Khả năng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng do chấn thương

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẠNG RỖNG DO CHẤN THƯƠNG
Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Trần Đình Quốc*, Lê Tiến Đạt*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá xem phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được những trường hợp chấn
thương thủng - vỡ tạng rỗng và có bỏ sót thương tổn như những nghiên cứu trong giai đoạn đầu áp dụng phẫu
thuật nội soi hay không.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu từ 5/2001 đến 6/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, thực hiện trên
các trường hợp chấn thương - vết thương bụng nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi
chẩn đoán và điều trị.
Kết quả: Có 152 bệnh nhân chấn thương bụng kín và 120 bệnh nhân vết thương thấu bụng được xử trí qua
nội soi. Trong các trường hợp chấn thương bụng kín có 50 (27,47%) vỡ bàng quang; 10 (5,49%) vỡ ruột non; 3
(1,65%) vỡ đại tràng; 2 (0,5%) vỡ cơ hoành. Trong các trường hợp vết thương bụng có 13 (8,6%) thủng dạ
dày;12 (7,94%) thủng ruột non; 5 (3,31%) thủng đại tràng; 3 (1,98%) thủng túi mật; 16 (13,3%) thủng cơ
hoành. Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán đúng 87,5% các trường hợp thủng đại tràng và 100% các trường hợp
tổn thương tạng rỗng khác như bàng quang, dạ dày, ruột non, túi mật. Có 5 trường hợp phải mở bụng xử trí vì
kèm theo vỡ hoành phức tạp. Các trường hợp còn lại hầu như có thể xử trí thành công bằng phẫu thuật nội soi:
100% (50/50) vỡ bàng quang; 86,4% (19/22) vỡ ruột non; 76,9% (10/13) thủng dạ dày; 87,5% (7/8) thủng đại
tràng; và 66,7% (2/3) thủng túi mật.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được hầu hết các trường hợp chấn thương tạng
rỗng. Không có trường hợp bỏ sót thương tổn tạng rỗng nào được ghi nhận trong nghiên cứu.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi (PTNS), sót thương tổn, chấn thương và vết thương bụng, nội soi chẩn đoán,
nội soi điều trị.

ABSTRACT
THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSING AND TREATING HOLLOW VISCUS

TRAUMA
Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Tran Dinh Quoc, Le Tien Dat
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 306 - 315
Aims: To evaluate whether laparoscopic surgery can help in diagnosis and treatment of traumatic hollow
viscous perforation, and whether these trauma can be omitted as noted in early-stage studies concerning
laparoscopic surgery.
Methods: A retrospective study has been analyzed from May 2005 to June 2010 at Cho Ray Hospital,
concerning blunt and penetrating abdominal trauma that has been diagnosed and treated by laparoscopic surgery
Results: 152 cases with blunt trauma and 120 cases with penetrating trauma has been managed by
laparoscopic surgery. In blunt trauma, 27.5% (50) had urinary bladder rupture; 5.5% (10) had small bowel
rupture; 1.65% (3) had colon rupture; 0.5% (2) diaphragmatic trauma. In penetrating trauma, 8.6% (13) had
* Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email:

306

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

stomach perforation; 7.9% (12) had small bowel perforation; 3.3% (5) had large bowel rupture; 1.98% (3) had gall
bladder rupture; 13.3% (16) diaphragmatic trauma. Laparoscopic surgery has been able to make an exact
diagnosis for colon rupture up to 87.5% of the cases, and 100% for all other hollow viscous rupture such as
urinary bladder, stomach, small bowel, gall bladder. There were 05 cases converted to open surgery because of
concomitant complicated diaphragm perforation. Most hollow viscous perforations can be managed through
laparoscopy: 100% (50/50) urinary bladder rupture; 86.4% (19/22) small bowel rupture; 76.9% (10/13)
penetrating stomach; 87.5% (7/8) penetrating large bowel; and 66.7% (2/3) penetrating gallbladder.

Conclusion: Most hollow viscous rupture can be precisely diagnosed and managed by laparoscopic surgery.
There were no cases omitted on laparoscopic diagnosis and treatment in this study.
Key words: Laparoscopic surgery, overlooked lesions, blunt and penetrating abdominal trauma, laparoscopic
diagnosis (LD), laparoscopic treatment (LT).
xương chậu, vỡ tạng đặc…Vì vậy chúng tôi
ĐẶT VẤN ĐỀ
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục đích:
Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc
- Đánh giá khả năng của PTNS trong chẩn
dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau
đoán và xử trí vỡ tạng rỗng trong chấn thương
được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm
bụng.
bụng, Xquang bụng-ngực, chụp điện toán cắt
- Đánh giá nguy cơ bỏ sót tổn thương tạng
lớp; việc đánh giá sự hiện diện và độ nặng của
rỗng của PTNS.
các sang thương trong ổ bụng vẫn khó khăn. Mở
bụng thám sát là phương pháp an toàn và rõ
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
ràng để xác định, đánh giá. Tuy nhiên, tỉ lệ tai
Đối tượng
biến, biến chứng có thể cao đến 40%, bao gồm
Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn
20% biến chứng sớm do phẫu thuật, 0 - 5% tử
thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ
vong và 3% nguy cơ tắc ruột non sau này(17, 19).
có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn
Trước đây, theo Ponsky JL, Marks GM nghiên
đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy.

