏi trong gan như
vậy, tỉ lệ sỏi không lấy được và sỏi sót của chúng tôi vẫn còn 9%, đặc biệt là sỏi nhỏ dưới 5 ly, năm sâu trong
gan phải. Tỉ lệ nầy tương đối thấp so với toàn nhóm mổ chương trình với nhiều phương pháp khác nhau là
20%, Chúng tôi chưa theo dõi đủ thời gian để biết tỉ lệ sỏi tái phát trong gan thật sự là bao nhiêu. Ngoài vấn đề
sói sỏi, sỏi tái phát là vấn đề mà nhiều tác giả rất quan tâm và đã đề nghò nhiều phương pháp phẫu thuật
phòng ngừa cũng như điều trò, nhất là ở các trường hợp có giãn và hẹp đường mật trong gan.
Kết luận: Sỏi trong gan là một bệnh lý đặc thù của nước Việt Nam, điều trò triệt để khó. Cắt bỏ một phần
gan hay xẻ gan để lấy sỏi và tạo hình đường mật được chỉ đònh cho gần 1/4 trường hợp trong nhóm bệnh sỏi
trong gan của chúng tôi. Nhờ phối hợp cắt gan hay xẻ gan để lấy sỏi, tỉ lệ còn sỏi trong gan trong nhóm bệnh
nầy đã hạ thấp, đặc biệt chỉ còn sỏi nhỏ.

ABSTRACT
PARTIAL HEPATECTOMIES OR HEPATOTOMIES TO TREAT THE INTRAHEPATIC
STONES (IHS): PATIENTS CHARACTERISTICS, INDICATIONS AND RESULTS
Van Tan, Nguyen Cao Cuong et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004:
403 - 411

Background: IHS are a special pathology of the Asian countries. It ‘s a disease difficult to cure. The rate of
residual or retained stones after operation are over 20% in many studies. Many researches have focused on
the etiology, the treatment and the recurrence of IHS. In Viet Nam, in 1970’s decade, Ton That Tung had a
report dealing about the treatment of this disease with partial hepatectomies, illustrated in the French surgical
paper before 1979. Dang Kim Son, his succedor have also a new report, appeared in French surgical paper on
1998. Many other studies are aiming to treat radically and to prevent the IHS appeared in the medical papers
since 1995. On 2000, we have had a report of 628 IHS in the Vietnamese Surgical Association Annual
Congress.
Purpose and Method: We study the IHS patients treated at Binh Dan hospital with partial hepatectomies
or with hepatotomies or combined both procedures from 1995 to 2002 to show and to discuss about the patients

characteristics, the surgical indications, and the results. From 1995 to 2002, there are 1052 cases of IHS
admitted in our hospital. Among them, we have performed 189 partial hepatectomies, 46 hepatotomies and in
41 both procedures are applied, in some cases an endoscopic lithotripsy is required. The preoperative
diagnosis based on the clinical picture, ie bile stasis and infections, and on the ultrasound. Per-operatively, at

404

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

first by the choledochotomy we use the finger and the bile duct instruments to extract and to control the
residual stones. For difficult cases, a cholangiography, a choledoscopy or an US are required. In postoperative
period for affirming the BD is free of stones, a cholangiogram (in cases that T tube presented) or an US are
used and an ERCP are required now and then.
Results:.The male/female ratio is 0.56; the middle age is 40 for male and 48 for female. 60% of patients
came to hospital from the provinces and almost of them are poor farmers. 72% of cases, admitted because of
RUQ or epigastric pain, chill-fever and nausea. 25% have had Charcot triad with 1% in shock state. 50% have
had a past history of a biliary infection now and then and 26% have been operated for biliary stones at least
one time. 81% of IHS were associated with EHS and 13% of them, there are also gallbladder stones. 66% of
stones are found in the left liver, 2.5%, in the right liver and 32%, in the left and right liver. Almost of the IHS
are brown pigment stones. Intrahepatic BD dilatations were observed in almost of cases with infected bile even
with pus that we consider as abscesses in 20% of cases. Another lesions are intrahepatic biliary cysts with
stones in 4 cases, neoplasic biliary duct with stones in 3 cases. Operative complications are 20% that wound
infections, bile leakage, bleeding and subhepatic abscesses are often seen. Operative death is 0.42%, in only 1
case due to liver failure. The median operative time is 90 minutes, the median blood loss, 200 ml and there are
only 3 cases that must be transfused. The median time of hospital stay in post-op is 12 days. 6% retained

