Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG PHÙ NÃO TRÊN BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ
Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Thị Huệ*

TÓM TẮT
Mục đích: Dựa trên trị số của ICP, CPP và hình dạng sóng ICP để có hướng xử trí phù não thích hợp cũng
như tiên lượng bệnh nhân CTSN nặng được theo dõi áp lực trong sọ.
Phương pháp: tiền cứu mô tả cắt ngang
Kết quả: 35 bệnh nhân CTSN nặng được theo dõi áp lực trong sọ. Điều trị chống phù não dựa theo phác đồ
của hiệp hội CTSN của Châu Âu năm 2008. Kết quả có 8/35 (22,9%) trường hợp tử vong. Các yếu tố ảnh
hưởng, làm gia tăng áp lực trong sọ: kích thích đau (ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg, ICP sau kích
thích: 19,57 ± 6,2 mmHg  t = 15,263), chống máy thở (ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP chống máy:
26,23 ± 6,.1 mmHg  t = 20,737), hút ống nội khí quản (ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg, ICP sau hút
NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg  t = 14,92). Và các loại thuốc chống phù não có tác dụng làm giảm ICP rõ rệt:
Mannitol 20% (ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9.3 mmHg, ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg  t =
10.1), NaCl 7,5% (ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg, ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,.4 mmHg
 t = 7,2). Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị (p = 0,03, OR = 20), giữa
hình dạng sóng ICP và kết quả điều trị (p = 0,031, OR = 4,67). Tuy nhiên không có mối tương quan có ý nghĩa
thống kê giữa các thuốc chống phù não và kết quả điều trị.
Kết luận: Theo dõi áp lực trong sọ rất quan trọng trên bệnh nhân CTSN nặng, để có hướng xử trí thích hợp
kịp thời. Ngoài ra hình dạng của sóng ICP còn được dùng để tiên lượng bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy
ICP ≥ 20 mmHg chiếm tỉ lệ 40%, có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị (p =
0,03, OR = 20), dạng sóng bất thường chiếm 31,4%, và có mối tương quan giữa hình dạng sóng và kết quả điều
trị (p = 0,031, OR = 4,67).
Từ khóa: CTSN (Chấn Thương Sọ Não), ICP (áp lực trong sọ), CPP (áp lực tưới máu não), GMHS (Gây
Mê Hồi Sức), NKQ (Nội Khí Quản).

ABSTRACT
EVALUATING THE EFFICACY OF TREATMENT FOR INTRACRANIAL HYPERTENSION IN THE
PATIENTS HAS THE SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURIES (TBI) USING INVASIVE
INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING
Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Thi Hue
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 57 - 64
Object: Basing in value ICP, CPP and wave form of ICP, to use treatment intracranial hypertension
suitable and prognosis for the patients has severe traumatic brain injury using invasive ICP monitoring.
Methods: Prospective, descriptive.
Results: 35 patients severe TBI were using ICP monitoring, treatment intracranial hypetension by guilines
for the management of severe traumatic brain injury 2008. Mortality 22.9% (8/35 cases). The factor was increase
ICP: stimulate (value ICP before stimulate: 16.46 ± 6.06 mmHg, after stimulate: 19.57 ± 6.2 mmHg  t =
*

Bệnh viện Nhân Dân 115

Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Huệ,

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

ĐT: 0908664955

Email:

