Hội chứng thực bào máu ở người lớn: Nhân 30 trường hợp điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới TP.HCM

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở NGƯỜI LỚN: NHÂN 30 TRƯỜNG HỢP
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HCM
Lê Bửu Châu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào máu ở người
lớn.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả 30 bệnh nhân người lớn bị hội chứng thực bào máu
điều trị tại Khoa sốt kéo dài - Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011.
Kết quả: Tuổi trung vị là 31 (thay đổi từ 16-68 tuổi). Tỷ lệ nam:nữ là 2,3:1. Tất cả các bệnh nhân đều
nhập viện với triệu chứng sốt kéo dài. Gan to, lách to, thiếu máu, xuất huyết, vàng da, tiêu chảy và sụt cân
chiếm tỷ lệ lần lượt là 73,3; 56,7; 53,3; 16,7, 33,3, 30 và 23,3%. Giảm một hay nhiều dòng tế bào máu
ngoại biên chiếm 96,7%. Nguyên nhân hội chứng thực bào máu bao gồm: ung thư hạch (n=2), theo dõi
bệnh bạch cầu (n=1), nhiễm khuẩn (n=5), bệnh tự miễn (n=1) và không rõ nguyên nhân (n=21). Thời gian
từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán được hội chứng thực bào máu là 7 ngày (thay đổi từ 2-15 ngày).
Nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân trong mẫu khảo sát là suy đa cơ quan.
Kết luận: Dựa vào biểu hiện lâm sàng và công thức máu có thể giúp gợi ý chẩn đoán sớm hội chứng
thực bào máu. Đa số các trường hợp vẫn chưa xác định được nguyên nhân gây ra hội chứng này.
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu

ABSTRACT
HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN ADULTS: A CASE SERIES OF 30 PATIENTS AT THE
HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Le Buu Chau* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 146 - 150
Objectives: Investigating clinical presentations, laboratory results, and outcomes of haemophagocytic
syndrome in adults.
Methods: A consecutive series of 30 adults with HLH diagnosed at The Hospital for Tropical Diseases
from September 2009 to October 2011 has been studied prospectively and descriptively.

Results: The median age at diagnosis was 31 years (range: 16-68 years), with a male: female ratio of
2.3:1. All of the patients presented with prolonged fever. Evidence of hepatomegaly, splenomegaly, anemia,
bleeding, jaundice, diarrhea, and weight loss were seen 73.3, 56.7, 53.3, 16.7, 33.3, 30 and 30.8% of
patients, respectively. 96.4% of the patients had at least a mono or bi- or trilineage cytopenia. The causes of
HLH were as follows; lymphoma (n=2), suspected leukemia (n=1), infection (n=5), rheumatologic illness
(n=1), and idiopathic (n=21). The median time from admission to Hospital to diagnosis was 7 days (2-15
days). Multi-system organ failure was the most common cause of death.
Conclusion: The clinical characteristics and complete bood count result are the critical factors for early
diagnosis HLH. The high percentage of associated causes with HLH is unknown.
Keyword: Haemophagocytic syndrome, Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH.
* Bộ môn nhiễm, ĐHYD Tp HCM
Tác giả liên lạc: Ths. Lê Bửu Châu. ĐT: 0918115600

146

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu có các biểu hiện
gồm sốt, lách to, giảm các dòng tế bào máu
ngoại biên và có hiện tượng thực bào trong tủy
xương, gan, lách và hạch. Có 2 hình thái khác
nhau của hội chứng thực bào máu cùng có đặc
điểm chung là đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ
nhưng không hiệu quả, đe dọa tính mạng của
người bệnh: Hội chứng thực bào máu nguyên

phát và hội chứng thực bào thứ phát. Bệnh
thường được kích hoạt bởi nhiễm khuẩn. Ngoài
ra còn được kích hoạt bởi các nguyên nhân khác
như bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác tính. Tuy
hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhận bị
HLH thay đổi từ 22% đến 72% tùy theo nghiên
cứu(2,9). Tác giả Shabbir M(9) báo cáo 18 trường
hợp HLH ở người lớn qua 5 năm theo dõi, tỷ lệ
tử vong lên đến 72%. Hai nghiên cứu đa quốc
gia về hội chứng này năm 1994 và 2004 đều
được thực hiện ở trẻ em(4,5). Đối với người lớn,
trong thời gian gần đây số lượng bệnh nhân
HLH nhập viện có xu hướng gia tăng và tỷ lệ tử
vong khá cao. Nghiên cứu này mô tả các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HLH nhằm
giúp nhận diện sớm hội chứng này để có hướng
can thiệp kịp thời cho người bệnh, góp phần
giảm tỷ lệ tử vong.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tất cả các bệnh nhân lớn hơn 14 tuổi, nhập
Khoa Nhiễm B- Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP
HCM, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng
thực bào máu theo Hội huyết học Hoa Kỳ năm
1991(5) đều được đưa vào nghiên cứu. Định
nghĩa giảm các dòng máu ngoại khi:
Hemoglobin < 9 g/dL (dòng HC), Neutrophil
count < 1100/mm3 (dòng BC), Tiểu cầu <
100.000/mm3(dòng TC).
Tủy đồ được thực hiện tại Bệnh viện Truyền

máu và huyết học TP HCM. Các xét nghiệm
sinh hóa, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh được thực
hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí
Minh và Trung Tâm chẩn đoán Y khoa Medic.

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, thiết kế cắt ngang. Các kết quả được
tính ra tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn, trung
vị (khoảng). Các số liệu được xử lý với phần
mềm SPSS 11.0 dùng cho Windows.

KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 2 năm từ tháng
09/2009 đến tháng 10/2011, có tất cả 30 người
bệnh được chẩn đoán và điều trị hội chứng thực
bào máu (HLH) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

Đặc điểm mẫu khảo sát
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của 30 BN
HLH nghiên cứu.
Đặc điểm
Số bệnh nhân nam/nữ
Tuổi (trung bình  ĐLC)

Số ca
Tỷ lệ

(n=30)
21/9
31 (16-68)

Trọng lượng (Kg) (trung bình  ĐLC) 52,5  7,4 (37-78)
Nơi cư ngụ
TP HCM
14/30
46,7
Các tỉnh
16/30
53,3
#
Đang mắc bệnh mạn tính
2/30
6,7
Số ngày bệnh trước nhập viện Trung vị
15 (2-180)
(khoảng)
@
Thời gian chẩn đoán được HLH (ngày)
7 (2-15)
Sốt
30/30
100
Lạnh run
11/30
34,6
Xuất huyết dưới da
3/30

10
Xuất huyết tiêu hóa
2/30
6,7
Tiêu chảy**
9/30
30
Thiếu máu
16/30
53,3
Sụt cân
7/30
23,3
Gan to
22/30
73,3
Lách to
17/30
56,7
Vàng da
10/30
33,3
#::
01 BN Tiểu đường, 01 BN bị hội chứng thận hư
@
Có 3 BN được chẩn đoán sau khi làm tủy đồ lần 2

Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng của 30 BN HLH
nghiên cứu.
Đặc điểm

Số bệnh nhân (%)
Số lượng tế bào máu ngoại biên
Dung tích hồng cầu * (%)
30,1  5,8 [18,1-40,2]
3
Bạch cầu**/mm
3000 (877-21380)
3
Neutrophil**/mm
1695 (290-17750)
Tiểu cầu**/mm3
76900 (24000-532000)
Không giảm các dòng tế bào
1 (3,3)
máu

147


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Giảm 1 dòng tế bào
11/30 (36,7)
Giảm 2 dòng tế bào
16/30 (53,3)
Giảm 3 dòng tế bào
2/30(6,7)
Suy thận

2/30 (7,7)
AST (IU/L)**
167 (20-1945)
ALT (IU/L)
195 (9-1359)
Albumin máu < 30g/L
16/17 (94,1)
14/17 (82,4)
Triglyceride  2 mmol/L
17/17 (100)
Ferritin >500 ug/L
Cấy máu dương tính
1/26 (3,8)
IgM anti EBV dương tính
1/26 (3,8)
Tổn thương phổi
15/30 (50)
Test HIV âm tính
26/26 (100)
HBsAg dương tính
2/17 (11,8)
Anti-HCV dương tính
1/17 (5,9)
*: Số trung bình  độ lệch chuẩn [giới hạn]
**: Trung vị [khoảng tứ phân vị]

Nguyên nhân và kết quả điều trị HLH
Bảng 3: Nguyên nhân của HLH.
Nguyên nhân HLH

Số ca
(n=30)
5
3
1
1
1
2
1
21

Tỷ lệ

Tỷ lệ

Khỏe, xuất viện*
Tử vong
Còn sốt xin về
Chuyển viện
Chuyên khoa lao
Chuyên khoa ung bướu
Khoa bệnh tự miễn
Chuyên khoa tim mạch

Số ca
(n=30)
7
2
1
20

3
2
1
1

Chuyên khoa huyết học

13

43,3

Nhiễm khuẩn
Lao
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
NTH do Klebsiella pneumoniae
Viêm da cơ tự miễn
Lymphoma hốc mũi
Bệnh ác tính dòng lympho
Không rõ nguyên nhân

16,6
10
3,3
3,3
3,3
6,7
3,3
70

Bảng 4: Kết quả điều trị HLH.

Kết quả điều trị

23,3
6,7
3,3
66,7
10
6,7
3,3
3,3

*: 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết do
Klebsiella pneumoniae trên cơ địa tiểu đường, điều
trị khỏi với kháng sinh Ceftriaxone phối hợp
Levofloxacine, 6 bệnh nhân còn lại không tìm
được nguyên nhân, điều trị kháng sinh phổ
rộng: hết sốt lúc ra viện nhưng chỉ có 3 bệnh
nhân có CTM lúc ra viện về bình thường. Có 2

148

BN được kiểm tra lại tủy đồ lúc ra viện: kết quả
tủy đồ trở về bình thường.

BÀN LUẬN
Qua thời gian khảo sát từ tháng 9 năm
2009 đến tháng 10 năm 2011, có 30 trường hợp
hội chứng thực bào máu được chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH của Hội huyết
học Hoa Kỳ năm 2004 bao gồm 5 trong 8 biểu

hiện: Sốt kéo dài, lách to, giảm ít nhất 2 dòng
máu ngoại biên, tăng triglyceride máu
và/hoặc giảm fibringen máu, tăng ferritin,
giảm hoặc mất hoạt động của tế bào diệt tự
nhiên, tăng CD 25 hòa tan và có hiện tượng
thực bào máu trong tủy xương hoặc trong
lách, trong hạch. Tiêu chuẩn này nhằm chọn
bệnh nhân đưa vào nghiên cứu HLH-2004 và
áp dụng cho bệnh nhi. Trong điều kiện thực
tế, chúng tôi chưa có điều kiện để đánh giá
hoạt động của tế bào diệt tự nhiên cũng như
đo CD25. Vì thế, xác định một bệnh nhân bị
HLH, chúng tôi dựa vào biểu hiện lâm sàng,
bất thường công thức máu, thay đổi các xét
nghiệm sinh hóa và nhất là tất cả đều có hiện
tượng thực bào máu trong tủy xương được
xác nhận qua tủy đồ.
Trong số 30 trường hợp HLH được khảo sát,
tuổi trung bình 31, thay đổi từ 16 đến 68, tỷ lệ
nam chiếm đa số (21/30 trường hợp). Biểu hiện
lâm sàng thường gặp nhất là sốt kéo dài với thời
gian sốt trung bình là 15 ngày, có trường hợp
dài nhất là sốt kéo dài 6 tháng với 3 lần nhập
viện và chẩn đoán chỉ xác định khi tìm thấy vi
khuẩn lao trong dịch hút từ tuyến mang tai.
Ngược lại có bệnh nhân chỉ nhập viện vì sốt
ngày thứ 2, được chẩn đoán là sốt xuất huyết.
Sau đó diễn tiến nặng dần, tủy đồ nghi ngờ
bệnh lý ác tính dòng lympho. Biểu hiện kèm với
sốt là các triệu chứng huyết học như gan lách to,

thiếu máu, xuất huyết (bảng 1). Các biểu hiện
này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây
về HLH(1,6). Ngoài ra tiêu chảy và sụt cân cũng là
những triệu chứng quan trọng chiếm 30 và
23,3%. Chỉ có một bệnh nhân đang điều trị tiểu
đường type 2, có cấy máu dương tính với

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Klebsiella pneumoniae. Trong mẫu khảo sát không
ghi nhận trường hợp nào có tổn thương thần
kinh như liệt các dây thần kinh sọ não hay co
giật. Trong nghiên cứu HLH-94 thực hiện ở trẻ
em dưới 15 tuổi, số bệnh nhân có bất thường về
thần kinh chiếm tỷ lệ khá cao: 37%(5). và bệnh
nhân có biểu hiện này thường có kết quả tiên
lượng xấu(7). Đây chính là cơ sở sử dụng
corticoid loại Dexamethasone trong điều trị do
tính xâm nhập vào hàng rào máu não cao.
Trong mẫu 30 bệnh nhân đưa vào nghiên
cứu, chỉ có 01 trường hợp không giảm dòng tế
bào máu ngoại biên nào. Số còn lại đều có bất
thường trong CTM với biểu hiện giảm 1 hoặc 2
hoặc cả 3 dòng tế bào máu ngoại biên, trong đó
thường gặp nhất, hơn 50%, là giảm 2 trong 3
dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu (bảng 2).
Đây là gợi ý ban đầu quan trọng giúp bác sĩ lâm
sàng chú ý và thực hiện các xét nghiệm để chẩn

đoán HLH và những nguyên nhân gây hội
chứng này. Thời gian chẩn đoán được HLH
trong số những bệnh nhân nghiên cứu trung
bình là 7 ngày, sớm nhất là 2 ngày. Tuy nhiên có
những trường hợp phải chờ đến làm tủy đồ lần
thứ 2 mới xác định được chẩn đoán. Do vậy thời
gian chẩn đoán được HLH có thể kéo dài đến 2
tuần (bảng 1). Kết quả các xét nghiệm như tăng
triglycerid, ferritin và giảm fibrinogen, giảm
albumin cũng rất thường xảy ra (bảng 2). Trong
đó ferritin tăng xảy ra ở tất cả các bệnh nhân
được thực hiện xét nghiệm này. Điều này cũng
phù hợp với các tác giả khác(3).
Nguyên nhân của HLH được xác định chỉ
chiếm 30%, bao gồm nhiễm khuẩn, bệnh lý ác
tính cũng như bệnh tự miễn. Hai trong trường
hợp nhiễm lao được chẩn đoán xác định bằng
kết quả vi sinh, trường hợp còn lại chẩn đoán
gợi ý dựa vào hình ành X-quang phổi, CT Scan
ngực và ý kiến hội chẩn của bác sĩ chuyên khoa
lao. Kết quả cấy máu chỉ dương tính 01 trường
hợp (3,3%) ở bệnh nhân đang điều trị bệnh tiểu
đường (bảng 3). Bệnh nhân thường đến bệnh
viện trong bệnh cảnh sốt kéo dài, đã được điều
trị kháng sinh tuyến trước do vậy kết quả cấy
máu dương tính không cao. Theo y văn, các

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

trường hợp HLH thứ phát do nhiễm vi khuẩn
chỉ chiếm 31,1%(2). Phần lớn các bệnh nhân còn
lại trong nghiên cứu không xác định được
nguyên nhân (70%). Đây là vấn đề khó khăn
trong việc lựa chọn giải pháp điều trị và các
trường hợp tử vong đa số rơi vào nhóm này.
Một nguyên nhân khác được đề cập trong y văn
kích hoạt HLH là nhiễm Epstein–Barr virus. Tuy
nhiên theo khảo sát chỉ có một bệnh nhân có
IgM-anti EBV dương tính, trường hợp này được
xác định sau đó là lymphoma, diễn tiến điều trị
thuận lợi ở BV Ung Bướu. Không có bệnh nhân
nào nhiễm HIV và tỷ lệ nhiễm HBV cũng như
HCV tương tự như trong cộng đồng.
Về điều trị: Trong mẫu khảo sát có 2 trường
hợp tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan,
các trường hợp chuyển viện điều trị theo
chuyên khoa cũng có thể có tử vong nhưng
không theo dõi được. Các trường hợp sau khi
điều trị kháng sinh phổ rộng, hết sốt, xuất viện
nhưng mất liên lạc không theo dõi được tình
trạng bệnh nhân sau đó. Trong số 30 bệnh nhân
khảo sát, có 1 trường hợp bị hội chứng thận hư,
điều trị kéo dài với corticoid, nhập viện lần thứ
3 mới tìm được vi khuẩn lao trong mủ tuyến
mang tai. Tỷ lệ bệnh nhân diễn tiến ổn định,
xuất viện chiếm 23,3% (bảng 4). Điều này cho
thấy nếu cộng thêm số trường hợp sống còn sau
khi chuyển sang bệnh viện bạn điều trị theo

chuyên khoa thì tỷ lệ tử vong chung tương tự
các tác giả khác(2, 9). Tác giả Kaito và cs nghiên
cứu hồi cứu 34 bệnh nhân bị HLH, yếu tố tiên
lượng tử vong gồm: (a) tuổi trên 30; (b) bản chất
của bệnh nền; (c) hemoglobin máu< 10 g/dl; (d)
tiểu cầu <100.000/mm3; (e) ferritin máu > 500
μg/l; hoặc (f) tăng bilirubin hoặc alkaline
phosphatase(8). Tử vong trong HLH thường xảy
ra trong 4-8 tuần đầu do suy đa cơ quan, xuất
huyết và nhiễm khuẩn huyết(2). Trong số 7 bệnh
nhân diễn tiến hết sốt và xuất viện, chỉ có 01
trường hợp xác định được nguyên nhân là
nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae, số
còn lại được điều trị kháng sinh phổ rộng và hồi
sức, không có trường hợp nào sử dụng corticoid
cũng như immunoglobulin truyền tỉnh mạch.

149


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Trước khi ra viện, có 2 bệnh nhân được làm tủy
đồ, kết quả không còn thấy hiện tượng thực bào
trong tủy xương.

KẾT LUẬN
Chẩn đoán HLH gợi ý nhất là bệnh cảnh sốt

kéo dài, gan lách to, thiếu máu kèm theo giảm
một hoặc nhiều dòng tế bào máu ngoại biên. Tỷ
lệ xác định được nguyên nhân chỉ chiếm 30%.
Nguyên nhân bao gồm nhiễm khuẩn, trong đó
có lao phổi và lao các cơ quan khác; bệnh lý ác
tính hệ tạo máu và bệnh tự miễn. Tử vong
thường xảy ra trong bệnh cảnh suy đa cơ quan.

2.

3.

4.

5.

6.

KIẾN NGHỊ
Nghiên cứu có hệ thống để xác định nguyên
nhân, yếu tố quan trọng góp phần vào việc cứu
sống bệnh nhân. Tìm hiểu sâu hơn về cơ chế
bệnh sinh cũng như các giải pháp điều trị hiệu
quả, nhất là những trường hợp không tìm được
nguyên nhân kích hoạt HLH. Cần có kế hoạch
theo dõi lâu dài những bệnh nhân bị hội chứng
thực bào máu sau khi ra viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

150

7.

8.

9.

from the International Registry. FHL Study Group of the
Histiocyte Society. Leukemia 10(2):197-203.
Créput C, Galicier L, Buyse S, Azoulay E, (2008). Understanding
organ dysfunction in hemophagocytic lymphohistiocytosis.
Intensive Care Med, 34(7):1177-87.
Gupta S, et (2010). Primary and secondary hemophagocytic
lymphohistiocytosis: clinical features, pathogenesis and therapy.
Expert Rev Clin Immunol, 6(1):137-54.
Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM, Filipovich AH, et al,
(2007). HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for
hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer
48(2):124-31.
Henter JI, Samuelsson-Horne A, Aricò M, et all, (2002).
Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation.
Blood 100(7):2367-73.
Hirst WJ, Layton DM, Singh S, et al, (1994). Haemophagocytic
lymphohistiocytosis: experience at two U.K. centres. Br J
Haematol 88(4):731-9.
Horne A, Trottestam H, Aricò M, ET AL, (2008). Frequency and
spectrum of central nervous system involvement in 193 children
with haemophagocytic lymphohistiocytosis. Br J Haematol

140(3):327-35.
Kaito K, Kobayashi M, Katayama T, Otsubo H, Ogasawara Y,
Sekita T, Saeki A, Sakamoto M, Nishiwaki K, Masuoka H,
Shimada T, Yoshida M, Hosoya T (1997) Prognostic factors of
hemophagocytic syndrome in adults: analysis of 34 cases. Eur J
Haematol 59:247–253
Shabbir M, Lucas J, Lazarchick J, Shirai K.2011. Secondary
hemophagocytic syndrome in adults: a case series of 18 patients
in a single institution and a review of literature. Hematol Oncol,
29(2):100-6.

Aricò M, Janka G, Fischer A, Henter JI, et al, (1996).
Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of 122 children

Chuyên Đề Nội Khoa II