stones and 3% residual stones were observed before discharging. Almost of these stones were small (< 5 mm
in diameter). In cases of the stones known but couldn’t be removed because difficult to avoid severe liver
injuries, we use endoscopic lithotrisy or perform a biliary-digestive anastomosis or a sphincteroplasty. In
median term follow-up (12 months), there are 3 cases: in 1 case the stones stuck in the Oddi, then removed
successfully by ERCP and 2 cases, in the hepatic duct, must be reoperated.
Discussion: The rate of IHS in our country is high, more than 50% in the North and 15% in the South.
Almost of them are in the left liver. It is very difficult to remove all IHS, even with the advanced techniques as
direct intraductal lithotripsy. It is also more difficult to prevent recurrent stones, especially in cases there are
segmental dilatation and stenosis of intrahepatic BD. Hepatotomies for removing the stones and for repairing
the abnormal bile ducts can keep the patency of the BD and can prevent the stones to recur. Partial
hepatectomies for removing a segment or a lobe of sclerotic liver, shrinked around the diltated bile ducts with
multiple stones, with hepatic abscess or in cases of neoplasic duct beeing suggested. Partial hepatectomies are
also indicated in cases of multiple cysts of the intrahepatic duct as in Caroli disease.
Conclusion: Intrahepatic stones are a special disease of our country that the treatment and the prevention
are big problems. Partial hepatectomies, hepatotomies or both are applied in almost 22% of cases, in our study
we have the good results in 91% in middle term followed-up.
IHS is a special disease of the South-East Asian
countries. Its incidence varied from 15% to 50% of
the BD stones according to the countries and to the
regions of one country. In Viet Nam, Do Kim Son(2)
have had a report of 536 patients of IHS at VietDuc
hospital (North of VN) during 22 years (1976-1998),
Van Tan(1), a same report of 628 cases at Bình Dân
hospital (South of VN) during 5 years (1995-1999). It
is a disease difficult to treat, although many
therapeutic modalities were applied.

Hepatectomy, hepatotomy or both are good
radical ways to cure the IHS in selective cases. In Viet
Nam, Do Kim Son(5), Van Tan(2,24,31,32), Tran Quyet

Tien(3), Doan Thanh Tung(4) have had many studies
aiming to treat and to prevent the IHS in the recent
years. Many other new studies in the world aiming to
treat radically the IHS and to prevent their recurrence
appeared
in
the
different
medical
(6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,23)
.
papers
Purpose: The study is aim to analyse the patient

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

405


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

charts of IHS in our hospital for finding the patients
characteristics, the indications and the results of
hepatectomies and of hepatotomies, then deducing a
recommandation.

MATERIALS AND METHOD
A retrospective study of all patients having had a

hepatectomy, a hepatotomy or combined procedures
for radical treatment of the IHS from 1995 to 2002 in
a hospital of the South of Viet Nam. 236 charts are
found and studies. As surgical procedures, there are
189 hepatectomies, 46 hepatotomies, among them
41, both procedures are applied on the same time in a
patient.
In 95% of patients. a choledochotomy is needed.
Peroperatively, the finger and the BD exploration
equipment are used to break, to extract and to control
the residual stones. For difficult cases, a
cholangiography, an US or a choledoscope with an
lithotryptor are required. In postoperative period for
affirming the BD is free of stones, a cholangiogram
(in cases that T tube presented) or an US are used
and an ERCP are required to extract the suspected
stones in the accessible BD. An endoscopic-lithotripsy
is required to remove the retained stones either
through the T tube tract or a new percutaneous
transhepatic tract.

