Chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào máu tại khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy (2011-2012)

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (2011-2012)
Nguyễn Văn Thạo*, Nguyễn Đặng Thuận An*, Trần Quý Phương Linh*, Lê Minh Hiển**,
Nguyễn Thị Tuyền*, Nguyễn Trường Sơn**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào máu tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy
trong 2 năm 2011-2012.
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nhập viện trong 2 năm 2011 - 2012 được chẩn đoán hội chứng
thực bào máu.
Kết quả và kết luận: Trong 2 năm 2011-2012 chúng tôi ghi nhận được có 24 trường hợp được chẩn đoán
hội chứng thực bào máu và tiến hành điều trị theo phác đồ HLH-04. Tuổi trung bình được ghi nhận 44 tuổi, tỷ lệ
nam/nữ 1:1. Triệu chứng thường gặp nhất là sốt (100%), giảm 2 hoặc 3 dòng tế bào máu ngoại vi (100%), tăng
ferritin máu > 500 ng/ml (100%), lách to (91,6%), trong khi đó hình ảnh thực bào trên lam tủy chỉ gặp ở 6
trường hợp chiếm tỷ lệ 25%. Trong các nguyên nhân ghi nhận được thì nhiễm trùng huyết thứ phát sau viêm
phổi chiếm 62,5% (15 trường hợp), nhiễm trùng huyết không rõ đường vào có 4 trường hợp (16,7%), và 5
trường hợp có nguyên nhân do nhiễm EBV (20,8 % ).
Đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ HLH – 04 vào tuần 2-4, tái hoạt hội chứng thực bào máu vào tuần thứ
5-6 và tỷ lệ sống còn sau 8 tuần điều trị là 12,5%.
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), sốt, giảm các dòng tế bào máu.

ABSTRACT
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS
AT CHORAY HOSPITAL’S HEMATOLOGIC DEPARTMENT (2011-2012)
Nguyen Van Thao, Nguyen Dang Thuan An, Tran Quy Phương Linh, Le Minh Hien,
Nguyen Thi Tuyen, Nguyen Truong Son

Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 132-136
Purpose: Dianosis and treatment of HLH at Cho Ray hospital’s Hematologic department in 2 years
2011-2012
Research method: Retrospective study
Objectives: All patients with diagnosed HLH during 2 years 2011-2012.
Results and Conclusions: In 2 years 2011-2012, there were 24 cases of HLH diagnosed and treated with
HLH-04 protocol. The median age was 44 with a male: female ratio of 1 : 1. The most common symptoms were
seen as follows; fever (100 %), a bi- or trilineage cytopenia on CBC (100 %), hyperferritine (100%),
spleenomegaly (91.6%) , hemophagocytic evidence on bone marrow aspiration (only 6 cases, occupied 25%). The
presumed cause was secondary to infections: severe sepsis after pneumonia (15 cases, 62.5%), severe sepsis with
unidentified paths (4 cases, 16.7%) and after EBV infection (5 cases, 20.8%). The mortality rate after 8-week

* Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Đơn vị Y Xã hội Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS.CKI. Nguyễn Văn Thảo; ĐT: 0949882126; Email :

132

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Nghiên cứu Y học

therapy was 100%.
Respond well to treatment according to the protocol HLH-04 in week 2-4, reactivation HLH on weeks
5-6 and the survival rate after 8 weeks of treatment was 12.5%.
Keywords: hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), fever, cytopenia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giảm hoạt tính tế bào NK.

Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một
bệnh lý hiếm gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 –
1/100.000 dân/năm(1). Bệnh rất dễ bị bỏ sót chẩn
đoán nếu không được chú ý tầm soát kịp thời.
Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt kéo dài,
giảm các dòng tế bào máu ngoại vi, gan lách to,
diễn tiến đến suy đa cơ quan và tử vong nhanh.
Những năm gần đây, hội chứng này ngày càng
được chú ý nhiều hơn vì tầm quan trọng trong
quyết định điều trị sớm với ức chế miễn dịch. Do
đó, trong 2 năm 2011-2012 chúng tôi tiến hành
thống kê các trường hợp hội chứng thực bào
máu nhập viện tại khoa Huyết học, ghi nhận các
triệu chứng lâm sàng thường gặp, các thay đổi
cận lâm sàng, và tỷ lệ sống còn sau 8 tuần điều
trị với phác đồ HLH-04.

