Đặc điểm viêm phổi bệnh viện do pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2009-6/1010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 6/2009-6/1010
Đoàn Ngọc Duy*, Trần Văn Ngọc**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện (VPBV) do P. aeruginosa,
đặc điểm đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời
gian 6/2009 – 6/2010.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, 108 trường hợp VPBV được chẩn đoán và
điều trị tại khoa HSCC, HSNgTK và khoa Hô Hấp trong thời gian 6/2009 – 6/2010.
Kết quả: VPBV do P. aeruginosa chiếm 15,88%. Tuổi trung bình là 60,7±20,19. Tỉ số nam: nữ là 2: 1. X
quang: 80,55% có tổn thương lan toả cả 2 phổi, 60,18% có tổn thương phế nang và mô kẽ. Số lượng bạch cầu
trung bình là 13,6±5,47G/L. Điểm CPIS trung bình là 6,64±1,2. Điểm APACHE II trung bình là 17,1±4,51. Tỉ
lệ tử vong chung là 53,7%. P. aeruginosa đề kháng nhiều loại kháng sinh, trong đó có 80,6% đa kháng. P.
aeruginosa nhạy với colistin (94,44%), meropenem (60,18%), piperacillin / tazobactam (75,92%). P. aeruginosa
kháng với gentamycin (74,07%), cefepim (65,74%), ciprofloxacin (64,81%), netilmycin (61,%), ticarcillin + acid
clavulanic (59,26%), cefoperazone/sulbactam (57,41%), amikacin (56,48%), ceftazidime (53,72%), imipenem
(50,93%). Sự đa kháng thuốc có liên quan đến tình trạng sống còn của bệnh nhân (p<0,05). Sử dụng kháng sinh
ban đầu không phù hợp, sau đó đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ : không cải thiện tỉ lệ tử vong. Sử dụng kháng
sinh kinh nghiệm theo khuyến cáo của IDSA 2005 làm giảm tỉ lệ tử vong (p<0,05).
Kết luận : Tại khoa HSCC, HSNgTK và khoa Hô Hấp trong thời gian 6/2009 – 6/2010 P. aeruginosa là tác
nhân gây VPBV thường gặp với 15,88%, tỉ lệ kháng thuốc và đa kháng thuốc cao. Tỉ lệ tử vong của VPBV do P.
aeruginosa 53,7%.
Từ khóa: P. aeruginosa, viêm phổi bệnh viện, khoa hồi sức tích cực, kháng sinh, APACHE II, IDSA, đa
kháng kháng sinh

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA DUE TO PSEUDOMONAS
AERUGINOSA AT CHO RAY HOSPITAL FROM 6/2009 – 6/2010
Doan Ngoc Duy, Tran Van Ngoc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 87 -

93
Objectives: Studying clinical characteristics, subclinical characteristics of hospital aquired pneumonia
(HAP) caused by P. aeruginosa and P. aeruginosa’s characteristics of antibiotic resistance in HAP at Chợ Rẫy
Hospital from 6/2009 to 6/2010.
Patients and Materials: Case series descriptive study of 108 patients with HAP diagnosed and treated at
ICU, ICU of Neurological Surgery, Respiratory Ward from 6/2009 – 6/2010.
Results: Prevalence of HAP caused by P. aeruginosa is 15.88%. Mean of age is 60.7±20.19. Gender ratio is
2:1. Chest x-ray: 88.55% of cases have bilateral pervasive infiltration, 60.18% of cases have a alveolo-interstitial
infiltration. Mean of white bloodcells is 13.6±5.47G/L. Mean of CPIS is 6.64±1.2. Mean of APACHE II is
* Khoa Hô Hấp BVCR
Tác giả liên lạc: Bs Đoàn Ngọc Duy

Chuyên Đề Nội Khoa II

Email :

87


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

17.1±4.51. Raw mortality rate is 53.7%. P. aeruginosa has resisted many antibiotic and 80.6% of cases is multi
drugs resistance (MDR). Sensitive rate of P. aeruginosa with colistin is 94.44%, meropenem is 60.18% and
piperacillin + tazobactam is 75.92%. Resistant rate of P. aeruginosa with gentamycin is 74.07%, cefepim is

65.74%, ciprofloxacin is 64.81%, netilmycin is 61%, ticarcillin + acid clavulanic is 59.26%, cefoperazone +
sulbactam 57.41%, amikacin is 56.48%, ceftazidime is 53.72%, imipenem is 50.93%. MDR is related to
mortality of patients (p<0.05). Change of using antibiotic base on antibiogram at patients used unsuitable
antibiotic at the beginning do not improve the mortality rate. Experiential antibiotic using folllowing IDSA 2005
lower the mortality rate (p<0.05).
Conclusions : At ICU, ICU of Neurological Surgery, Respiratory Ward of Chợ Rẫy Hospital from 6/2009
to 6/2010, P. aeruginosa is a common agent causing HAP with 15.88%, rate of antibiotic resistance and MDR is
high. Mortality rate of HAP caused by P. aeruginosa is 53.7%.
Key words: P. aeruginosa, hospital acquired pneumonia, ICU, antibiotics, APACHE II, IDSA,
multiantibiotic resistance
15. Ba là cấy đàm định lượng, cấy máu hoặc
ĐẶT VẤN ĐỀ
dịch rửa phế quản có P. aeruginosa.
VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
Thu thập số liệu
(33- 50%) trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại
Dữ liệu thu thập thông qua bảng thu thập số
bệnh viện Chợ Rẫy, VPBV cũng là nhiễm khuẩn
liệu. Nhập dữ liệu và xử trí số liệu bằng phần
thường gặp, tỉ lệ tử vong của VPBV từ 39%(24,25,35,37)
mềm thống kê SPSS for Windows 13.0.
51,9%
. P. aeruginosa được xem là trực
khuẩn gram âm gây bệnh thường gặp nhất
trong các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện. Số
liệu thống kê cho thấy tại bệnh viện Chợ Rẫy P.
aeruginosa đã đề kháng nhiều kháng sinh mới.
Khảo sát về đặc tính kháng thuốc của P.
aeruginosa là cần thiết và hướng nghiên cứu này
sẽ góp phần vào việc hạ giảm tỉ lệ mắc bệnh

viêm phổi bệnh viện và cải thiện tỉ lệ tử vong.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Mô tả hàng loạt ca các trường hợp nhập viện
và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu, khoa hồi
sức ngoại thần kinh và khoa hô hấp của Bệnh
viện Chợ Rẫy, được chẩn đoán là VPBV do tác
nhân P. aeruginosa trong thời gian 6/2009 –
6/2010.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Một là tiêu chuẩn viêm phổi bệnh viện(26): có
tổn thương phổi mới hay tiến triển trên X quang
và kết hợp ít nhất hai trong ba biểu hiện lâm
sàng: sốt > 380C, tăng hay giảm bạch cầu, đàm
mủ) xuất hiện sau 48 giờ nhập viện. Hai là tuổi >

88

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Tỉ lệ VPBV do P. aeruginosa
Tỉ lệ VPBV do P. aeruginosa trong nghiên cứu
của chúng tôi ở cả 3 khoa là 15,88%, phù hợp
với các nghiên cứu khác ở Hàn Quốc (23%),
Trung Quốc (18%), Đài Loan (21%)(32,39). Tỉ lệ
VPBV do P. aeruginosa được ghi nhận có thể
chiếm từ 15% đến 38,4% các trường hợp(6,22,29,30).
Tuổi và giới

Bảng 1: Tuổi và giới so với các nghiên cứu khác
Nam (%) Nữ (%)
Chúng tôi
(18)
L.T.K.Nhung (2007)
(23)
Ng.A.Trung (2010)
(3)
Cao Xuân Minh (2010)

63
69,6
52,9
65,97

37
30,4
47,1
34,03

Tuổi trung
bình
60,7±20,19
75,44±8,67*
67±19
55,14±20

Theo ATS (2005)(26), nam giới được ghi nhận
là một trong những yếu tố nguy cơ của VPBV.
Martinez B.(2000) cho rằng có thể do nam giới

thường mắc nhiều bệnh mạn tính hơn nữ giới,
số lần nằm viện và thời gian nằm viện thường
dài hơn cho nên dễ mắc phải VPBV(20). Theo
NNIS, tỉ lệ VPBV tăng ở người lớn tuổi, đặc biệt

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
>65 tuổi(17,19). Nguyên nhân tuổi càng cao, nguy
cơ VPBV càng lớn có thể do độ đàn hồi của phổi
ngày càng giảm, đường kính trước sau của ngực
giảm do sự vôi hóa và giảm trương lực hô hấp,
làm suy yếu phản xạ ho, ngoài ra còn có sự
đóng góp của sự suy giảm chức năng của đại
thực bào phế nang(7).

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Kết quả nghiên cứu: 70% bệnh nhân có sốt
trên 38oC, 94,4% ho khạc đàm, 70% có tăng hoặc
giảm bạch cầu, 79,6% có triệu chứng khó thở,
20,4% có than phiền đau ngực.
Tác giả Trịnh Văn Đồng(34) cho thấy sốt ngày
đầu tiên là 38,76oC. Nghiên cứu của Lê Thị Kim
Nhung lại thấy rằng sốt ngày đầu tiên thường là
sốt nhẹ trong khoảng 38,1± 0,6 oC. Kết quả của
chúng tôi phù hợp so với tác giả Lê Thị Kim
Nhung, nhiệt độ trung bình là 38,1oC, 50% mẫu
nghiên cứu có nhiệt độ khởi phát trên 38,3oC. Lý
giải sự khác biệt này có lẽ do khác biệt về đặc

điểm mẫu nghiên cứu : tác giả Trịnh Văn Đồng
nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân bị chấn
thương sọ não, tác giả Lê Thị Kim Nhung
nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi,
mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung
bình >60 tuổi và 50% bệnh nhân có tuổi trên 65.
Theo hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ(IDSA),
thân nhiệt từ 38,3oC nên được xem là sốt(13,27).
Các triệu chứng khi khám thực thể: 81,48%
có ran nổ ở phổi, một số ít có ran ngáy hoặc âm
phế bào giảm là các triệu chứng thường gặp ở
một trường hợp viêm phổi(33).

Dấu hiệu X quang phổi
X quang phổi trong VPBV do P. aeruginosa
được ghi nhận là không có sự khác biệt với các
viêm phổi do vi khuẩn khác(40). Kết quả nghiên
cứu cho thấy đa số các trường hợp là tổn
thương phế nang và mô kẽ (60,18%), lan tỏa 2
phế trường(80,55%). X quang không cải thiện dù
đã đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ là 54,03%
trường hợp, tương tự như kết quả nghiên cứu
của Lê Thị Kim Nhung, 43,8% trường hợp(18).

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

Điểm CPIS, Apache 2, thời gian nằm viện
và tình trạng xuất viện

CPIS
ATS (2005) khuyến cáo với điểm CPIS > 6 có
mối liên quan chặt với tình trạng viêm phổi.
Trung bình điểm CPIS của mẫu: 6,64 ± 1,2, phù
hợp so với khuyến cáo. Kết quả ghi nhận không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm tử vong/nặng về và khỏe về (p>0,05)
tương tự với kết quả nghiên cứu của Gul Gurse
(2006) cũng ghi nhận điểm CPIS ở nhóm tử
vong cao hơn ở nhóm không tử vong nhưng
qua xử ý thống kê cho thấy CPIS không có giá
trị trong tiên lượng tử vong(9).
APACHE II
Điểm APACHE II càng cao càng liên quan
chặt với nguy cơ tử vong trong bệnh viện(14).
Theo Gul Gursel và cộng sự: APACHE II>16 là
yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng tử vong, tác
giả đề nghị đánh giá APACHE II ở thời điểm
chẩn đoán viêm phổi có giá trị tiên lượng tử
vong hơn đánh giá ở thời điểm nhập khoa hồi
sức(9). Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá điểm
APACHE II ở thời điểm chẩn đoán viêm phổi:
trung bình 17,1±4,51. Điểm APACHE II của
nhóm nhóm sống và nhóm tử vong hoặc nặng
về lần lượt là 13,52±3,3 và 20,05±2,94, sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê ở với p<0,001. Kết
quả ghi nhận tương tự với kết quả của Jordi
Rello và cộng sự với điểm APACHE II trung
bình (đánh giá ở thời điểm chẩn đoán viêm
phổi) của nhóm sống là 15,40 ± 6,07 và nhóm tử

vong 20,83 ± 4,66 (P < 0,05)(28).
Tình trạng xuất viện
Tỉ lệ tử vong của VPBV nói chung cao từ
30% đến 70%, tỉ lệ này còn có thể cao hơn nữa
tùy thuộc loại tác nhân gây bệnh, đặc biệt là P.
aeruginosa(26). Theo Jordi Rello, tỉ lệ tử vong của
VPBV do P. aeruginosa là 42,3%(28). Tại châu Á, tỉ
lệ tử vong của VPBV ở châu Á qua nhiều nghiên
cứu cho thấy trong khoảng 25- 54%(1,11) và tỉ lệ
này cao đến 70.6% nếu tác nhân gây bệnh là P.
aeruginosa(11). Theo kết quả nghiên cứu của

89


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

chúng tôi, tỉ lệ tử vong của VPBV do P.
aeruginosa từ 36,84% đến 59,25%, tỉ lệ tử vong
chung là 53,7%(APACHE II=20,05±2,94), kết quả
này nằm trong khoảng khuyến cáo của y văn.
Tuy nhiên, trong đề tài của chúng tôi chỉ dừng
lại ớ mức ghi nhận kết quả sau cùng khi bệnh
nhân xuất viện, chưa đi sâu vào phân tích
nguyên nhân trực tiếp gây tử vong. Tỉ lệ tử vong
cao có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh nền nặng và
một bộ phận không nhỏ thân nhân quyết định
đưa bệnh nhân về khi bệnh nhân trở nặng.

Kollef

37,2

91,2
Không phù hợp
Phù hợp

24,7
16,2

Alvarez-Lerma

63,38
35,14

Chúng tôi
0

50

100

Biểu đồ 1 Tỉ lệ tử vong thô và kháng sinh phù hợp
KSĐ theo các tác giả
Kháng sinh ban đầu gọi là phù hợp khi tác
nhân gây bệnh nhạy với kháng sinh đó và được
sử dụng đủ liều(4). Theo Alvarez-Lerma tỉ lệ tử
vong ở nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu

không phù hợp (24,7%) cao hơn nhóm sử dụng
kháng sinh phù hợp(16,2%)(2). Theo Kollef, tỉ lệ
tử vong của 2 nhóm lần lượt là 91,2% và 37,2%
với p<0,01(15). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả
trên. Tỉ lệ tử vong của nhóm sử dụng kháng
sinh ban đầu không thích hợp là 63,38%, tỉ lệ tử
vong của nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu
thích hợp là 35,14%, sự khác biệt này có ý nghĩa
về mặt thống kê với p=0,05.

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tại
thời điểm chẩn đoán VPBV và tình trạng
xuất viện
Theo tác giả Ngô Anh Trung (2010), không
có mối tương quan giữa sử dụng kháng sinh
ban đầu theo khuyến cáo của IDSA 2005 và tỉ lệ
tử vong, tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm sử dụng
kháng sinh “đúng” và “không đúng” theo
khuyến cáo là như nhau. Tuy nhiên kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt
này có ý nghĩa với p=0,04. Tỉ lệ tử vong của
nhóm sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo
IDSA 2005 là 39,62% so với 67,27% ở nhóm sử
dụng không theo khuyến cáo. Một nghiên cứu
vào năm 2005 đã chứng minh là việc ứng dụng
theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh này có thể
cải thiện được tỉ lệ sống còn và không làm tăng
tình trạng đề kháng kháng sinh(31).

Kết quả nghiên cứu của cho thấy, ở nhóm
bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu không
phù hợp, tỉ lệ tử vong vẫn không cải thiện dù có
đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ(63,33% so
với 63,38%). Điều này phù hợp với khuyến cáo
của IDSA 2005 ngoài việc sử dụng kháng sinh
đúng phù hợp, đủ liều còn phải sử dụng kịp
thời(4).

Sự đề kháng kháng sinh
Bảng 2 Sự đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa theo thời gian
(35)

H.Lĩnh (2000)
Amikacin
36,6
Cefepime
65
Ceftazidime
73,8
Cipro
69,8
Colistin
Gentamyci
n
Imipenem
25
Meropenem
Netilmycin
Piper/Tazo

34,1

90

(37)

Ng.Thảo (2003)
87,5
68,8
87,5
81,3

(25)

Ng.Bé (2004)
76,9
70,4
76,9
77,8
3,7

(24)

H.Vũ (2005)
80
66,7
82,4
43,8
0

T.Nga (2008) T.Nga (2009) Chúng tôi
45,59
44,67
65,7
51,57
47,48
75,0
51,38
44,62
60,2
49,08
45,05
69,4
0
0,81
5,6
58,72
55,13
82,4

40

22,2

20

28,07
18

43,7

22,2

83,3

22,43

22,98
14,43
34,88
25,48

50,9
39,8
67,6
24,1

Chuyên Đề Nội Khoa II