Patient characteristics
About age and sex, the male/female is 0.56 with
middle age 40 for male and 46 for female
Table 1
Male
4
53
28
85

Female
5
77
69
151

Total
9
130
97
236

For geographic distribution, majority of patients
came to us from the provinces of the South and of the
Center of Viet Nam

406

Geographic distribution
Ho Chi Minh city
East and Center of VN
West of VN
North of VN
Total

%
40
34
23

3
100

For occupations, 90% of them are farmers or
workers that 71% lived in low socio-economic level
and poor hygien conditions. The main clinical
manifestations are cholangitis
Table 3
Clinical picture
Subcostal or epigastric pain and fever
Charcot triad
Septic shock
Prehistory of (R) subcostal or epigastric
pain, shaking chill
Past history of biliary surgery 1 to 6 times

Cases
170
59
4
117

%
72
25
1
50

61

26

The blood type B seems higher than the others in
normal range
Table 4
Blood type
Cases
%

A
.36
15

B
72
30

AB
17 111
7.2

O
236
47

Total
100

65 % of patients have had acute or subacute
infection with WBC more than 8000/m3

Table 5
WBC
Cases
%

RESULTS

Age
< 20
20 - 50
> 50
Total

Table 2

< 8000
84
35

8-10000
63
27

>10000
89
38

Total
236
100

The liver function is more or less influenced by
IHS and EHS: bile retention, hepatic cells necrosis so
serum albumin dropped but coagulation function still
normal.
Table 6
Bilirubine
Cases
%
SGPT
Cases
%
Albumin
Cases
%

< 1.2
31
21
< 50
58
40
< 25
3
4

1.2-2.4
28
19
50-100

48
33
25-30
13
17

> 2.4
87
60
> 100
40
27
> 30
61
79

Total
146
100
Total
146
100
Total
77
100

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

TQ, TCK: No abnormal In majority of cases.
HBsAg + in 10% of patients.
The renal and the endocrinologic pancreatic
functions seem not altered.
Table 7
Blood urea
Cases
%
Glycemia g/l
Cases
%

< 0.25
47
29
< 1.4
140
98

0.25 - 0.50
109
68
1.4-2
3
2

> 0.50
4
3
>2

0
0

TS
160
100
Total
143
100

The majority of patients having had a hematocrit
over 30%
Table 8
Hematocrit %
Cases
%

< 25
1
0,5

25-30
8
4.3

> 30
177
95

Total

186
100

66% of the IHS are found in the left liver and in
81% of cases (190), there are an association with an
EHS, usually in the CBD and hepatic duct.
Table 9:
Sites of stones
(R) liver
(L) liver
(R) and (L) liver
Total

Cases
6
155
75
236

%
2.5
66
32
100

Almost of the bacteries in the infected biles
culture during operation are sensible to 3rd generation
cephalosporidine and 3rd generation aminoglycoside.
Table 10
Bacteries

E coli

Cases
10

Enterobacter
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Strept A hemolysis
1

6
5
1
1
Cephalospor
idine 3rd ge.

Sensibilities
Cephalosporidine 3rd
ge., Aminosides
same
same
same
Aminosides, Quinolone

Multiple intrahepatic BD and liver disorders are
found.
Table 11

Nghiên cứu Y học

Macroscopic lesions
Alternative BD dilatation-stenosis, good liver
Alternative BD dilatation-stenosis regional
liver sclerosis
Abscesses and purulent cholangitis
Stones and ascaris (living or death)
Intrahepatic BD cysts + Stones + Pus
Bile duct carcinoma + stones
HCC, GB carcinoma, cholangiocarcinoma
Total

Cases
73
102

%
31
43

42
10
4
2
3
236

17.8

4.2
1.7
0.8
1.3
100

As prehistory, 26% of patients having had at least
1 or more previous operations for biliary stones.
Table 12
Diseases
Biliary stones treated ≥ 1 times
Acute pancreatitis
Liver abcesses
Necrotic pancreatitis
Whipple operation/ pancreatic carcinoma
GB carcinoma
HCC
CBD carcinoma
Concommitent medical disorders