57


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

15.263), aspiration of tube tracheal (value ICP before aspiration of tube tracheal: 16.63 ± 6.2 mmHg, ICP after:
30.71 ± 8.47 mmHg  t = 14.92) awake intubation (ICP with adapte ventilation mechanic: 14,97 ± 5,2 mmHg,
ICP awake intubation: 26,23 ± 6,.1 mmHg  t = 20,737), The drugs was decrease value ICP: Mannitol 20%
(ICP before use Mannitol: 34.8 ± 9.3 mmHg, ICP after use Mannitol: 22.26 ± 6.7 mmHg  t = 10.1), NaCl
7.5% (ICP before use NaCl 7.5%: 36.3 ± 5.3 mmHg, ICP after use NaCl 7.5%: 19.6 ± 7.4 mmHg  t = 7.2).
Positive correction between value ICP and results treatment (p = 0.03, OR =20), between wave form and result
treatment (p = 0.031, OR = 4.67), but negative correction between drugs and result treatment.
Conclusions: The role of ICP monitoring is very important in severe TBI, to use treatment suitable and
prognosis. Result, ICP ≥ 20 mmHg (40%), positive correction between value and result (p = 0,03, OR = 20),
anormal wave form 31,4%, and positive correction between wave form and result (p = 0.031, OR = 4.67).
Key words: TBI (Traumatic Brain Injury), ICP (Intracranial Pressure), CPP (Cerebral Pressure Perfusion)
một capteur xuyên sọ theo dõi áp lực trong sọ
ĐẶT VẤN ĐỀ
(ICP monitor) thường quy đối với bệnh nhân bị
Chấn thương sọ não nặng do tai nạn giao
CTSN nặng. Việc theo dõi ICP như là một kim
thông thường gây nên tổn thương cấu trúc bên
chỉ nam giúp chúng ta điều trị bệnh nhân đúng
trong hộp sọ: các loại máu tụ (trong não, ngoài
đắn hơn tránh được các phương pháp điều trị
màng cứng, dưới màng cứng), dập não, phù não
không cần thiết và nó còn dùng để đánh giá tiên
và các tổn thương mạch máu não.
lượng bệnh nhân(1).
Hậu quả nghiêm trọng nhất của CTSN nặng
Hiện nay tại Việt Nam việc triển khai sử
là phù não làm tăng áp lực trong sọ, nó sẽ gây
dụng monitor rất hạn chế vì chi phí đắt và
tình trạng tụt não, tử vong nhanh nếu không

không đủ phương tiện theo dõi. Quá trình điều
được theo dõi và điều trị tích cực kịp thời.
trị cho bệnh nhân tăng áp lực trong sọ chủ yếu
Nguyên tắc điều trị chung cho tình trạng phù
dựa vào kinh nghiệm, hình ảnh học và diễn tiến
não rút bớt nước trong hộp sọ, làm giảm hiện
lâm sàng. Bệnh viện nhân dân 115 là một trong
tượng phù nề, lấy đi các khối choán chỗ. Các
những bệnh viện phải tiêp nhận, điều trị một số
loại thuốc thường được dùng chống phù não:
lượng lớn bệnh nhân bị CTSN. Trước thực trạng
Mannitol 20% (lợi niệu thẩm thấu), corticoide
đó chúng tôi đã triển khai kĩ thuật đo áp lực
kết hợp với thuốc an thần làm giảm chuyển hóa
trong sọ bằng phương pháp đặt capteur vào
não (Midazolam, Thiopental, Propofol…), giảm
nhu mô não. Và qua đó chúng tôi muốn đánh
đau (Fentanyl, sufentanil). Ngoài ra chúng ta
giá hiệu quả điều trị chống phù não dựa vào kết
phải đảm bảo thông khí, huyết động của bệnh
quả theo dõi áp lực trong sọ để có thể cải thiện tỉ
nhân để tránh tổn thương não thứ phát xảy ra sẽ
lệ tử vong đối với bệnh nhân CTSN nặng, góp
làm nặng thêm tình trạng phù não.
phần nâng cao chất lượng điều trị.
Ngày nay với sự tiến bộ của y học hiện đại
nhiều phương tiện kĩ thuật đã được áp dụng
vào để theo dõi, điều trị cho bệnh nhân CTSN
nặng nằm ở hồi sức. Nhưng khi bệnh nhân đã
có biểu hiện tình trạng tăng áp lực trong sọ