Ferritin máu > 500ng/ml.

TỔNG QUAN
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một
bệnh lý hiếm gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 –
1/100.000 dân/năm(1) Bệnh rất dễ bị bỏ sót chẩn
đoán nếu không được chú ý tầm soát kịp thời.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTBM(1):

Thỏa ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn sau

Sốt ≥ 38,50C kéo dài trên 7 ngày.
Lách to > 3cm dưới bờ sườn (T).
Giảm ít nhất 2 dòng tế bào máu:
- Hemoglobin < 9 g/dl (ở trẻ sơ sinh < 4 tuần
tuổi Hb < 10 g/dl).

Tăng nồng độ CD 25 hòa tan (chuỗi alpha
của IL-2 receptor) > 2 lần giá trị trung bình được
hiệu chỉnh theo lứa tuổi và tùy vào điều kiện cụ
thể của từng labo, thường có giá trị chẩn đoán
khi nồng độ > 2.400 U/ml.

Nguyên nhân của hội chứng thực bào máu
đa dạng:
Nhiểm trùng: Nhiễm trùng huyết, nhiễm
nấm hay siêu vi như EBV, CMV...
Bệnh tự miễn
Suy giảm miễn dịch
Bệnh ác tính
HCTBM có tính gia đình.
Điều trị HCTBM bao gồm phác đồ HLH-04,
dị ghép tế bào gốc và điều trị nâng đỡ.

Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân HCTBM tại
khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm
2011-2012.
Mục tiêu cụ thể
Khảo sát các triệu chứng lâm sàng của

HCTBM.
Khảo sát các thay đổi cận lâm sàng của
HCTBM.
Nguyên nhân của HCTBM.

- Tiểu cầu < 100 x 103/ml.

Tỷ lệ sống sót sau 8 tuần điều trị.

- Neutrophils < 1 x 103/ml.

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Tăng Triglyceride máu (lúc đói > 3,0 mmol/l
hoặc 265 mg/dl) và/ hoặc giảm Fibrinogen máu <
150 mg/dl.
Hình ảnh thực bào ở tủy xương hoặc ở
gan/lách/ hạch.

Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả.

Đối tượng nghiên cứu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

Tất cả bệnh nhân nhập viện trong 2 năm

133

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

2011-2012 được chẩn đoán HCTBM, theo tiêu
chuẩn chẩn đoán xác định HCTBM như trên.

Phân tích xử lý số liệu với EXCEL 5.0.

KẾT QUẢ

Phương pháp tiến hành

Trong 2 năm 1011-2012 có tổng cộng 24 bệnh
nhân HCTBM, chúng tôi rút ra kết quả như sau:

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HCTBM
trong 2 năm 2011-2012 được đưa vào chương
trình điều trị và theo dõi theo phác đồ HLH-04 8
tuần

Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh
Đặc điểm
Số bệnh nhân (N)
Tuổi trung bình
Nam: Nữ

Ghi nhận các đặc điểm về tuổi, giới tính, các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, nguyên

nhân của HCTBM, tỷ lệ sống còn sau 8 tuần điểu
trị phác đồ HLH-04 trong dân số nghiên cứu

24
44 ( 21- 66)
1: 1

Nhận xét: Tuổi trung bệnh của bệnh nhân là
44 tuổi. Tỷ lệ nam/ nữ bằng nhau.

