Phục hồi chức năng tim mạch cho các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cấp

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH CHO CÁC
BỆNH NHÂN MẮC BỆNH MẠCH VÀNH CẤP

Dr NGUYEN Quang Thu

Unité de réadaptation cardiaque
Service de Cardiologie
Centre Hospitalier de Périgueux


Phục hồi chức năng tim cho các bệnh nhân mạch vành :
Lịch sử phát triển :
- 1772 HEBERDEN kể về một bệnh nhân gần như khỏi bệnh bằng cách đi nhặt củi nửa tiếng một
ngày .
- 1912 HERRICK nói về một bệnh nhân nhồi máu cơ tim và phải nằm tại giường trong vòng 2 tháng.
- Vào những năm 70/80 : Bệnh nhân được phép đi lại sớm hơn và đc làm gắng sức cùng với sự phát
triển của tái tuần hoàn mạch vành.

Có nhiều thử nghiệm để trứng minh được sự hiểu quả của phục hồi chức năng tim ở các bệnh nhân
mạch vành.
Tuy nhiên, vào thời điểm này, phục hồi chức năng tim còn chưa được áp dụng nhiều.

Ở pháp hiện nay, chỉ có 28% bệnh nhân mạch vành được trải qua biện pháp phục hồi chức năng này.
(theo thống kê của GERS 2017 Pháp)


Định nghĩa về phục hồi chức năng tim (OMS, 1993)

Bao gồm các hoạt động cần thiết để :
1) Mang lại sự tiến triển thuận lợi cho bệnh
2) Đảm bảo cho bệnh nhân có một điều kiện tốt nhất về thể chất, tinh thần và xã hội, để duy trì và lấy lại

vị trị, cuộc sống bình thường trong xã hội.

Phục hồi chức năng tim phải đc coi là một trong những biện pháp điều trị mạch vành và nhất là tái
tưới máu mạch vành.


Giá trị tiên lượng của nghiệm pháp gắng sức sau nhồi máu cơ tim
(Dominguez et al. EHJ 2005)

Sous décalage ST
% mortalité
100
Sous décalage ST
NS
50

Pas de sous décalage

0

5

10

15

20

Années

Niveau d’effort (Valeur N. et al.EHJ 2005)
% mortalité ou re-IDM
0.20

> 6 METS

+ 1 MET=-20%mortalité ou re

IDM
0.15
0.10

6-8 METS

0.05
>8METS

0.00

0

1

2

Années


FEVG et mortalité post IDM a 1 an

% mortalité cardiaque
50
45

n=423

40
35
30
25
20
15
10
5
0
0.15

0.25

0.35

0.45

0.55

( N.Gadsboll et al. EHJ 1987)

0.65

0.75

FEVG


Effets délétères du déconditionnement physique
Capacité d’effort et pronostic chez les cardiaques:
% survivants

n=3679

100

75

100% FMT

50

75-100% FMT
50-75% FMT

25

0
0 3.5 7

10.5

14

Années

(Myers et al. New EnglandJ Med 2002)

VO²max et pronostic à 12 ans
% survie

n=12169

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0

VO²max >22
VO²max 15 to 22
VO²max <15

0

6

12

(Kananagh T et al. Circulation
2002)


Phục hồi khả năng gắng sức có thể cải thiện đc tỉ lệ tái
phát và tử vong không (morbi-mortalité) ?


Rèn luyện thể lực sẽ có tác dụng lên :

- chức năng tim
- VO2 max
- điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành
- chức năng của nội mạc mạch
- cơ lực

- và tạc động chung toàn thân


Rèn luyện thể lực và phục hồi hình thái của tâm thất trái sau nhồi máu cơ tim (IDM)
( Etude EAMI, Giannuzi et al. JACC 1993)

Variations

Groupe contrôle
Groupe entraîné

4
3

2
1

% segt anormaux

0
-1
-2
-3
-4
-5

VTDVG

EF


Rèn luyện thể lực so với atenolol
Durée effort en secondes

(Todd et al.)

