Bài giảng Giảm đau sau mổ - BSCKI. Nguyễn Vũ Đăng Thư

GIẢM ĐAU SAU
MỔ
Bs CKI. Nguyễn Vũ Đăng Thư
ĐH Y Phạm Ngọc Thạch


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.

Hiểu rõ cơ chế gây đau

2.

Biết các phân loại đau

3.

Biết liều lượng của các thuốc giảm
đau đường uống

4.

Kể được các phương pháp giảm đau
sau mổ

5.

Biết các biến chứng của các phương
pháp giảm đau.

ĐỊNH NGHĨA ĐAU
Đau là một sự khó chịu về cảm giác
và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô
thực thể hoặc tiềm tàng.
( theo The International Association for
the Study of Pain)


CƠ CHẾ GÂY ĐAU
1. Đường dẫn truyền thần kinh
Ø

Đau được dẫn truyền qua ba chặng
đường dẫn truyền thần kinh

Ø Dẫn

truyền cảm giác khó chịu từ
ngoại biên đến võ não.



CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1)
2. Cảm thụ đau
- Không có cấu trúc đặc trưng về mô
học
- Có ở da, cơ, khớp và các tạng
- Có hai loại cảm thụ đau ở da:
+ cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2:
chỉ đáp ứng với các kích thích cơ học,

khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh
4-30m/s


CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2)
3. Các hóa chất trung gian
- Tổn thương ở mô gây sản sinh các
hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ
đau như: H+, K+, serotonine,
bradykinine.
- Các chất khác gây tăng nhạy cảm của
các cảm thụ đau đối với kích thích:
prostaglandin, peptide


TISSUE INJURY
INFLAMMATION

H+
MACROPHAG
E

PLATELETS

5HT

PGs

COX
2

NGF
FIBROBLAST

BRADYKINI
N

NOCICEPTIVE FIBER

PG
s
SYMPATHETIC NERVE

H+

MAST CELL

HISTAMINE
S

Edem
a

Vaso
Substance Dilation
P
CGRP
N
O
Substance
P

BRADYKININ

CAPILLARY

CYTOKIN
S

POLYNUCLEA
R


Viêm và phẫu thuật
Tổn thương mô

VIÊM
AA K+ H+

BK
Não

PG

SENSIBILISATION

Thụ thể đaur
AAE
SP

ĐAU

CGRP, chất P

AA = acide arachidonique
BK = bradykinine, PG = prostaglandines
AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P
CGRP = peptide g8án với gen calcitonine

Moelle
HISTAMINE
Mastocyte
SÉROTONINE
Tiểu cầu

Theo Guilbaud G, Besson J-M. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 7-22.
Dickenson AH, Chapman V. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 39-45.


CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3)
3. Sừng sau tủy sống
-

Là đơn vị trung ương đầu tiên nhận
các kích thích từ nơron hướng tâm.

-

Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích
thích khác nhau

-

Tồn tại các synap giữa các nơron
ngoại biên với các nơron của đường
dẫn truyền hướng tâm.


SỪNG SAU TỦY SỐNG
Phân chia thành nhiều lớp ( Rexed
1952):
-

Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp
ứng kích thích đau ở da và tạng

Các chất dẫn truyền hiện diện tại sừng
sau:
-

Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở
lớp 1 và 2

-

Glutamate, somatostatin…..



SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN
ORGANISATION
BULBO

SPINAL PATHWAYS
5HT, NE

WDR
NEURON
ASCENDING
PATHWAYS

INTER
NEURONS

5HT
3
5HT
1

GAB
A
α2
κ
NK
NK3
NK 2
AMPANMD 1
A

FIBER A

S
GP

G
A ASPARTATE
G GLUTAMATE
S SUBSTANCE
NP P
K

µ δ
µ

N
K
A

N
K
B

C

S
D

CCK
GAB
Aα2
κ

A

E
δ

µ

C CGRP
S SOMATOSTATI

CCK
GABA
GLUCINE
E ENKEPHALIN
NO SYNTH
D DYNORPH

FIBER C


Đường hướng tâm từ sừng
sau
Sừng

sau tủy sống gửi xung động lên
thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng đồi
thị và tới vỏ não.

Đường

bên, phía đối diện, cột trước

bên của tủy sống


KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU
3 yếu tố chính

Kiểm soát đường vào của cảm giác
đau; đau: đóng cổng vào của các kích
thích đau



Ức

chế đường ly tâm bỡi các
noradrenergic, opiod, các chất dẫn
truyền thần kinh serotonergics.

Hệ

thần kinh trung ương giúp giảm
các cảm giác đau ban đầu bỡi opioid
nội sinh như enkephalin, endorphin,
dynorphin, phân bố ở não, tủy sống…


CENTRAL 
SENSITIZATION
PRE­SYNAPTIC

NMDA RECEPTORS BLOCKERS
       ­ DEXTROMETORPHAN
       ­ S(+) KETAMINE

NEFOPAM
GABAPENTIN

Ca2+
voltagedependant

Na+
NK2

NK1

G

NMDA

SYNAPTIC GAP

G
PLC

metabotrope

Ca2+ / Na+

AMPA

PKC

Ca2+

Ca2+
IP3

POST­SYNAPTIC

C-JUN
C-FOS

(PROTO-ONCOGEN)

DYNORPHIN...


PHÂN LOẠI ĐAU
-

Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn
thương, tổn thương thật sự

-

Đau mạn tính: kéo dài,thường trên 3
tháng VD: ung thư, đau khớp….


PHÂN LOẠI ĐAU CẤP

Do

thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra
do kích thích cơ học, viêm, hóa học
hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp
(Somatic) hay nội tạng (visceral)

Thần

kinh (neuropathic) : do tổn
thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK
trung ương . (Td: đau sau herpes,
bệnh lý TK do tiểu đường)


CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU
1. Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường
2. Nhạy đau: đau do một kích thích mà
bình thường không gây đau
3. Tăng đau: tăng đáp ứng với kích
thích gây đau bình thường


CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU


Hậu quả xấu của Đau
Đau
Rối

đớn về thể xác và tinh thần

loạn giấc ngủ

Hậu

quả tim mạch

Tăng

tiêu thụ oxy
Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp
tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính
với :

-Nguy cơ thay đổi hành vi kéo dài 1 năm
ở trẻ em
-Người lớn mất hòa nhập xã hội và bị cô


ĐAU SAU MỔ
-

Là loại đau cấp

-

Do các mô bị tổn thương

-

Có thể trở thành đau mạn do thay đổi
các cấu trúc tế bào

-

Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật
và cơ địa bệnh nhân

-

Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình
trạng bệnh


Đau sau mổ - được kiểm soát kém

Tổng

quan 13 nghiên cứu về PT trong ngày
cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra
viện
Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003


Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu
thuật
Phẫu thuật

HC Đau

Tần suất

Đoạn chi

Đau chi bóng ma

30­81%

Mở lồng ngực

Đau sau mở lồng ngực

> 60%

PT vú

Đau sau đoạn nhũ

Sẹo 11­57%
Bóng ma 13­24%
Tay, vai 12­51%

PT túi mật

Đau sau cắt túi mật

3­56%

PT thoát vị bẹn

Đau vùng háng

11,5% (0­37%)

Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133


MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU
MỔ
Gỉảm đau
Cải thiện chât lượng sống
Giảm biến chứng
Giúp hồi phục nhanh
Ra viện sớm