Bảng 2: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Sốt > 38,5°c trên 7 ngày
Lách to
Gan to
Cận lâm sàng
Tăng ferritin > 500 ng/ml
Giảm 2/3 dòng máu ngoại vi
Tăng Triglyceride > 265 mg/dl
Tăng men gan và bilirubin
Hình ảnh thực bào trên lam tủy
Giảm Fibrinogen < 150 mg/dl
Nồng độ CD 25
Hoạt tính tế bào NK
Phát hiện các đột biến gen PRF1, UNC13D,
Tỷ lệ sống còn

Tuần 1
N=24
100%

91,6%
83,3%

Tuần 2-4
(N=18)
16,7%
33,4%
23,6%

Tuần5- 6
(N=15)
100%
100%
83%

Tuần 7-8
(N=3)
100%
100%
91,6%

100%
100%
83.3%
91.6%
25%
41.6%
Chưa thực hiện được
Chưa thực hiện được
Chưa thực hiện được

10%
18,9%
8,9%
4,1%
4,1%
8,2%

100%
100%
91,6%
83,3%
25%

100%
100%
100%
33,3%
0%
66,6%

75%

62,5%

12,5%

Nhận xét
Tại thời điểm chẩn đoán (tuần 1)
Tất cả bệnh nhân nhập viện đều có triệu

chứng sốt > 38,5°C trên 7 ngày và lách to cũng
thường gặp (91,6%).
Tăng ferritin gặp ở tất cả bệnh nhân (100%),
ngoài ra giảm 2/3 dòng máu ngoại vi (100%),
tăng Triglyceride > 265 mg/dl (83,3%), và tăng
men gan và bilirubin (91,6%), giảm fibrinogen
(41,6%) cũng thường gặp. Các xét nghiệm khác
như đo hoạt tính tế bào NK, nồng độ CD25, tầm
soát các đột biến gen thường gặp trong HCTBM:
hiện tại ở cơ sở chúng tôi chưa thực hiện được.

Tuần 2-4
Có 18 bệnh nhân theo dõi.
Biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng ghi
nhận có đáp ứng với điều trị phác đồ HLH-04,

134

tuy nhiên lách to và gan to vẫn còn tồn tại với tỷ
lệ cao.
Tỷ lệ sống còn 75%.

Tuần 5-6
Tại thời điểm này, có 15 bệnh nhân theo dõi.
Hầu hết tái hoạt các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng.
Tỷ lệ sống còn 62,5%.

Tuần 7-8
Số bệnh nhân theo dõi còn 3.

Tỷ lệ sống còn 12,5%.

Nguyên nhân gây bệnh
Tất cả 24 trường hợp đều được ghi nhận có
nguyên nhân từ nhiễm huyết, trong đó có 15
trường hợp nhiễm trùng huyết có đường vào
từ đường hô hấp (viêm phổi nặng), 4 trường

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Nghiên cứu Y học

hợp nhiễm trùng huyết không rõ đường vào, 5
trường hợp thứ phát sau nhiễm EBV. Như
vậy, cả 24 trường hợp HCTBM đều được ghi
nhận nguyên nhân thứ phát sau nhiễm trùng.

cũng là 100% (1.500 - 82.000 ng/ml). Trong khi
đó, tăng men gan (91.6%), tăng Triglyceride
(83.3%) và hình ảnh thực bào/ lam tủy chiếm tỷ
lệ thấp hơn (25%)(2).

Bảng 3

Như vậy, sốt, giảm 3 dòng tế bào máu, lách
to và tăng ferritin máu được ghi nhận là những
dấu hiệu tương đối hằng định, gặp trong hầu hết

các trường hợp HCTBM và có giá trị trong theo
dõi đáp ứng và tiên lượng bệnh. Đối với việc tìm
bằng chứng trên mô học, nên lặp lại một vài lần
trong suốt tiến trình điều trị.

Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân nguyên phát
Nguyên nhân thứ phát:
Nhiễm trùng huyết có đường vào
Viêm phổi nặng
Không rõ đường vào
Nhiễm EBV

Tần suất (%)
0 (0)
24 (100)
15 (62,5)
4 (16,7)
5 (20,8)

BÀN LUẬN
Triệu chứng lâm sàng
Trong 24 trường hợp được ghi nhận thì triệu
chứng chính là sốt kéo dài (100%), tỷ lệ này gần
tương đương với y văn (91%) và theo báo cáo
của Shabbir Munira (3) (88,8%). Tuy nhiên vì
HCTBM là một bệnh lý hiếm gặp, các nghiên
cứu và báo cáo về HCTBM chưa nhiều, cỡ mẫu
nhỏ nên không có ý nghĩa so sánh. Sốt cũng là lý
do nhập viện chính của hầu hết các trường hợp