FC X TAS

1272

881

974

749

741

374

entraînement
aténolol
groupe témoin

Etude PET: PTCA versus Entraînement physique ( Hambrecht et al.Circulation 2004)
% event free survival
100

Entraînement

80

(A revoir a travers études COURAGE FAME 1 et FAME 2 : FFR?)

60

PTCA

40
20
0
0

2

4

6

8

10

12 Années

Etude ETICA:PTCA versus PTCA+Entrainement
décès cardiaque angioplastie bypass re-IDM
PTCA

32,2%

PTCA + Entraînement

11.9%


Nguy cơ tự vong nói chung tùy thuộc vào rèn luyện thể lực ( Wanamethee et al.)
Risque relatif
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2

0
pas d’activité

activité

activité

activité

physique

légère

modérée

intense

Etude Corpus Christi: Récidive IDM et mortalité à 7 ans fonction activité
Activité diminuée ou nulle

Activité conservée

- 79%

Activité augmentée

- 89%


Fast-MI 5-year survival :

–

(Registre Français des syndromes coronaires Aigus)

(Iliou MC, Danchin N. AHA 2012)

752/3670 patients qui ont bénéficié de réadaptation ( soit 20%)
Taux de mortalité : (14,7% vs 25,9%) HR = 0,76 (0,60 – 0,96) p< 0,001


Mục tiêu của PHCN Tim
Y học:
- Đánh giá chức năng ban đầu của tim
- Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái phát
- Khả năng gắng sức
- Đánh giá triệu chứng
- Yếu tố nguy cơ và điều trị dự phòng
ngừng hút thuốc
cải thiển chế độ ăn hợp lý (tập thể hoặc cá nhân)
- Tư vấn bệnh mạch vành, các yếu tố nguy cơ, các phương pháp thăm dò, điều trị, etc…

Tâm lý:
- Tập thể ( buổi tập thư giãn, cơ lực, etc ) hoặc cá nhân
- Nâng cao chất lượng cuộc sống
- Sự tự tin, giảm sự lo lắng
- Quan hệ tình dục

Xã hội:
- Đưa bệnh nhân trở lại với cuộc sống xã hội và nghề nghiệp
- Sự tự lập của bệnh nhân

Sức khỏe cộng đồng:
- Hiểu biết về điều trị bệnh mạch vành
- Giảm giá thành điều trị:
sớm ra khỏi khu điều trị tăng cường
giảm tiêu thụ thuốc
médicalisation
giảm số lần vào viện


Chỉ định :

- Thiểu năng mạch vành :
đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, sau đặt cầu nối hoặc nong mạch vành

- Sau phẫu thuật van tim
- Suy tim
- Sau ghép tim

- Sau mổ tim bẩn sinh tùy thuộc vào tuổi
- Sau mổ động mạch chủ ngực
- Sau điều trị suy tim bằng Pacemaker 3 buồng tim, đeo máy chống rung (DAI) etc

Chỉ định theo SFC : Arch Mal Coeur 2002


Chống chỉ định :
- Đau thắt ngực không ổn định (angor instable), huyết động học không ổn định
- Các trường hợp loạn nhịp tim phức tạp
- Tăng áp lực động mạch phổi trên 60 mm Hg

- Huyết khối to hoặc di động trong buồng tim
- Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim tiến triển
- Cản trở đường ra của tâm thất : hẹp van động mạch chủ khít, bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng
(CMO)
- Huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP), hoặc mới bị nhồi máu phổi ( EP récentes)
- Incapacité physique (tàn tật) : trường hợp bệnh cơ xương khớp, k có khả năng hoạt động thể
lực

- Tràn dịch màng tim trung bình trở lên


Tai biến của phục hồi chức năng

Auteurs

Années

số lượng BN

Ngừng tim

Tử vong

Haskell et al.