cứu khả năng phát hiện tổn thương ruột bằng
Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9000
NSOB, kết quả hơn 20% tổn thương bị bỏ sót.
bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng,
Nghiên cứu này đã chứng minh phẫu thuật nội
trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng
soi ổ bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn
tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng
tạng rỗng của vết thương và chấn thương bụng
kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn
hay không. Thành công của phẫu thuật nội soi ổ
định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối
(4)
bụng Giúp giảm tỉ lệ mở bụng trắng từ 23 –
thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để
54% số bệnh nhân(5, 20). Ivatury và cs(6) khảo sát
thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá.
khả năng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị
Đánh giá qua khám lâm sàng; công thức máu;
các vết thương bụng có quỹ đạo không rõ ràng,
sinh hóa máu; siêu âm bụng toàn bộ; Xquang
chỉ 30 – 40% các vết thương bụng cần phẫu thuật
bụng, ngực cổ điển; CT Scan bụng cho trường
điều trị(21). PTNS giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ
hợp CTBK; chọc dò ổ bụng trong một số trường
bỏ sót thương tổn trong ổ bụng.
hợp. Không có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng.
Trong chấn thương bụng, ngoài thương tổn
Chụp bàng quang có bơm cản quang (được thực
của lách và gan, tổn thương tạng rỗng như ruột

hiện đối với các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng
non, dạ dày, đại tràng…chiếm tỉ lệ lớn. Việc chẩn
quang). Một số vết thương bụng được thám sát
đoán chính xác đôi khi còn khó khăn thậm chí là
tại chổ trước khi chỉ định mổ nội soi. Loại trừ các
để muộn trong các trường hợp đa chấn thương
chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn
phối hợp như kèm theo CTSN, gãy chi, vỡ

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

307


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

định, có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm
hơi ổ bụng, tiền căn mổ bụng, viêm phúc mạc
nặng, vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương
tạng rõ ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu
tươi. Kíp mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và
trình độ quyết định chỉ định phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm
phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng.
Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn,
gây mê nội khí quản.

- Bơm CO2 ổ bụng qua lỗ trocar dưới rốn, vào
bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng
bằng kính soi 30o. Hai trocar 5 - 10mm đưa vào ở
ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng. Áp lực b ổ
bụng điều chỉnh ≤ 12mmHg.
- Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút
sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các thương tổn
thấy được. Nếu cần, trocar phụ được thêm vào,
phụ thuộc vị trí thương tổn. Chuyển mở bụng
khi thám sát ổ bụng không hoàn toàn đầy đủ,
thương tổn quá lớn, quá khả năng phẫu thuật
nội soi hoặc kéo dài thời gian mổ. Những trường
hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu
tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột… Để
đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp ruột
không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar
hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non bắt đầu từ
góc hồi manh tràng, tiến về phía trên đến góc
Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết chiều dài ruột. Các
tổn thương ruột non và mạc treo được xử trí
bằng khâu đơn giản với vicryl 3.0. Đối với tổn
thương đại tràng, việc xử trí tùy thuộc sự đánh
giá của phẫu thuật viên như trong mổ mở, còn
đối với vỡ bàng quang thì đa số là khâu đơn
thuần bằng chỉ vicryl hay chromic 2.0 hoặc 3.0,
không cần thiết mở bàng quang ra da.
- Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật
nội soi hỗ trợ; khi cần cắt đoạn ruột tổn
thương nặng, chúng tôi đưa thương tổn ra
ngoài ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm,

cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở bụng, sau
đó đưa trở lại vào ổ bụng.

308

- Với các vết thương thấu bụng (VTTB), khâu
kín vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng. Nếu
không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm sạch vết
thương và không cần mở bụng (1trocar).
- Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ
bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện. Làm
thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình
ảnh, để theo dõi các biến chứng hậu phẫu, cũng
như tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng.

Tiêu chuẩn vàng để đối chứng
- Kết quả tổn thương các tạng được khẳng
định lại khi chuyển sang mổ mở vì một lý do nào
đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay
phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn.
- Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi
hậu phẫu trong những trường hợp không
chuyển mổ mở: được gọi là không tổn thương
tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các
triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất
huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá.

KẾT QUẢ
Từ 05/2001 - 6/2010, trong 4000 bệnh nhân
được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh

nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn
vào nghiên cứu.