(mạch chậm, huyết áp tăng, dãn đồng tử, hay
trên hình ảnh học có hiện tượng phù não đẩy
lệch đường giữa), nếu theo dõi không kĩ hay
phát hiện trễ thì kết quả điều trị sẽ không khả
quan, tỉ lệ tử vong rất cao. Để giải quyết tình
trạng trên tại các nước phát triển người ta đã đặt

58

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đáng giá hiệu quả của phương pháp điều trị
chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng được theo dõi áp lực trong sọ bằng
phương pháp đặt catheter vào nhu mô não
Mục tiêu chuyên biệt
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi áp
lực trong sọ và áp lực tưới máu não trên bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng (hút ống NKQ,

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
kích thích đau, chống máy thở, paCO2, paO2)
Đánh giá hiệu quả của các phương tiện
chống phì não (thuốc, huyết động, thông khí)
trên bệnh nhân CTSN nặng có theo dõi áp lực
trong sọ.
Phân tích mối liên quan giữa các sóng của

đường biểu diễn áp lực trong sọ và diễn tiến lâm
sàng của tình trạng tăng áp lực trong sọ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân bị
CTSN nặng bao gồm mổ hay không mổ
(Glasgow 6 –10 điểm), có dấu hiệu tăng áp lực
trong sọ trên lâm sàng và hình ảnh học.
Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây Mê Hồi Sức
Bệnh Viện Nhân Dân 115.
Mẫu nghiên cứu: 35 bệnh nhân.

Thu tập số liệu
Dựa theo bảng thu thập được soạn sẵn.

Phương pháp tiến hành
Hiện tại khoa GMHS bệnh viện 115 đặt
catheter của Codman vào trong nhu mô não bên
đối diện tổn thương để theo dõi áp lực trong sọ.
Người thực hiện bác sĩ phẫu thuật viên hoặc bác
sĩ hồi sức, làm tại giường bệnh nhân.

Cách theo dõi và điều trị tăng áp lực trong
sọ

Nghiên cứu Y học

ICP
Xử trí
> 25 mmHg - Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống
máy.
- Ion đồ: Natri 135 – 145 mmol/l.
- Mannitol 20% 0,5 – 1g/kg (125 –
150ml/laàn x 4 – 6 lần/ngày)
- Đảm bảo CPP ≥ 60 mmHg, CVP ≥ 5
cmH2O: bù dịch, máu (Hb > 9 g/dl), vận
mạch (Noradrenaline).
- Có thể dùngg Furosemide 20 mg, NaCl
7,5% 3ml/kg (150ml).
- Corticoides (Solumedrol 40mg x 3 lần/ngày)
từ ngày 2.
> 25 mmHg,
- Các bước trên không hiệu quả.
kéo dài 1 -12
- Penthotal nồng độ 2,5%.
giờ
- CTScaner kiểm tra, có thể mở sọ giải áp
> 35 – 40
- Hậu quả choán chỗ hay não cứng
mmHg
- Tiên lượng dè dặt, nguy cơ tử vong cao.

Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được dựa trên bảng thu
thập số liệu sẽ được nhập và sử lý bằng phần
mềm SPSS 11.05.

Các mối tương quan sẽ được xác định bằng
test thống kê Chi-quare hoặc Fisher’s Exact test
và test T – student với < 0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian 2 năm (2008 – 2010), chúng
tôi đã tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực
trong sọ được 35 trường hợp tại BVND 115.
Bảng 1: Glasgow của bệnh nhân lúc nhập viện
Glasgow
6–8
8 – 10
Tổng cộng

Tần số
33
2
35

Tỉ lệ (%)
94,3
5,7
100

Dựa theo khuyến cáo của hiệp hội chấn
thương sọ não của Châu Âu - năm 2008

Nhận xét: Có 4/5 bệnh nhân có thang điểm
Glasgow lúc nhập khoa < 8 điểm

Theo dõi các thông số: ICP, CPP, MAP,
CVP, mạch, SpO2, đảm bảo ICP < 20 mmHg và
CPP  60 mmHg và điều chỉnh theo các bước

