Vài nhận xét trong điều trị bảo tồn lách không mổ ở người trưởng thành

VÀI NHẬN XÉT TRONG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN LÁCH KHÔNG MỔ
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Nguyễn Văn Long*

TÓM TẮT
Trong thời gian 5 năm kể từ 11/1999 – 8/2004, chúng tôi lựa chọn và điều trò bảo tồn lách trong vỡ
lách do chấn thương. 60 nam và 19 nữ, tuổi từ 7 -78, gặp nhiều nhất từ 20 – 30, tuổi trung bình 33,2 ±
16,4 là tuổi lao động trong dân số. 51 trường hợp (64,6%) cư trú ở nông thôn và 28 trường hợp (35,4%) ở
thành phố Hồ Chí Minh. Vào viện phần lớn trong bệnh cảnh đa chấn thương là 41 trường hơp (51,9%),
trong khi chấn thương bụng đơn thuần chỉ có 38 trường hợp (48,1%); điễm số độ nặng tổn thương trung
bình 10,2 ± 8,7. Nguyên nhân thường gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông trong 53 trường hợp (67,1%).
Lâm sàng biểu hiện sốc mất máu rất ít trong 10 trường hợp (12,7%), sinh hiệu luôn ổn (huyết áp >
90 mmHg là 63 trường hợp (79,7%) và mạch < 100 l/p là 55 trường hợp (69,6%), truyền máu trong 11
trường hợp với 44 đv máu. trung bình mỗi trường hợp 4 đơn vò máu.
Khám bụng ghi nhận bụng lỏm trong 65 trường hợp (82,3%), đau khu trú hạ sườn trái trong 66
trường hợp (83,5%), không có cảm ứng phúc mạc trong 66 trường hợp (83,5%). Dung tích hờng cầu trung
bình 33,8 ± 5,9, dung tích hồng cầu không đổi tính từ lúc vào viện và sau 48 giờ trong 63 trường hợp
(79,7%). Siêu âm không dòch trong 13 trường hợp (16,5%), ít dòch trong 44 trường hợp (55,7%) và lượng
dòch vừa trong 17 trường hợp (21,5%). CT thực hiện trong 53 trường hợp (67%).
Độ I trong 16 trường hợp (20,3%); độ II trong 39 trường hợp (49,4%); độ III trong 21 trường hợp
(26,6%) và độ IV trong 3 trường hợp (3,8%).
Điều trò bao gồm nằm nghó trên giường, truyền dòch, thuốc cầm máu, giảm đau, kháng sinh dư
phòng và sinh tố C. Thành công trong 78/79 trường hợp (98,7%), thất bại 1 trường hợp vỡ độ IV có chỉ
đònh cắt lách; không có tử vong.

SUMMARY
REMARKS ON CONSERVATIVE TREATMENT OF RUPTURED SPLEEN IN ADULT
Nguyen Van Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 72 – 78

During 5 years from 11/1999 to 8/2004, we selected patients with traumatic spleen injuries for
non-operative management. 60 male and 19 female, age range 7 to 78, most common age group was

20 – 30yrs, mean age was 33.2 + 16.4, which was labor group in the population. Fifty-one patients
(64.4%) lived in the rural region and 28 patients (35.4%) in HCM city. Most of patients were admitted to
the hospital in the polytramatic context (41 cases – 51.9%), adominal trama only accounted for 38 cases
(48.1%); mean ISS was 10.2 + 8.7. The most frequent cause was traffic accident encountered in 53
cases (67.1%).
Clinical hypovolumic shock due to hemorrhage was manifested in 10 cases (12.7%), patients were
usually in the stable status (lowest systolic blood pressure > 90mmHg in 63 cases – 79.7% and highest
pulse rate < 100 in 55 cases – 69.6%), transfusion was required in 11 cases and mean volume of blood
for transfusion was 4 units per patient.
* Bộ môn Ngoại Tổng quát ĐH Y Dược TP.HCM