Đặc điểm dân số nghiên cứu
- Tuổi trung bình 24, lớn nhất 78, nhỏ nhất 7.
Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm
72%.
- Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam:47 nữ).
- Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 120
VTB, trong đó có 3 vết thương hỏa khí (43,7%).
Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng
Chấn thương đầu
CT cột sống
CT ngực
Gãy khung chậu
Gãy xương dài
CT thận

CTBK
37
5
23
42
48
25

VTB
0
0
26

0
0
0

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Bảng 6: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (VTB)

Các chỉ số cận lâm sàng
Siêu âm bụng
Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện
có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch.
Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca
(24,2%) không phát hiện dịch. Tỉ lệ phát hiện
dịch là 85%.
CT Scan bụng
Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK
Số lượng
Tỉ lệ %

CT bụng
122
80%

Tỉ lệ phát hiện dịch ổ bụng của CT bụng là
100%
Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng

Tụ máu sau phúc mạc
Gan
Lách
Tụy
Thận
Tạng rỗng
Vỡ cơ hoành
Vỡ bàng quang
Không phát hiện thương tổn

Số lượng
22
9
11
3
19
15
2
28
13

Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
VTB

Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca
Thương tổn
Rách thanh mạc RN
Rách mạc treo RN
Vỡ bàng quang

Thương tổn
Vỡ ruột non
Rách thanh mạc RN
Rách/vỡ mạc treo RN
Vỡ đại tràng
Rách thanh mạc ĐT
Rách mạc nối lớn
Vỡ bàng quang

Thương tổn

26
22
72

KQ sau
cùng
3
7
5

Tỉ lệ
đúng
100%
100%
100%

Theo
PTNS
10

10
5
3
6
1
45

KQ sau
Tỉ lệ đúng
cùng
10
100%
10
100%
5
100%
3
100%
6
100%
1
100%
45
100%

Bảng 5: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (CTBK)

Theo PT
NS
1

1
1

KQ sau
Tỉ lệ đúng
cùng
1
1
1

100%
100%
100%

Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72
ca
Thương tổn

CTBK
10
12
13
3
6
3
2
50

Theo
PTNS

3
7
5

Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi
ngờ vỡ tạng rỗng/ bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110
ca

Thủng ruột non
Rách mạc nối
Thủng gan+túi mật

Trong mổ
Thương tổn
Ruột non
Thanh mạc ruột non
Mạc treo ruột non
Đại tràng
Thanh mạc đại tràng
Mạc treo đại tràng
Vỡ cơ hoành
Vỡ bàng quang

Số lượng
12
4
5
5
13
3

2
16

Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca

Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán
CTBK
40
65
45
2

Thương tổn
Thủng ruột non
Rách thanh mạc, mạc treo RN
Thủng đại tràng
Rách thanh mạc ĐT
Thủng dạ dày
Thủng túi mật
Rách mạch máu mạc nối lớn
Thủng cơ hoành

Chẩn đoán sau mổ

Không CT bụng
30
20%

Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT.

Chỉ định
Nghi XH nội đang tiến triển
Nghi tổn thương tạng rỗng
Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang
Nghi tổn thương cơ hoành
Nghi vết thương thấu bụng
Nghi tổn thương tạng/VTTB

Nghiên cứu Y học

Thủng ruột non
Rách TMRN
Thủng ĐT
Rách TM ĐT
Thủng dạ dày
Thủng túi mật
Rách mạc nối
Thủng hoành

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

Theo KQ sau
Tỉ lệ đúng
nội soi cùng
11
11
100%
2
2
100%

3
3
100%
3
3
100%
6
6
100%
3
3
100%
1
1
100%
3
3
100%

309


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca
Thương tổn
Thủng cơ hoành
Thủng dạ dày

Thủng đại tràng
Rách TMRN

Theo
KQ sau
Tỉ lệ đúng
nội soi cùng
13
13
100%
5
5
100%
2
3
66,6%
1
1
100%

treo, hai là mổ lại khâu chổ xì trong khâu vỡ
bàng quang do tắc dẫn lưu, tỉ lệ là 1,48%.

BÀN LUẬN

1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và
thủng đại tràng.

Dù chấn thương hay vết thương bụng, các
chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ bụng

ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các bằng chứng
khách quan cho thấy có thủng/ vỡ tạng rỗng(20).
Chúng tôi không đưa những trường hợp xuất
huyết nội có huyết động không ổn định hoặc
viêm phúc mạc nặng vào lô nghiên cứu vì hạn
chế của PTNS trong kiểm soát chảy máu cũng
như khả năng sửa chữa tổn thương lớn tạng
rỗng, vì kéo dài thời gian phẫu thuật. Ngoài
những tình huống rõ ràng trên, thực tế lâm sàng
có rất nhiều trường hợp sau một thời gian theo
dõi kết hợp các phương tiện chẩn đoán như
Xquang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT
san bụng, dung tích hồng cầu…, vẫn chưa tìm ra
hướng điều trị thích hợp. Trong các tình huống
này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục theo dõi,
đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng rồi mổ hay
mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có tổn thương
tạng. Cả hai cách giải quyết đều có những ưukhuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao
hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1, 14). Để làm
giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như giảm tỉ lệ
mở bụng không điều trị, từ 1995 đến nay có
nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng
vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng.
Cũng theo xu hướng chung, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này trong hoàn cảnh Việt Nam với
các chỉ định được bàn luận sau.