Bảng 2: Chẩn đoán lúc nhập khoa (n = 35)

ICP
20 – 25
mmHg

Xử trí
- Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống
máy thở.
- Khí máu: PaCO2 34 – 37 mmHg, PaO2 > 80
mmHg.
- Bảo vệ não: Midazolam, Morphiniques, ±
dãn cơ.
o
o
- Đầu cao 15 – 20 , nhiệt độä < 37 C.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Chẩn đoán
Xuất huyết dưới nhện
Xuất huyết não thất
MTNMC + DNXH
Nhiều tổn thương (MTDMC,
DNXH, XHDN, phù não)
Tổng cộng

Tần số
3
2
5
25

Tỉ lệ (%)
8,6
5,7
14,3
71,4

35

100

Nhận xét: Có gần ¾ bệnh nhân bị nhiều tổn
thương trong não phối hợp

59


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Bảng 3: Kết quả điều trị
Chuyển khoa
Tử vong

Tổng cộng

Tần số
27
8
35

Tỉ lệ (%)
77,1
22,9
100

Nhận xét: Có 8 trường hợp (22,9%) bệnh
nhân đặt ICP tử vong
Bảng 4: Chuyển khoa (n = 27)
Glasgow lúc chuyển khoa
14 – 15 điểm
12 – 13 điểm
Tổng cộng

Tần số
8
19
27

Tỉ lệ (%)
29,6
70,4
100

Nhận xét: Có gần 1/3 bệnh nhân được đặt
ICP có thang điểm Glasgow lúc chuyển 14 – 15.
Bảng 5: Trị số của ICP (n = 35)
ICP
< 20 mmHg
20 – 30 mmHg
>30 mmHg
Tổng cộng

Tần số
21
10
4
35

Tỉ lệ (%)
60
28,6
11,4
100

Nhận xét: Có khoảng 1/3 bệnh nhân theo dõi
áp lực trong sọ có ICP > 20 mmHg

60
50
40
trước hút NKQ

30

sau hút NKQ

20
10
0

Biểu đồ 1: Diễn tiến của ICP trước và sau khi hút ống nội khí quản
Ghi chú: ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg
ICP sau hút NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg  t = 14,92

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê của ICP trước và sau khi hút NKQ

35
30
25
20

ICP trước kích thích

15

ICP sau kích thích

10
5
0

Biểu đồ 2: Diễn tiến của ICP trước và sau khi kích thích đau

kê của ICP trước và sau khi kích thích đau
Ghi chú: ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg
ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg  t = 15,263

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống

60

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Nghiên cứu Y học

ICP ngủ sâu
ICP chống máy

Biểu đồ 3: Diễn tiến của ICP khi bệnh nhân ngủ sâu và chống máy.

Ghi chú: ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg

Bảng 6: Dùng thuốc chống phù não (n = 35)
Thuốc
Midazolam + Fentanyl
Mannitol 20%
Thiopental
Solumedrol
NaCl 7.5%
Tất cả các thuốc

ICP chống máy: 26,23 ± 6,1 mmHg  t = 20,737

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê của ICP khi bệnh nhân được cho ngủ sâu và
khi chống máy

Tần số
35
23
12
21
7
4

Tỉ lệ (%)
100
68,6
34,3
60

20
11,4

60
50
40
ICP trước dùng Manitol

30

ICP sau dùng manitol

20
10
0

Biểu đồ 4: Diễn tiến của ICP trước và sau khi dùng Mannitol
Ghi chú: ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9,3 mmHg
ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg  t = 10,1

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê của ICP trước và sau khi dùng Mannitol 20%

50
40
30

ICP trước dùng NaCl 7.5%

20

ICP sau dùng NaCl 7.5%

10
0

Biểu đồ 5: Diễn tiến của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5%
Ghi chú: ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg
ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4 mmHg  t = 7,2

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5%

61


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Bảng 9: Mối tương quan giữa ICP và kết quả điều trị

