Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh ung thư - TS.BS Phạm Văn Bình

Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 16
Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana - Đà Nẵng

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
TS.BS PHẠM VĂN BÌNH
BỆNH VIỆN K
Ngày: 07/10/2018


INSTITUT CURIE EN INDOCHINE
INSTITUT DU RADIUM DE L’INDOCHINE, HANOÏ - 1923

Institut du radium, Hanoï (Cliché gouvernement général Indochine)(Les Annales coloniales, 24 octobre 1923).


NATIONAL CANCER HOSPITAL OF VIET NAM 2012

3


NỘI DUNG
1. Sự cần thiết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh

mạch trên bệnh nhân ung thư ?
2. Chiến lược điều trị dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư ?
3. Kết luận


SỰ CẦN THIẾT DỰ PHÒNG TTHKTM

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ


GLOBOCAN 2018

Deaths 9555027

Deaths 114871


GÁNH NẶNG TTHKTM TRONG UNG THƯ
TTHKTM là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ 2

trên BN ung thư

1. Heit JA,et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-1248. 2. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490. 3

3. . Johnson MJ et al. Clin Lab Haem. 1999;21:51-54


ĐA MÔ THỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
XẠ TRỊ - PHẪU THUẬT- HOÁ CHẤT- PHƯƠNG PHÁP KHÁC


TẦN SUẤT TTHKTM
TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ
Nguy cơ HKTMS/TTP gấp 2 - 4 lần ở BN ung thư
Không ung thư

Ung thư

N=16,954

N=6124

TTHKTM sau phẫu thuật

0.61%

1.26%

<0.0001

TTP không tử vong

0.27%

0.54%

<0.0003

TTP tử thiết

0.11%

0.41%

<0.0001

Tử vong

0.71%

3.14%

<0.0001

Biến cố TTHKTM

P-value

HKTMS, huyết khối tĩnh mạch sâu
TTP, thuyên tắc phổi

Kakkar AK, et al. Thromb Haemost 2001; 86 (suppl 1): OC1732


YẾU TỐ NGUY CƠ TTHKTM
TRÊN BN UNG THƯ
Số lượng bạch cầu
Số lượng tiểu cầu
Nồng độ Hemoglobin hòa tan
D-dimer
Nồng độ CRP

Tuổi, giới, BMI, chủng tộc
Yếu tố di truyền
Bệnh đồng mắc
Tiền căn TTHKTM

Giãn tĩnh mạch

Dấu ấn
sinh học

Liên quan
đến
khối u

Liên quan
đến bệnh
nhân

Liên quan
đến điều trị

Ay C et al. Thromb Haemost 2017; 117(2):219-230

Vị trí ung thư nguyên phát
Giai đoạn của khối u
Mô học của khối u
Mức độ biệt hóa của khối u
Thời điểm chẩn đoán

Phẫu thuật lớn
Nằm viện
Chiến lược điều trị ung thư
Catheter tĩnh mạch trung tâm
Truyền máu

TỈ LỆ VTE LẦN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN ĐANG BỊ UNG THƯ
Common cancer types,* n (%)

DVT
(n=3055)

PE
(n=3537)

Total
(N=6592)

Prostate (males)

278 (19.1)

287 (16.1)

565 (17.5)

Breast (females)

225 (14.0)

281 (16.0)

506 (15.1)

Lung

315 (10.3)

603 (17.0)

918 (13.9)

Colon

384 (12.6)

443 (12.5)

827 (12.5)

Haematological

360 (11.8)

309 (8.7)

669 (10.1)

Ovarian (females)

136 (8.5)

182 (10.3)

318 (9.5)

Bladder

186 (6.1)

133 (3.8)

319 (4.8)

Uterus (females)

83 (5.2)

58 (3.3)

141 (4.2)

Pancreas

129 (4.2)

131 (3.7)

260 (3.9)

Stomach

104 (3.4)

133 (3.8)

237 (3.6)

Brain

79 (2.6)

87 (2.5)

166 (2.5)

Patients with active cancer and a first VTE (N=6592). Active cancer was defined as a primary diagnosis of cancer (excluding non-melanoma skin cancer) as a hospital discharge diagnosis or
treatment with radiation, chemotherapy or bone marrow transplantation during hospitalization
*Patients allocated to different cancer types when ≥2 were recorded on the same day. For some, no cancer type was specified
Cohen AT et al, Thromb Haemost 2017;117:57–65