Thời gian mổ

Chấn thương bụng

Ngắn nhất 20 phút. Dài nhất là 180 phút.
Trung bình là 90  70 phút.

Phải thực hiện thăm khám một cách toàn
diện và làm đầy đủ các phương tiện chẩn đoán
khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm dụng
nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ gan có
chảy máu trên CT scan bụng (Bảng 3), có thể
dùng DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả.

Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi
trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng phẫu
thuật nội soi
Thương tổn
Tổn thương ruột non
Tổn thương mạc treo RN
Tổn thương thanh mạc RN
Tổn thương đại tràng
Tổn thương thanh mạc ĐT
Tổn thương dạ dày
Tổn thương túi mật
Tổn thương cơ hoành
Tổn thương bàng quang

SL
22
13
16
8

7
13
3
18
50

Xử trí qua PTNS
19
86,4%
12
92,3%
16
100,0%
7
87,5%
7
100,0%
10
76,9%
2
66,7%
13
72,2%
50
100,0%

* Lý do mở bụng lớn: 8 ca

1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc
treo và thanh mạc ruột non.

1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và
giả mạc nhiều.
1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz.
1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần
rửa bụng và cắt nối ruột.
1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật.
1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ.
1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách.

Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Ngày
Trung bình

Trung tiện
1,91

Ăn lại
2,44

Nằm viện
4,8

Biến chứng sau mổ
2 trường hợp có liên quan PTNS, một là mổ
lại kiểm tra đoạn ruột sau nội soi phục hồi mạc

Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một
tình trạng viêm phúc mạc đang diễn ra: 110 ca
(Bảng 8).

Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và

310

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là các
trường hợp đang điều trị bảo tồn tổn thương
tạng đặc. Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc
lại nhiều lần là chìa khoá để chẩn đoán trong
trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(4). Điều kiện
tiên quyết trong điều trị bảo tồn không mổ cho
tạng đặc là không có vỡ tạng rỗng kèm theo(6).
Khi lâm sàng khó chẩn đoán do bệnh nhân có
quá nhiều thương tổn; hay các mức độ khác
nhau của tổn thương thành bụng có thể dẫn đến
những sai lầm trong khám lâm sàng.
- Xquang không chuẩn bị thì không phải lúc
nào cùng có liềm hơi (không có hơi tự do trong ổ
bụng do khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương
đến khi vào viện quá ngắn); chỉ khoảng 40% trên
phim chụp x quang là có liềm hơi(21). Vì vậy, nếu
không có hơi tự do ổ bụng cũng không loại trừ
được vỡ tạng rỗng. Giá trị dự báo dương tính
của liềm hơi dưới hoành rất cao, rất ít dương
tính giả, trong mẫu nghiên cứu có tới 50% số BN
không có liềm hơi trên phim chụp bụng vẫn có
vỡ tạng rỗng.

- Siêu âm bụng thường chỉ phát hiện dịch ổ
bụng ít khi tìm thấy khí; theo nhiều tác giả thì chỉ
khoảng 45%(21,1,6). Nhưng dù sao việc xác định
được có dịch trong ổ bụng, mức độ dịch do siêu
âm đem lại là thông số rất có giá trị cho bác sĩ
lâm sàng có thái độ xử trí tiếp theo như chụp
CLVT, theo dõi tiếp, làm lại siêu âm hay phải đi
mổ ngay.
- CTscan bụng là phương tiện đã và đang
được áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn đoán, nó phát
hiện rất chính xác dịch ổ bụng, theo Rhea và cs
chụp CLVT có thể phát hiện dịch ổ bụng với
số lượng chỉ khoảng 10ml (15). Để phát hiện
thương tổn ống tiêu hóa: Mất liên tục của
thành ống tiêu hóa hiếm gặp, với chụp CLVT
có mở cửa sổ hơi thấy được hình ảnh thoát khí
tự do vào khoang phúc mạc hoặc sau phúc
mạc có độ nhạy khoảng 28%(16), của Bulas và cs
thì tỉ lệ cao hơn là 67%, ngoài ra một dấu hiệu
gián tiếp khác của tổn thương ống tiêu hóa là
phù nề thành ống tiêu hóa cũng ít gặp, theo
Becker và cs thì độ nhạy dao động từ 35 –