60/77

1.630.000

1/32.000

1/115.000

Sceinowitz

2005

338.688

1/169.000

1/338.000

SFC

2003

743.000

1/743.000

0/743.000

=> Phục hồi chức năng mang lại lợi ích quan trọng hơn là tai biến


HIGH RISK ACTIVITY

Thực hành phục hồi chức năng tim


Trung tâm PHCN đáp ứng:
Centre Spécialisé ( SSR) ou Hôpital de jour : khu nằm viện theo ngày
En hospitalisation
En Ambulatoire
Permettre au plus grand nombre de bénéficier de la réadaptation

Trang thiết bị:
Gắng sức bằng xe đạp hoặc thảm chạy
VO² max
Trang thiết bị của PHCN (tạ, bóng, etc)
Trang thiết bị để theo dõi nhịp tim, huyết áp, thuốc cấp cứu, máy chống rung thất, etc

Nhân viên y tế:
Bác sĩ ( 1 tim mạch +/- 1 bác sĩ đa khoa)
Điều dưỡng
Kinésithérapeutes (nhân viên phục hồi chức năng)
Assistante sociale
Psychologues (tâm lý học)
Diététicienne (dinh dưỡng học), Tabacologue
Educateur sportif (hướng dẫn viên thể thao)

VÀ THỜI GIAN….. !!


15/10/17: anniversaire des 3 ans d’ouverture
de la réadaptation ambulatoire à Périgueux

3 việc chính :
1) Đánh giá ban đầu:
Nguy cơ :
- nguy cơ thấp: FEVG > 50%, khả năng thể lực tương đối tốt, không có hiện tượng thiếu máu tồn tại, không có rối
loạn nhịp tim, và không có hẹp tồn tại đáng kể
- nguy cơ cao: FEVG <40%, thiếu máu tồn tại (ischémie résiduelle) , rối loạn nhịp tim khi gắng sức, vẫn còn hẹp
đáng kể và chưa kiểm soát được những yếu tố nguy cơ mạch vành.

Xác định tần số tim trong quá trình gắng sức:
- bằng VO² max
- bằng công thức Karvonen: FCE = FC repos + 0.6 à 0.8 x ( FC max - FC repos)
(0,6 nếu không có Beta-bloquant, 0,8 với Beta-bloquant, 0,5 đối với suy tim)

2) PHCN tim : 3 giai đoạn chính :
Giai đoạn 1 --- Tại bệnh viện, mục đích để tránh hậu quá của việc nằm lâu trên giường, VD: ngồi dậy, đi lại, hoạt
động sớm, vận động tại chỗ, etc
Giai đoạn 2 --- Tại các đơn vị hoặc trung tâm phục hồi chức năng, mục đích tăng khả năng hoạt động thể lực gắng
sức bằng các buổi tập luyện bằng gym, xe đạp, thảm chạy, etc
Giai đoạn 3 --- Giai đoạn kéo dài, ngoài bệnh viện : Gym, thể thao (xe đạp, chạy, bơi...)

3) Giáo dục/ Phòng chống/ Tái nhập hóa


La fréquence cardiaque d’entraînement ( FCE) est mesurée au seuil anaérobie ventilatoire (
SAV)
FC

VCO²

VO²max

SAV

SAV au croisement des courbes VO² et VCO²
VO² max 4,l/mn-1 SAV 3,4 l/mn-1 ( 75% du VO²max)
330 watts
sportif
( Emprunt à Wikipedia)

PMA
(puissance maximale aérobie)

Vexp


Rèn luyện thể lực

Mục tiêu:
Giảm bớt công việc của trái tim trong một mức độ gắng sức nhất định

Phương tiện:
Gym
Tập trên máy (xe đạp, thảm chạy)

Mức độ tập:
Dựa vào ngưỡng kị khí (seuil anaérobie) (SAV)
Công thức Karvonen : 60-80% (FC max – FC repos) + FC repos

Phương thức tập luyện:

Thể dục dai sức (Endurance)
Rèn sức chịu đựng (Résistance)
Liên tục hoặc ngắt quãng (Continu, fractionné)


Thời gian tập luyện :


Tập luyện liên tục / ngắt quãng

continu

fractionné

T de travail
récupération
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

0

0