HCTBM. Dấu hiệu lách to hầu như hiện diện
trong 100% các trường hợp HCTBM diễn tiến.
Nguyên nhân xác định của cả 24 trường hợp
HCTBM đều thứ phát sau nhiễm trùng. Khi
được chẩn đoán xác định là HCTBM, bệnh nhân
được khởi động phác đồ ức chế miễn dịch HLH04 ngay trong 8 tuần song song với tầm soát và
điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy. Đối
với nhiễm trùng huyết, chúng tôi phối hợp ít
nhất 2 kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch
(Imipenem với Amikacin, hoặc Imipenem với
Quinolones có hoạt tính kháng pseudomonas +/vancomycin), kháng nấm (Itraconazole uống).
Đối với các trường hợp nhiễm EBV (PCR định
lượng > 104 copies/ml), chúng tôi thêm Etoposide
trong phác đồ HLH-04 và kháng virus
Ganciclovir tĩnh mạch

Các xét nghiệm cận lâm sàng
Giảm 3 dòng tế bào máu (100%), tăng ferritin
máu (trường hợp thấp nhất là 3756,7ng/ml, cao
nhất 30.000 ng/ml) chiếm 100 % các trường hợp,
theo báo cáo của Shabbir Munira (3) tỷ lệ này

Tuần 2 - 4
Tại thời điểm này, chúng tôi ghi nhận có 6
bệnh nhân không nhập viện theo dõi. Trong đó
có 4 bệnh nhân khởi phát trong bệnh cảnh suy
đa cơ quan quá chỉ định điều trị, 2 bệnh nhân
không đồng ý điều trị và tử vong tại nhà.
Biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng ở 18
bệnh nhân còn lại ghi nhận có đáp ứng tốt với

điều trị phác đồ HLH-04, tuy nhiên lách to và
gan to vẫn còn tồn tại với tỷ lệ cao.
Tỷ lệ sống còn 75%.

Tuần 5 - 6
Số bệnh nhân theo dõi còn 15, có 3 bệnh
nhân không tái khám vì điều kiện kinh tế và tử
vong.
Hầu hết tái hoạt các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng. Tỷ lệ sống còn 62,5%.

Tuần 7-8
Số bệnh nhân theo dõi còn 3. Tỷ lệ sống còn
12,5%. Các bệnh nhân còn lại hầu hết sau tái hoạt
đã tử vong.
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi
nhận thời điểm đáp ứng với phác đồ HLH-04
tuần 2-4, tái hoạt HCTBM vào tuần 5-6 và tỷ lệ
sống còn sau 8 tuần là 12,5%.

KẾT LUẬN
HCTBM là một bệnh lý hiếm gặp, và rất dễ
bỏ sót chẩn đoán nếu không được chú ý tầm soát
kịp thời. Trong vòng 2 năm chỉ có 24 trường hợp
được phát hiện với bệnh cảnh chủ yếu là sốt kéo

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

135

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

dài và nguyên nhân hầu hết của 24 trường hợp
là thứ phát sau nhiễm trùng. Đáp ứng tốt với
điều trị theo phác đồ HLH – 04 vào tuần 2 - 4, tái
hoạt HCTBM vào tuần thứ 5-6 và tỷ lệ sống còn
sau 8 tuần điều trị là 12,5%.

2.
3.

4.

Jordan M (2011), How we treat hemophagocytic
lymphohistocytosis. Blood -03-278127
Munira S, (2011) Secondary hemophagocytic syndrome in
adults: a case series of 18 patients in a single institution and a
review of literature. Hematological Oncology;29:100-106
Weitzman S (2011), Histiocytosis disorders of adults and
children. Cambridge Press

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

136

Henter JI, (2004): Diagnostic and Therapeutic Guidelines for

Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer
10.1002

Ngày nhận bài:

15/02/2013

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

08/08/2013

Ngày bài báo được đăng:

30/05/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013