Nghiên cứu Y học

95%(2), chụp ống tiêu hóa có uống cản quang ít
sử dụng vì độ nhạy thấp (19-42%)(2).
- Nhiều công trình nghiên cứu giá trị các
phương tiện này trong vỡ tạng rỗng. Chúng
tôi nhận thấy không có phương tiện nào nói

trên có giá trị cao để chẩn đoán loại trừ vỡ
tạng rỗng, nhất là ruột non(1,3,22,11). Nội soi ổ
bụng cũng từng được xem là phương tiện có
giá trị kém trong loại trừ thương tổn tạng
rỗng(7,8,12). Nhờ sự tiến bộ của lĩnh vực nội soi
và trình độ phẫu thuật viên được nâng cao
trong những năm gần đây, chúng tôi mạnh
dạn áp dụng nội soi cho những bệnh nhân
này. Tất cả 65 trường hợp trên đều có dịch
trên siêu âm, qua theo dõi, trung bình là 14  8
giờ, kể từ lúc nhập viện. Tuy không có những
bằng chứng khẳng định vỡ tạng rỗng nhưng
các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phản
ánh tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng. Một
nguyên nhân nữa làm cho tình trạng ổ bụng
trong nhóm này khó đánh giá là các thương
tổn phối hợp ngoài ổ bụng (40%). Kết quả thu
được rất khả quan, chúng tôi không thực hiện
thám sát thường quy. 3 trường hợp thủng đại
tràng được khâu đơn giản (2 trường hợp) và
khâu điều trị và làm hậu môn tạm (1 trường
hợp) bằng PTNS hỗ trợ. 10 ca vỡ ruột non
được khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); 2 ca phải
mở bụng do vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả
mạc và thức ăn trong ổ bụng. 45 ca vỡ bàng
quang trong phúc mạc được khâu hai lớp
bằng chỉ tan kèm thám sát ổ bụng, phát hiện
thêm 2 ca có vỡ hỗng tràng, 6 ca rách thanh
mạc ruột non và 6 ca rách thanh mạc đại tràng;
các thương tổn này cũng xử trí được bằng

PTNS. Không thương tổn nào bị bỏ sót theo
tiêu chuẩn vàng đã nêu. Như vậy, trong chỉ
định này, chúng tôi đã thực hiện PTNS chẩn
đoán và điều trị 107 trường hợp, tránh được
mở bụng không cần thiết (97,3%). Chỉ định
PTNS cho các trường hợp này là có lợi vì ngoài
việc mang những ưu điểm chung của phẫu
thuật ít xâm phạm, quan trọng là giúp phát
hiện sớm những thương tổn trong ổ bụng, làm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

311


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị và những
biến chứng của những phẫu thuật tưởng
chừng như vô hại này(1,14).
Nghi ngờ hay xác định vỡ cơ hoành bằng các
phương tiện chẩn đoán khác: khi cơ hoành vỡ,
các tạng trong ổ bụng thoát vị qua chỗ vỡ;
Xquang bụng-ngực không sửa soạn, hình ảnh
ngực-bụng dưới màn huỳnh quang, Xquang cản
quang uống, CT scan ngực-bụng có thể phát
hiện các tạng thoát vị lên lồng ngực. Đây là các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển mà

bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện. Trong chỉ định
này, chúng tôi có 2 trường hợp được PTNS xác
định vỡ hoành bên trái, các tạng bị kéo lên lồng
ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ các tạng về ổ bụng sẽ
thấy rõ đường vỡ. Qua chỗ vỡ, thấy được
khoang màng phổi và nhu mô phổi. Cả 2 trường
hợp này rất khó khăn để khâu được chỗ vỡ
hoành vì vị trí vỡ sát chỗ bám của cơ hoành lên
thành ngực khiến cho tầm nhìn bị khuất, góc
thao tác bị hạn chế; cả hai đều phải mở bụng để
xử trí thương tổn cơ hoành. Chúng tôi chưa có
nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo cơ hoành bằng
PTNS.
Theo Ma hias và cs nếu chỗ rách nhỏ hơn
10cm thì mới khâu, nếu rách rộng hơn 10cm thì
nên mổ mở(18).

Vết thương bụng
Chỉ định mở bụng thám sát thường quy cho
vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu bụng
không còn được ủng hộ trên thế giới(14,19). Theo
Mitsuhide, với chế độ theo dõi lâm sàng thích
hợp, tỉ lệ mở bụng trắng có thể được hạ thấp
xuống còn 11%. Tại BV Chợ Rẫy, con số này còn
ở mức 35% (2008-2009). Vì thế chúng tôi lựa chọn
bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên nhằm giảm
số ca mở bụng không điều trị.

