Rivaroxaban trong dự phòng tái phát tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu ở 58 ca

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ĐỘNG
MẠCH PHỔI BẰNG RIVAROXABAN
BS. Đỗ Giang Phúc
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội


ĐẶT VẤN ĐỀ
• TĐMP cấp (Acute pulmonary
embolism):
• 1 trong 3 bệnh lí gây tử vong
hàng đầu.
• Chẩn đoán và điều trị khó khăn.
• Hậu quả: tái phát, hội chứng hậu
huyết khối, suy tim, tăng áp phổi
mạn...
• Thuốc chống đông


ĐẶT VẤN ĐỀ

DỰ PHÒNG
CẤP 2

ĐIÈU TRỊ

(Treatment)

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

(Secondary prophylaxis)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khả năng tái phát khi ngừng điều trị chống đông:
Không phụ thuộc bệnh cảnh xuất hiện lần đầu
(PE / DVT)
Tùy thuộc vào các “yếu tố nguy cơ đảo ngược”
(reversible risk factor: phẫu thuật, chấn thương,
bất động, có thai, dùng thuốc tránh thai)
 Nếu có (provoked PE)  tái phát 2.5% mỗi năm
 Nếu không có (unprovoked PE)  4.5% mỗi năm
(*) Murin S., Romano P.S,, White R.H. Thromb Haemost (2002) 88(3): 407 – 14
(**) Agnelli G., et al. Ann Intern Med (2003) 139(1): 19 - 25


ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI


ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI
Heparin + Kháng vitamin K: hiệu quả nhưng còn
nhiều bất cập
•
•
•
•

Thời gian nằm viện kéo dài do chỉnh liều.
Phải theo dõi chức năng đông máu thường xuyên.
Phụ thuộc chế độ ăn uống và sự tuân thủ của BN.
Tỉ lệ các biên cố chảy máu còn cao.

HẤP THU VÀ THẢI TRỪ NOAC
Sinh khả dụng
Tiền chất
Thải qua thận
Chuyển hóa gan CYP3A4
Hấp thu với thức ăn
Nên dùng với thức ăn?
Hấp thu với H2B/PPI
Ảnh hưởng sắc tộc châu Á
Rối loạn tiêu hóa
Thời gian bán thải

Dabigatran

Rivaroxaban

3-7%

66% (không kèm thức ăn)
~ 100% (dùng với thức ăn)

Dạng tiền chất
80%
Không
Không ảnh hưởng
Không nên
-12 to -30%

+25%
5-10%
12-17h

Không phải tiền chất
35%
Có (bài tiết)
+39%
Khuyên dùng
Không ảnh hưởng
Không ảnh hưởng
Không vấn đề
5-9h (thanh niên)
11-13h (người già)


NOACs


N/c EINSTEIN DVT và EINSTEIN PE
Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority studies
of identical design with a priori specified combined analyses
Predefined treatment period of 3, 6, or 12 months
Day 1

Day 21
Rivaroxaban

Rivaroxaban

15 mg bid

20 mg od

N=8282

R
TĐMP được
chẩn đoán có
hoặc không
HKTMS có triệu
chứng 2
N=4833




1.

Enoxaparin 2 lần/ngày, ít nhất 5 days +
VKA, INR 2.0–3.0

Tiêu chí chính về hiệu quả : Tái phát TTHKTM đầu tiên
Tiêu chí chính về an toàn : XH nặng hoặc không nặng liên quan lâm sàng đầu tiên
N Engl J Med 2010;363:2499

2. N Engl J Med 2012;366:1287–97

Theo dõi 30 ngày điều trị

HKTMS có triệu
chứng được
chẩn đoán
không kèm
TĐMP có triệu
chứng 1
N=3449


EINSTEIN DVT và EINSTEIN PE
• HKTMS cấp và/hoặc TĐMP có triệu chứng cấp,
rivaroxaban:
– Hiệu quả không kém hơn enoxaparin/VKA
– An toàn tương tự enoxaparin/VKA

– Giảm gần 50% XH nặng
– Hiệu quả và an toàn đồng nhất trên phân tích dưới
nhóm tuổi, cân nặng, giới, chức năng thận, ung thư,
độ nặng DVT/PE, và điều trị VTE tái phát/đầu tiên


Einstein Extension: Thiết kế NC
Nghiên cứu so sánh vượt trội, tính theo số biến cố, ngẫu
nhiên, mù đôi, so sánh giả dược .