< 20
ICP mmHg
≥ 20
mmHg
Tổng cộng

Kết quả điều trị
Chuyển khoa
Tử vong
20
1

Tổng cộng
21

7

7

14

27

8

35

p = 0,03(Fisher’s exact test) (< p =0,05), OR = 20

Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa
thống kê giữa trị số của ICP và kết quả điều trị.
Những trường hợp trị số của ICP ≥ 20 mmHg thì
có nguy cơ tử vong cao gấp 20 lần so với trị số
ICP < 20 mmHg.
Bảng 10: Các dạng sóng
Dạng sóng

P1 > P2 (bình thường)
P1 < p2 (bất thường)
Tổng cộng

Tần số
24
11
35

Tỉ lệ (%)
68,6
31,4
100

Nhận xét: Có hơn 2/3 bệnh nhân đặt ICP có
dạng sóng bình thường.
Bảng 11: Mối tương quan giữa dạng sóng và kết quả
Kết quả
Chuyển khoa Tử vong
Dạng P1 > p2
21
3
sóng P1 < p2
6
5
Tổng cộng
27
8

Tổng cộng

24
11
35

p = 0,031(< p = 0,05), OR = 4,6 (Fisher exact test)

Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa
thống kê giữa dạng sóng và kết quả điều trị.
Những trường hợp có hình dạng sóng ICP bất
thường (p2 > p1) thì có nguy cơ tử vong cao gấp
gần 5 so với những trường hợp có hình dạng
sóng ICP bình thường.

BÀN LUẬN
Trong thời gian 2 năm (2008 – 2010) chúng
tôi đã tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực
trong sọ được 35 trường hợp chấn thương sọ
não nặng. Thang điểm Glasgow lúc nhập viện 6
– 8 điểm chiếm 94,3%, chỉ có 2 trường hợp có
Glasgow > 8 điểm. Như vậy những bệnh nhân
này tiên lượng rất nặng, chủ yếu bị tổn thương
phối hợp nhiều nơi trong não (Máu tụ dưới
màng cứng, Dập não xuất huyết, xuất huyết
dưới nhện kèm phù não nặng) chiếm 71,4% chỉ

62

có 5 trường hợp bị tổn thương não đơn thuần.
Sau một thời gian điều trị tại khoa GMHS đa số
> 10 ngày chiếm 80%, kết quả có 22,9% (8/35) tử

vong và khi chuyển khoa thì Glasgow của bệnh
nhân 12 – 13 điểm (70,4%).

Các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực trong sọ
Trong quá trình theo dõi áp lực trong sọ
những yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến áp lực
trong sọ như: máy thở, kích thích đau, khi hút
ống nội khí quản. Điều này đã được chứng
minh trong thời gian theo dõi bệnh nhân. Ở biểu
đồ 1 cho thấy ICP của bệnh nhân trước khi hút
ống NKQ là 6,63 ± 6,2 mmHg và giá trị của ICP
sau hút NKQ tăng lên: 30,71 ± 8,47 mmHg. Và sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t = 14,92).
Ngoài ra ở biểu đồ 2 cũng cho thấy giá trị của
ICP trước khi kích thích đau là 16,46 ± 6,06
mmHg và ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg,
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP
trước và sau khi kích thích đau (t = 15,26). Khi
bệnh nhân được thở êm theo máy thì ICP 14,97 ±
5,2 mmHg, và ICP khi chống máy: 26,23 ± 6,1
mmHg, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của
ICP khi bệnh nhân được cho ngủ sâu và khi
chống máy (t = 20,7). Như vậy những yếu tố này
làm gia tăng áp lực trong sọ, chúng tôi phải
kiểm soát bằng cách cho bệnh nhân sử dụng an
thần, giảm đau liều cao thậm chí cả thuốc dãn
cơ để không làm ảnh hưởng đến kết quả điều
trị. Những trường hợp gia tăng ICP này chỉ
thoáng qua, sau 5 – 10 phút thì giá trị của ICP sẽ
trở về tình trạng ban đầu.