72


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Clinical abdominal examination showed no distended abdomen in 65 cases (82.3%), left upper
quandrant pain in 66 cases (83.5%), no rebound tenderness in 66 cases (83.5%). Mean value of
hematocrit was 33.8 + 5.9, hematocrit had no change from admision to 48 hours after in 63 cases
(79.7%). Abdominal ultrasound demonstrated no fluid in 13 cases (16.5%), little fluid in 44 cases (55.7%)
and moderate fluid in 17 cases (21.5%). Standard abdominal CT scan was performed in 53 cases (67%).
Splenic injuries grade I was in 16 cases (20.3%), grade II: 39 cases (49.4%); grade III: 21 cases (26.6%)
and grade IV: 3 cases (3.8%).
Non-operative management included stay in bed, fluid transfusion, drugs for hemostasis, analgesic,
prophylatic antibiotics and vitamin C. Success rate was 98.7% (78/79 cases), failure in one case with
grade IV splenic injury who required splenectomy; there was no mortality.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lách là tạng đặc trong ổ bụng bò tổn thương
nhiều nhất nhiều hơn cả gan và thận, theo thống
kê gần đây Moore EE và Mc Anena (1990) cho thấy
tỉ lệ vỡ lách là 46%.
Trước đây điều trò vỡ lách chủ yếu là phẫu
thuật cắt lách, một thủ thuật duy nhất, triệt để và
an toàn. King và Schumaker (1952) mô tả hội
chứng nhiễm khuẩn cấp sau cắt lách và tử vong rất
nhanh xảy ra ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Nhờ việc
chủng ngừa vác xin ngừa Pneumococcus, tỷ lệ
nhiễm khuẩn cấp này có giảm.
Từ đó người ta mới biết lách là cơ quan quan
trọng trong hệ thống miễn dòch và đặt vấn đề bảo
tồn lách trong vỡ lách chấn thương. Kỹ thuật khâu
lách, cắt một phần lách được thực hiện nhiều kể từ
đó, hơn nữa với sự phát triển của CT scan và các
phẫu thuật viên ở bệnh viện Nhi ghi nhận ở trẻ vỡ
lách nếu điều trò thận trọng nằm trên giường, có
thể lành sẹo và xuất viện.
Pachter điều trò bảo tồn lách không mổ có tỉ lệ
13% trong năm 1990 và 54% trong năm 1996 ở
người trưởng thành.
Từ các nghiên cứu đó, chúng tôi lựa chọn và
nghiên cứu bảo tồn lách không mổ.

KẾT QUẢ NGUYÊN CỨU
Trong thời gian 11/99 -07/2004, chúng tôi
nghiên cứu và điều trò bảo tồn lách không mổ
trong 79 trường hợp vỡ lách do chấn thương.

Giới tính
Nam
Nữ

60
19

75,9%
24,1%

Tuổi
Nhỏ nhất:
Lớn nhất:
Tuổi trung bình:

> 70

7
78
33,2 ± 16,4

4
3
5

50-59t

11
30-39t

12
32

7-19t

12
0

10

20

30

40

Nghề nghiệp
Học sinh
Công nhân
Nông dân
Trí thức
Khác

17
18
18
1
25

21,4%

22,8%
22,8%
1,3%
31,7%

28
51

35,4%
64,6%

Cư ngụ
TP Hồ Chí Minh
Tónh

Lý do nhập viện
Đa tổn thương
Chấn thương bụng đơn thuần

41 ca
38 ca

51,9%
48,1%

Trong đa tổn thương, chúng tôi ghi nhận:
Chấn thương sọ não: 12 ca 15,2%

73

Chấn thương chỉnh hình:27 ca 34,2%

+ Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc

Chấn thương phổi và lồng ngực: 11 ca 13,9%
(trong đó gảy sườn T là 4ca, gảy sườn và tràn
máu màng phổi T là 6ca và gảy sườn và tràn khí
màng phổi T là 1 ca.
Dập thận trái: 4 ca 5,1%
Không có tổn thương các tạng khác trong ổ
bụng.
Điểm số độ nặng của tổn thương phối hợp
trung bình: 10,2 ± 8,7
Nguyên nhân
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt

53 ca
6 ca
20 ca

67,1%
7,6 %
25,3%

Bệnh cảnh lâm sàng khi vào viện
Tri giác bệnh nhân khi vào viện
70 ca

9 ca

88,6%
11,4%

Rối loạn huyết động học do chấn thương
Sốc chấn thương
Không sốc

10 ca
69 ca

12,7 %
87,3%

63 ca
16 ca

79,7%
20,3%

24 ca
55ca

30,4%
69,6%

Da niêm
Vẻ không nhợt nhạt
Vẻ thiếu máu

56 ca
23 ca

70,8%
29,2%

Khám triệu chứng thực thể bụng
Trầy sát vùng hạ sườn trái
Không dấu trầy sát HST

23 ca
56 ca

29,1%
70,9%

+ Trạng thái bụng
Bụng lỏm
Bụng trướng vừa

65 ca
14 ca

82,3%
17,7%

+ Ấn chẩn bụng
Ấn đau khu trú hạ sườn trái
Ấn đau ½ bụng trái

Ấn đau khắp bụng

74

Có chọc dò
Không chọc dò

1 ca
78 ca

1,2%
98,8%

Các kết quả xét nghiệm máu đánh giá
tình trạng mất máu

Hct >30%
Hct < 30%

Dung tích hồng cầu Dung tích hồng cầu sau
khi vào viện
48 giờ nhập viện
59
74,7%
49
62%
20
25,3%
30
38%

Hct có giảm = 13 trường hợp - 16,5%
Hct có tăng = 3 trường hợp - 3,8 %
Hct trung bình = 33,8 ± 5,9
Chỉ đònh truyền máu hồi sức trong
cấp cứu
11 trường hợp (13,9%) được truyền tổng cộng 44 đv
máu, trung bình mỗi trường hợp được truyền 4 đv máu.
Lượng máu truyền bình quân trung bình = 0,5
± 1,8 đv máu
Không truyền máu = 68 ca 86,1%
13,9%

Các phương tiện chẩn đoán
Siêu âm chẩn đoán trong cấp cứu: 79 trường hợp

Mạch
Nhanh >= 100 l/p
Bình thường < 100 l/p

83,5%
16,5%

+ Chọc dò bụng chẩn đoán máu trong ổ bụng

Truyền máu = 11 ca

Huyết áp tâm thu
>90mmHg
=< 90mmHg

66 ca
13 ca

Hct không đổi = 63 trường hợp - 79,7%

Thời gian trung bình tính từ khi tai nạn đến
khi vào viện: 16,3 ± 19,1 giờ.

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Lơ mơ

Không có cảm ứng phúc mạc
Có cảm ứng phúc mạc

66 ca
9 ca
4 ca

83,5%
11,4%
5,1%

Siêu âm phát hiện tụ dòch bất
Siêu âm phát hiện tổn
thường trong ổ bụng
thương lách
Không dòch 13
16,5%
Không thấy 17

21,5%
Ít dich
44
55,7%
Nhìn thấy 62
78,5%
Dòch vừa
17
21,5%
Dòch nhiêu
5
6,3%

CT scan chẩn đoán trong cấp cứu: 53/79 trường
hợp (67%)
CT scan phát hiện tụ dòch bất thường CT scan phát hiện tổn
trong ổ bụng
thương lách
Không dòch
7/53 ca
13,2% Không 4/53 ca 7,6%
Ít dòch
30/53 ca
56,6%
Có 49/53 ca 92,4%
Dòch vừa
15/53 ca
28,3%
Dòch nhiều
1/53 ca

1,9%

Trường hợp không nhìn thấy tổn thương trên CT,
được xác đònh qua soi ổ bụng, nguyên do lượng dòch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

nhiều, độ vỡ nhỏ và không có thuốc cản quang.
Soi ổ bụng trong cấp cứu: 5 trường hợp (6,5%)
nhằm mục đích xác đònh chẩn đoán, hút dòch và dẫn
lưu hố lách (3 độ I, 1 độ II và 1 độ III).
Kết quả
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV

16 ca
39 ca
21 ca
3 ca

20,3%
49,4%
26,6%
3,8% (*)

(*) thất bại 1 trường hợp do tính chất độ vỡ phức tạp
và Hct giảm dần, có chỉ đònh mổ cắt lách.

Điều trò bảo tồn không mổ.
Chúng tôi lựa chọn điều trò bảo tồn lách không
mổ dựa vào 4 yếu tố chính:
Bệnh nhân có sinh hiệu ổn.
Triệu chứng bụng có tính khu trú (đau khu trú,
bụng lõm hoặc trướng nhẹ, không có dấu co cứng
thành bụng).
Siêu âm ban đầu trong cấp cứu có ít dòch trong
ổ bụng, hoặc tụ dòch có tính khu trú; có hoặc
không nhìn thấy tổn thương lách. CT bụng có cản
quang ghi nhận có tổn thương lách độ III, đặc tính
vỡ không phức tạp, tụ dòch ít trong ổ bụng.

cường yếu tố cầm máu, giảm sự cố gắng vận động
tránh kích thích tổn thương lách (nằm yên trên
giường), phòng ngừa nhiễm trùng, giảm đau đớn
cho bệnh nhân và tăng cường sinh tố C nhằm mục
đích lành sẹo.
Những loại thuốc sử dụng

+ Dòch truyền nuôi dưỡng: trung bình từ 3 – 5
ngày, bao gồm Natriclorua 9 ‰ và Glucose 5 %
truyền với lượng 2000 ml / ngày, có một số trường
hợp được truyền dung dòch đạm. Có 74/79 trường
hợp được truyền dòch (93,7%).
+ Kháng sinh dự phòng được chỉ đònh trong
69/79 trường hợp (87,3%), theo công thức β lactam

+ Aminoglycoside.
+ Thuốc cầm máu thường sử dụng như
Adrenoxyl 1500đv, Transamin, Adona 25mg và
vitamin K1 0,020 mg. Có 51/79 trường hợp được sử
dụng (64,6 %).
+ Thuốc giảm đau (Tramadol, Nidal,
Panagesic, Prodafalgan) được sử dụng trong 55/79
trường hợp (69,6%).
+ Ngoài ra, chúng tôi sử dụng sinh tố C nhằm
mục đích làm tăng hiện tượng lành sẹo.

Dung tích hồng cầu >= 35-40% với chấn thương
vỡ lách đơn thuần hoặc >= 30% với đa tổn thương.

Trong nhóm theo dõi không mổ, nếu khi
không có đáp ứng điều trò và có các dấu hiệu:

Điều trò

Đột ngột sốc mất máu hoặc sinh hiệu trở nên
không ổn đònh.

Mục tiêu điều trò nhằm tăng cường tính
ổn đònh của tổn thương, tính cầm máu
và sự lành sẹo của tổn thương lách

Nằm nghỉ không di chuyển tại giường. Theo
dõi mạch, huyết áp và nhiệt độ; làm nhanh công
thức máu và siêu âm để theo diễn tiến phát triển
dòch và tổn thương trong ổ bụng.

Thời gian lưu tại cấp cứu trung bình 4 – 6 giờ.
BN được chuyển lên khoa ngoại gan- mật – tụy,
nằm điều trò tại khoa hồi sức đặc biệt của khoa hoặc
tình trạng sinh hiệu ổn đònh và triệu chứng bụng
không đau đớn nhiều, bệnh nhân sẽ được điều trò tại
phòng bệnh để tiếp tục điều trò và theo dõi.
Điều trò bằng thuốc nhằm mục đích tăng

Bụng trướng hơn so với ban đầu, đau nhiều hơn
khi nằm nghỉ và đặc tính đau không còn khu trú.
Truyền nhiều lượng máu > 4 đơn vò.
Độ vỡ nặng (độ IV).
Chúng tôi sẽ xem xét chỉ đònh phẫu thuật.

KẾT QUẢ
+ Thành công bảo tồn lách không mổ là 78/79
trường hợp - 98,7%.
+ Điểm số độ nặng tổn thương lách trung bình
là 2,1 ± 0,7
+ Biến chứng trong 2/79 trường hợp – 2,5%,
chảy máu lại. 1 trường hợp cắt lách, 1 trường hợp

75


được soi ổ bụng chẩn đoán và ghi nhận tổn thương
lách đã tự cầm máu vì vậy tiếp tục điều trò bảo tồn.
+ Ngày nằm viện trung bình là: 7,4 ± 4,6 ngày
Nằm viện ít nhất là 2 ngày; nằm viện lâu nhất
là 27 ngày do chấn thương sọ não và phẫu thuật

kết hợp xương trong gãy xương đùi.

BÀN LUẬN
Billroth (1881) là tác giả đầu tiên ghi nhận tổn
thương vỡ lách có thể tự lành trong khi ông mổ tử
thi bò tử vong do chấn thương. Tuy nhiên ý kiến
của Billroth không được công nhận do ảnh hưởng
lớn của quan điểm Kocher (1911) cho rằng nguy
hiểm nhất trong vỡ lách là sự chảy máu nặng có
thể tử vong, và ông cho rằng phẫu thuật cắt lách là
phương pháp cầm máu an toàn nhất.
Bland-Sutton (1912) cho thấy trong khảo sát điều
trò không mổ vỡ lách chấn thương có tỷ lệ tử vong
khá cao. Mc Indoe (1932) tường trình rằng vỡ lách có
khả năng tự cầm và có biến chứng chảy máu lại. Từ
đó, phẫu thuật cắt lách được xem như phương pháp
điều trò duy nhất trong vỡ lách chấn thương.
King và Shumacker (1952) tường trình 5 trường
hợp trẻ bò nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách điều trò
bệnh spherocytosis. Singer (1973), hồi cứu 688
trường hợp cắt lách trong vỡ lách chấn thương, trong
đó 25 trường hợp bò nhiễm khuẩn nặng nề. Green
(1986) ghi nhận biến chứng nhiễm trùng do viêm
phổi, viêm màng não và nhiễm trùng huyết, có tỷ lệ
5,9% trường hợp trẻ đã bò cắt lách. Ở người trưởng
thành có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau cắt lách ít hơn từ 2,5
% - 11% (Sekikawa -1983).
Từ đó vai trò miễn dòch của lách được biết rõ hơn
và yêu cầu bảo tồn nhu mô lách càng ngày càng được
quan tâm nhiều hơn.

Kỹ thuật khâu lách được thực hiện thành công do
Dretzka (1930) được mọi người thực hiện nhằm bảo
tồn lách, tuy nhiên vào những năm 1990 người ta có
khuynh hướng bảo tồn lách không mổ trong vỡ lách
chấn thương. Rutledge (1995) thực hiện khảo sát 157
bệnh viên ở Bắc Carolina (Mỹ) từ năm 1988 đến
1992, bảo tồn lách không mổ trong vỡ lách chấn

76

thương (BTLKM) tăng từ 34% đến 46%.
Cơ sở lựa chọn điều trò BTLKM trong vỡ lách
chấn thương là bệnh nhân phải có tính ổn đònh
huyết động học (nói lên tính chất đã tự cầm máu
của lách) và sự phân độ vỡ lách dựa trên khảo sát
CT scan được thực hiện trong 46% trường hợp
nghiên cứu (Moore – Shackford, 1989).
Các tiêu chí quan trọng trong lựa
chọn bảo tồn lách không mổ.
Trong 79 trường hợp nghiên cứu tiền cứu của
chúng tôi, dựa vào:
Tính ổn đònh của tổn thương vỡ lách
trên lâm sàng
Tính ổn đònh dựa vào 2 yếu tố: Tự cầm máu và
tính chất độ vỡ không nặng.
Đặc tính tự cầm máu hay ngừng chảy
máu biểu hiện sự ổn đònh của sinh
hiệu
+ 63 trường hợp - 79,7%, có huyết áp tâm thu ≥
100 mmHg, với trò số HA trung bình là 10,5 ± 1,7,

Mạch < 100 l/p là 55 trường hợp - 69,6%.
+ 10 trường hợp - 12,7%, có sốc mất máu khi
vào viện, truyền dòch và truyền máu sau đó sinh hiệu
trở nên ổn đònh.
+ 11 trường hợp có chỉ đònh truyền máu
(13,9%), tổng cộng 44 đơn vò máu, trung bình mỗi
trường hợp được truyền 4 đv máu; bình quân trong
nhóm lượng máu truyền trung bình là 0,5 ± 1,8 đv.
Như vậy nhóm bảo tồn lách không mổ là nhóm
không có truyền máu nhiều, và mỗi trường hợp được
truyền không hơn 4 đơn vò.
+ Dung tích hồng cầu (hct) trung bình là 33,8
± 5,9 và so sánh hct khi mới vào viện và sau 48 giờ
cho thấy 63 trường hợp (79,7%) có hct không thay
đổi. Điều này cho thấy tổn thương lách đã ngừng
chảy máu.
Đặc tính tổn thương lách không nặng
và độ vỡ nhỏ
Biểu hiện đánh giá trên thăm khám trên lâm
sàng và các đánh giá trên phương tiện chẩn đoán.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

+ Trên lâm sàng:

mổ cấp cứu do 3 yếu tố: lượng máu truyền trên 4 đơn
vò máu; Hct giảm dần và CT ghi nhân tổn thương có

tính toác rộng, không khu trú và lượng máu ổ bụng
càng nhiều hơn.

- Thời gian vào viện muộn: thời gian tính từ
lúc bò tai nạn đến cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy trung
bình là 16,3 ± 19,1 giờ, điều này chứng minh sau
chấn thương bệnh nhân không đau đớn nhiều, về
nhà hoặc lưu trú tại bệnh viện đòa phương.
Bệnh nhân tỉnh táo trong 70 trường hợp
(88,6%), mặc dù bệnh cảnh khi vào viện có đa tổn
thương trong 41 trường hợp (51,9%) nhưng điểm số
độ nặng tổn thương phối hợp là 10,2 ± 8,7.
- Khi thăm khám: bụng lõm trong 65 trường
hợp (82,3%); đau có tính khu trú hạ sườn trái trong
66 trường hợp (83,5%) và không có phản ứng thành
bụng trong 66 trường hợp (83,5%). Chính yếu tố
quan trọng này, người thầy thuốc có quyết đònh điều
trò bảo tồn lách không mổ.
+ Trên phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm phát hiện dòch trong ổ bụng: không dòch
là 13 trường hợp (16,5%), ít dòch là 44 trường hợp
(55,7%) và lượng dòch vừa là 17 trường hợp (21,5%).
CT scan (53/79 trường hợp) với dòch trong ổ
bụng: không dòch là 7 trường hợp (13,2%), ít dòch là
30 trường hợp (56,6 %) và lượng dòch vừa là 15 trường
hợp (28,3%).
Như vậy đa số các trường hợp trong nhóm BTL
có tổn thương lách gây chảy máu rất ít.
Về độ vỡ: độ I trong 16 trường hợp (20,3%); độ II
trong 39 trường hợp (49,4%);

Độ III trong 21 trường hợp (26,6%) và độ IV trong
3 trường hợp (3,8%).
Chủ yếu là độ I và II. Độ III có sự lựa chọn dè dặt
và riêng độ IV trong thời gian gần chúng tôi có chỉ
đònh mổ cắt lách ngay khi có kết quả, tuy nhiên có
vài trường hợp vỡ độ IV triệu chứng đau rất ít, bụng
đau có tính khu trú hạ sườn trái, siêu âm và CT có rất
ít dòch trong ổ bụng, bệnh nhân có đáp ứng trong
điều trò, cho nên chúng tôi tiếp tục điều trò không mổ.
Trong vỡ độ IV, yếu tố xem xét:
Đặc tính CT và Hct có tính tham khảo quan
trọng: 1 trường hợp thất bại do vỡ độ IV có chỉ đònh

Vì vậy, theo chúng tôi lựa chọn bảo tồn không
mổ dựa vào các tiêu chí quan trọng:
Ổn đònh trong sinh hiệu.
Ổn đònh trong triệu chứng bụng.
Vỡ lách độ I, II và III với điểm số độ nặng vỡ lách
trung bình là 2,1.
Dung tích hồng cầu trên 33% mặc dù có tổn
thương phối hợp với ISS là 10,2.
Trong một hồi cứu của Smith (1992), tỷ lệ thành
công của BTLKM là 93% khi lựa chọn bệnh nhân có 4
tiêu chuẩn:
Tuổi dưới 55.
Có huyết động học ổn đònh.
Vỡ lách độ III hoặc kém hơn.
Không có tổn thương nội tạng bụng phối hợp.
Theo Powell (1997), có 3 yếu tố gây thất bại bảo
tồn lách không mổ là:

Lượng máu nhiều trong ổ bụng.
Độ vỡ tổn thương lách trên độ III.
Điểm số độ nặng tổn thương phối hợp trung
bình >15.
Như thế các tác giả nhìn nhận tổn thương vỡ
lách từ độ I, II và III có khả năng tự cầm máu và có
khuynh hướng điều trò bảo tồn lách không mổ. Tuy
nhiên trong vỡ độ III phức tạp và độ IV cần xem xét
đến phẫu thuật.
Gần đây, Pachter có thời gian nghiên cứu về
bảo tồn lách trong chấn thương. Trong 11 năm đầu
nghiên cứu, đến năm 1990 ông báo cáo 193 trường
hợp BTL trong đó tỉ lệ bảo tồn lách không mổ là
13%. 6 năm sau (1990 – 1996), ông báo cáo thêm
190 trường hợp BTL trong đó bảo tồn lách không
mổ 102 trường hợp (54%).
Trong số liệu 102 bảo tồn lách không mổ, có
ISS = 13 trong vỡ lách đơn thuần và 18,2 trong

77


đa tổn thương.
Độ I (14%); độ II (53%); độ III (29%); độ IV (4
trường hợp - 4%) và độ V (1 trường hợp - 1%).
Thất bại 2 trường hợp: 1 vỡ độ IV và 1 vỡ độ V.
Chúng tôi trong quá trình nghiên cứu, điều
ngạc nhiên là có 3 trường hợp vỡ độ IV có sự ổn
đònh trên lâm sàng và sinh hiệu, tuy nhiên chỉ có 1
trường hợp thất bại do máu trong ổ bụng nhiều,

dung tích hồng cầu giảm dần và đánh giá trên CT
tổn thương giải phẫu không có ổn đònh.
Tuy nhiên yếu tố thành công của Pachter
(1996) trong điều trò bảo tồn lách không mổ ở các
độ vỡ lớn là có sự can thiệp của chụp và thuyên tắc
động mạch lách nhằm mục đích cầm máu khi có
hiện tượng chảy máu lại.

bụng bằng siêu âm) và tính lành sẹo của tổn thương
(giảm đau, sinh hoạt trở nên bình thường).
Theo dõi và thận trọng đánh giá khả năng chảy
máu lại, và có chỉ đònh mổ ngay khi máu ổ bụng
nhiều, truyền trên 4 đơn vò máu và dung tích hồng
cầu giảm cho bất cứ độ vỡ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Thành công trong điều trò không mổ của
chúng tôi là 98,7% và với Pachter là 98%.

4.

KẾT LUẬN

5.

Điều trò bảo tồn lách không mổ là quá trình cân
nhắc, lựa chọn và theo dõi các yếu tố lâm sàng cùng
với tổng hợp các tiêu chuẩn.
Tiêu chuẩn lựa chọn quan trọng là sinh hiệu ổn
đònh, đánh giá tính ổn đònh của tổn thương (tính
chất tự cầm máu, độ vỡ ≤ III qua CT, qua diễn tiến
của dung tích hồng cầu, theo dõi lượng máu trong ổ

78

6.

7.

Sekikawa T, Shatney CH. Septic sequelae after
splenectomy for trauma in adults. Am. J. Surg 1983;
145: 667 – 673.
Rutledge R, Hunt JP, Lentz CW, et al. A statewide,
population based time – series analysis of the
increasing frequency of nonoperative management of
abdominal solid organ injury. Ann Surg 1995; 222: 311
– 322.
Pachter HL, Spencer FC, et al. Experience with
selective operative and nonoperative treatment of
splenic injuries in 193 patients. Ann Surg 1990; 211:
583 – 591.
Moore EE, Cogbill TH, et al. Organ injury scaling:
spleen and liver (1994 revision). J. trauma 1995; 38:
323 – 326.

Smith JS Jr, Cooney RN, Mucha P Jr. Nonoperative
management of the ruptured spleen: a revalidation of
criteria. Surgery 1996; 120: 745 – 750.
Powell M, Courcoulas A, Gardner M. et al.
Management of blunt splenic trauma: significant
differences between adults and children. Surgery
1997; 122: 654 – 660.
Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. Status of
nonoperative management of blunt hepatic injuries in
1995: a multicenter experience with 404 patients. J
Trauma 1996; 40: 31 – 38.