Nghi ngờ vết thương thấu bụng
Đối với vết thương thành bụng trước, thám

sát tính chất thấu bụng tương đối dễ dàng. Đối
với vết thương tiếp tuyến hay ở vùng hông lưng,
việc thám sát lại rất khó khăn do đường đi của
vết thương xuyên thành bụng một đoạn dài. Vì

312

thế chỉ định nội soi những trường hợp này nhằm
xác định lá phúc mạc có bị tổn thương hay
không và tìm tạng thương tổn. Trong 22 ca (0),
PTNS cho thấy 13 ca không tổn thương lá phúc
mạc. Chúng tôi chỉ cần 1 trocar ở rốn và ống soi
30o đủ cho phép thám sát toàn bộ lá phúc mạc và
tình trạng chung ổ bụng. Hậu phẫu nhẹ nhàng,
bệnh nhân có thể xuất viện sau 1 ngày. Thiết
nghĩ cần triển khai rộng rãi nội soi ổ bụng cho
chỉ định này. Còn lại 9 ca có thủng phúc mạc,
thêm 2 trocar nữa để đánh giá chi tiết thương
tổn; kết quả 4 ca không tổn thương tạng. 2 ca
rách gan, 1 ca thủng ruột non, 1 ca rách gan kèm
thủng túi mật và rách động mạch vị mạc nối
phải đang chảy máu. Tất cả đều xử trí được bằng
PTNS ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật
phải chuyển mở bụng. Tỉ lệ xử trí bằng PTNS là
21/22 ca (91%).

Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh nhân có
bằng chứng vết thương thấu bụng
Có 72 ca được chọn (0). Vết thương được gọi
là thấu bụng khi có tổn thương phúc mạc thành,

biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng như lòi
tạng ra ngoài vết thương,thám sát tại chỗ thấy
thủng lá phúc mạc thành hay các dấu hiệu tổn
thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu
– tiểu ra máu, tụt huyết áp hoặc có các biểu thấu
bụng trên chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự
do trên Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do
trong ổ bụng trên siêu âm hay CT scan. Tuy
nhiên, vết thương thấu bụng không có nghĩa là
có tổn thương tạng. Chúng tôi chỉ chọn những ca
thấu bụng có khả năng tổn thương tạng bụng
hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu
chuẩn đã chọn. Kết quả có 5 ca chỉ rách phúc
mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc; 27
ca thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị
tổn thương, nghĩa là 32 ca (44,4%) trong chỉ định
này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán. 40 ca có
tổn thương tạng theo 0, tất cả đều xử trí được
bằng PTNS trừ 4 trường hợp phải mở bụng: 1 ca
thủng dạ dày rộng và rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ
bụng nhiều; 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch
tiêu hoá và giả mạc nhiều; 1 ca thủng cơ hoành,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
dạ dày, vỡ lách. Đặc biệt 1 ca thủng cơ hoành,
thủng dạ dày, vỡ lách; mở bụng phát hiện thêm
thủng đại tràng. Ngoài ra có 2 ca thủng ruột non

và 2 ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ. Do đó tỉ
lệ PTNS chẩn đoán và điều trị cho chỉ định này
là 64/72 ca (88,8%). Thời gian nằm viện trung
bình 4 ngày, chỉ một trường hợp tụ dịch trong
gan sau PTNS được điều trị nội khoa ổn định.
Không có biến chứng phẫu thuật và tử vong. Rõ
ràng tính an toàn và chất lượng điều trị được
đảm bảo. Không chỉ thế, kết quả 88,8% xử trí
hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời gian nằm
viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị.
Hơn nữa, sẹo mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm
nổi bật của PTNS trong chỉ định này.

Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn
thương cơ hoành
Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không
nên sử dụng PTNS bơm CO2 vì lo ngại biến
chứng tràn khí màng phổi áp lực. Nghiên cứu
thực nghiệm của James E Wiederman(22), cho
thấy nếu ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng
này có thể tránh được. Sau tham khảo thành
công của các tác giả khác(5,10), chúng tôi áp dụng
PTNS cho các trường hợp vết thương ngực –
bụng. 26 ca trong 0 trong chỉ định này, trong đó
có 2 ca PTNS lồng ngực. Kết quả, 13 ca không
thủng hoành, PTNS chỉ thám sát; còn lại 13 ca
thủng hoành được tiến hành thám sát toàn thể ổ
bụng. Chúng ta có thể hoàn toàn tin tưởng vào
kết quả loại trừ qua PTNS đối với thương tổn cơ
hoành(5,10). Các thương tổn kèm theo được phát

hiện gồm 6 vết thương gan (thủng hoành phải),
3 vết thương lách, 5 thủng dạ dày, 2 thủng đại
tràng, 1 vết thương tụy, 1 rách thanh mạc ruột
non. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS. 2 trường
hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn
thương để rửa dịch tiêu hóa và cầm máu khoang
ngực. Chỉ duy nhất ca thủng hoành phải kèm vết
thương gan hạ phân thùy 7 – 8 sâu phải mở
bụng xử trí. Tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị
trong chỉ định này là 25/26 ca (96,1%).

Nghiên cứu Y học

Giá trị chẩn đoán tổn thương tạng rỗng
Sự khác biệt trong nghiên cứu này so với
một số tác giả trên thế giới là độ nhạy và độ
chuyên của NSOB chẩn đoán đối với ống tiêu
hóa. Nhiều tác giả trên thế giới đều ghi nhận hầu
như không thể loại trừ tổn thương ống tiêu hóa
qua nội soi(9,10,13). Sự yếu kém của phương pháp
này đối với tổn thương ống tiêu hóa được
Ponsky xác định bằng độ nhạy và độ chuyên ở
mức 80-85%. Như đã mô tả ở phần trên, tất cả
272 ca đều được kiểm tra ống tiêu hóa trong ổ
bụng một cách có hệ thống. Từ dạ dày đến trực
tràng trong phúc mạc, chúng tôi phát hiện
149/150 thương tổn trực tiếp lên ống tiêu hóa và
cơ hoành, với các mức độ từ rách thanh mạc, tụ
máu thành ống tiêu hóa đến thủng xuyên thành,
vỡ ống tiêu hóa, thủng vỡ cơ hoành, vỡ bàng

quang…, có 1 trường hợp âm tính giả, vì thế đạt
độ nhạy 99,3%

Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS
Đối với tạng rỗng
Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng
vỡ ống tiêu hoá có mép gọn và nhỏ hơn ½ khẩu
kính. Đối với các thương tổn cần cắt đoạn hay
nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần thành bụng, tạo
một đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ra ngoài
xử lý; sau đó đưa lại vào trong ổ bụng cũng
mang một ý nghĩa nhất định của nội soi. Đặc
biệt, tất cả các vỡ bàng quang trong phúc mạc
đều có thể xử trí tốt bằng nội soi.
Ruột non
22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12
thủng). 8 ca vỡ và 11 thủng ruột non (86,4%)
xử trí được bằng PTNS hay PTNS hỗ trợ. Xử
trí bao gồm khâu đơn giản một lớp bằng vicryl
3.0 qua PTNS (16 ca) và đưa ruột non tổn
thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – 4
cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối ruột bằng
vicryl 3.0 hoặc PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng
bằng PTNS có hỗ trợ (3 ca).
28/29 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc hay
mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử trí
hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

313


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Trong 28 ca này, có 1 ca sau khi khâu mạc treo,
nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS được
thực hiện lần 2 (sau 12 giờ) để kiểm tra, không
ghi nhận bất thường của vùng ruột có liên quan.

Ruột già
7/8 (87,5%) thương tổn ruột già xử trí được
bằng PTNS hoặc PTNS hỗ trợ. PTNS (5 ca) thủng
nhỏ (<2cm) sạch, được khâu ruột 1 lớp chỉ PDS
4.0. PTNS hỗ trợ cho 2 ca thủng lớn (>2cm),
không sạch được làm hậu môn tạm.
Tất cả tổn thương thanh mạc ruột già (7 ca)
ngắn 2cm đến dài 10 cm đều khâu được bằng
PDS 4.0 qua PTNS.
Một trường hợp vỡ lớn lách và cơ hoành
đang chảy máu nặng phải chuyển mổ mở sớm
nên bỏ sót quan sát thương tổn thủng ruột già.

Dạ dày
10/13 ca tổn thương dạ dày mặt trước hay
sau khâu được qua PTNS. Kỹ thuật khâu mặt
trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau
phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ

cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng
vicryl 3.0. Tổn thương dạ dày thường xử trí được
bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3 cm,
bẩn, hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng
hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí.

Vết thương thủng hoành thường ngắn, gọn
nên có thể xử trí bằng PTNS. 13/16 vết thương
hoành được khâu tốt bằng Prolene 1.0, mũi chữ
X hoặc U (đơn hoặc liên tục). 3 vết thương hoành
còn lại vẫn có thể xử trí bằng PTNS, nhưng phải
mở bụng do tổn thương dạ dày, lách, gan.
Nhưng theo Ivatury, Murray(6, 11) giá trị tuyệt vời
của nó được khẳng định nên chúng tôi không
bàn đến vấn đề này nữa.
Vỡ cơ hoành (2 ca) toác rộng, sát thành ngực
không thể xử trí bằng PTNS (kèm thương tổn
nặng).

Biến chứng: nếu tính theo biến chứng liên
quan PTNS, có 2 trường hợp (1,48%)
1 trường hợp chủ động PTNS lần 2 để kiểm
tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo.
1 trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu
bàng quang sau PTNS, tuy nhiên xì vết khâu là
do ống thông tiểu bị tắc.

Thời gian nằm viện
Nhóm nội soi không có thương tổn tạng là
2,00  1,25 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là

3 ngày. Nếu so sánh với thời gian nằm viện
trung bình 7 ngày trong 256 ca mở bụng không
điều trị của Feliciano thì khác biệt có ý nghĩa
thống kê (độ tin cậy 95%).

Túi mật
Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật bằng PTNS,
chúng tôi dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho
2/3 ca tổn thương túi mật.

Tử vong

Bàng quang
50/50 (100%) ca vỡ bàng quang trong phúc
mạc được phẫu thuật viên niệu khoa khâu 2 lớp,
chỉ vicryl 2.0 được bằng PTNS. Không cần mở
bàng quang ra da, chỉ đặt thông tiểu.

KẾT LUẬN

Can thiệp điều trị thương tổn cơ hoành
Trong 272 ca nghiên cứu, chúng tôi đều thực
hiện kiểm tra cơ hoành trước khi kiểm tra các
tạng khác. Kết quả 18 thương tổn cơ hoành được
phát hiện, không thương tổn hoành nào bị bỏ
sót, độ nhạy là 100%.

314

Tử vong trong lô nghiên cứu không do tai

biến hay biến chứng của nội soi mà do tình trạng
chấn thương ngoài ổ bụng gây ra.

Phẫu thuật nội soi là biện pháp an toàn
hiệu quả
Không tai biến - biến chứng trong mổ: không
biến chứng tắc mạch do khí, không biến chứng
tăng áp lực nội sọ, không biến chứng về hô hấp.
Không có chảy máu lớn cần truyền máu.
Không có xì bục chỗ khâu nối, không có
viêm phúc mạc sau mổ.
Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có tổn
thương cần xử trí (59.9%).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Thời gian mổ trung bình không quá dài.
Giảm chi phí điều trị.

Những thương tổn có thể điều trị bằng
phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương
bụng

9.
10.

11.

Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng.
Tổn thương cơ hoành không phức tạp.

Các thương tổn hiện chưa xử trí bằng phẫu
thuật nội soi cấp cứu
Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng.

12.
13.

14.

Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều.
Ổ bụng bẩn.
Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả năng
kéo dài thời gian PTNS.

15.

16.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.
8.

Amoroso TA, et al (1999). Evaluation of the patient with blunt
abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency
Medicine Clinics of North America. Feb 17 (1): 63- 75.
Becker CD, Mentha G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal
trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management
of visceral injuries. Part 2: Gastrointestinal tract and
retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8, pp. 772-780.
Boulanger BR, Kearney PA, et al (2001). The routine use of
sonography in penetrating torso injury is beneficial. Journal of
trauma. 51: 320-325.
Bùi Văn Ninh (2003). Chấn thương và vết thương bụng, Bệnh
học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học TP HCM. 27 – 35.
Forde KA, Treat MR (1992). The role of peritoneoscopy
(laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in
critically ill patients. Surg Endosc. Sep-Oct; 6(5): 219-21.
Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WN (1993). A critical evaluation of
laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma. Jun;
34(6):822-7.
Kusminsky RE (1992). The potential value of endotoxin –
amylase detection in peritoneal lavage. Am Surg. 48, 359 – 362.
Lang EK (1990). Intra-abdominal and retroperitoneal organ

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Nghiên cứu Y học

injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained
for assessment of renal trauma. J. Trauma. 30: 1161 – 68.
Livingston DH (1992). The role of laparoscopy in abdominal
trauma. J Trauma. Sep; 33 (3): 471 – 5.
Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994). Indication for
laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal
trauma. Minerva Chir. Jul-Aug; 49(7-8):613-8.
Murray JA et al (1997), Penetrating left thoraco-abdominal
trauma. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care.
October, Volume 43 (4): 624-626.
Pilgrim CH, Usatoff V (2006). Role of laparoscopy in blunt live
trauma. ANZ J Surg. 76 (5): 403-406.
Ponsky JL, Marks GM (1996). Laparoscopic examination of the
bowel in trauma patients. Gastrointest Endosc. Feb; 43(2 Pt
1):146-8.
Renz BM, Feliciano DV, et al (1995). Unnecessary laparotomies
for trauma. A prospective study of morbidity. Journal of
trauma. 38: 350-356.

Rhea JT, Garza DH, Novelline RA (2004), “Controversies in
emergency radiology CT versus ultrasound in the evaluation of
blunt abdominal trauma”, Emegency Radiology, 10, pp. 289295.
Rizzo MJ, Federle. MP, Griffiths. BG (1989), “Bowel and
Mesenteric Injury Following Blunt Abdominal Trauma:
Evaluation with CT”, Radiology, 173, pp. 143-148.
Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995).
Morbidity of negative coeliotomy in trauma. Injury. 26(6): 393394.
Seelig MH et al (1999). Tension fecopneumothorax due to
colonic perforation in a diaphragmatic hernia. Chest, 115, 288 –
291.
Shih HC, Wen YS, Ko TJ, Wu JK, Su CH, Lee CH (1999).
Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma:
Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize
Nontherapeutic Laparotomy. World J Surg. 23: 265-270.
Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E,
Martin L (1995). Negative laparotomy in abdominal gunshot
wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma. Feb; 38(2):
194-7.
Trần Chánh Tín (2003). Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng trong
chấn thương – vết thương bụng. Luận văn tốt nghiệp BS nội
trú. ĐHYD TP-HCM.
Wiedeman JE et al. (1998). Is tension pneumothoraxa threat in
trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and
Critical Care. 45, 677 – 683.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

315