Ngoài ra các yếu tố khác cũng ảnh hưởng
đến áp lực trong sọ như: áp lực thẩm thấu của
huyết tương, tình trạng cân bằng dịch ra – vào,
cũng đã được chúng tôi kiểm soát nghiêm ngặt.
Kết quả nghiên cứu cho thấy glycemie luôn
được giữ ở mức giới hạn cho phép (89 –
160mg%), còn natri máu cũng được điều chỉnh
về mức giới hạn bình thường (129 – 145 mmol/l),
duy trì CVP từ 4 – 10 cmH2O, Hb từ 9,6 –
16,7g/dl. Và tất cả điều này đều đảm bảo trì áp
lực tưới máu não(7,9,10), và không làm nặng thêm
tình trạng tăng áp lực nội sọ.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Hiệu quả của các phương tiện chống phù
não
Để chống phù não hiệu quả nhất trên bệnh
nhân CTSN nặng thì phải phối hợp các phương
pháp đúng lúc và xử trí kịp thời. Chúng tôi áp
dụng theo phác đồ của Hiệp Hội về CTSN của
Châu Âu năm 2008 để điều trị và theo dõi cho
bệnh nhân. Điều quan trọng để chống phù não
được tốt nhất là bệnh nhân phải được đảm bảo
thông khí,tránh tất cả những kích thích trên
bệnh nhân này(4,5,9,11). Vì vậy trong kết quả
nghiên cứu 100% bệnh nhân được dùng an thần
và giảm đau (Midazolam phối hợp Fentanyl).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 65,7%
bệnh nhân được dùng Manitol 20% để chống
phù não, hiệu quả của Mannitol có tác dụng làm
giảm ICP rõ rệt, ICP trước dùng Manitol: 34,8 ±
9,3 mmHg và ICP sau dùng Manitol: 22,26 ± 6,7
mmHg và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
của ICP trước và sau khi dùng Manitol 20%. Khi
theo dõi bệnh nhân nếu giá trị của ICP > 25
mmHg chúng tôi mới dùng Mannitol và sau 5 –
10 phút thì giá trị của ICP sẽ giảm. Chúng tôi
không tìm thấy sự tương quan giữa kết quả điều
trị và Manitol (p = 0,21) vì kết quả điều trị chống
phù não còn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố: tình
trạng tổn thương não, cách chăm sóc và theo dõi
bệnh nhân, các loại thuốc chống phù não phối
hợp. Trong quá trình dùng Mannitol chúng tôi
đều phải đảm bảo cân bằng dịch ra vào và nhất
là điện giải để tránh tác dụng phụ không mong
muốn của mannitol, luôn luôn đảm bảo CVP và
theo dõi ion đồ thường xuyên.
Khi theo dõi áp lực trong sọ, sau khi dùng
Manitol 20% mà ICP vẫn còn tăng cao và huyết
áp trung bình có xu hướng giảm không đảm bảo
áp lực tưới máu não, chúng tôi sẽ phối hợp
thêm các loại thuốc chống phù não khác như
nước muối ưu trương NaCl 7,5%. Nước muối
ưu trương có tác dụng kéo nước từ nội bào ra
ngoại bào vào trong lòng mạch, giảm hiện
tượng phù não. Tuy nhiên dung dịch này chỉ
được dùng cho những bệnh nhân có chức năng