HẬU QUẢ CỦA TTHKTM


HUYẾT KHỐI DO UNG THƯ (CAT) LÀM GIẢM TIÊN LƯỢNG SỐNG
CAT is related to a 30-fold increased risk of death
Exposure

Patientyears

Deaths

Mortality per 100
patient-years (95%

CI)

HR (95% CI)

2,777,713

1750

0.63 (0.60–0.66)

1.0 (reference)

VTE only

1317

67

5.1 (4.0–6.4)

2.6 (2.0–3.3)

Cancer only

5650

721

12.7 (11.9–13.7)

7.4 (6.8–8.2)

Cancer and
VTE

131

72

55.0 (43.6–69.3)

31.2 (24.6–
39.6)

None

Timp JF et al, Blood 2013;122:1712–1723


LỢI ÍCH TỪ DỰ PHỊNG TTHKTM

Nâng cao chất lượng sống của BN
Ngăn chặn biến chứng lâu dài:
Hội chứng hậu huyết khối…

Giảm tỉ lệ TT phổi & tử vong
Giảm tỉ lệ mắc TTHKTMS


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

1. Nhóm BN ung thư phẫu thuật
2. Nhóm BN hóa trị, BN nội khoa


DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ:
TỪ THẾ GIỚI TỚI VN

CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG TTHKTM

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VN 2016

16


CHIẾN LƯỢC CHUNG
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM
Bước 1

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện
dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Bước 2

Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống
đông

Bước 3

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phịng và nguy
cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức
năng thận, bệnh nhân cao tuổi

Bước 4

Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp


DỰ PHÒNG THEO
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BN ung thư
Bối cảnh lâm sàng

Phẫu thuật ung thư

Đánh giá nguy cơ

BN Nội khoa và BN Hóa trị ung
thư nguy cơ THKTM cao và nguy
cơ chảy máu thấp
PROTECHT
CONKO-004
FRAGEM
SAVE ONCO
Akl 2012
Di Nisio 2014
Ben-Aharon 2014

18

1. DỰ PHỊNG TTHKTM TRÊN NHĨM
BN PHẪU THUẬT UNG THƯ


CAPRINI: NGUY CƠ TTHKTM
TRÊN BN UNG THƯ PHẪU THUẬT

Tổng điểm:
Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm
Nguy cơ trung bình: 2 điểm
Nguy cơ cao: 3 – 4 điểm
Nguy cơ rất cao: ≥ 5 điểm

20


XEM XÉT CCĐ ĐIỀU TRỊ
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng
Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:
xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT

Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải

Chọc dò tuỷ sống
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu (aspirin, clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát
(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm
trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống
hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với
nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các
yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp
dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi
nguy cơ xuất huyết đã giảm

Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016


CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN
PHẪU THUẬT UNG THƯ
Khuyến cáo

Mức độ

Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự
phòng TTHKTM một cách hệ thống, tùy vào từng

loại phẫu thuật

Biện pháp dự phịng:

• LMWH, Fondaparinux
• Heparin khơng phân đoạn

• Biện pháp cơ học
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016

1


THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Thời gian bắt đầu dự phòng:
 Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ

Thời gian duy trì dự phịng:
 10 – 14 ngày
 Có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung


CÁC KHUYẾN CÁO KHÁC VỀ DỰ PHÒNG
TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ
ACCP 20122

ESMO 20103

Trên BN nguy cơ
cao TTHKTM trải
qua PT bụng/ chậu,
khơng có có nguy
cao chảy máu, kéo
dài thời gian dự
phòng (4 tuần) với
LMWH được
khuyến nghị.

BN trải qua PT
chương trình lớn
vùng bụng/ chậu
nên được dự
phịng nội trú và
ngoại trú với
LMWH cho tới 1
tháng sau phẫu
thuật.

NCCN 20174

Khuyến cáo dự phòng tới 4
tuần hậu phẫu (đặc biệt trên
BN phẫu thuật ung thư
bụng/ chậu nguy cơ cao):
- Gây mê kéo dài (> 2 h)
- Tiền sử TTHKTM

- Ung thư giai đoạn cuối
- Bất động ≥ 4 ngày
- Tuổi > 60

1. Farge D, et al. J Lancet Oncol. 2016;17(:e452-e466. 2. Gould MK, et al. Chest 2012; 141(Suppl): e227s–77s. 3. Mandala M, et al. Ann Oncol
2010; 21:274–6. 4. NCCN guidlelines 2017: available from Accessed July 2017. 24


2. DỰ PHỊNG TTHKTM TRÊN NHĨM
BN HĨA TRỊ UNG THƯ VÀ BN NỘI KHOA