HKTMS hoặc TĐMP có
triệu chứng được
chẩn đoán đã hoàn
thành 6 hoặc 12 tháng
điều trị bằng VKA

Thời gian điều trị 6 hoặc 12 tháng
~53%
Rivaroxaban 20 mg od
N=1,197
R
Day 1
Placebo
~47%

EINSTEIN Extension Trial ID: NCT00439725

Giai đoạn theo dõi 30
ngày

HKTMS hoặc TĐMP có
triệu chứng được
chẩn đoán đã hoàn
thành 6 hoặc 12 tháng
điều trị bằng
rivaroxaban hoặc VKA
trong EINSTEIN VTE


Tiêu chí chính về hiệu quả
Placebo
(n=594)
TTHKTM tái phát có triệu
chứng*

Rivaroxaban
(n=602)

42

7.1%

8

1.3%

HKTMS tái phát

31

5.2%

5

0.8%

TĐMP không tử vong

13

2.2%

2

0.3%

TĐMP tử vong

1

0.2%

0

Tử vong không giải thích được
(không loại trừ được do TĐMP)

0

1

0.2%


ESC GUIDELINE 2014


ACCP 2016

Antithrombotic Therapy for VTE Disease:
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2


CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Chuyển từ kháng đông đường tiêm sang NOACs:

• Với Heparin chuẩn (UFH)
Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (t ½ = 2h).
Sử dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận.

• Với Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo


CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Chuyển từ kháng vitamin K sang NOACs:


ĐẶT VẤN ĐỀ
Good outcome
for patients

Việt Nam


“Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc
chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban”
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị TĐMP của rivaroxaban trên một
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
 Tiêu chuẩn chọn BN:
1) Tuổi ≥ 18 tuổi
2) Chẩn đoán xác định TĐMP cấp
3) Bệnh nhân TĐMP cấp đã ổn định về huyết động.
4) Bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống.
5) Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ:

1) Bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc chống đông.
2) Hồ sơ bệnh án không đủ biến nghiên cứu
3) Bệnh nhân bỏ theo dõi điều trị.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10 năm
2015 đến tháng 08 năm 2016 tại Khoa Cấp cứu và
Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

• Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự
đối chứng so sánh trước – sau điều trị.
• Cỡ mẫu: thuận tiện


Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch phổi

Huyết động không ổn định

Huyết động ổn định

Tái tưới máu thì đầu bằng
thuốc tiêu sợi huyết hoặc
catheter lấy huyết khối.

Điều trị chống đông bằng Heparin

Điều trị bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới:
rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ngày x 21 ngày;
Sau đó rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ngày x 3 tháng.

Đánh giá tại các thời điểm trước điều trị, sau 1 tháng và 3 tháng


KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 08/2016, chúng tôi thu thập
được 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, 06 bệnh nhân
bỏ theo dõi điều trị nên bị loại khỏi nghiên cứu, còn 44 bệnh nhân được
đưa vào phân tích.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình
52,6 ± 20,44 (18 – 81)
(nhỏ nhất - lớn nhất)
Giới
Nữ
27/44 (61,4 %)
Nam
17/44 (38,6 %)
Số ngày nằm viện
9,7 ± 7,13 (2 – 37)
Phân loại
Huyết động không ổn định
10/44 (22,7%)
Huyết động ổn định
34/44 (77,3%)
TĐMP có kèm HKTMS
19/44 (43,18 %)

60
50

Tỉ lệ %

Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ
52

Có 34/44 BN (77,2%) có 1 yếu tố nguy cơ trở lên.

48

39

40

30
20

20
16
9

10

11
7

0
ung thư

Sau mổ

suy tim

Các yếu tố nguy cơ

Chấn Bất động THA - ĐTĐ
thương

COPD

Bệnh
tăng
đông


Cải thiện triệu chứng lâm sàng
TỈ LỆ %

100
80

60
40
20
0

VÀO VIỆN

7 - 10 NGÀY

1 THÁNG

3 THÁNG

6 THÁNG

THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
Khó thở

Đau ngực

Ho máu

Thở nhanh

Mạch nhanh > 100

Sưng đau chân


Điểm độ nặng SI (%)

Điểm độ nặng trên phim chụp CT động mạch phổi
90
80

p < 0,005

70
60

50
40
30
20
10
0
Trước điều trị

7 - 10 ngày

1 tháng

Có 12/44 BN (27,3 %) SI = 0 sau 1 tháng điều trị.

3 tháng