thận bình thường, và không bị rối loạn điện giải

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

trước đó (tăng natri máu > 150mmol/l)(9). Trong
nghiên cứu chỉ có 20% trường hợp phải dùng và
có hiệu quả làm giảm ICP rõ rệt, ICP trước dùng
NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3mmHg, và ICP sau dùng
NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4mmHg, có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi dùng
NaCl 7,5%. Tuy nhiên lại không có sự tương
quan giữa NaCl 7,5% và kết quả điều trị (p =
0,31) có thể vì số lượng bệnh nhân được dùng
còn quá ít (7 trường hợp). Và một nghiên cứu tại
khoa GMHS của BVND 115 năm 2008 cũng như
các tác giả khác đã chứng minh được hiệu quả
rõ rệt của nước muối ưu trương 7,5% có tác
dụng chống phù não.
Ngoài ra chúng tôi đã phải phối hợp rất
nhiều các loại thuốc chống phù não khác nhau
để giảm áp lực trong sọ trong những trường
hợp phù não nặng, có đến 34,3% dùng
Thiopental. Thiopental cũng đã được chứng
minh ngoài tác dụng an thần cho bệnh nhân còn
có tác dụng làm giảm chuyển hóa của tế bào não
điều này rất có ích khi tế bào não đã bị tổn
thương(3,9). Và trong kết quả 60% phải dùng
corticoid (methylprednisolone) từ ngày thứ 2 trở

đi, trước đây hầu hết các bác sĩ hồi sức ngoại
thần kinh đều cho rằng corticoid chỉ có tác dụng
chống phù nề trên bệnh nhân u não, tuy nhiên
thời gian gần dây thì lại có xu hướng dùng
corticoid trong cả trường hợp bị CTSN nặng và
có kết quả tốt hơn(3,9). Trong nghiên cứu chúng
tôi phải phối hợp tất cả các loại thuốc chống
phù não chiếm tỉ lệ 11,4%, phải sử dụng ít nhất 5
loại thuốc. Nếu đã dùng tất cả các loại thuốc
trên đã dùng mà giá trị của ICP vẫn còn tăng
cao hoặc bệnh nhân có đồng tử dãn thì phải
dùng đến phương pháp ngoại khoa, có 5 trường
hợp phải phẫu thuật chiếm tỉ lệ 14,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
có 8 trường hợp tử vong (22,9%), so với tác giả
Guptar và cộng sự nghiên cứu vai trò của ICP
trên bệnh nhân CTSN tại Ấn Độ năm 2006 cho
thấy tỉ lệ tử vong của bệnh nhân CTSN nặng là
64%, như vậy tỉ lệ tử vong của chúng tôi ít hơn
vì thang điểm Glasgow lúc nhập viện từ 6 điểm
trở lên còn theo của tác giả này thì có thang

63


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

điểm Glasgow thấp hơn từ 4 điểm trở lên. Thời

gian nằm điều trị tại hậu phẫu trung bình 14,97
± 5,5 ngày, đa số phải nằm từ 10 – 20 ngày chiếm
62,9%. Theo nghiên cứu của tác giả Ottombre tại
bệnh viện miền Bắc nước Pháp năm 2007, thời
gian nằm trung bình tại khoa ICU đối với bệnh
nhân CTSN nặng có theo dõi ICP khoảng 22
ngày và tỉ lệ tử vong là 30%(10). Sau thời gian
điều trị tại khoa GMHS có 27 bệnh nhân được
chuyển khoa (chiếm 77,1%), thang điểm
Glasgow lúc chuyển đa số từ 12 – 13 điểm chiểm
tỉ lệ 73,3%.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40%
bệnh nhân có giá trị ICP > 20mmHg trong đó có
4 trường hợp ICP > 30mmHg và tất cả những
trường hợp này đều tử vong. Nhiều nghiên cứu
cũng đã chứng minh nếu ICP tăng cao thì tiên
lượng tử vong cũng tăng theo(11,6). Và trong
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã tìm
thấy mối tương quan giữa trị số của ICP và kết
quả điều trị (p = 0,03), những trường hợp trị số
ICP ≥ 20mmHg thì nguy cơ tử vong cao gấp 20
lần so với những trường hợp trị số ICP <
20mmHg. Như vậy trị số của ICP không những
dùng để theo dõi áp lực trong sọ và có hướng
xử trí kịp thời mà nó còn dùng để tiên lượng
bệnh nhân.

