Bàng quang chuyển lưu ra da: Kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA :
KẾT QUẢ TRÊN NHỮNG TRƯỜNG HỢP THEO DÕI TRÊN 3 NĂM
TẠI BV BÌNH DÂN
Đào Quang Oánh* và CS

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo
cáo trước đây
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau
mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da bằng hồi
tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra
Kết quả: 29 bệnh nhân. Tỷ lệ tốt cao ở tháng thứ 6 hậu phẫu. Sau đó, khác với bàng quang trực vị, vì
không có vấn đề tồn lưu nước tiểu nên tỷ lệ này khá ổn định trong thời gian sau.
Kết luận: Bàng quang thay thế chuyển lưu ra da là lựa chọn kế sau bàng quang trực vị khi cần cắt bỏ
bàng quang. Điểm ngạc nhiên là so sánh với bàng quang trực vị, kết quả đuợc đánh giá tốt lại có vẻ nhỉnh
hơn và ổn định hơn ở thời gian dài sau mổ.

ABSTRACT
CUTANEOUS CONTINENT DIVERSION : RESULTS OF MORE THAN 3 YEARS OF FOLLOW- UP
Dao Quang Oanh et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 251 - 256
Purpose: Evaluation of long term of cutaneous continent diversion after radical cystectomy, at least 3
years of follow-up, in 2 points : function of the neobladder and quality of life of the patient
Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than 3 years of survey,
performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life
Results: 29 cases. Best ratio occurs at 6 th month of post operation. Then, unlike the orthotopic
neobladder, this ratio remains stable during long -term post operation because of the post voiding volume is

not significant
Conclusion: Cutaneous continent diversion is the second choice besides orthotopic bladder when
cystectomy is required. Surprisingly, compared to the neobladder, the pouch has a relatively good and stable
outcome
nhân, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng
ĐẶT VẤN ĐỀ
được niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình bàng
Có 2 loại phẫu thuật thay thế bàng quang: (1)
quang. Hơn nữa cũng còn một tỷ lệ khá cao
bàng quang trực vị và (2) bàng quang thay thế
bàng quang trực vị có chức năng tống xuất chưa
chuyển lưu ra da qua một van có kiểm soát.
được hoàn toàn như một bàng quang bình
Về mặt chất lượng của cuộc sống thì bàng
thường : tống xuất hết nước tiểu sau khi đi tiểu,
quang trực vị đem lại cho bệnh nhân một đời
không còn thể tích tồn lưu.
sống tâm sinh lý tương đối bình thường hơn.
Vì những lý do trên, bàng quang thay thế
Tuy vậy, tùy loại bệnh nhân và tùy cơ địa bệnh
chuyển lưu ra da vẫn là một giải pháp được
*

Khoa niệu B - Bệnh viện Bình Dân

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
nhiều bệnh nhân và Bác Sĩ Niệu Khoa chọn lựa
khi có chỉ định cắt bỏ bàng quang(1).
Trong bài này chúng tôi xin trình bày những
kết quả của bàng quang chuyển lưu ra da với
thời gian theo dõi trên 3 năm. Chúng tôi cũng
xin trình bày một vài cải tiến trong kỹ thuật tạo
van và xin phép được sơ khởi so sánh với một
phương pháp chuẩn và kinh điển cũng sử dụng
hồi tràng để tạo hình bàng quang chuyển lưu ra
da: túi Kock(2,5,6).

MỤC TIÊU
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính
bền vững theo thời gian : những thay đổi quan
trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục.
Cũng như trên bàng quang trực vị, sự đánh giá
thực hiện trên 2 mặt chính:
- Khả năng túi chứa có thể đảm nhiệm một
phần chức năng của bàng quang bình thường về
mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo
vệ đường niệu trên.
- Chất lượng sống sau mổ, có so sánh với
bàng quang trực vị.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu Y học

vị. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ để 48 – 50 cm ruột để
tạo túi chứa. Cách thức mở ruột và gấp lại được
thực hiện tương tự như trên bàng quang trực vị
với mục đích đạt được một túi khá tròn. Còn 10
– 12 cm ở đoạn đầu hồi tràng được dùng để tạo
ống chuyển lưu – van kiểm soát.

Áp dụng 3 cơ chế để tạo van
- cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột
- đẽo nhỏ để làm giảm lực căng trên thành
ống (theo định luật Laplace)
- dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng.
Kỹ thuật
- Đẽo nhỏ lại ống chuyển lưu: cắt bỏ phần
ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại trên
nền ống thông 12 hoặc 14Fr (có thể dùng thông
oxy).
- Tạo một đường chéo qua thành bụng:
xuyên qua lá cân sau cơ thẳng, có một đoạn đi
giữa lá cân sau và mặt sau cơ thẳng, xuyên qua
cơ thẳng và lá cân trước
- Tạo miệng ngoài da. Không khâu lộn tay
áo. Tùy bệnh nhân có thể thuận tay phải hay trái
mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên
trái thành bụng.

- Những trường hợp bàng quang chuyển lưu
ra da do chính tác giả thực hiện
- Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm,
chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi

yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi
liên quan đến chất lượng sống sau mổ.
- Tiêu chuẩn để chọn phẫu thuật bàng quang
chuyển lưu ra da khi cắt bỏ bàng quang là: bệnh
nhân nữ và những bệnh nhân nam không sử
dụng được cơ thắt vân và niệu đạo (vì bướu đã
xâm lấn cổ bàng quang và niệu đạo, vì hẹp niệu
đạo, hoặc nghi ngờ kết hợp bàng quang thần
kinh …)

Kỹ thuật cải biên trong tạo van chuyển
lưu
Chúng tôi cũng sử dụng khoảng 50 – 60 cm
hồi tràng như trong phẫu thuật bàng quang trực

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
2

A

B

Hình 1: mô tả van: van chuyển lưu được tạo bằng
một đoạn ruột đẽo nhỏ (A), vị trí xuyên qua thành
bụng được khâu cố định ở mặt trong bụng (B),


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Chức năng bảo vệ đường niệu trên
Tương tự như trên bàng quang trực vị
Tiêu chuẩn
1/ UIV
2/ Ngược
dòng

trung bình
xấu
bài tiết tốt
bài tiết kém
chỉ có với thể thường xuyên
tích lớn và áp
lực cao
3/ Siêu âm
không
chướng nước chướng nước
chướng nhẹ, độ I hoặc độ II, III hoặc
nước hoặc
độ chướng
tăng thêm
có cải thiện nước ổn định,
độ chướng không tăng
nước

C

tốt

bài tiết tốt
không có

Sự hài lòng của bệnh nhân
Chỉ sử dụng câu hỏi 1 : ông (bà) có hài lòng
với kết quả phẫu thuật không ? chọn một trong 4
câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng,
rất buồn.

D
Hình 2: mô tả van: miệng lỗ tiếp khẩu ngoài da có thể
ở bên trái hay bên phải (C). Đoạn xuyên qua thành
bụng đi chéo qua lớp cơ và có một phần nằm dưới lớp
cân cơ (D)

Các xét nghiệm thực hiện
Tương tự như trên bàng quang trực vị

Tiêu chuẩn
tốt trung bình
câu 1
hài lòng tạm được

Xấu
không hài lòng, rất
buồn

KẾT QUẢ
Có 29 bệnh nhân (15 nam và 14 nữ). Trường
hợp đầu tiên thực hiện tháng 6/1996. Trường

hợp cuối thực hiện tháng 10/2004. Tuổi trung
bình = 55,52 ± 11,95 tuổi. Thời gian mổ trung
bình = 5giờ 63 phút ± 23 phút.

Biểu đồ phân phối theo tuổi

Tiêu chuẩn đánh giá
Chức năng bàng quang
Chỉ đánh giá chức năng chứa đựng vì đây là
bàng quang thay thế với mục đích chứa đựng.
Không đánh giá chức năng tống xuất và cũng
không đặt vấn đề nước tiểu tồn lưu
Tiêu chuẩn
đánh giá

Tốt

1/ Dung tích
> 300 ml
2/ Thời gian giữa
> 2giờ
2 lần thông tiểu
5/ Khả năng kiểm hoàn toàn
soát
ban ngày,
thỉnh thoảng
không được
ban đêm

Trung bình

Xấu

150-300 ml
1-2 giờ

<150 ml
< 1 giờ

ban ngày có không được
lúc không cả ngày lẫn
được, ban
đêm
đêm không
được

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Biểu đồ phân phối theo thời gian mổ

Nghiên cứu Y học

định hơn, ít có khuynh hướng dãn rộng vì thể
tích tồn lưu thấp.

Chức năng bảo vệ đường niệu trên

29 bệnh nhân = 58 đơn vị thận – niệu quản
3 tháng

số đvị thận-nquản (%)
6 tháng
Trên 6 tháng

tốt

21 (36,21)

45 (77,59)

49 (84,48)

trung bình
xấu

34 (58,62)
3 (5,17)

12 (20,69)
1 (1,72)

8 (13,79)
1 (1,72)

Tương tự như ở bàng quang trực vị, có sự cải
thiện dần theo thời gian.

Tai biến – biến chứng
Không có tử vong.

Biến chứng gần
Liệt ruột kéo dài
2 trường hợp (6,9%) phải đặt thông mũi-dạ
dày quá 5 ngày.
Dò dỉ nước tiểu
1 trường hợp (3,45%) dò dỉ nước tiểu qua
dẫn lưu kéo dài, trên 10 ngày mới rút được hết
các dẫn lưu 2 bên hố chậu.

Không sử dụng cơ thắt vân và niệu đạo nên
không có vấn đề hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng
quang và nước tiểu tốn lưu.

Đánh giá hiệu quả theo thời gian
Chức năng bàng quang

tốt

3 tháng
6 tháng
Trên 6 tháng
số bệnh nhân số bệnh nhân số bệnh nhân
(%)
(%)
(%)
18 (62,07)
23 (79,31)

24 (82,76)
9 (21,03)
2 (6,9)

Sự hài lòng của bệnh nhân
số bệnh nhân (%)
1 - 3 tháng 3 - 6 tháng

6 tháng-

1-3 năm

1năm
tốt
trung

18 (62,07) 21 (72,41)

26 (89,66) 27 (93,10)

6 (20,69)

5 (17,24)

2 (6,89)

2 (6,89)

5 (17,24)

3 (10,34)

1 (3,45)

0 (0)

bình

Biến chứng xa

Trung bình
xấu

Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt,
không ứ nước hoặc có cải thiện độ ứ nước, niệu
quản mềm mại) là 84.48% và trung bình (thận
bài tiết tốt, còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn
nở) là 13,79%. Tỷ lệ này thường ổn định từ sau 6
tháng, vững hơn so với bàng quang trực vị vì thể
tích tồn lưu nước tiểu ít.

5 (17,24)
1 (3,45)

5 (17,24)
0 (0)

Tiêu chuẩn đánh giá giảm đi, chỉ còn 3 là :
dung tích, thời gian giữa 2 lần thông tiểu, khả
năng kiểm soát. Kết quả tương tự như đối với

bàng quang trực vị. Có sự cải thiện rõ trong 6
tháng đầu. Sau 6 tháng, tình trạng túi chứa ổn

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
4

xấu

Bệnh nhân cũng tự đánh giá kết quả như
nhóm bàng quang trực vị nhưng chỉ với một câu
hỏi về mức độ hài lòng. Đây là những bệnh nhân
biết trước sẽ phải tự thông sau mổ, do đó cũng
không đặt vấn đề đánh giá động tác đi tiểu qua
niệu đạo.
Tương tự như nhóm bàng quang trực vị, tỷ
lệ bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ tăng dần lên
theo thời gian, ổn định sau 6 tháng và sau 1 năm.
Động tác “tư thông sạch và cách quãng “ được
lập đi lập lại hàng ngày sẽ trở nên quen thuộc và
gần gũi hơn. Bệnh nhân ngày càng tự thông dễ
dàng hơn. Không có vấn đề nhiều về thể tích tồn
lưu nước tiểu, cũng không kỳ vọng nhiều về kết
quả phẫu thuật nên dễ dàng thoả mãn hơn.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
BÀN LUẬN
Cải biên về kỹ thuật

Nghiên cứu Y học

chúng tôi nhận thấy kết quả không như kỳ vọng
ban đầu.

Kỹ thuật tạo van đơn giản và có hiệu quả
Áp dụng định luật Laplace
T = P.r
T = sức căng tác động trên thành ống
P = áp suất trong lòng ống
r = đường bán kính của ống

Vì có sự thông thương nên áp suất P trong
lòng túi chứa và trong lòng ống chuyển lưu
thường bằng nhau. P lại tương đối thấp vì
nguyên tắc mở ống đã được áp dụng.

A

Ống chuyển lưu được đẽo nhỏ lại: r giảm
T giảm
Vì đồng thời P và r đều giảm, và theo định
luật Laplace: lực căng T là tích số của P, r nên T
sẽ giảm đi nhiều. Do đó lực căng T tác động lên
thành ống rất thấp. Ống lại có 1 đoạn đi dưới và
xuyên qua cơ thẳng bụng nên rất dễ xẹp lại do
tác động của trương lực cơ.
Thêm nữa, chúng tôi dùng phần đầu của
đoạn ruột đã chọn để tạo van. Nếu nhu động
của ruột (mặc dù đã đẽo nhỏ) vẫn còn thì nước

tiểu sẽ xuôi dòng vào trong túi chứa.
Những yếu tố trên minh chứng cho tính hiệu
quả của van chuyển lưu, tuy về mặt kỹ thuật
đơn giản và dễ thực hiện.
Bên cạnh tính hiệu quả, miệng van khi đưa
ra da còn có tính thẩm mỹ vì kích thước nhỏ, có
thể che dấu dễ dàng. Đa số phẫu thuật chuyển
lưu ra da được thực hiện trên bệnh nhân nữ và
chúng tôi nhận thấy sau mổ, nếu có nhu cầu tắm
biển, có thể đơn giản dấu kín miệng van với bộ
đồ tắm biển thông thường.

So sánh bàng quang trực vị và bàng
quang ra da về mặt chất lượng sống
Trước khảo sát, chúng tôi, cũng như nhiều
tác giả trên thế giới, đều nghĩ bệnh nhân đánh
giá cao bàng quang trực vị về mặt chất lượng
sống sau mổ. Nhưng sau nhiều năm theo dõi,

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

B
Hình 3: Miệng van chuyển lưu ngoài da nhỏ và che
dấu dễ dàng dưới quần tắm. Tùy bệnh nhân thuận
tay phải hay trái mà vị trí miệng van có thể ở bên phải
(A, khi còn lưu thông) hay trái (B, khi đã rút thông)
thành bụng.
Tại Nhật, Masahiko, Masatoshi và cs (2007)(4)
có đưa ra kết quả nghiên cứu về chất lượng sống
sau mổ của 2 phương pháp tạo hình: bàng

quang trực vị và chuyển lưu ra da. Khảo sát trên
50 bệnh nhân gồm: 30 TH bàng quang trực vị
kiểu Studer và 17 TH bàng quang chuyển lưu ra
da. Những câu hỏi đánh giá về phẩm chất cuộc
sống không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2
nhóm bệnh nhân.
Mặc dù, bàng quang trực vị với cách đi tiểu
hợp tự nhiên hơn và cho một cảm nghĩ sẽ có chất
lượng sống tốt hơn, kết quả khảo cứu của nhiều
tác giả bằng nhiều bảng câu hỏi tâm lý khác
nhau và đa dạng vẫn chưa chúng minh một cách
thuyết phục được vấn đề này.

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Mc Guire và cs (2000)(3), Mansson và cs (2002)
sử dụng nhiều câu hỏi tâm-sinh lý về sự hòa
nhập đời sống cộng đồng xã hội, chức năng
kiểm soát đường tiểu, mức độ ảnh hưởng trên
đời sống tình dục… và kết quả chung cho thấy
chất lượng sống của 2 phương pháp chuyển lưu
nước tiểu tương đương nhau. Bàng quang
chuyển lưu ra da có nhỉnh hơn về kiểm soát
nước tiểu và bàng quang trực vị được đánh giá
cao hơn về chất lượng đời sống tình dục, nhưng
sự khác biệt cũng không cách nhau nhiều.
Tuy chúng tôi chỉ đặt những câu hỏi đơn
giản hơn so với các công trình kể trên, chúng tôi

cũng có tỷ lệ khá cao bệnh nhân vừa lòng với kết
quả phẫu thuật: 86, 25% đối với bàng quang trực
vị và 93,10% đối với bàng quang chuyển lưu ra
da. Chúng tối thấy đạt được tỷ lệ này cóthể vì
các lý do sau :
- Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân dễ tính hơn
và ít yêu cầu hơn so với bệnh nhân nước ngoài.
- Hầu như các bệnh nhân chỉ có một phương
thức chuyển lưu để so sánh : đem 2 niệu quản ra
da, là phương thức chuyển lưu thường được
thực hiện nhất trong cắt bàng quang toàn phần.
Sự khác biệt về phẩm chất đời sống khá rõ ràng
giữa 2 cách chuyển lưu.

KẾT LUẬN
Bên cạnh bàng quang trực vị, bàng quang
chuyển lưu ra da là lựa chọn thứ hai cho bệnh
nhân khi cần phải cắt bỏ bàng quang. Bàng
quang chuyển lưu ra da cũng có những thay đổi
sau mổ, và cần 6 tháng đến 1 năm để ổn định.
Điểm khác biệt là bàng quang chuyển lưu ra da
không có vấn đề thể tích tồn lưu lớn như trên
bàng quang trực vị. Bàng quang trực vị đòi hỏi
phải đảm nhiệm cả 2 chức năng của bàng quang
bình thường là chứa đựng và tống xuất. Đối với
bàng quang chuyển lưu ra da, chỉ yêu cầu chức
năng chứa đựng. Thêm nữa, bệnh nhân khi lựa
chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu ra da
đã được biết trước và sãn sàng chấp nhận
phương pháp tự thông. Bệnh nhân ít kỳ vọng

vào cuộc mổ nên dễ hài lòng hơn.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
6

Nghiên cứu Y học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Đào quang Oánh, Vũ văn Ty, Nguyễn tuấn Vinh, Nguyễn
văn Ân (1998), “Bọng đái hồi tràng chuyển lưu ra da có
kiểm soát”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân (9),
tr 201 – 208
Kock N G, Ghoneim M A, Lyckek G, Mahren M R (1989),
“Replacement of bladder by urethral Kock pouch :
functional results, urodynamics and radiological features
“, J.Uro. (141), pp 1111-1116
Mc Guire M S, Rimaldi G, Grotas J, Russo P (2000), “ The

type of urinary diversion after radical cystectomy impacts
on the patient’s quality of life”, Ann.Surg.Oncol (7), pp 4-8
Masahiko H, Masatoshi E, Motonobu N, Yoshihiro H,
Motonori K, Seiji N (2007), ”A pilot study of the
assessment of the quality of life, functional results, and
complications in patients with an ileal neobladder for
invasive bladder cancer”, Int J of Uro (14), pp 112 –117.
Skinner D G, Lieskovsky G, Boyd S D (1987), “Continuing
experience with the continent ileal reservoir (Kock pouch)
as an alternative to cutaneous urinary diversion : an
update after 250 cases”, J.Uro. (137), pp 1140-1145
Skinner D G, Boyd S D, Lieskovsky G, Bennet C,
Hopwood B (1991), “Lower urinary tract reconstruction
following cystectomy : experience and results in 126
patients using the Kock ileal reservoir with bilateral
ureteroileal urethrostomy”, J.Uro. (146), pp 756-760


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên

Đề HN KH KT BV Bình Dân
8

Nghiên cứu Y học