Cases
61
4
2
1
1
1
1
1
58

Surgical indications and techniques:
189 cases
hepatectomy

having

had

indications

for

Table 13
Indications
Cases
Segmental BD dilatation with abscesses and
51
stones
Segmental BD dilatation-stenosis, stones,
70
sclerotic liver
Segmental BD stenosis, recurrent stones.
61
infected bile
Intrahepatic BD cysts, stones and infected bile
4
Intrahepatic BD carcinoma and stones
3
Total

189

%
27
37
32
2.3
1.7
100

46 cases having indications for hepatotomies and
cases for intrahepatic BD repair (Table 14):
Table 14
Indications
BD dilatation-stenosis with stones, good liver
parenchyme
Huge and multiple stones, good liver
parenchyme
Total
Intrahepatic BD repair

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Cases
34

%
74

12

26

46
15

100
33

407


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

41 cases having hepatotomy and hepatectomy at
the same time
Table 15
Indications
Residual stones in medial segment after
removing S2+S3
Residual stones in (R) liver BD, (L) liver
resected
Total

Cases
32

%

78

9

22

41

100

As surgical procedures for hepatectomies and
techniques, left hepatectomies are in majority. The
digitoclasie technic is used without hepatic pedicle
clampage
Table 16
Procedures
Segmentectomy 2 and 3
Partial segmentectomy 2 and 3
Segmentectomy 4
Segmentectomy 6 and 7
Total

Cases
108
74
5
2
189

%

57
39
2.6
1
100

For hepatotomy we perform the liver incision
directly on the papable stones following the direction
of the BD distribution
Table 17
Sites of hepatotomies
Segment 2
Segment 3
Segment 4
Segment 5
Segment 6
Segment 7
Segment 8
Total

Cases
9
15
2
5
6
5
4
46

For 41 cases hepatotomies combined with
hepatectomies, there are 27 cases that 1 or 2 isolate
liver incisions are performed and in 24 remainings,
the incision are made from the opening end of the
intrahepatic BD on the raw surface of hepatectomies.
Other associated surgical procedures: In cases of
multiple IHS can’t be removed in the first operation,
for prevention of cholangitis due to obstruction of the
sphincter of Oddi by emigrated gallstones, we
perform a biliary-digestive anastomosis or a
sphincteroplasty according to the diameter of the BD

408

Table 18
Procedures
Biliari- digestive anastomosis
Oddi sphincteroplasty
Total

Cases
8
4
12

%
3.4
1.7
5,1

The mean operative time is 90 mn, the mean
blood loss about 200 ml that 3 cases must be
transfused and the median hospital stay,12 days
Table 19
Operative
time/mn
Cases
Blood loss/ml
Cases
Hosp. stay/days
Cases

< 60
31
< 250
176
< 10
47

60-90

90120
92
69
250-500
54
10-15
15-20
118
52

> 120

Total

44
>500
6
>20
19

236
Total
236
Total
236

3-Complications:
Infection, bleeding and bile fistula are 3 kinds of
major postoperative complications
Table 20
Complications
Wound infections
Intra-abdominal infections
Bile peritonitis
Bleeding from the raw liver surface
Subhepatic hematoma
Bleeding through T tube
Bile fistula through T tract
Incisional dehiscence

(L) pleural effusion
Liver failure, infection and coagulaion
defect
Total

Complication cases
33
4
1
2
2
1
2
1
1
1
48 (20%)

The bacteries found in the postoperative
infections cases are almost the same as in bile culture
and still sensible to 3rd generation cephalosporidines
and aminoglycosides.
Table 21
Bacteries
E. coli

Cases
9

Enterobacter

Pseudomonas
Proteus

6
5.
3

Klebsiella

1

AB sensibilities
Cepha 3rd generation,
Aminoglycosides
same
Aminoglycosides, Quinolones
Cephalosporidine 3rd generation,
Aminosides
same

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Bacteries
Citrobacter
Streptococcus

Cases
1

1

AB sensibilities
same
Cepha 3rd generation

1 death case is noted and the liver failure after the
2nd operations is the main cause
Hoang nhu H, F, 68 yo, Chart N 723/96. 3rd
district. Admission on 5/1/96: Charcot triad with a
history of chronic hepatitis.
Cholangitis, hepatic duct, (L) liver stones and
abscesses.
Emergency operation: 9/1/96: Removing EHS,
(L) liver hepatotomy and (L) liver hepatectomy
because of liver cirrhosis and dilated BD with pus.
CBD T tube and subhepatic drainage.
Bacteries: Proteus, sensible to Cepha 3 and
Amikacin.
PO 7: Fever and more jaundice. PO 12: Bleeding
through the T tube. PO 26: Reop, Patient can't wake
up and death on PO 30
Pathology: Cirrhotic, chronic hepatitis and bile
duct dilatation.
- There is 9% of residual and retained stones.
Almost of them are small (< 5 mm)
Table 22
Residual or retained stones
- Impossible to clear
- Residual stones

Cases
14
7

%
5.9
2.9

As treatment, because almost of the small stones
can emigrate to the extrahepatic BD and pass
through the patent Oddi sphincter. Some stuck in the
sphincter and cause cholangitis in the postoperative
period, so we have to intervene.
Table 23
Procedures
Removing stones by ERCP
Reoperation (cholangitis, failed ERCP)
Total

cases
2
3
5

DISCUSSION
There is a high incidence of IHS in the Asian
countries. A special diseases found in the patients

Nghiên cứu Y học

that almost are young(39-49) with a predominance in
women (Table 1). In this study, majority of our
patients came to hospital with a clinical picture of
cholangitis by 81% of the stones in the CBD and 66%
in the (L) liver (Table 9). In long standing cases, the
liver functions are more or less altered (Table 6).
Segmental intrahepatic BD dilatation-stenosis is
usually found with stones and infected biles (Table
10). Chronic hepatitis with regional liver sclerosis
surrounding the dilatated BD with multiple stones
embeded in purulent biles is also seen (Table 11). The
brown pigment stones are in majority.
The segmental or lobal liver resections are
indicated when there are (Table 13):
- multiple stones in a segment that can't be
removed through CBD, by hepatotomy or by
endoscopic lithotripsy (Table 14).
- a cirrhotic segment with severe bile infections
and stones.
- many intrahepatic BD dilatations as cysts with
stones localized in a segment or lobe
- a suspect carcinoma of intrahepatic BD.
- a recurrent IHS in a stenotic-dilatated BD that
can't be dilatated or repaired.
As results, the surgical complications are 21%
and the death rate 0.42% (Table 20). the residual
stones can't be cleared and the retained stones in our
study are 5.7% and 3.4% (Table 22). The rate of
recurrent stone in middle-term follow up is 3%.

Do Kim Son(5), with 65 cases studied, the
complications and death are 23% and 9%, but the rate
of recurrent stone is low.
Otani et al(18) with 26 cases of hepatolithiasis, 96%
the stones are cleared but complications are 38%. In 5
years follow-up, the recurrent stones is 5.6% and
recurrent BD stenosis, 18% and 86% of case is still
alive.
Kim et al(20), with 44 cases of liver resection, 80%
get good result, 16% average and 4% bad. In the
follow-up for 65 months, 54% having had cholangitis,

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

409


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

36% of retained or recurrent stone, 46% of bile duct
stenosis. The author notes that in 50% of patients,
there is no radical treating at first attempt.

can't clear them by different advanced procedures,
that the hepatic tissue must be preserved (liver
failure) or a major liver resection is contra-indicated.

Gillet et al(21), 12 hepatectomies for monolobar

Caroli’s disease with 9 left hepatectomies, 2 right
hepatectomies: 100% get good results, none is
malignant. In the long term follow-up, there is 1 case
died 3 years after operation for colon carcinoma. 3
cases in our study suspected Caroli’s disease, none is
malignant. Caroli Bosc FX et al(28) used endoscopy
and extracorporeal lithotripsy to treat the stones in
the dilatated BD of Caroli’ disease and got good result.

Hepatotomy can be associated with hepatectomy
to remove radically the IHS and to repair the
abnormal BD.

Chijiiwa K et al(29), found that the
cholangiocarcinoma are not only met in brown
pigment stone but also in cholesterol one. Bae JY et
found
that
the
intestinal
type
al(30)
cholangiocarcinoma is also met in the dilatated BD.
Sato et al,(22) perform liver resection for
intrahepatic BD carcinoma that the tumor had largely
invaded. In middle term follow-up, the rate of survival
patients is about 50%. In our study, there are 2 cases,
after largely resecting of the lobe, 1 recurrent of the
tumor in the other side after 11 months.
To prevent the rate of recurrent stones due to

stenosis of intrahepatic BD, the liver segment must
be resected(2,5,6,8,10,18,20,24,31,32) or the stenotic BD must
be dilated and stented by endoscopy or BD repair by
hepatotomy(2,3,11,12). A hepatic duct-jejunostomy with
a loop opened in the subcostal area is proposed by
many authors for removing the residual and retained,
even for the recurrent stones(3,4,16,17).

(IHS: intrahepatic stone; BD: bile duct; IHBD:
intrahepatic bile duct; CBD: common bile duct; EHS”
extrahepatic stone; PO: postop.)

REFERENCES
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

9.

10.

CONCLUSION
IHS, a special disease of our country, difficult to
treat, the residual. retained and recurrent stones are
high and usually cause cholangitis.
Liver resections, either single or associated with
other procedures, a radical treatment for the selective
cases can clear the IHS, remove the IHBD disorders
then can prevent the recurrent stones.

11.

12.

13.

Van Tan et al (1999): Sỏi trong gan: Dòch tễ, chỉ đònh
và kết quả phẫu thuật. Đề tài NCKH bệnh viện Bình
Dân, đã nghiệm thu tháng 8/1999 và báo cáo tại Hội
Tiêu hóa tp HCM tháng 9/1999.
Van Tan et al (2000): Cắt gan hay xẻ gan để điều trò
sỏi trong gan triệt để. Báo cáo trong Hội nghò Hội
Ngoại khoa Việt Nam tại trường Đại học Y Dược tp Hồ
Chí Minh tháng 12 năm 2000.
Nguyen Quyet Tien et al (1999): Kết quả bước đầu của
25 trường hợp mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu
trong gan và nối mật-ruột kiểu tận –bên để điều trò
sỏi trong gan. Báo cáo khoa học Hội Ngoại khoa toàn
quốc lần thứ 10, 1999: tr 66-9.
Đoan Thanh Tung et al (1999): Kết quả sớm của phẫu

thuật nối mật-ruột kiểu Roux en Y với một đầu đặt
dưới da để điều trò sỏi đường mật chính kết hợp với
sỏi ĐM trong gan. Ngoại khoa 1999, 5: tr 8-15.
Do KS et al (1999): Hepatectomy in intrahepatic
lithiasis. Chir, 1999 Dec, 124:6, 626-31.
Azuma T et al (1999): The significance of hepatectomy
for primary intrahepatic stones. Surg Today 1999;
29(10): 1004-10.
di Carlo I et al (2000): Intrahepatic lithiasis: A
Westenr experience. Sur Today 2000; 30(4): 319-22.
Napolitano L et al (1996): Resection therapy in the
treatment of intrahepatic biliary lithiasis. Ann Ital
Chir 1996, Sept-Oct; 67(5): 647-50.
Neuhass H et al (1999): Intrahepatic stones; the
percutaneous approach. Can j Gastroenterol 1999 JulAug; 13(6): 467-72.
Sato M et al (1995): Long term results of hepatic
resection for hepatolithiasis. HBP Surg 1995; 9(1): 37-41.
Sheen Chen SM et al (1995): Ductal dilatation and
stenting make routine hepatectomy unnecessary for
left hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture.
Surg 1995, Jan; 117(1): 32-6.
Sheen Chen SM et al (1998): Ductal dilatation and
stenting for residual hepatolithiasis: A promising
treatment strategy. Gut, 1998 May, 42:5, 708-10.
Cheng YF et al (2000): Treatment of complicated
hepatolithiasis with intrahepatic biliary structure by
ductal dilatation and stenting: long-term results.
World J Surg, 2000 Jun, 24:6, 712-6.

Hepatotomy for removing IHS in cases that we

410

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
22.

23.
24.

Sun WB et al (2000): The surgical treatment of
isolated left-sided hepatolithiasis: A 22 years
experience. Surg 2000 May; 127(5): 493-7.

Zhang W et al (1997): Intraoperative ultrasoundguided transhepatic lithotripsy. A new alternative
surgical procedure for the management of residual
hepatic stones. Arch Surg 1997 Mar; 132(3): 300-3.
Fan ST et al (1993): Appraisal of hepaticocutaneous
jejunostomy in management of hepatolithiasis. Am J
surg 1993; 165: 332-5.
Beckingham
IJ
et
al
(1998):
Subparietal
hepaticojejunal access loop for long-term management
of intrahepatic stones. Br J Surg, 1998 Oct, 85:10,
1360-3.
Otani K et al (1999): Comparison of treatments for
hepatolithiasis:
Hepatic
resection
versus
cholangioscopic lithotomy. J Am Coll, 1999 Aug, 189:2,
177-82.
Maetani I et al (1999): Percutaneous choledoscopic
treatment
of
intrahepatic
stones,
including
management
of

associated
biliary
stenoses.
Endoscopy, 1999 Aug, 31:6, 456-9.
Kim KH et al (1998): Clinical significance of
intrahepatic biliary stricture in efficacy of hepatic
resction for intrahepatic stones. J Hepatobiliary
Pancreat Surg, 1998, 5:3, 303-8.
Gillet M et al (1999): Monolobar Caroli’s disease. A
propos of 12 cases. Chir, 1999 Feb, 124:1, 13-8.
Sato M et al (1998): Intrahepatic cholangiocarcinoma
associated
with
hepatolithiasis.
Hepatogastroenterology, 1998 Jan, 45:19, 137-44.
Nuzzo G et al (1998): Intrahepatic calculosis. Am Ital
Chir, 1998 Nov, 69:6, 765-71.
Van Tan et al: Hepatectomy, hepatotomy or hepatohepatectomy to treat the IHS. Particularities,

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Nghiên cứu Y học

Indications and Results. Ho Chi Minh Med. J. 2002;
6(2): 252-62.
Nakamura M et al: Intrahepatic stones formation and
hepatectomy. Nippon Geka Gakhai Zasshi 1984 Sep;
85(9):1119-22
Robeiro MA Jr et al: Right hepatic segmentectomy for
treatment of HIS due to ascaris lumbricoides: report a
case. Surg Today 2001; 31(11);1024-6.
Zou SQ et al: Meta-analysis on curative effects of
surgical procedures for intrahepatic bile duct lithiasis.
Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2003 Jul;41(7):509-12.
Caroli Bosc FX et al: The role of endoscopy associated
with extracorporeal shock-wave litotripsy and bile
acid treatment in the management of Caroli’s disease.
Endoscopy, 1998 Aug, 30:6, 559-6.
Chijiiwa K et al: Cholangiocellular carcinoma
depending on the kind of intrahepatic calculi in
patients with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology,
2002 Jan-Feb; 49(43):96-9.
Bae JY et al: Intestinal type cholangiocarcinoma in
intrahepatic large BD associated with hepatolithiasis
– a new histologic subtype for further investigation.
Hepatogastroenterology, 2002 May-Jun; 49(45): 62830.

Van Tan et al: IHS: Epidemiology, therapeutic
indications and results of surgical treatment. Ho Chi
Minh Med. J.2002; 6(2): 225-37.
Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Văn Tần (2002):
Indications and results of hepatectomy to treat the
IHS. Ho Chi Minh Med. J.; 6(2): 2002: 269-75.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

411