Không tìm được mối tương quan giữa các
thuốc chống phù não và kết quả điều trị.

Ngoài trị số của ICP chúng tôi cũng theo dõi
hình dạng của sóng để có hướng điều trị thích
hợp và tiên lượng, một sóng ICP bình thường là
đỉnh của sóng P1 > P2(7,9). Kết quả nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ sóng ICP bình thường chiếm
68,6%, Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê
giữa dạng sóng và kết quả điều trị. Những
trường hợp có hình dạng sóng ICP bất thường
(P2 > P1) thì có nguy cơ tử vong cao gấp gần 5
lần so với những trường hợp có hình dạng sóng
ICP bình thường. Như vậy dựa vào hình dạng
sóng ICP của bệnh nhân CTSN nặng sẽ giúp ích
rất nhiều trong quá trình theo dõi bệnh nhân
cùng với giá trị của ICP tăng cao và sự xuất hiện
của một sóng bất thường là cho tiên lượng bệnh
nhân rất xấu, nguy cơ tử vong cao.

64

Theo dõi áp lực trong sọ rất quan trọng trên
bệnh nhân CTSN nặng, để có hướng xử trí thích
hợp kịp thời. Ngoài ra hình dạng của sóng ICP
còn được dùng để tiên lượng bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu cho thấy ICP ≥ 20
mmHg chiếm tỉ lệ 40%, có mối tương quan có ý
nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị
(p = 0,03, OR = 20), dạng sóng bất thường chiếm

31,4%, và có mối tương quan giữa hình dạng
sóng và kết quả điều trị (p = 0,031, OR = 4,67).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.
11.
12.

Bonnard – Gougeon M, Gindre G, Lemaire J (2007),”Mesure de
la pression intracranienne”, La réanimation neurochirurgicale,
Springer, pp.83 – 98.
Dương Minh Mẫn (1997),”Hội chứng tăng áp lực nội sọ”, Bệnh
học ngoại thần kinh, tập 1, Đại Học Y Dược TP.HCM, tr.174 –

189.
Kumar D, Kumar H et col (2006),”Role of invasive ICP
monitoring in patients with traumatic brain injury: an experience
of 98 cases”, Indian Journal of neurotrauma, Vol.3, No.1, pp.31 –
36.
Lemaire.J (1997),”Les ondes lentes de pression au cours de
l’hypertension intracranienne”, Réunion de neuroanesthésie –
réanimation (16), Elservier, Paris, pp. 394 – 398.
Leone M, Charvet A et col (2008),”Prise en charge des
traumatisés crannies: expérience des BDR”
Melon E (1997),”Indications du monitorage de la pression
intracrânienne”, Annales Francaise Anésthésie Réanimation (16),
pp. 415 – 509.
Novkoski M, Govozdenovic A (2001),”Correclation between
Glasgow coma scale score and intracranial pressure in patients
with severe head injury”, Acta clin croat, 40, pp.191 – 195.
Nguyễn Trọng Yên, Nguyễn Văn Ngạn (2010),”Đánh giá hiệu
quả mở sọ giải áp trong điều trị CTSN nặng dựa trên chỉ số áp
lực nội sọ và sự phục hồi thần kinh”, Tạp chí y học bệnh viện quân
y 108, tr.11 – 18.
Schutz NP (2006),”Étude de l’impact des valeur de pression des
patients après un traumatisme cranio – cerebral”, thèse présentée à
la Faculté de Médecine de l’université de Genève.
Smith M (2008),”Monitoring intracranial pressure in traumatic
brain injury”, Neurosurgical Anesthesiology, 106, pp 240 – 248.
Turner JM (2001),”Intracranial pressure”, textbook of
neuroanesthesia and intensive care, pp 53 – 64.
The Brain Trauma Foundation (2007),”Indications for
Intracranial pressure monitoring”, Guidelines for the management
of severe traumatic brain injury, Volume 24, pp.37 – 45.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức