Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa: kinh nghiệm bước đầu

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA:
KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU
Trương Thanh Tùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận
(UTTT) tại Bệnh viện Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến 11 - 2016. Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu số liệu 11 trường hợp được PTNS cắt UTTT, bao
gồm: 4 trường hợp PTNS qua ổ bụng và 7 trường hợp PTNS sau phúc mạc. Kết quả: tuổi trung
bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54), nữ 72,7%. U bên phải 72,7%. U vỏ tuyến thượng thận 27,3%. U tủy
tuyến thượng thận 36,4%. Nang tuyến thượng thận 18,2%. Kích thước khối u trung bình
4,6 cm. Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút. Lượng máu mất trung bình 105,4 ± 37,7 ml.
Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày. Tai biến chảy máu phải truyền máu trong
mổ 9,1%. Kết luận: PTNS cắt UTTT là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có thể thực hiện
khả thi tại các bệnh viện tuyến tỉnh.
* Từ khóa: U tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi.

Laparoscopic Adrenalectomy in Thanhhoa Hospital: Initial
Experiences
Summary
Objectives: To evaluate initial results of laparoscopic adrenalectomy in Thanhhoa Hospital
from 03 - 2014 to 11 - 2016. Subjects and methods: Described cross-sectional, prospective
study was carried on 11 cases of laparoscopic adrenalectomy, including: 4 cases of
transperitoneal laparoscopic and 7 cases of retroperitoneal laparoscopic surgery. Results:
the mean age 40.3 ± 12.1 (31 - 54) years, female 72.7%. Tumor on the right side 72.7%.
Adrenocortical tumor 27.3%. Pheochomocytoma 36.4%. Adrenal cyst 18.2%. The mean size of
tumour 4.6 cm. The mean time of operation 96.3 ± 56.4 minutes. The mean blood loss 105.4 ±
37.7 mL. The mean hospital stay 6.3 ± 1.4 days. Bleeding disasters during operation have to
blood transfusion 9.1%. Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy is a safe, effective technique

and can perform feasible at provincial hospitals.
* Key words: Adrenal tumor; Laparoscopic surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1992, Gagner là người đầu tiên
thực hiện thành công PTNS cắt UTTT
trên người, qua đó cho thấy kỹ thuật này
đã khắc phục được những nhược điểm

của phẫu thuật kinh điển, mở ra một trang
mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa
UTTT. Từ đó đến nay, đã có nhiều nghiên
cứu về PTNS cắt UTTT được công bố,
Smith coi PTNS là tiêu chuẩn vàng trong
điều trị UTTT [4].

* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
Người phản hồi (Corresponding): Trương Thanh Tùng ()
Ngày nhận bài: 04/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2017
Ngày bài báo được đăng: 27/02/2017

173


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Tại Việt Nam, PTNS cắt UTTT được
thực hiện từ rất sớm tại một số trung tâm
ngoại khoa lớn: Bệnh viện Việt Đức
(1998), Bệnh viện Bình Dân (2000), Bệnh
viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược

TP. Hồ Chí Minh (2004). Đối với bệnh
viện tuyến tỉnh còn ít nơi thực hiện được.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã bắt
đầu ứng dụng PTNS cắt UTTT từ đầu
năm 2014. Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm đưa ra một số nhận xét
ban đầu về kỹ thuật: Phẫu thuật nội soi
cắt UTTT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thanh Hoá, kinh nghiệm bước đầu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
11 bệnh nhân (BN) được PTNS cắt
UTTT tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến
11 - 2016. Bao gồm: 4 trường hợp PTNS
qua ổ bụng, 7 trường hợp PTNS sau
phúc mạc.
* Tiêu chuẩn lâm sàng:
- Hội chứng Cushing dựa vào tiêu chuẩn
của William.
- U tủy thượng thận dựa vào bảng
tổng hợp triệu chứng của Hume.
- Hội chứng Conn, u không bài tiết
(hay u không chức năng) dựa vào các
dấu hiệu hay triệu chứng định hướng để
làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán.
* Các xét nghiệm đặc hiệu: cathecholamine
(nước tiểu bình thường < 590 mmol/24

giờ, máu bình thường < 0,09 mmol/l);
cortisol (8 giờ ~ 120 - 620 mmol/l, 20 giờ
~ 90 - 460 mmol/l)
174

* Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu
âm, X quang và CT-scan.
* Chỉ định: trường hợp UTTT một bên
có chuẩn bị tốt về nội tiết. Tình trạng toàn
thân tốt, không có nhiễm trùng cấp tính.
Không có tiền sử mổ cũ vùng bụng và
thắt lưng. Kích thước UTTT < 10 cm và
không có biểu hiện di căn.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả các trường hợp, thu
thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên
cứu chung. Lựa chọn và chuẩn bị BN
theo một quy trình thống nhất. Kỹ thuật
do một kíp phẫu thuật viên thực hiện.
Sử dụng dàn máy HD (Hãng Karl-Storz).
Trong mổ có sử dụng dao siêu âm
(Hamonic-scalpel) Gen 11 (Hãng Ethicon
Endo-Surgery).
* Chuẩn bị BN:
BN đều được gây mê nội khí quản, đặt
đường đo huyết áp động mạch, đặt sonde
dạ dày, sonde niệu đạo và làm sạch ruột
trước mổ.
* Các bước phẫu thuật:
- Phẫu thuật qua đường ổ bụng:

+ BN nằm nghiêng đối diện 700 có độn
vùng lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar
đầu tiên theo phương pháp mở, các trocar
còn lại dưới sự quan sát của ống kính soi,
vị trí các trocar như hình 1. Áp lực
CO2 < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu
2 - 3 l/phút.
+ Với bên phải hạ dây chằng tam giác,
mở phúc mạc thành sau từ mặt trước trên
thận phải sát tĩnh mạch (TM) chủ, đẩy
cao nếp phúc mạc gan thận lên cao, bộc
lộ bờ trong tuyến thượng thận phải, bóc
tách dọc bờ TM chủ lên trên, kẹp cắt TM
thượng thận chính bằng 3 - 5 clip titanium


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
hoặc Hem-o-lock. Kẹp cắt TM thượng
thận phụ, thượng thận giữa, động mạch
thượng thận trên, thượng thận dưới bằng
3 - 5 clip titanium hoặc Hem-o-lock. Giải
phóng tuyến thượng thận ra khỏi các tổ
chức xung quanh và mặt sau tuyến. Tưới
rửa, kiểm tra và cầm máu kỹ, lấy bệnh
phẩm ra ngoài bằng túi nilon, đặt dẫn lưu
hố tuyến thượng thận, đóng các lỗ trocar
2 lớp.

+ Với bên phải, phẫu tích đẩy thận ra
phía trước và xuống dưới để bộc lộ tuyến

thượng thận, phẫu tích kẹp cắt các nhánh
mạch từ phía mạch cuống thận đi lên.
Tiếp tục đi dọc bờ phải TM chủ lên trên,
kẹp cắt TM thượng thận chính và các
nhánh mạch xuất phát từ động mạch
hoành dưới bằng 3 - 5 clip titanium hoặc
Hem-o-lock. Giải phóng tuyến thượng
thận ra khỏi các tổ chức xung quanh và
mặt sau tuyến. Tưới rửa, kiểm tra và cầm
máu kỹ, lấy bệnh phẩm ra ngoài bằng túi
nilon, đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận,
đóng các lỗ trocar 2 lớp.
+ Với bên trái làm tương tự.
* Chăm sóc sau mổ:

Hình 1: Vị trí đặt các trocar.
+ Với bên trái tiến hành tương tự như
bên phải. Hạ phúc mạc thành sau dọc bờ
ngoài lách đến tận cơ hoành, cắt dây
chằng lách đại tràng, lách thận để bộc lộ
mặt trước tuyến thượng thận. TM thượng
thận chính bên trái xuất phát từ bờ trên
TM thận.
+ Phẫu thuật qua đường sau phúc mạc:
BN nằm nghiêng đối diện 900 có độn
vùng lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar
đầu tiên theo phương pháp mở, tạo
khoang sau phúc mạc bằng bóng tay
găng (bơm 600 ml khí trời) các trocar còn
lại dưới sự quan sát của ống kính soi,

vị trí các trocar như hình 1. Áp lực CO2
< 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu 2 - 3 l/phút.

BN được theo dõi mạch, huyết áp
động mạch, nhịp thở, nhiệt độ và dẫn lưu
15 - 30 phút/lần. Khi huyết động ổn định
chuyển về buồng điều trị, theo dõi huyết
áp ngày đầu 1 giờ/lần. Truyền bù đủ dịch
theo áp lực TM trung tâm. Kháng sinh
dùng nhóm β lactamine, giảm đau nonsteroid hay morphin. Kiểm tra thường
xuyên kali máu với hội chứng Conn,
đường máu và cortisol máu sau 24 giờ
với hội chứng Cushing. Rút dẫn lưu sau
khi hết dịch.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm BN.
Tuổi trung bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54 tuổi),
nữ 72,7%. U ở bên phải 72,7%. Nang
tuyến thượng thận 18,2%. Kết quả này
khác biệt không có ý nghĩa thống kê so
với nghiên cứu của Ngô Xuân Thái (2009):
tuổi trung bình 41, u bên phải 55,71%,
nang tuyến thượng thận 12,86% [3].
175


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Trong 11 ca được phẫu thuật, 2 BN
nang tuyến thượng thận, 3 BN u vỏ tuyến

thượng thận, 4 BN u tủy tuyến thượng
thận, 1 BN u tủy ngoài tuyến thượng thận
và 1 BN u hạch thần kinh. Các trường
hợp đều là UTTT không chức năng
(nonfunctioning) và lành tính. Không
trường hợp nào biểu hiện hội chứng
Cushing hay hội chứng Conn, 2 BN có
biểu hiện tăng huyết áp trước mổ đều liên
quan đến u tủy thượng thận.
Theo một nghiên cứu đa trung tâm của
Tsuru N (2005) về PTNS cắt UTTT cho
thấy tỷ lệ hội chứng Conn là 60 - 70% [9].
Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng
(2008) về PTNS sau phúc mạc cắt UTTT
cho thấy bướu UTTT chức năng chiếm
56,25% [2]. Zacharias M (2006) nghiên
cứu về PTNS cắt UTTT cho thấy u tủy
thượng thận chiếm 14,71%, tỷ lệ u lành
tính 65,38% [10].
Với UTTT, kích thước thường liên
quan đến độ ác tính của khối u. Theo Vũ
Lê Chuyên (2002), đa số BN UTTT đều
có kích thước < 6 cm và có đến 90%
trường hợp ung thư tuyến thượng thận có
kích thước > 6 cm [4]. Bhat H.S (2007)
nghiên cứu PTNS cắt UTTT với kích
thước u trung bình 5,29 cm thấy 30,56%
BN có u kích thước > 6 cm [5]. Nghiên cứu
này, kích thước khối u trung bình 4,6 cm
(3 - 6 cm), không có trường hợp nào ác

tính. Kết quả này khác biệt không đáng kể
so với nghiên cứu của Ngô Xuân Thái
(2009) có UTTT kích thước u trung bình
5,1 cm (1 - 13 cm) [3].
2. Lựa chọn chỉ định.
Đa số các tác giả đều chấp nhận vai trò
của PTNS trong cắt bỏ UTTT. Tuy nhiên,
176

việc lựa chọn chỉ định là vấn đề quan
trọng. Winfield H.N cho rằng chỉ nên thực
hiện PTNS cắt bỏ UTTT ≤ 6 cm. Godellas
C.V lại cho rằng giới hạn này là ≤ 8 cm
[2, 4].
Nghiên cứu của Gagner M (1997) và
Smith C.D (1999) đã đưa ra một số căn
cứ chống chỉ đinh tuyệt đối với PTNS cắt
UTTT là: kích thước khối u > 10 cm, khối
u ác tính, di căn hạch, di căn xa, tình trạng
toàn thân và tiền sử ngoại khoa không
cho phép tiến hành phẫu thuật [6, 8].
Nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn
chỉ định căn cứ theo quan điểm của
Gagner M. Tuy nhiên do số liệu nghiên
cứu còn hạn chế, nên chúng tôi chưa gặp
các trường hợp khối u ác tính hay khối u
có kích thước > 10 cm.
Chọn đường vào trong PTNS cắt UTTT
cũng hết sức quan trọng, tuy nhiên nhiều
khi phụ thuộc vào thói quen của phẫu

thuật viên hay quan điểm của từng cơ sở
điều trị. Có hai đường vào cơ bản là qua
ổ bụng và sau phúc mạc. Với đường vào
qua ổ bụng, các mốc giải phẫu thường rõ
ràng hơn so với đường sau phúc mạc.
Tuy nhiên, với đường sau phúc mạc,
thường vào tiếp cận tuyến trực tiếp hơn,
không phải phẫu tích hạ đại tràng hay
sử dụng các dụng cụ vén tạng [1, 2, 4].
Nghiên cứu này, vào đường qua ổ bụng
36,4%, sau phúc mạc 63,6%.
3. Xử lý mạch máu.
Trong PTNS cắt UTTT, việc bộc lộ và
xử lý tốt mạch máu đóng vai trò quan
trọng cho thành công của cuộc mổ. Đặc
biệt với các trường hợp khối u tăng sinh
nhiều mạch máu hay khối u tủy thượng
thận chức năng, nếu không xử lý tốt


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
có thể gây chảy máu nhiều hay rối loạn
huyết động, thậm chí ngừng tim trên bàn
mổ. Smith C.D (1999) cho rằng nên bộc
lộ phía trong và dưới của tuyến thượng
thận trước để dễ dàng tiếp cận TM
thượng thận chính hơn (bên phải TM
thượng thận chính đổ vào mặt sau bên
của TM chủ dưới, bên trái đổ vào phía
trên TM thận trái) [8]. Nguyễn Đức Tiến

(2006) nghiên cứu PTNS qua ổ bụng cắt
UTTT, khuyên thứ tự xử lý mạch máu
UTTT là: TM thượng thận chính, cuống
mạch thượng thận giữa, cuống mạch thượng
thận trên và động mạch thượng thận dưới
[4]. Còn nghiên cứu của Nguyễn Phúc
Cẩm Hoàng (2008) lại cho rằng chỉ phẫu
tích kẹp TM thượng thận chính trong
(6/16 BN) [2].
Trong nghiên cứu này, rối loạn huyết
động trong mổ gặp 18,2%, 1 BN phải
dừng tạm thời cuộc mổ do tụt huyết áp,
kẹp TM thượng thận chính trước chiếm
45,4%. Tăng huyết áp thường xuất hiện
khi bóc tách và xử lý mạch tuyến, thường
phải dùng thuốc hạ áp (loxen). Tụt huyết
áp thường xảy ra khi kẹp TM thượng thận
chính, do vậy không nên dùng thuốc co
mạch mà chỉ nên bù đủ dịch (căn cứ vào
áp lực TM trung tâm). Theo Nguyễn Đức
Tiến (2006), để giảm nguy cơ rối loạn
huyết động trong mổ, cần hạn chế tối đa
kích thích vào tuyến, chủ động kẹp TM
thượng thận chính sớm, ngừng phẫu tích
và hạ áp lực CO2 xuống thấp (5 - 8 mmHg)
ngay khi có rối loạn huyết động [4].
4. Kết quả phẫu thuật.
Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4
phút (45 - 180 phút), lượng máu mất
trung bình 105,4 ± 37,7 ml (60 - 250 ml),

không có trường hợp nào mất máu nặng
trong mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi khác biệt không ý nghĩa thống kê so
với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008):
thời gian mổ 125,3 phút (70 - 210), lượng
máu mất 64 ml (25 - 300) [2]. Gagner M
(1997) là 123 phút (80 - 360) [6]. Zacharias M
(2006) là 50 - 300 ml [10].
Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ±
1,4 ngày, khác biệt không đáng kể so
với kết quả của Ngô Xuân Thái (2009)
(6,2 ngày) [3]. Nghiên cứu của Lubikowski J
(2010) cho thấy thời gian nằm viện đối
với mổ nội soi (4,6 ± 2,2 ngày) ngắn hơn
có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (6,8 ±
3,6 ngày) với p < 0,0001 [7].
Tỷ lệ chảy máu phải truyền máu trong
mổ 9,1%. Không gặp biến chứng sau mổ
như: chảy máu rỉ rả diện phẫu tích hay từ
các mạch máu thận, tuyến thượng thận,
tăng huyết áp và hạ kali máu. 1 BN u to
(6 cm) nằm sau TM chủ sâu vào dưới gan
nên khi phẫu tích khó khăn và chảy máu
nhiều phải chuyển mổ mở (9,1%). Theo
nghiên cứu của Lubikowski J (2010), tỷ lệ
tai biến 11,5% và biến chứng 6,6% [7].
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt UTTT là một
phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có thể

thực hiện khả thi tại các bệnh viện tuyến
tỉnh. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định cần
thận trọng và ưu tiên cho những trường
hợp UTTT lành tính với kích thước < 6 cm.
Cần trang bị đầy đủ cơ sở vật chất
(như thiết bị: theo dõi huyết áp động
mạch, áp lực TM trung tâm).
177


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Lê Chuyên. Niệu học lâm sàng.
Nhà xuất bản Y học. 2002.
2. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng. Cắt bướu
UTTT qua nội soi sau phúc mạc. Y học TP.
Hồ Chí Minh. 2008. 12 (4), tr.221-226.
3. Ngô Xuân Thái. Kết quả điều trị phẫu
thuật 251 trường hợp cắt bướu thượng thận
trong một nghiên cứu đa trung tâm. Y học
thực hành. 2009.
4. Nguyễn Đức Tiến. Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị PTNS cắt UTTT lành tính tại
Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 - 2005.
Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà
Nội. 2006.
5. Bhat H.S et al. Laparoscopic
adrenalectomy is feasible for large adrenal
masses > 6 cm. Asian J of Surg. 2007, 30 (1),
pp.52-56.

178

6. Gagner M et al. Laparoscopic
adrenalectomy lessons learned from 100
consecutive procedures. Annals of Surg.
1997, 226 (3), pp.238-247.
7. Lubikowski J et al. From open to
laparoscopic adrenalectomy: thirty years’
experience of one medical centre. Polish J
of Endocrinology. 2010, 61 (1), pp.94-101.
8. Smith C.D et al. Laparoscopic adrenalectomy:
New gold standard. World J. of Surgery. 1999,
23 (4)/April, pp.389-396.
9. Tsuru N, Suzuki K. Laparoscopic
adrenalectomy. Jour of Mini Access Surg.
2005, 1 (4), pp.165-172.
10. Zacharias M et al. Transperitoneal
laparoscopic adrenalectomy: Outline of the
preoperative management, surgical approach,
and outcome. European Urology. 2006, 49,
pp.448-459.